Текст книги "Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия"

Глава 4. Роды при многоплодной беременности

Многоплодная беременность – это беременность двумя или большими плодами. Многоплодная беременность составляет 0,7–1,5 % всех случаев беременности и в настоящее время имеет тенденцию к увеличению, что связано со стимуляцией овуляции при лечении бесплодия и при экстракорпоральном оплодотворении.

В развитии многоплодной беременности большое значение имеет наследственность.

Многоплодная беременность часто бывает в семьях, где мать, отец или оба супруга произошли от двойни или большего количества плодов.

В развитии многоплодной беременности важную роль играет повышение уровня фолликулостимулирующего гормона, который способствует созреванию нескольких яйцеклеток в одном либо в обоих яичниках.

Двойни могут возникать в результате оплодотворения двух разных яйцеклеток двумя разными сперматозоидами. Таких близнецов называют двуяйцевыми, или дизиготными. Среди всех двоен они составляют 70 %. Дизиготные близнецы произошли от совершенно разных половых клеток и находятся в такой же степени генетического родства, что и родные братья и сестры.

Они могут иметь как одинаковый, так и различный пол, фенотипические признаки могут также полностью отличаться друг от друга.

Одна треть двоен развивается из единственно оплодотворенной яйцеклетки, которая впоследствии делится на две совершенно идентичные структуры, при этом каждая развивается в отдельную индивидуальность (при этом развиваются однояйцевые, или монозиготные, близнецы).

Однояйцевые близнецы всегда имеют одинаковый пол, группу крови, одинаковый цвет глаз, волос, кожный рельеф кончиков пальцев, форму и расположение зубов. Монозиготные близнецы похожи друг на друга как две капли воды.

Дизиготные близнецы могут быть как однополыми, так и разнополыми, группа крови может быть как одинаковой, так и различной.

Если при беременности имеется большее число плодов в матке, например при тройне, четверне и т. д., они могут быть как монозиготными, так и дизиготными.

В настоящее время однозначной гипотезы, объясняющей формирование монозиготных близнецов, нет. Монозиготные близнецы формируются вследствие деления оплодотворенной яйцеклетки во время одной из стадий ее развития.

1. При разделении до формирования внутреннего слоя клеток – в стадии морулы и преобразования наружного слоя клеток бластоцисты в элементы хориона, что имеет место в первые 72 ч после оплодотворения, развиваются два амниотических мешка и два хориона. Могут наблюдаться две морфологически раздельные плаценты или одна плацента, состоящая из двух, слившихся воедино.

2. Если разделение происходит между 4-м и 8-м днем после оплодотворения, по окончании формирования внутреннего слоя клеток и закладки хориона из наружного слоя, но до закладки амниотических клеток, то сформируются два эмбриона, каждый в своем отдельном амниотическом мешке. Два амниотических мешка будут окружены общей хориальной оболочкой, что приведет к формированию диамниотической, монохориальной монозиготной двойни.

3. Если к моменту разделения закладка амниона уже произошла, что имеет место к 8-му дню с момента оплодотворения, то разделение приведет к формированию двух эмбрионов в общем амниотическом мешке, т. е. моноамниотической, монохориальной, монозиготной двойни.

4. При разделении яйцеклетки в более поздние этапы внутриутробного развития разделение будет неполным, что приведет к развитию сросшихся близнецов.

Различие возможно в зависимости от того, как далеко или близко друг от друга внедрились яйцеклетки в отпадающую оболочку. Если близко, то края обеих плацент соприкасаются, что создает впечатление единого образования. Такое слияние плацент является кажущимся, так как каждая плацента имеет свою сосудистую сеть, каждый плодный мешок – свою водную и ворсинчатые оболочки. Перегородка между двумя плодными мешками состоит из четырех оболочек: двух водных и двух ворсинчатых, а отпадающая оболочка общая.

Если же оплодотворенные яйцеклетки внедрились на значительном расстоянии друг от друга, то плаценты развиваются отдельными образованиями, а каждое плодное яйцо имеет свою собственную отпадающую оболочку.

Однояйцевая двойня возникает, когда при полном разделении яйца оба зачатка располагаются на расстоянии друг от друга. Каждый из развивающихся зародышей имеет отдельный амнион, и они оказываются обособленными. Если оба амниотических мешка имеют общий хорион, а перегородка между ними состоит из двух амнионов, в этом случае двойня имеет общую плаценту. Иногда зародыши располагаются так близко, что у них образуется общая амниотическая полость.

Наиболее простым способом определить принадлежность родившихся детей к однояйцевым или двуяйцевым близнецам является послеродовый осмотр плаценты: при однояйцевой двойне перегородка между амниотическими полостями состоит из двух оболочек, а при двуяйцевой – из четырех.

Сложности, патологии и проблемы при наличии многоплодной беременности

В монохориальных оболочках часто обнаруживаются сосудистые анастомозы. Наиболее неблагоприятным является анастомоз между артерией и веной, который осуществляется через капиллярную систему плаценты. Из-за такого анастомоза в плацентарной системе происходит постоянное смешивание крови обоих близнецов: кровь оттекает от артерии к вене от одного плода к другому. Последствия такого соустия могут быть достаточно серьезными: при наличии симметричного давления в сосудистой системе оба плода развиваются одновременно и синхронно. При однояйцевых двойнях это равновесие может смещаться из-за асимметричного плацентарного кровоснабжения. Тогда один из плодов будет получать крови, а соответственно и питательных веществ, необходимых для нормального роста и развития, больше, чем другой. Последний не получает необходимого количества питания и оказывается в худших условиях для развития. При такой ситуации в условиях резкой разницы давлений в плацентарных системах близнецов сердце одного может принимать на себя функцию сердца другого плода, при этом происходит дистрофия или атрофия сердца второго. В других случаях при этих же условиях один из близнецов постепенно истощается, мумифицируется и превращается в бумажный плод, который рождается после живого в виде придатка к нему.

Гибель одного из плодов может стать причиной нарушений свертывающей системы крови и привести к развитию ДВС-синдрома. Кроме того, формирование артериовенозного анастомоза создает условия для развития хронической внутриутробной гипоксии плода (концентрация гемоглобина при рождении может быть менее 80 г в литре, при норме от 160 г/л). У близнеца с недостаточным питанием при этом развивается артериальная гипотония и отмечается общее недоразвитие, а у плода с достаточным питанием, наоборот, бывает повышенное артериальное давление (артериальная гипертония) и, как правило, гипертрофия сердца, гиперволемия и полицитемия. Неонатальный период у такого плода может быть опасен перегрузкой сердца и сердечной недостаточностью. При полицитемии повышается риск развития желтухи и увеличения уровня билирубина в крови.

Частыми осложнениями многоплодной беременности являются самопроизвольный аборт, преждевременные роды. Преждевременные роды при многоплодной беременности отмечаются в 25–50 % случаев наблюдений.

Многоплодная беременность сочетается со значительным (по сравнению с одноплодной) увеличением размеров матки, причем это происходит не только за счет наличия в полости матки нескольких плодов, но и за счет часто наблюдающегося многоводия. Острое многоводие может развиваться у одного из плодов, может быть следствием нарушения функции почек.

При многоплодной беременности пороки развития плода встречаются в 2 раза чаще, чем при одноплодной беременности, и больше характерны для монозиготных близнецов.

Врожденные пороки развития

Врожденные пороки развития, возникающие при многоплодной беременности, могут быть разделены на:

1) пороки, встречающиеся только при многоплодной беременности (сросшиеся близнецы, последствия длительной артериальной перфузии);

2) пороки, чаще встречающиеся у близнецов по сравнению с одноплодной беременностью (гидроцефалия, пороки сердца, единственная артерия пуповины, дефекты нервной системы, стойкие деформации стоп, асимметрия черепа, вывихи бедра).

Среди срастаний чаще всего встречаются торакопаги – сращение в области грудной клетки, омфалопаги – сращение в области пупка и мечевидного отростка грудины, краниофаги – сращение гомологическими (соответствующими друг другу) участками черепа, ишиопаги – соединение боковых и нижних отделов копчика и крестца, а также неполное расхождение – раздвоение в области только одной части тела. Сросшиеся близнецы рождаются мертвыми в 31 % случаев, а еще в 34 % случаев погибают в первый же день жизни. Выживание детей зависит от типа сращения и сочетанных патологий развития других органов и их систем.

Разница в размерах и массе тела плодов называется диссоциированным развитием.

При объяснении причин диссоциированного развития обращает на себя внимание гипотеза сверхзачатия и сверхоплодотворения, которая пока была доказана только у животных.

При сверхзачатии у животных между двумя оплодотворениями имеется длительный интервал времени, т. е. зачатие плодов происходит в разные овуляторные циклы, что и объясняет разную массу тела плодов. В настоящее время такая возможность доказана у животных, а у людей наблюдался случай сверхзачатия у женщины с раздвоением матки, при этом разница в сроке беременности составляла 8 недель, т. е. 2 овуляторных цикла. Возможность оплодотворения двух яйцеклеток в различные овуляторные циклы не исключена, так как при наступлении беременности иногда происходит очередная овуляция, а в первые недели беременности сперматозоид может проникнуть в полость матки, далее в маточные трубы, где произойдет оплодотворение. Оплодотворенная яйцеклетка может имплантироваться в отпадающую оболочку, так как в первые недели беременности полость матки еще не полностью заполнена плодным яйцом.

Предполагается также факт развития двух плодов при оплодотворении двух разных яйцеклеток двумя разными сперматозоидами в течение одного овуляторного цикла, но в ходе различных половых актов. Такое супероплодотворение теоретически возможно, но практически не доказано. Во время овуляции в некоторых случаях могут выделиться две зрелые яйцеклетки.

При разнице в условиях внутриутробного развития, недостаточном поступлении крови к одному из плодов разница в массе тела может превышать 1000 г.

Клиническая картина и диагностика многоплодной беременности

В связи с развитием в полости матки при многоплодной беременности не одного, а нескольких плодов течение ее отличается многими неблагоприятными особенностями, так как к организму женщины предъявляются повышенные требования по сравнению с обычной одноплодной беременностью.

При многоплодной беременности значительно (на 50–60 %) увеличивается объем циркулирующей крови (при обычной беременности – на 40 %), при этом гораздо больше потребность в железе, имеет место значительная гемодилюция, поэтому чаще развиваются железодефицитные и фолиеводефицитные анемии.

При многоплодной беременности женщины часто жалуются на повышенную утомляемость, одышку, изжогу, запоры, расстройства мочеиспускания – все эти признаки наблюдаются в той или иной степени выраженности и при одноплодной беременности, однако присутствуют в меньшей степени. Особенно сильно жалобы беспокоят женщин к концу беременности.

Продолжительность многоплодной беременности при двойне, как правило, составляет 260 дней (37 недель), а при трехплодной – 247 дней (35 недель).

Раньше, до внедрения УЗИ в акушерскую практику, диагностика многоплодной беременности далеко не всегда была простой, часто диагноз ставился в поздние сроки беременности, а иногда даже во время родов.

Заподозрить многоплодную беременность можно по некоторым клиническим признакам при обследовании женщины в условиях женской консультации, на основании сбора анамнеза и изучения наследственности (например, муж или другие ближайшие родственники – братья, сестры, родители – являются одним из двоен).

При наличии в анамнезе данных об экстракорпоральном оплодотворении или стимуляции овуляции можно также предполагать развитие многоплодной беременности.

Часто многоплодную беременность в первом триместре можно заподозрить на основании несоответствия размеров матки срокам беременности. При этом размер матки опережает срок беременности, однако при этом необходимо учитывать, что подобная ситуация может складываться и при других увеличениях матки, например при пузырном заносе или при миоме матки.

В поздние сроки беременности определяющее значение для диагностики многоплодной беременности играют данные наружного акушерского исследования: окружность живота, высота стояния дна матки, которые оказываются большими, чем средние показатели при данном сроке беременности. Иногда при наружном акушерском обследовании удается пальпировать большое количество мелких частей плода и две или более крупные баллотирующие части (головки и тазовые концы).

При аускультации можно заподозрить многоплодную беременность путем обнаружения в разных отделах матки двух фокусов, где выслушиваются сердечные тоны плодов, особенно если между ними имеется зона, где тоны не выслушиваются. О наличии двойни может также свидетельствовать разная частота сердечных сокращений обоих плодов, которая регистрируется одновременно при использовании кардиотокографии: разница в частоте сердечных сокращений составляет не менее 10 ударов в минуту.

При наружном акушерском обследовании можно также обнаружить углубление в середине дна матки, которое образуется вследствие выпячивания обоих углов дна матки крупными частями плодов.

В настоящее время важную роль в диагностике многоплодной беременности играет также определение гормонов: хорионического гонадотропина, б-фетопротеина и плацентарного лактогена.

Их уровень на данном сроке беременности при многоплодной беременности выше, чем при одноплодной. Это имеет простое объяснение: гормоны синтезируются хорионами и плацентами плодов, а при наличии двух хорионов или двух плацент гормонов будет образовываться значительно больше, чем при одноплодной беременности, где одна плацента и один хорион.

Основным и самым достоверным методом определения многоплодной беременности является ультразвуковое исследование. Его диагностическая точность и достоверность составляют более 99 % начиная с самых ранних сроков беременности. Ультразвуковая диагностика многоплодной беременности в ранние сроки основана на визуализации в полости матки нескольких плодных яиц или эмбрионов с 5—6-й недели внутриутробного развития.

Во втором и третьем триместре беременности ультразвуковое сканирование, а также использование доплерографического режима позволяют установить характер развития, вид предлежания плодов, их положение в полости матки, структуру, число плацент и амниотических полостей, объем околоплодных вод, наличие врожденных пороков развития, а также характер кровотока в системе «плацента – плод» у каждого из плодов.

По данным ультразвукового сканирования, можно выделить 5 типов близнецов:

1) физиологическое развитие обоих плодов – нормальное развитие обоих плодов, при котором оно соответствует сроку беременности и отсутствуют врожденные пороки развития;

2) гипотрофия, или диссоциированное развитие, обоих плодов развивается при недостаточном кровоснабжении обоих плодов, например при фетоплацентарной недостаточности;

3) диссоциированное (неравномерное) развитие плодов, когда масса плодов отличается больше чем на 10 %, – такое состояние развивается при неодинаковом кровоснабжении плодов, например при наличии артериовенозных соустьев двух плацентарных систем;

4) врожденная патология развития одного или обоих плодов;

5) антенатальная гибель одного из плодов.

Наиболее важным при проведении ультразвукового исследования является определение положения плодов в полости матки, а также определение предлежащей части. Особенно это важно перед родами, для того чтобы рационально определить тактику ведения родов: через естественные родовые пути или при помощи операции кесарева сечения.

Определение положения плодов в полости матки основано на визуализации головок и ориентации продольных осей туловища. Наиболее часто при двойне оба плода располагаются в продольном положении и находятся в головном предлежании, реже один плод находится в головном предлежании, а другой – в тазовом. Возможно также положение, когда оба плода находятся в тазовом предлежании, или положение одного или обоих плодов в поперечном.

Наиболее часто встречаются продольные положения – в 80 % случаев, в 45 % из них оба плода находятся в головном предлежании. Далее следует такой вариант, когда один из плодов находится в головном, а второй – в тазовом предлежании (6 % случаев), положение, при котором один из плодов находится в поперечном, а другой – в продольном положении, встречается в 5 % случаев. Самым редким является состояние, когда оба плода находятся в поперечном положении (0,5 % случаев).

В процессе проведения ультразвукового исследования при многоплодной беременности врачом-эндоскопистом пристальное внимание уделяется поиску врожденных патологий развития плодов. При этом стараются тщательно визуализировать внутренние органы, а также наружные кожные покровы – для исключения сросшихся близнецов.

К диагностическим критериям сросшихся близнецов при УЗИ относят невозможность раздельной визуализации головки и туловища плодов, наличие их фиксированного положения на протяжении нескольких ультразвуковых исследований.

Ультразвуковая диагностика сросшихся близнецов возможна начиная с конца 1-го триместра беременности.

Другой патологией, которая наблюдается только при многоплодной беременности, является фетофетальный трансфузионный синдром, обусловленный наличием анастомозов между плодовыми сосудами в монохориальной плаценте, ввиду чего один плод становится донором (у него наблюдаются анемия, задержка развития и маловодие), а другой плод – реципиентом. Нередко у второго плода наблюдаются водянка и многоводие, которые обусловлены сердечной недостаточностью и могут проявляться при ультразвуковом исследовании наличием общего асцита, перикардиального или плеврального выпота.

Ведущими критериями в антенатальной ультразвуковой диагностике синдрома отсутствия сердца и головного мозга являются обнаружение признаков недоразвития одного из плодов и отсутствие у него сердца. Часто плод-реципиент имеет водянку. Различают несколько видов данного синдрома:

1) одни из плодов недоразвит, но можно различить отдельные части туловища;

2) отсутствие головы, верхней части туловища, с органами грудной клетки, верхних конечностей;

3) наличие рудиментарной головки, отсутствие туловища;

4) плод представляет собой аморфную массу, в которой неразличимы отдельные части тела.

Ведение многоплодной беременности

При многоплодии необходимо учитывать возможные осложнения, повышенную потребность в полноценном сбалансированном питании. Питание беременной должно быть достаточно калорийным. Учитывая высокую частоту анемии при многоплодной беременности, дополнительно необходимо назначать железо от 60 до 100 мг, фолиевую кислоту по 1 мг в день.

Серьезным осложнением многоплодной беременности является невынашивание. Само наличие многоплодия является фактором угрозы невынашивания и диктует необходимость осуществления лечебно-профилактических мероприятий с момента диагностики многоплодной беременности. В последние годы при нахождении в полости матки более 3–4 плодных яиц нашел применение метод редукции плодных яиц: производится аспирация одного или более плодных яиц из матки.

Профилактика преждевременных родов осуществляется прежде всего ограничением активного образа жизни и назначением постельного режима, при котором усиливается маточная перфузия, способствующая росту плода. После 20 недель рекомендуют в дневное время трижды по 1–2 ч. находиться в постели. Расширяются показания к выдаче больничного листа. Хорошие результаты при угрозе преждевременных родов оказывает применение в-адреномиметических средств (токолитиков). При назначении токолитиков следует тщательно следить за общим состоянием (чтобы избежать отека легкого), проводить исследование крови матери, определяя электролиты и толерантность к глюкозе.

Для прогнозирования исхода многоплодной беременности большое значение имеет определение состояния плодов (кардиомониторный контроль – использование нестрессового теста). При наличии отрицательного нестрессового теста прогноз для плода неблагоприятный. После 30–32 недель нестрессовый тест и определение биофизического профиля должны проводиться еженедельно. Если возможно, то целесообразно проводить исследование кровотока у каждого плода в отдельности.

Некоторые формы нарушения развития плода обнаруживаются при исследовании амниотической жидкости. Непременным условием является взятие пробы околоплодных вод из каждого плодного мешка, что делается под контролем УЗИ. Эти исследования проводятся также при подозрении на генетически обусловленные аномалии развития, гемолитическую болезнь плода и для определения зрелости легких плода по соотношению уровня лецитина – сфигмомиелина, который отражает выработку сурфактанта.

Пациентки с двойней требуют особого внимания на протяжении беременности. Следует особое внимание обращать на функцию сердечно-сосудистой системы, почек, выявление ранних симптомов гестоза.

Очень важно определить в третьем триместре показатели свертывающей системы крови, число и агрегационные свойства эритроцитов, содержание глюкозы в крови. При появлении симптомов гестоза или других осложнений беременности необходима госпитализация в акушерский стационар. При неосложненном течении беременности пациентка должна быть направлена в родильный дом за 2–3 недели до родов, а при наличии тройни – за 4 недели.

При обнаружении выраженного отставания в развитии одного из плодов, являющегося донором, при наличии сосудистого анастомоза можно произвести перевязку его пуповины (антенатально), что предотвращает гиперволемию, полицитемию второго плода, а также улучшает его состояние. Проведение этой манипуляции дает возможность пролонгировать беременность жизнеспособного плода. Перевязка сосудов пуповины производится под контролем УЗИ или при фетоскопии.

Даже при отсутствии осложнений со стороны плодов в 37 недель целесообразно индуцировать роды. В некоторых случаях в плановом порядке производится кесарево сечение при сроке в 37–38 недель. Показаниями к кесареву сечению являются экстрагенитальные заболевания и тяжелое течение гестоза, при которых противопоказаны (опасны) самопроизвольные роды; чрезмерное перерастяжение матки (крупные плоды); неподготовленность родовых путей после 38 недель беременности; поперечное положение первого плода из двойни или обоих плодов; тазовое предлежание первого плода у первородящих; гипоксия плодов (плода).

Роды при многоплодной беременности

Течение родов может быть нормальным, но часто сопровождается значительными осложнениями. Вследствие перерастяжения матки роды часто бывают продолжительными, поскольку затягивается период раскрытия шейки матки из-за слабости родовых сил. Нередко затяжным бывает и период изгнания первого плода. Иногда предлежащая часть второго плода стремится одновременно вставиться в таз, и нужна продолжительная родовая деятельность, чтобы в конце концов во входе в таз установилась одна головка.

В процессе родов у каждой 3-й роженицы наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное или раннее). При этом из-за небольшого размера плода и отсутствия пояса прилегания возможно выпадение петель пуповины, мелких частей (ручки, ножки).

Второй период родов при многоплодной беременности ведет акушер-гинеколог с обязательным присутствием неонатолога. Должны быть подготовлены кувез и средства интенсивной терапии новорожденных. При недоношенной многоплодной беременности период изгнания ведется без защиты промежности. В целях профилактики травмирования продвигающейся головки первого плода проводятся пудендальная анестезия и рассечение промежности. В случае тазового предлежания первого плода ручное пособие следует оказывать очень осторожно.

При ягодичном предлежании первого плода могут возникнуть серьезные проблемы, если плод больших размеров и затрудняется рождение последующей головки. То же самое может быть при малых размерах плода, когда он рождается через не полностью раскрытую шейку.

Отслойка плаценты

Одним из серьезных осложнений периода изгнания является преждевременная отслойка плаценты как родившегося, так и неродившегося плода.

Причинами отслойки плаценты являются быстрое уменьшение объема матки и понижение внутриматочного давления после рождения первого плода.

Подобное явление может быть причиной опасного для жизни женщины кровотечения и представляет угрозу жизни второго плода. Предотвратить отслойку плаценты при наличии второго плода в матке можно путем вскрытия плодного пузыря.

Самоизворот

При поперечном положении второго плода при хорошей родовой деятельности иногда возможен самоизворот – переход в продольное положение.

Коллизия

Очень редким, но тяжелым осложнением является сцепление плодов – коллизия, когда головка одного плода цепляется за таковую второго и во вход малого таза вступают одновременно крупные части обоих плодов.

При многоплодной беременности повышается мертворождаемость чаще за счет гибели одного из плодов, что определяется возможной незрелостью его, а также осложнениями в течение родов.

Гипотоническое кровотечение и субинволюция матки

В последовом и раннем послеродовом периодах нередко возникает гипотоническое кровотечение из-за перерастянутости матки.

В послеродовом периоде возможна субинволюция матки, часто развивается эндометрит.

Ведение родов при многоплодной беременности

Ведение родов при многоплодной беременности имеет свои особенности. Во время родов нужно быть готовым к необходимости усилить родовую деятельность, произвести адекватное обезболивание и осуществить тщательный контроль над сердечной деятельностью обоих плодов (кардиомониторное наблюдение), чрезвычайно важно тщательное наблюдение за состоянием женщины. При выявлении слабости родовых сил показано внутривенное введение окситоцина 5 ЕД в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы капельно. Для обезболивания родов можно производить эпидуральную анестезию. Наилучшее положение роженицы – на боку (во избежание сдавливания нижней полой вены).

Акушерские операции

При слабости родовой деятельности в периоде изгнания первого плода или гипоксии производят акушерские операции, направленные на его извлечение: акушерские щипцы при головном предлежании и извлечение плода за тазовый конец при тазовом предлежании.

После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодовый, но и материнский конец пуповины, так как при монохориальной двойне второй плод может погибнуть от кровотечения через неперевязанную пуповину первого плода.

После рождения первого плода путем наружного акушерского исследования определяют положение второго плода, далее следует произвести влагалищное исследование, выяснить акушерскую ситуацию. Тщательно выслушивается сердцебиение второго плода. Если в течение ближайших 10–15 мин второй плод не родился, вскрывают его плодный пузырь, медленно выпуская воды, и при продольном положении плода предоставляют роды естественному течению. При поперечном положении второго плода, неправильном вставлении головки дают общий наркоз и производят комбинированный поворот плода на ножку с последующим его извлечением.

Если что-то угрожает здоровью второго плода при его рождении через естественные родовые пути (крупный плод при тазовом предлежании или поперечном положении, спазм шейки матки), производят кесарево сечение.

Не исключена возможность производства акушерских операций для извлечения второго плода при нахождении его в полости малого таза и слабости родовых сил. Применяются акушерские щипцы или производят извлечение плода за тазовый конец.

Кесарево сечение

Вопрос о кесаревом сечении может встать при многоплодной беременности и в процессе родов: стойкая слабость родовых сил, выпадение мелких частей и петель пуповины при головном предлежании, симптомы острой гипоксии одного из плодов и др.

При беременности тремя плодами и более предпочтительным является родоразрешение путем кесарева сечения. Путем кесарева сечения проводится родоразрешение и при сращении близнецов. При значительном недонашивании беременности, когда сомнительна жизнеспособность плодов, или же в том случае, если осложнения со стороны матери делают кесарево сечение для нее опасным, роды должны вестись через естественные родовые пути.

Последовый период требует особого внимания. В конце второго периода родов внутривенно вводится метилэргометрин (1 мл), а в послеродовом периоде – окситоцин (5 ЕД) и 5 %-ный раствор глюкозы (400 мл в течение 2 ч.). Необходимо следить за состоянием роженицы и количеством теряемой крови.

При отсутствии признаков отделения последа производят ручное его удаление и массаж матки на кулаке, введение сокращающих матку средств.

Послеродовой период протекает так же, как и после рождения одним плодом, но частота осложнений у женщин с многоплодной беременностью выше: чаще наблюдаются позднее послеродовое кровотечение, субинволюция матки, эндометрит. Поэтому необходимо тщательно следить за сокращением послеродовой матки, своевременно назначать сокращающие средства.