Текст книги "Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия"

В этом периоде родов между сильнейшими болями, которые имеют место в переходной фазе родов, и желанием потужиться возникает небольшая пауза – отдых.

Большинство женщин в эту фазу испытывают прилив сил – открытие второго дыхания перед тяжелой работой.

После небольшого отдыха у роженицы возникает непреодолимое желание потужиться.

К моменту окончания переходной фазы шейка матки полностью раскрывается, позволяя головке опуститься в родовые пути. По мере опускания головка растягивает мышцы влагалища и тазового дна, при этом раздражаются микроскопические рецепторы этих тканей и возникает желание тужиться. Данный рефлекс способствует выработке окситоцина.

Если женщина знает, как и когда тужиться, то ребенок родится быстрее и с меньшими усилиями. Самое опасное осложнение при потугах – это разрыв промежности. В настоящее время считается, что тужиться надо, когда у женщины возникает такое желание во время родов. Потуги по советам врачей или других присутствующих на родах лиц очень часто приводят к разрывам промежности.

Важным является адекватное дыхание во время потуги. Если тужиться и надолго задержать дыхание, то повысится давление в грудной полости, уменьшится возврат крови к сердцу, после чего могут наблюдаться нарушение маточно-плацентарного кровотока и ухудшение кровоснабжения матки, выполняющей тяжелую работу. Исследования показали, что задержка дыхания более 6 с во время потуги приводит к нарушениям сердечного ритма плода в родах.

Не надо торопиться в родах. Часто роженицы и их ассистенты хотят ускорить выталкивание ребенка. Женщина быстрее хочет закончить роды и взять на руки своего малыша. Считалось, что чем больше идет вторая стадия родов, тем больше вероятность развития у ребенка кислородного голодания и гипоксии в родах. Этому способствует не длительность второго периода родов, а чрезмерные и длительные потуги. Во время родов часто проводится мониторинг состояния плода при помощи кардиотокографии. Не пугайтесь, если во время схваток вы услышите звуковые сигналы аппарата. Естественно, что при схватках частота сердечных сокращений урежается, а ритм восстанавливается в паузы.

Эпизиотомия в родах. Как ее избежать?

В настоящее время эпизиотомия широко распространена в акушерской практике. Сущность эпизиотомии – надрез кожи, мышц промежности и влагалища непосредственно перед прорезыванием головки, чтобы расширить проход. Проводится эпизиотомия во втором периоде родов – на высоте потуги, чтобы не так чувствовалась боль.

Многие положения, касающиеся эпизиотомии, не совсем верны и требуют более детального исследования.

Считается, что ровный разрез ножницами, проходящий через все слои кожи и мышцы, заживает быстрее, чем естественные разрывы тканей. Это отчасти верно, потому что врачу удобнее наложить шов на разрез прямой формы, чем на зигзагообразные разрывы мягких тканей.

Сторонники эпизиотомии считают, что естественные разрывы могут распространяться до прямой кишки, а эта процедура препятствует таким тяжелым разрывам.

Однако исследования показали, что именно разрезы при эпизиотомии более склонны распространяться до прямой кишки, чем естественные разрывы мягких тканей.

Эпизиотомия – это процедура, которая имеет строгие показания: патологическое состояние ребенка (необходимость извлечь его как можно быстрее), дистоция плечиков, когда в родовых путях застревают плечики, ягодичные роды естественным путем, роды с применением акушерских щипцов, угроза разрыва промежности.

Однако при нормальных физиологических родах эпизиотомия совершенно не укорачивает вторую стадию родов. Сторонники эпизиотомии считают, что она уменьшает возникновение проблем в послеродовом периоде, особенно с мышцами тазового дна.

Самое тяжелое – это адаптация и восстановление в послеродовом периоде после эпизиотомии: женщине просто невозможно сесть, запрещается носить ребенка и тяжести.

Чтобы понизить риск эпизиотомии в родах, надо следовать следующим правилам:

1) в последние шесть месяцев беременности следует выполнять упражнение Кегеля, делая не менее 100 повторений в день. Простейший способ тренировки – сокращения ректальных мышц, как будто вы пытаетесь остановить дефекацию и одновременно напрягаете мышцы, управляющие мочеиспусканием, пытаясь остановить и его;

2) во время родов надо управлять и контролировать свои потуги. Чрезмерное напряжение и слишком быстрое родоразрешение увеличивают вероятность разрыва промежности и применения эпизиотомии. Тужиться надо постепенно, так как при естественных потугах мышцы влагалища и промежности расширяются постепенно;

3) во время прорезывания ребенка необходимо расслабиться. Как только вы почувствуете жжение, которое сопровождает растяжение тканей промежности при прорезывании головки ребенка, надо перестать тужиться, при этом акушерка поможет головке родиться.

Во время родов решение о проведении эпизиотомии принимается мгновенно, поэтому преимущество родов без эпизиотомии надо обсудить во время посещения врача или при госпитализации в родильный дом.

Через некоторое время после начала потуг можно заметить, что половые губы становятся выпуклыми. По мере того как растягиваются промежность и половые губы, появляется ощущение жжения, называемое кольцом огня. Это жжение – сигнал, подаваемый телом, что временно не надо тужиться. Через несколько минут давление головки снизит чувствительность нервных окончаний и жжение прекратится.

Глава 2. Естественные роды

Роды – это физиологический процесс изгнания плода из матки после достижения им жизнеспособности.

В настоящее время медицинские технологии и условия реанимации новорожденных позволяют выходить детей с экстремально малой массой.

По рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения жизнеспособным считается плод с массой более 500 г при сроке беременности более 22 недель.

Если роды наступают на сроке беременности от 37 до 42 недель, то они называются своевременными, при сроке беременности менее 37 недель – преждевременными, а при сроке беременности более 42 недель – запоздалыми.

Предвестники родов

Некоторые клинические признаки, появляющиеся в конце беременности и говорящие о скором наступлении родов, были объединены в их предвестники.

К ним относятся:

1) опущение живота беременной, которое происходит за 2–2,5 недели до родов. В шейке матки формируется нижний сегмент, он растягивается, и головка опускается к входу в малый таз, при этом наблюдается отклонение дна матки кпереди в результате незначительного снижения тонуса брюшного пресса и облегчения дыхания. Определить этот признак можно при регулярном измерении высоты стояния дна матки в женской консультации. Акушер-гинеколог, ведущий наблюдение беременной, должен обратить на это внимание, чтобы своевременно порекомендовать дородовую госпитализацию;

2) выпячивание пупка кпереди;

3) перемещение центра тяжести беременной кпереди. Оба предыдущих признака связаны с изменением положения плода в полости матки и соответственно с изменением его центра тяжести. За 2–2,5 недели до родов беременная начинает ходить, опустив плечи и голову кзади;

4) понижение двигательной активности плода. При опущении плода книзу ограничивается свободное пространство в полости матки, что сказывается на объеме и интенсивности его движений;

5) появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных тянущих ощущений или даже болей схваткообразного характера. Это обусловлено раздражением тазового нервного сплетения опустившейся головкой плода;

6) усиление сокращений Брэкстона – Хикса, которое наблюдается за 2 недели до родов. Схватки-предвестники из неприятных начинают превращаться в болезненные, напоминая при этом менструальные спазмы. Эти изменения способствуют созреванию шейки матки;

7) за несколько дней до родов наблюдаются изменения в центральной и вегетативной нервных системах, что проявляется повышенной возбудимостью или, наоборот, апатией;

8) гормональный фон воздействует на желудочно-кишечный тракт, что может привести к усилению перистальтики кишечника и появлению диареи, возможно также появление тошноты;

9) за 5–7 дней до родов происходит выделение слизистой пробки, закрывающей внутренний маточный зев, что проявляется тягучей слизью из половых путей. Часто это может сопровождаться незначительными кровянистыми выделениями, что является нормальным физиологическим процессом и связано с надрывами краев маточного зева;

10) созревание шейки матки. Оно происходит за счет морфологических изменений коллагена и эластина, размягчения соединительной ткани, повышения ее гидрофильности. Вначале размягчается область наружного зева, в последнюю очередь – внутреннего, укорачивается влагалищная часть.

Зрелость шейки матки принято измерять в баллах. В России применяется шкала Е. А. Чернухи.

При влагалищном исследовании акушер-гинеколог оценивает консистенцию шейки матки, длину, проходимость цервикального канала и положение в баллах (от нуля до двух), после чего считает суммарный балл, который позволяет судить о степени зрелости шейки и готовности ее к родам.

Оценка отдельных признаков зрелости шейки матки

Консистенция: 0 баллов – плотная, 1 – размягчена, но в области внутреннего зева плотноватая, 2 – мягкая.

Длина шейки матки: 0 баллов – больше 2 см, 1 – от 1 до 2 см, 2 – меньше 1 см или сглажена.

Проходимость канала, внутреннего зева: 0 баллов – наружный зев закрыт, пропускает только кончик пальца, 1 – канал шейки матки проходим для одного пальца, но не далее внутреннего зева, где имеется уплотнение, 2 – канал проходим для 2 и более пальцев при сглаженной шейке.

Положение: 0 баллов – кзади, 1 – кпереди, 2 – срединное.

После подсчета суммарного балла определяют зрелость шейки: от 0 до 2 баллов – незрелая, от 3 до 4 – недостаточно зрелая, более 5 – зрелая.

Современные представления о причинах наступления родов

Роды – это сложный физиологический процесс, протекающий под воздействием родовой доминанты. Она объединяет высшие центры регуляции (центральную и вегетативную нервные системы), гормональные органы, а также исполнительные органы (матку и фетоплацентарный комплекс).

Перед началом родов усиливаются тормозные влияния в коре больших полушарий и повышается возбудимость подкорковых структур, регулирующих родовую деятельностью. Также происходит усиление возбудимости периферической нервной системы – внутренних рецепторов, передающих импульсы с половых органов.

Вегетативная иннервация деятельности матки осуществляется через синапсы, медиаторами в которых являются ацетилхолин, адреналин, норадреналин.

Ацетилхолин

Оказывает стимулирующее действие на миометрий. Перед родами обнаруживается увеличение концентрации ацетилхолина в плазме крови беременной. Одновременно с этим значительно снижается концентрация ацетилхолинэстеразы (фермента, осуществляющего разрушение медиатора ацетилхолина).

Адреналин и норадреналин

Оказывают как стимулирующее, так и тормозное влияние на миометрий. Стимуляция сократительной деятельности матки происходит при взаимодействии катехоламинов с б₁-адренорецепторами миометрия. При связывании с в₂-адренорецепторами матки наблюдается тормозное влияние.

Очень важно для начала родового акта изменение гормонального фона беременной женщины. Только при определенном соотношении гормонов в крови возможна рефлекторная возбудимость матки.

К гормонам и биологически активным веществам, регулирующим сократительную деятельность матки, осуществляющим подготовку к родам, относятся эстрогены, простагландины, окситоцин, кинины.

Эстрогены и прогестерон

В период подготовки к родам наиболее важно повышение уровня эстрогенов (особенно эстрадиола) на фоне снижения гормона беременности прогестерона. При изучении гормонального фона в крови сочетание эстрогенов и прогестерона перед родами составляет 1: 1, а при беременности 1: 100.

Под влиянием эстрогенов в матке наблюдаются следующие изменения:

1) начинается депонирование кальция в саркоплазматической сети миометрия (кальций необходим для мышечного сокращения);

2) повышается скорость метаболизма арахидоновой кислоты с образованием простагландинов;

3) повышается проницаемость клеточных мембран миометрия для ионов калия, кальция и натрия, что приводит к повышению чувствительности клеток мускулатуры матки к раздражителям (мышечное сокращение при этом возникает при действии более слабых раздражителей, чем раньше);

4) увеличиваются кровоток в миометрии, интенсивность окислительно-восстановительных процессов, происходит активный синтез сократительных белков (актина и миозина), наблюдается резервирование энергетических соединений (АТФ и гликогена). Актомиозин, АТФ и ионы кальция являются главными факторами для обеспечения мышечного сокращения.

Под влиянием эстрогенов наблюдается активная подготовка мускулатуры матки к родовому акту, понижается порог возбуждения, интенсивно производятся синтез и резервирование факторов, необходимых для мышечного сокращения.

Простагландины

Основными стимуляторами родовой деятельности являются простагландины. В конце беременности наблюдается старение плаценты, хориона, амниона, децидуальной оболочки. Этот процесс сопровождается активацией фосфолипаз и образованием арахидоновой кислоты. Арахидоновая кислота является источником простагландинов. Они синтезируются в плодной (хорион и амнион) и децидуальной оболочке. В плодной оболочке образуется простагландин Е, а в децидуальной – простагландины Е и F_2б.

Под влиянием простагландинов в матке развиваются следующие изменения;

1) угнетается синтез окситоциназы (фермента, который во время беременности разрушает окситоцин – гормон гипоталамуса, вызывающий сокращение миометрия);

2) на мембранах клеток миометрия активно появляются новые рецепторы к гормонам и медиаторам – ацетилхолину, адреналину, норадреналину (появляются только б₂-адренорецепторы), серотонину;

3) простагландины обеспечивают автоматическое сокращение матки.

Окситоцин

Это важный регулятор сократительной деятельности матки, пусковой гормон в развитии родовой деятельности. Концентрация окситоцина в плазме крови прямо зависит от концентрации простагландинов, однако тонизирующее матку действие возможно только при определенном уровне эстрогенов.

Под воздействием окситоцина происходят повышение тонуса матки, стимуляция частоты и амплитуды схваток.

Под влиянием окситоцина происходят следующие изменения:

1) возбуждение б₁-рецепторов;

2) угнетение активности холинэстеразы и соответственно повышение концентрации ацетилхолина в крови;

3) увеличение скорости связывания ацетилхолина с рецепторами, а также ускорение его обратного освобождения;

4) повышение мембранного потенциала и возбудимости мышечной клетки.

Кинины и серотонин

Кинины усиливают сократительную деятельность матки за счет улучшения скорости кровотока в маточных сосудах.

Серотонин обладает выраженным воздействием на миометрий. Он угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, т. е., так же как и окситоцин, способствует ускорению передачи нервного импульса с нервного волокна на клетки миометрия.

Также серотонин способен опосредовать свое воздействие через стимуляцию синтеза окситоцина в нейрогипофизе.

В настоящее время имеется теория, что существенное влияние на родовую деятельность оказывают гормоны плода, а точнее – состояние его гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

При повышении уровня плодового кортикотропина наблюдаются снижение концентрации прогестерона в крови матери и увеличение содержания эстрогенов. В нейрогипофизе плода к родам синтезируется окситоцин, который по своей структуре и действию аналогичен окситоцину матери.

Мелатонин

На гормональный фон матери также оказывает влияние мелатонин плода. При повышении уровня мелатонина в крови плода наблюдается его снижение в крови матери, в результате этого изменяется соотношение прогестерона и эстрогенов в сторону преобладания последних.

Периоды и течение родов

В течении родов выделяют три периода: период раскрытия – от начала регулярных схваток до полного раскрытия маточного зева, период изгнания – время от полного раскрытия маточного зева до рождения плода, последовый период – отделение и выделение последа.

В настоящее время имеется тенденция к уменьшению продолжительности родов: у первородящих – 12–16 ч, у повторнородящих – 8—10 ч.

Период раскрытия

Первый период родов, или период раскрытия, продолжается от начала регулярных схваток до полного раскрытия маточного зева. Продолжительность первого периода у первородящих составляет 10–11 ч, у повторнородящих 7–9 ч. С течением этого периода изменяются продолжительность, сила и частота схваток. Промежуток между двумя схватками получил название паузы.

Главное действие первого периода родов – раскрытие маточного зева, которое осуществляется двумя основными механизмами: сокращением мускулатуры матки и действием изнутри на шейку матки предлежащей части головки, а также повышенным внутриматочным давлением.

В течение первого периода родов выделяют латентную, активную фазы и фазу замедления.

Латентная фаза

Это время от начала регулярных схваток до появления изменений в шейке матки, т. е. до открытия маточного зева на 3–4 см. Длительность латентной фазы у первородящих составляет 4–8 ч, а у повторнородящих – 4–6 ч и во многом зависит от зрелости шейки матки и влияния вводимых фармакологических препаратов. В данной фазе матка хорошо поддается влиянию токолитических препаратов (лекарственных средств, снижающих тонус и сократительную деятельность матки). Скорость раскрытия шейки матки в этой фазе составляет 0,35—0,5 см в час.

Активная фаза

Вторая фаза первого периода родов – активная фаза – сопровождается быстрым раскрытием маточного зева от 4 до 8 см. Скорость раскрытия шейки матки в эту фазу у первородящих составляет 1,5–2 см, у повторнородящих – 2–2,5 см (минимальная нормальная величина составляет 1,2 см в час для первородящих и 1,5 см в час для повторнородящих).

Фаза замедления

В третьей фазе – фазе замедления – начинает быстро опускаться головка плода. Происхождение этой фазы можно объяснить захождением шейки матки за головку в конце первого периода родов. Раскрытие шейки матки в этой фазе происходит со скоростью 1–1,5 см в час.

Тройной нисходящий градиент

В 1960 г. был окончательно установлен механизм сократительной деятельности матки во время родов и выделен принцип тройного нисходящего градиента.

При сокращении матки волна сокращения имеет направление сверху вниз. Сокращение матки начинается в области одного из трубных углов, где локализуется водитель ритма, затем волна сокращения распространяется до другого трубного угла, переходит на тело матки с убывающей продолжительностью и силой и направляется вниз к нижнему сегменту. Распространение сокращения матки осуществляется со скоростью 3 см в секунду, при этом вся матка охватывается сократительной деятельностью во время схватки за 15–20 с.

Несмотря на то что различные отделы матки сокращаются в различное время, максимальное сокращение всего миометрия происходит одновременно.

Длительность волны сокращения уменьшается по мере ее распространения от дна матки к нижнему сегменту. Таким образом, более длительный эффект действия обеспечивается в верхних отделах матки и менее длительный – в области шейки и нижнего сегмента.

Интенсивность (или амплитуда) сокращения матки уменьшается по мере распространения от верхних отделов матки к нижним. В результате этого в теле матки создается давление 50—120 мм рт. ст., а в области нижнего сегмента – 25–60 мм рт. ст., при этом верхние отделы сокращаются в 2–3 раза больше, чем нижние.

При сокращении матки за счет одновременного давления на околоплодные воды со всех сторон они спускаются вниз к нижнему сегменту матки. В центре нижнего сегмента располагается внутренний зев канала шейки матки, в котором отсутствует сопротивление стенок матки. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с околоплодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем.

В механизме раскрытия шейки матки имеют значение две силы, действующие противоположно: влечение снизу вверх поперечно расположенной мускулатуры нижнего сегмента и давление сверху вниз плодного пузыря или предлежащей части.

Раскрытие шейки матки происходит неодинаково у первородящих и повторнородящих женщин. У первородящих сначала раскрывается внутренний зев, шейка становится тонкой – сглаживается, а затем происходит раскрытие внутреннего зева. У повторнородящих наружный и внутренний зевы раскрываются одновременно. При раскрытии 10–12 см раскрытие считается полным.

При головном предлежании после раскрытия шейки матки начинается разделение околоплодных вод на передние и задние под действием спускающейся в малый таз головки. После полного раскрытия шейки матки плодный пузырь утрачивает свои функции и становится нефункциональным. Если к концу первого периода родов плодный пузырь имеет плоскую форму (такой пузырь не имеет воды) или не вскрылся, то он задерживает роды и необходимо провести его вскрытие – амниотомию, которая является безболезненной (так как в плодных оболочках отсутствуют нервные окончания) процедурой.

В норме после полного или почти полного раскрытия шейки матки оболочка плодного пузыря под влиянием повышенного внутриматочного давления разрывается и передние воды через влагалище изливаются наружу. Так происходит своевременное излитие околоплодных вод.

В настоящее время при родах применяют амниотомию в середине первого периода родов, для того чтобы ускорить родовой процесс, например при выраженном гестозе или тяжелой фетоплацентарной недостаточности.

Если разрыв плодного пузыря происходит до начала регулярной сократительной деятельности матки, говорят о дородовом, преждевременном излитии околоплодных вод. Если плодные оболочки очень плотные, то разорваться им очень тяжело и плодный пузырь разрывается после полного раскрытия маточного зева. При этом говорят о запоздалом разрыве плодного пузыря и позднем излитии околоплодных вод. Раньше в акушерской практике случались ситуации, когда плодный пузырь вообще не разрывался и плод рождался покрытым плодными оболочками, откуда пошло выражение «родиться в сорочке».

После вскрытия плодного пузыря на некоторое время могут полностью прекратиться или сильно ослабеть схватки, однако через некоторое время они усилятся с прежней силой.

При целостности плодного пузыря вокруг плода поддерживается определенное внутриматочное давление, одинаковое со всех сторон. После вскрытия плодного пузыря давление на предлежащую часть становится равно атмосферному, а в полости матки оно ниже. Это способствует образованию на предлежащей части (головке, ягодицах, лице – при различных видах предлежаний) родовой опухоли.

Период изгнания

После полного раскрытия маточного зева начинается второй период – период изгнания. Это время от полного раскрытия маточного зева до изгнания плода.

Он имеет различную продолжительность у первородящих и повторнородящих. У первородящих период раскрытия продолжается от 1 до 2 ч, а у повторнородящих он длится от 5—10 мин до 1 ч.

После излития околоплодных вод схватки становятся менее интенсивными, объем полости матки значительно уменьшается, стенки матки приходят в тесное соприкосновение с плодом, после этого схватки усиливаются.

Одновременно с сокращением гладкой мускулатуры матки во втором периоде родов принимает участие сокращение мышц брюшного пресса, диафрагмы, тазового дна, в результате чего возникают потуги.

Потуги

Это рефлекторный акт, который возникает под давлением предлежащей части (головки или ягодиц) плода на нервные окончания мышц тазового дна и шейки матки. При этом внутриматочное давление еще больше усиливается, вся сила направлена на изгнание плода из полости матки.

Плод в период изгнания из полости матки и на выходе совершает последовательные сложные движения, определенные при каждом положении, приближается к тазовому дну и оказывает на него давление.

При этом рефлекторно возникают сокращения мускулатуры брюшного пресса, усиливающие позывы роженицы на потуги. Они начинают появляться все чаще и чаще – через каждые 3–5 мин. После рождения плода наступает третий период родов – отделение плаценты, или последовый период.

Механизм родов при различных положениях плода

В процессе родов плод при прохождении по родовому каналу роженицы совершает совокупность движений, которые получили название биомеханизма родов.

Родовой канал состоит из костей малого таза и мягких тканей. Костная основа родового канала во время родов не меняет пространственных соотношений, а мягкие ткани (развернутый нижний сегмент матки, мышцы, выстилающие внутреннюю поверхность малого таза, мышцы тазового дна, промежность) растягиваются и принимают активное участие в механизме родов.

Продвижение плода по родовому каналу сопровождается его прохождением через следующие плоскости: вход в малый таз, плоскость широкой части малого таза, узкую часть полости малого таза, плоскость выхода.

Наибольшее значение при прохождении через родовой канал имеют соотношения размеров головки и таза женщины. Для этого на первых этапах наблюдения за беременной женщиной в условиях женской консультации производят измерение всех размеров таза, после чего при поступлении в родильный дом лечащим врачом все измерения производятся заново, чтобы исключить даже вероятность ошибки.

Проведение УЗИ перед родами позволяет оценить массу и размеры предполагаемого ребенка.

Кости черепа плода соединены швами, которые не заращены полностью, и головка может легко менять свою форму, чтобы проходить через родовой канал.

Перед родами и во время них определяют симптом (или признак) Вастена – признак соотношения головки плода и размеров малого таза. При этом если имеется несоответствие, то головка будет находиться над лобковым симфизом (положительный признак Вастена), а если они соотносятся нормально, то головка будет прижата к входу в малый таз (отрицательный признак Вастена).

Размеры таза женщины (с акушерской точки зрения) и размеры головки плода. Измерение таза является очень важным методом исследования таза. Зная размеры таза, можно судить о течении родов. Измерение внутренних размеров таза недоступно для тазомера, поэтому производится измерение всех возможных наружных размеров, по ним приблизительно судят о внутренних размерах.

Измерение размеров таза проводят при помощи специального инструмента – тазомера. Он имеет форму циркуля, снабжен шкалой, на которой нанесены смытые и полусмытые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки, которые прикладываются к местам измерений.

В женской консультации, а также в родильном доме при поступлении беременной проводят измерение трех поперечных и одного продольного размера:

1) расстояние между передневерхними подвздошными остями подвздошных костей. Размер этот в среднем составляет 25–26 см (Distantia spinarum);

2) расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. Это расстояние равняется 28–29 см (Distantia cristarum);

3) расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскиваются наиболее выступающие точки больших вертелов, к ним прижимаются пуговки тазомера. Этот размер равняется 31–32 см (Distantia trohanterica);

4) наружная конъюгата – прямой размер таза. Для ее измерения женщину нужно положить на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую – выпрямляют. Одно основание тазомера устанавливается на верхненаружный край лонного сочленения, а другой конец – к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня.

Наружная конъюгата в норме равняется 20–21 см. Она имеет очень большое значение в акушерской практике, так как по ней можно судить о размерах истинной конъюгаты: для этого из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. В норме величина истинной конъюгаты составляет от 11 до 13 см.

Размеры черепа плода также имеют большое значение в ходе родовой деятельности.

Череп малыша состоит из двух лобных костей, двух теменных, височных, одной затылочной, клиновидной и решетчатой.

Наибольшее значение в акушерской практике имеют следующие швы:

1) сагиттальный, или стреловидный, шов соединяет обе теменные кости, спереди он переходит в большой родничок, сзади – в малый;

2) лобный шов. Так как у новорожденного лобные кости еще не срослись между собой, имеется лобный шов – между двумя соседними лобными костями;

3) венечный шов – соединяет лобные кости с теменными и располагается перпендикулярно к стреловидному и затылочному швам;

4) затылочный шов соединяет затылочную кость с теменными.

В местах соединения швов имеются роднички – это участки, где полости черепа покрыты только мягкими тканями. К моменту родов у новорожденного имеются два родничка, играющие важную роль в родах.

Большой родничок располагается на месте соединения стреловидного, лобного и венечных швов. Он имеет ромбовидную форму, и от него отходят 4 шва: кпереди – лобный, кзади – сагиттальный, влево и вправо – венечные швы.

Малый родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся сагиттальный и затылочный швы. Он имеет треугольную форму, и от него отходят три шва: кпереди – сагиттальный, влево и вправо – соответственно затылочные швы.

За счет родничков акушеры-гинекологи при влагалищном исследовании в родах ориентируются на положение головки плода.

Биомеханизм родов

Плод в период изгнания стремится преодолеть препятствия со стороны родового канала матери. Это достигается благодаря поступательным движениям плода, особенно предлежащей его части, сочетающимся с другими видами движений: сгибательным, вращательным, разгибательным. В связи с этим под биомеханизмом родов следует понимать совокупность всех движений плода, которые он проделывает при прохождении через родовые пути матери. За несколько недель до родов, если предлежащей частью плода является головка, она располагается над входом в таз в слегка согнутом состоянии. Стреловидный шов совпадает с одним из косых размеров (12 см) или с поперечным размером (13 см) входа в таз. В конце беременности у первородящих головка прижимается к входу в таз. У повторнородящих в силу большей дряблости брюшной стенки головка плода к началу родов располагается над входом в таз.

При совершении поступательного движения она устанавливается во входе в таз стреловидным швом по срединной линии – на одинаковом расстоянии от мыса и лонного сочленения.

Нередки случаи, когда стреловидный шов отклоняется от срединной линии либо кпереди – ближе к лонному сочленению, либо кзади – к мысу. В связи с этим следует различать срединное, или синклитическое, вставление головки и внесрединное, или асинклитическое. Асинклитизм может быть передним, когда головка вставляется передней теменной костью глубже, чем задней (стреловидный шов располагается ближе к мысу), и задним, когда головка вставляется задней теменной костью глубже, чем передней (стреловидный шов ближе к лонному сочленению).