Текст книги "Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия"

2) большая чувствительность к кислородной недостаточности в родах вследствие повышенной зрелости центральной нервной системы;

3) пониженная способность черепа к конфигурации из-за плотности костей и узости швов и родничков;

4) нередко крупные размеры плода;

5) плацентарная недостаточность вследствие деструктивных изменений в плаценте.

Течение родов характеризуется большим числом осложнений. К ним относятся слабость родовых сил, преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, затяжное течение родов, гипоксия плода и родовая травма. У многих женщин при перенашивании беременности роды приходится вызывать искусственно. В третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде чаще, чем при своевременных родах, возникает гипотоническое кровотечение.

В первом периоде родов, если они не вызваны искусственно, роженицам для профилактики развития слабости родовых сил вводят эстрогено-глюкозо-витаминно-кальциевый комплекс. При выявлении слабости родовых сил принимают соответствующие меры по борьбе с этим осложнением. При ведении запоздалых родов необходимы систематические мероприятия по профилактике гипоксии плода по Николаеву, введение сигетина, кокарбоксилазы и 5 %-ного раствора гидрокарбоната натрия. Если в первом периоде родов выявляются признаки страдания плода, особенно если имеются осложнения со стороны роженицы (пожилой возраст первородящей, узкий таз, отягощенный акушерский анамнез и т. д.), следует производить кесарево сечение. Во втором периоде родов из-за слабости родовых сил, гипоксии плода нередко прибегают к вакуумной экстракции плода, наложению акушерских щипцов, извлечению плода за тазовый конец. В третьем периоде родов необходимо проведение мероприятий, направленных на профилактику гипотонического кровотечения.

Роды при патологических изменениях половых органов

При недоразвитии половых органов (инфантилизме, гипоплазии) во время родов часто возникает слабость родовой деятельности, повышается опасность инфицирования и развития гипоксии плода. В последовом и послеродовом периодах возможно гипотоническое кровотечение. Требуется тщательное наблюдение для предупреждения и своевременного лечения аномалий родовой деятельности, гипоксии плода, гипотонических кровотечений.

Перегородки влагалища могут быть врожденными (при двойной или двурогой матке) и приобретенными (рубцовые изменения после дифтерии, химического ожога), продольными или поперечными. Во время родов влагалищные перегородки иногда являются препятствием к продвижению предлежащей части. Обычно достаточно рассечь перегородку, чтобы ликвидировать препятствие. При возникновении кровотечения из пересеченной перегородки накладывают швы (после рождения плода).

Если имеется резкое сужение влагалища, роды через естественные пути невозможны, возникают показания к абдоминальному кесареву сечению.

При двойной матке роды протекают без существенных осложнений и не требуют специальных мероприятий.

Иногда в родах развивается эндометрит. Инфицированию матки и ее содержимого во время родов способствуют длительный безводный промежуток, затяжные роды, низкое расположение плаценты, частые влагалищные исследования без тщательного соблюдения правил асептики, наличие гнойничковых заболеваний у роженицы. При эндометрите наблюдаются повышение температуры тела до 38 °C и выше, частый, иногда превышающий нормативы для данной температуры пульс (110–120 ударов в минуту), озноб, из половых путей появляются гноевидные выделения с неприятным запахом. Общее состояние роженицы может оставаться удовлетворительным или ухудшается. В крови наблюдается лейкоцитоз. Эндометрит способствует более выраженной слабости родовых сил. Обычно после рождения плода и последа температура снижается, общее состояние улучшается, весь послеродовой период протекает нормально. В некоторых случаях, особенно при тяжелых патологических процессах в родах и нерациональном их ведении, эндометрит в родах переходит в послеродовом периоде в то или иное послеродовое инфекционное заболевание. Эндометрит в родах повышает процент мертворождаемости и смертности новорожденных. Лечение эндометрита состоит в назначении при первых признаках заболевания антибиотиков, сердечных средств. Различными методами (в зависимости от акушерской ситуации) следует стремиться к ускорению родов: в первом периоде показана медикаментозная активизация родовых сил, во втором – извлечение плода (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, извлечение за тазовый конец). При мертвом плоде и наличии условий показана перфорация головки.

При фибромиоме матки, если узлы мелкие и их немного, роды протекают без осложнений. Через естественные родовые пути роды могут происходить и при более крупных узлах фибромиомы, расположенных в теле матки.

Но в подобной ситуации роды нередко осложняются преждевременным излитием околоплодных вод, слабостью родовых сил, нарушением процесса отслойки плаценты, гипотоническим кровотечением, субинволюцией матки. При локализации в области нижнего сегмента матки большого фиброматозного узла, препятствующего самопроизвольному родоразрешению, показана операция кесарева сечения с последующей энуклеацией фиброматозного узла или удалением матки (если в ней множество фиброматозных узлов).

В послеродовом периоде показания к чревосечению могут возникнуть при некрозе и инфицировании опухоли.

Роды при раке матки часто протекают с осложнениями, такими, как несвоевременное излитие околоплодных вод, эндометрит, гипоксия и внутриутробная гибель плода, разрывы шейки и нижнего сегмента матки, кровотечение, общая септическая инфекция и др.

Роды при опухолях и опухолевидных образованиях яичников (кистах и кистомах) нередко протекают без особенностей. Однако в процессе родов и после их окончания возможно перекручивание ножки опухоли, что требует хирургического вмешательства. Затрудненное продвижение плода наблюдается при расположении малоподвижной и значительных размеров опухоли в малом тазе. В случаях ущемления опухоли в малом тазе во время родов прибегают к кесареву сечению и удалению ее.

Роды при узком тазе

Различают анатомически и функционально узкий таз.

Анатомически узкий таз

Таз считается анатомически узким, если хотя бы один из размеров его по сравнению с нормой уменьшен на 2 см и более. Классифицируют узкие тазы по форме и степени сужения. Наиболее часто встречающимися формами сужения таза являются общеравномерносуженный, простой плоский, плоскорахитический и общесуженный плоский таз. О степени сужения судят по величине истинной конъюгаты, которую вычисляют по измеренным наружной и диагональной конъюгатам. Различают 4 степени сужения таза:

I степень сужения – истинная конъюгата меньше 11 см и не ниже 9 см. При этой степени сужения таза роды в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно. Однако встречаются затруднения, особенно при конъюгате, приближающейся к 9 см.

II степень сужения – истинная конъюгата колеблется от 9 до 7,5 см. При этой степени сужения роды доношенным плодом возможны при хорошей родовой деятельности и конфигурации головки, но нередко возникают затруднения и препятствия, являющиеся показаниями к оперативному родоразрешению.

III степень сужения – истинная конъюгата 7,5–6,5 см. Роды доношенным плодом через естественные родовые пути невозможны. Извлечь плод через естественные родовые пути удается только при помощи плодоразрушающих операций. Сохранить жизнь ребенку можно только путем кесарева сечения.

IV степень сужения – истинная конъюгата 6,5 см и меньше. Родоразрешение через естественные родовые пути невозможно даже при помощи плодоразрушающих операций: таз настолько узок, что нельзя извлечь плод по частям. Единственным методом родоразрешения является кесарево сечение (абсолютно узкий таз).

При определении степени сужения таза следует учитывать толщину костей, которая определяется по объему запястья (индекс Соловьева). При индексе, равном 14 см и менее, степень сужения будет меньше вычисленной, а при индексе более 16 см она будет больше.

Общеравномерносуженный таз

Характеризуется равномерным уменьшением всех размеров и встречается чаще у женщин небольшого роста, правильного телосложения. Если такой таз оказывает некоторое препятствие рождающейся головке, то механизм родов отличается от нормального тем, что головка сгибается, вступая во вход в таз в одном из косых размеров, и максимально сгибается, проходя плоскость узкой части полости малого таза. Малый родничок вследствие максимального сгибания головки приближается к проводной оси таза. Вторая особенность механизма родов заключается в том, что стреловидный шов всегда располагается в одном из косых размеров входа. Проходя через выход таза, область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу вплотную ввиду узости лонного угла. Поэтому головка сильно отклоняется в сторону промежности, ее ткани сильнее растягиваются, если не оказать необходимой помощи, происходит глубокий разрыв промежности. Головка родившегося плода вытянута в сторону затылка (выраженная долихоцефалическая конфигурация), в области малого родничка образуется значительная родовая опухоль.

Диагноз. Устанавливается на основании определения телосложения женщины, измерения размеров таза и крестцового ромба (вертикальные и горизонтальные размеры равномерно уменьшены), характерного механизма родов, определяемого при влагалищном исследовании.

После родов диагноз может быть подтвержден по долихоцефалической форме головки и расположению родовой опухоли в области малого родничка.

Простой плоский таз

Весь крестец приближен к симфизу, в связи с этим уменьшены все прямые размеры малого таза.

Характерные особенности механизма родов:

1) головка вступает во вход в таз стреловидным швом в поперечном размере;

2) происходит умеренное разгибание головки (малый и большой роднички располагаются на одном уровне);

3) наблюдается асинклитическое вставление головки (переднетеменное, заднетеменное). Более благоприятен для родов передний асинклитизм. Нередко все плоскости малого таза головка проходит стреловидным швом в поперечном размере. Такое состояние называется средним и низким поперечным стоянием головки; нередко оно диктует необходимость извлечения головки с помощью вакуум-экстрактора или наложения атипичных щипцов.

Диагноз. Ставится на основании измерения размеров таза, осмотра крестцового ромба и механизма родов, характерного для плоского таза. Форма родившейся головки приближается к брахицефалической, родовая опухоль располагается на теменной кости (предлежащей).

Плоскорахитический таз

Встречается у женщин, перенесших рахит, и характеризуется рядом особенностей. Крылья подвздошных костей развернуты; расстояние между передневерхними остями подвздошных костей увеличено, distantia spinarum по своей величине приближается к distantia cristarum. Крестец уплощен и отклонен кзади, а копчик подвернут кпереди. Иногда на передней поверхности плоского крестца образуется добавочный (ложный) мыс в результате окостенения хряща между I и II крестцовыми позвонками. Добавочный мыс может вызвать затруднение продвижения предлежащей части. Размеры выхода малого таза увеличены. Механизм родов при плоскорахитическом тазе вначале характеризуется теми же особенностями, что и при простом плоском тазе. После того как головка пройдет через суженный вход таза, изгнание плода завершается очень быстро, поскольку размеры полости таза нормальные или увеличенные, а выход таза расширен.

Иногда после длительного стояния головки во входе в таз наблюдается чрезвычайно быстрое ее прохождение через полость и выход таза.

Если не будет оказана своевременная помощь, может произойти внутричерепное кровоизлияние у плода, а у матери – разрыв промежности вследствие быстрого прорезывания головки через вульварное кольцо. На предлежащей теменной кости родившейся головки обычно располагается выраженная родовая опухоль.

Диагноз. Основывается на указании о перенесенном рахите, выявлении изменений со стороны скелета (выступающих лобных бугров, редких зубов, S-образных ключиц, искривления голеней, позвоночника, грудины), измерении таза (развернутости крыльев, уменьшении наружной и диагональной конъюгат, увеличении размеров выхода, экзостозах).

Общесуженный плоский таз

В нем уменьшены все размеры, но прямые размеры (особенно прямой размер входа в таз) укорочены больше всего. Общесуженный плоский таз возникает обычно при сочетании двух патологических процессов: инфантилизма и рахита, перенесенного в детстве. Роды протекают по типу, характерному для общеравномерносуженного или плоского таза.

Ведение родов при анатомически узком тазе определяется не только его формой и степенью сужения, но и соотношением размеров таза с размерами плода.

Функционально узкий таз (клинически узкий таз)

Представляет затруднения и препятствия для рождения плода. Функционально узкий таз может быть при анатомическом его сужении, нормальных его размерах и крупном плоде или неправильных (разгибательных) предлежаниях головки.

Клиника и диагноз. Течение родов при функционально узком тазе зависит от степени несоответствия его размеров размерам головки плода. Может наблюдаться ряд осложнений:

1) преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, которое иногда сопровождается выпадением пуповины или мелких частей плода;

2) слабость родовых сил, чаще вторичная;

3) затяжные роды;

4) эндометрит в родах;

5) гипоксия и внутричерепная травма плода;

6) разрыв матки при перерастяжении нижнего сегмента;

7) сдавление мягких тканей предлежащей частью и образование в дальнейшем мочеполовых и прямокишечно-влагалищных свищей.

Своевременная диагностика функционально узкого таза облегчается, если беременная с анатомическим сужением таза или крупным плодом заблаговременно (за 1/2—2 недели до родов) госпитализируется в родильный дом, где, помимо тщательного обследования, нередко производят пельвиметрию. Определяется также предполагаемая масса плода. При III и IV степени сужения таза наличие функционально узкого таза определяется до начала родов. При I и II степени сужения диагноз клинически узкого таза устанавливается в процессе родов.

Симптомами несоответствия размеров таза и головки плода являются:

1) длительное стояние головки над входом в таз, несмотря на хорошую родовую деятельность;

2) положительный симптом Вастена при излившихся водах и прижатой к входу в таз головке;

3) нарушение мочеиспускания вследствие перерастяжения нижнего сегмента или прижатия мочеиспускательного канала головкой плода;

4) появление некоторого перерастяжения нижнего сегмента матки.

Ведение родов при функционально узком тазе определяется не только степенью выраженности несоответствия между размерами таза и головки, но и многими индивидуальными особенностями роженицы. Анатомическое сужение таза IV степени (практически не встречается) является абсолютным показанием к кесареву сечению, так как роды даже мертвым и уменьшенным в размерах плодом невозможны. При III степени сужения роды живым плодом через естественные родовые пути невозможны, поэтому также показано кесарево сечение.

В случаях головного предлежания и I, II степени сужения таза, а также при наличии крупного плода и нормальных размеров таза роды проводятся выжидательно.

Необходимо тщательное наблюдение за их динамикой, осуществление мероприятий с целью профилактики и лечения осложнений. Для предупреждения раннего излития околоплодных вод роженице не разрешается вставать, целесообразно введение ей кольпейринтера. После излития вод необходимо произвести повторное влагалищное исследование, чтобы исключить выпадение петли пуповины и мелких частей плода. Особый контроль проводится над силой родовой деятельности и мочеиспусканием. Не следует допускать переполнения мочевого пузыря.

При затрудненном мочеиспускании необходимо пользоваться мягким катетером. Средства, усиливающие сокращения матки, применяются с осторожностью из-за опасности ее разрыва. Лучше использовать медикаментозную схему с применением дробных доз хинина. В процессе ведения родов следует неоднократно проводить профилактику гипоксии плода. Если при развившейся родовой деятельности выявляются признаки несоответствия размеров таза и головки, показано кесарево сечение. Его следует производить и при стойкой слабости родовых сил у рожениц с функционально узким тазом. Показания к кесареву сечению нередко возникают при анатомическом сужении таза и крупном плоде у пожилых первородящих, сочетании узкого таза и неправильного положения плода, наличии послеоперационного рубца на матке, а также у тех женщин, у которых в анамнезе были мертворождения вследствие узкого таза.

Роды при разгибательных положениях головки и других состояниях плода

К разгибательным предлежаниям головки относятся переднеголовное, лобное и лицевое. Причины возникновения разгибательных предлежаний: снижение тонуса матки, особенно нижнего сегмента, несоответствие размеров таза и головки, наличие препятствия для сгибания головки (опухоли щитовидной железы, многократное обвитие пуповины вокруг шеи плода и пр.).

Роды при переднеголовном предлежании

Головка слегка разогнута, проводной точкой является область большого родничка. Все плоскости малого таза головка проходит прямым размером – 12 см (окружность – 34 см).

Диагноз. Основывается на данных влагалищного исследования, таких, как разгибание головки, определение на одном уровне малого и большого родничков. Первый момент родов заключается в умеренном разгибании головки при вступлении во вход в малый таз. Стреловидный шов в плоскости входа в таз вступает в поперечном размере. Второй момент родов происходит в полости таза – неправильный внутренний поворот с образованием заднего вида (малый родничок поворачивается к крестцу). Третий момент родов состоит в сгибании после образования под лоном точки фиксации (это область переносицы). Сначала из-за промежности рождается затылок, затем головка разгибается (вторая точка фиксации – затылочный бугор) и из-под лона рождается лицо – четвертый момент родов. Наружный поворот головки и рождение туловища – пятый момент – происходят так же, как при затылочном предлежании. Особенностью родов при переднеголовном предлежании является затяжное течение периода изгнания, что влечет за собой опасность гипоксии и внутричерепной травмы плода. Чаще, чем при затылочном предлежании, происходят травмы промежности. Ведение родов выжидательное. При затяжном течении второго периода родов или появлении симптомов гипоксии плода показана вакуум-экстракция плода или наложение акушерских щипцов.

Во время извлечения головки необходимо строго следовать механизму родов.

Роды при лобном предлежании

Возникает средняя степень разгибания головки, предлежащей частью является лоб, и головка вставляется во вход малого таза большим косым размером – 13 см. Лобное предлежание является самым неблагоприятным. Роды возможны лишь при небольших размерах плода и нормальных размерах таза.

Диагноз. Распознавание лобного предлежания основывается на данных аускультации, наружного и влагалищного исследования. Сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны грудки, а не спинки. При наружном акушерском исследовании с одной стороны прощупывают острый выступ (подбородок), с другой – определяют угол между спинкой плода и затылком. Достоверный диагноз может быть поставлен лишь при влагалищном исследовании, когда определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, переносицу.

Роды через естественные родовые пути при лобном предлежании (если оно не перейдет в лицевое или переднеголовное) в большинстве случаев невозможны.

Роды при лицевом предлежании

Происходит максимальное разгибание головки, проводной точкой является подбородок, головка проходит плоскости малого таза вертикальным размером – 9 см (при переднем виде).

Диагноз. Лицевое предлежание распознается на основании данных пальпации, аускультации и влагалищного исследования. При наружном исследовании над входом в таз с одной стороны определяется выступающий подбородок, с другой – ямка между затылком и спинкой. Сердцебиение плода выслушивается со стороны грудки, а не спинки. Наиболее убедительны данные влагалищного исследования, когда прощупывают подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов. При значительном отеке лица возникает опасность ошибочного диагноза ягодичного предлежания вместо лицевого. Дифференциальная диагностика основывается преимущественно на определении костных образований. При лицевом предлежании прощупывают подбородок, надбровные дуги, верхнюю сторону глазницы, при ягодичном – копчик, крестцовую кость, седалищные бугры. Исследование надо производить очень осторожно, чтобы не повредить глазное яблоко, слизистую оболочку полости рта. Роды возможны только при переднем виде предлежания (с подбородком, обращенным кпереди). Часто возникают преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, гипоксия и родовые травмы плода. При заднем виде лицевого предлежания, когда подбородок обращен кзади, самопроизвольные роды невозможны.

Роды при высоком прямом стоянии головки

Стреловидный шов расположен в прямом размере входа в малый таз. Различают передний вид высокого прямого стояния головки, когда затылок обращен к лону, и задний вид, когда затылок плода обращен к мысу. В редких случаях (при небольшой головке и поперечносуженном тазе) головка опускается в таз, не совершая внутреннего поворота, и прорезывается как при переднем, так и при заднем виде затылочного предлежания. В остальных случаях роды при высоком прямом стоянии головки невозможны. Чаще всего (при живом плоде) роды приходится заканчивать кесаревым сечением.

Диагноз. Основывается на данных наружного исследования, таких, как небольшой размер головки, прощупывание над лоном подбородка или затылка плода, и подтверждается при влагалищном исследовании: определяется расположение стреловидного шва в прямом размере таза при головке, расположенной над входом в таз или во входе в малый таз.

При подвижной головке можно попытаться произвести ручное исправление положения головки под наркозом. Если поворот не удается, показано кесарево сечение.

Роды при низком поперечном стоянии головки

Низкое поперечное стояние головки характеризуется ее положением в узкой части полости или в выходе таза, когда стреловидный шов в этих плоскостях расположен в поперечном размере.

Диагноз. Основывается на данных влагалищного исследования. Течение родов (периода изгнания) очень длительное. Применяют или вакуум-экстракцию плода, при которой стремятся перевести затылок кпереди, или наложение прямых щипцов (без тазовой кривизны).

Роды при крупном плоде

Плод массой более 4000 г считается крупным, 5000 г и выше – гигантским. Крупные (гигантские) плоды часто бывают при наличии у женщины сахарного диабета и других эндокринных заболеваний, при отечной форме гемолитической болезни плода.

Диагноз. Основывается на данных измерения размеров живота, головки, пальпации и вычислении предполагаемой массы плода. Роды при крупном плоде могут протекать нормально и в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно. Однако осложнения при таких родах возникают сравнительно часто.

К ним относятся первичная и вторичная слабость родовых сил, преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, большая длительность родов. В процессе родов может выявиться несоответствие размеров таза и головки. В этих случаях роды протекают как при узком тазе. После рождения головки нередко возникают затруднения при выведении плечевого пояса крупного плода. Чем крупнее плод, тем чаще осложнения, особенно во втором периоде родов. Роды крупным плодом характеризуются большой частотой травмы матери и плода. В последовом и раннем послеродовом периодах можно ожидать возникновения гипотонического кровотечения. При ведении родов профилактика слабости родовых сил заключается в создании эстрогено-глюкозо-витаминного фона, лечение – в проведении мероприятий, направленных на усиление сокращений матки. При выявлении выраженных признаков несоответствия размеров таза и головки плода следует прекратить стимуляцию схваток и произвести кесарево сечение. Во втором периоде родов, если возникла угроза разрыва промежности, целесообразно применить ее рассечение. После рождения ребенка матери вводят внутривенно или внутримышечно 1 мл метилэргометрина или 1–2 мл питуитрина (окситоцина).

Роды при гидроцефалии

Гидроцефалия – водянка головки, заключающаяся в чрезмерном накоплении жидкости в полости черепа. Кости его при этом истончаются, швы и роднички становятся очень широкими.

Роды нередко осложняются слабостью родовых сил и перерастяжением нижнего сегмента из-за несовместимости размеров таза и головки.

Диагноз. Основывается на выявлении больших размеров головки, которая не вставляется во вход в таз при хорошей родовой деятельности. Влагалищное исследование обнаруживает истончение костей черепа (при надавливании на кости пальцем – звук хруста пергамента), их подвижность, наличие широких швов и родничков. При тазовом предлежании диагноз до рождения туловища поставить трудно. После рождения туловища диагноз ставится по тем же признакам, что и при головном предлежании. При ведении родов в случаях головного предлежания и раскрытия маточного зева не менее чем на 3–5 см производят прокол черепа и выпускают жидкость. Если наблюдается перерастяжение нижнего сегмента, целесообразнее перфорация головки. В дальнейшем роды предоставляют естественному течению. При тазовых предлежаниях производят пункцию или перфорацию последующей головки. В последовом и раннем послеродовом периодах необходимо проведение мероприятий с целью предупреждения возможного кровотечения.

Роды при неправильных положениях плода

К неправильным положениям плода относятся косые и поперечные. При косом положении ось плода пересекается с осью матки под острым углом и одна из крупных частей плода находится ниже гребня подвздошной кости. Поперечное положение плода характеризуется пересечением оси плода и матки под углом, приближающимся к 90°, при этом крупные части плода расположены выше гребня подвздошной кости.

Диагноз. Распознавание поперечного и косого положения плода обычно основывается на данных осмотра роженицы, пальпации, влагалищного исследования. Осмотр живота выявляет его необычную форму – растянутую в поперечнике. Во время пальпации предлежащая часть плода не определяется: головка пальпируется слева или справа от средней линии. При влагалищном исследовании крупная часть плода над входом в таз не прощупывается. Иногда можно пальпировать мелкие части плода. В случае выпадения из половых путей ручки после излития околоплодных вод диагноз сомнений не вызывает. С началом родовой деятельности косое положение плода может перейти в продольное. Если же сохраняется поперечное или косое положение, роды (при отсутствии медицинской помощи) сопровождаются рядом очень опасных для жизни роженицы и плода осложнений, таких, как раннее излитие вод, выпадение мелких частей плода, пуповины, ручки, возникновение запущенного поперечного положения плода. При запущенном поперечном положении плод теряет подвижность вследствие излития вод и плотного охвата его стенкой матки. Это чрезвычайно опасно для роженицы из-за возможности разрыва матки, а также гипоксии плода. Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно, путем самоповорота, самоизворота или рождения плода сдвоенным туловищем. При косом положении плода можно попытаться исправить его наружным приемом или положением роженицы на том боку, в сторону которого отклонена нижележащая крупная часть плода. Наиболее обоснованным при поперечном или стойком косом положении плода является кесарево сечение.

Если роды проводятся через естественные родовые пути (повторные роды, достаточные размеры таза, небольшие размеры плода), роженица должна находиться в постели. С целью сохранения околоплодных вод до полного раскрытия шейки матки целесообразно ввести кольпейринтер. В случае излития околоплодных вод при полном раскрытии зева и подвижном плоде производят классический поворот плода с последующим его извлечением. В случаях запущенного поперечного положения плода роды заканчивают оперативным путем. При живом и жизнеспособном плоде показано кесарево сечение, при мертвом или нежизнеспособном – эмбриотомия.

Роды при несвоевременном излитии околоплодных вод

Под термином «несвоевременное излитие околоплодных вод» понимают преждевременное (дородовое) или раннее излитие околоплодных вод, а также запоздалый разрыв плодных оболочек.

Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод. Преждевременное излитие околоплодных вод происходит при разрыве плодных оболочек до начала родов. Разрыв оболочек после начала родов, до раскрытия зева на 7–8 см, сопровождается ранним излитием околоплодных вод. Это осложнение чаще всего связано с высоким расположением предлежащей части плода (анатомическим сужением таза, крупным плодом, разгибательными предлежаниями головки, гидроцефалией, тазовым предлежанием плода, косым или поперечным положением его) и функциональной неполноценностью нижнего сегмента матки, когда отсутствует хорошо выраженный пояс соприкосновения.

Причинами дородового и раннего излития вод могут быть анатомические изменения шейки матки, а также изменения в самих плодных оболочках.

Иногда они разрываются не в нижнем полюсе плодного пузыря, а выше, воды при этом подтекают медленно. В таких случаях говорят о высоком боковом разрыве плодного пузыря. Дородовое вскрытие оболочек плодного пузыря диагностируют на основании анамнестических данных подтекания вод, обнаружения чешуек плода в околоплодных водах и осмотра предлежащей части с помощью амниоскопа. В сомнительных случаях выделения из половых путей собирают в лоток и либо рассматривают без окрашивания под микроскопом (в водах обнаруживаются волоски), либо, помещая их на предметное стекло, смешивают с солевым раствором (околоплодные воды дают реакцию арборизации). При раскрытии маточного зева отсутствие плодного пузыря может быть обнаружено пальпаторно.

Клиника и диагноз. При дородовом излитии околоплодных вод клиническая картина в большей мере зависит от готовности организма к родам, а при раннем излитии околоплодных вод – от силы родовой деятельности и расположения предлежащей части. Если организм беременной готов к родам («зрелая» шейка матки, данные кольпоцитологии, положительный окситоциновый тест), дородовое излитие околоплодных вод может не препятствовать нормальному течению родов. Обычно в таких случаях родовая деятельность развивается через 5–6 ч после разрыва плодных оболочек. Неосложненное течение родов возможно и при раннем излитии околоплодных вод у рожениц с хорошей родовой деятельностью и головкой, вставившейся во вход в малый таз предлежащей частью. Однако нередко преждевременное и раннее излитие околоплодных вод приводит к серьезным осложнениям: слабости родовых сил, затяжному течению родов, гипоксии и внутричерепной травме плода, эндометриту в родах. Кроме того, излитие околоплодных вод при отсутствии пояса прилегания может обусловливать выпадение пуповины и мелких частей плода, что в значительной степени осложняет течение родового акта и его исхода для плода.