Текст книги "Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия"

Роды при переднем виде затылочного предлежания

В биомеханизме родов при переднем виде затылочного предлежания можно выделить следующие 4 момента.

Первый момент – сгибание головки. Он заключается в том, что шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, а затылок опускается вниз. Малый родничок является проводной точкой. Сгибание головки позволяет ей пройти полость малого таза уменьшенным размером: вместо прямого размера (12 см) – малым косым (9,5 см). При соответствии размеров головки плода и таза роженицы максимального сгибания головки не происходит. Она беспрепятственно проходит из широкой части полости малого таза в узкую, умеренно сгибаясь. При наличии узкого таза, когда головка испытывает затруднения со стороны родового канала, появляется необходимость в максимальном ее сгибании.

Второй момент – внутренний поворот головки. При нормальных размерах таза она без затруднений проходит широкую часть полости малого таза. Поступательное движение головки несколько приостанавливается в узкой части таза, так как она встречает некоторое противодействие дальнейшему продвижению. Головка начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. При этом затылок плода повертывается кпереди (к лонному сочленению), личико – к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или косого размера начинает постепенно поворачиваться в прямой размер выхода из малого таза. Второй момент биомеханизма родов заканчивается установлением головки в строго прямом размере выхода таза. Подзатылочная ямка (точка фиксации), расположенная поблизости от малого родничка, подходит под лонное сочленение.

Третий момент – разгибание головки. Оно происходит в выходе из малого таза. Головка плода, продвигаясь по родовому каналу, начинает постепенно разгибаться в выходе малого таза. В первую очередь из-под лонной дуги начинает рождаться затылок, а лоб выходит за пределы копчика. Промежность начинает вытягиваться: сначала задняя ее часть, а затем передняя. После фиксации подзатылочной ямки под нижним краем лона головка начинает разгибаться значительно быстрее. После нескольких потуг она разгибается полностью. Рождение головки из половых путей происходит малым косым размером.

Четвертый момент – наружный поворот головки и внутренний поворот туловища. По завершении третьего момента родов, т. е. после окончательного разгибания головки в выходе из таза, плечики плода вставляются в поперечный или в один из косых размеров входа в таз. Наряду с поступательным, сгибательным, вращательным движениями головки плечики, продвигаясь по родовому каналу, также постепенно производят сложные движения, в первую очередь вращательные. Поперечный размер плечиков из поперечного или одного из косых размеров входа в таз постепенно переходит в прямой размер выхода из таза. Одновременно с внутренним поворотом плечиков в прямой размер выхода головка плода производит наружный поворот. При первой позиции затылок повертывается к левому бедру матери, при второй – к правому бедру. Переднее плечико из-под лонной дуги рождается первым, затем рождается заднее плечико. В этот момент отмечается боковое сгибание туловища плода, которое рождается без особых затруднений.

В родах необходимо периодически производить как наружное, так и внутреннее исследование, позволяющее судить о том или ином виде биомеханизма родов.

При наружном исследовании следует пальпировать части плода: спинку, затылок, лоб, подбородок, переднее плечико. Влагалищное исследование позволяет выяснить расположение стреловидного шва, его вставление, взаимное расположение большого и малого родничков, плотность костей, расположение родовой опухоли и т. п. Регулярно выслушивают сердечные тоны плода, подсчитывают количество их в минуту, отмечают их характеристику (сердцебиение плода может быть ясным, глухим, ритмичным, аритмичным; к нему может присоединиться шум пуповины) и перемещение места наиболее четкого выслушивания сердечных тонов.

Роды при заднем виде затылочного предлежания

Затылок плода к началу родов обращен несколько кзади. В первый момент биомеханизма родов головка сгибается меньше, чем при родах в переднем виде, вследствие чего она устанавливается своим средним косым размером (10,5 см) слегка в косом размере входа малого таза. Проводной точкой является середина расстояния между большим и малым родничками (условно принимают большой родничок). При родах в заднем виде затылочного предлежания ротация головки происходит неправильно: затылочная часть поворачивается не кпереди, а кзади. В третий момент биомеханизма родов головка упирается в лонную дугу в области передней границы волосистой части головы (первая точка фиксации) и проделывает дополнительное сгибание. В это время затылочная часть головки опускается глубже и рождается из половой щели. Затем происходит разгибание головки. При этом подзатылочная ямка (вторая точка фиксации) фиксируется у копчика, а из-под лона рождается вначале лоб, а затем лицо. В дальнейшем биомеханизм родов такой же, как и при переднем виде затылочного предлежания, только плод рождается в заднем виде. Такие роды наблюдаются редко, примерно в 1 % случаев всех затылочных предлежаний, и характеризуются длительностью, так как гораздо дольше протекает почти весь период изгнания из-за ротации головки затылком кзади и дополнительного ее сгибания. Кроме того, такие роды хотя и заканчиваются в большинстве случаев самопроизвольно, но дают больший процент травматизма мягких тканей родовых путей матери и чаще приводят к гипоксии плода. Причины заднего вида предлежания не всегда ясны. В одних случаях это небольшие размеры головки плода, трудность сгибания в шейной части позвоночника плода, в других – изменения со стороны мышц тазового дна.

В процессе родов головка изменяет первоначальную форму вследствие воздействия на нее стенок родового канала и особенностей биомеханизма родов. Это изменение объясняется тем, что на головке плода податливые кости легко заходят одна под другую. Такая особенность головки называется конфигурацией. На головке может образоваться (в области проводной точки) отечность мягких тканей (кожи, рыхлой клетчатки), обычно тестовато-мягкой консистенции, называемая родовой опухолью. Родовая опухоль образуется только после излития вод и только у живого плода. Конфигурация головки и расположение на ней родовой опухоли позволяют судить о том или ином виде биомеханизма родов, а также характере вставления головки (синклитического, асинклитического) и др.

При длительном течении родов и большой продолжительности безводного промежутка родовая опухоль бывает более выраженной.

От плодного пузыря она отличается тем, что на поверхности родовой опухоли можно легко определить волосики плода. Родовую опухоль надо уметь отличить от кефалогематомы (головной кровяной опухоли), которая нередко образуется при патологическом течении родов и является выражением родового травматизма. Кефалогематома – скопление крови между костью и надкостницей одной из теменных костей. Она ограничена пределами одной кости и никогда не переходит за пределы швов и родничков. Этим кефалогематома при пальпации отличается от родовой опухоли. В первые дни кефалогематома может увеличиваться, в то время как родовая опухоль постепенно исчезает.

Роды при тазовых предлежаниях плода

Тазовое предлежание чаще встречается у многорожавших женщин, при преждевременных родах и составляет 3,5 % всех родов. Различают чистое ягодичное предлежание, когда к входу в таз обращены ягодицы, а ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища; смешанное ягодичное предлежание, когда предлежат обе (или одна) ножки, согнутые в тазобедренных и коленных суставах, перекрещенные друг с другом и разогнутые в голеностопных суставах; ножные предлежания, если к входу в таз обращены ножки плода, причем выделяют полное ножное предлежание, если предлежат обе ножки, и неполное, если предлежит одна ножка.

Причины тазовых предлежаний недостаточно ясны. На их образование могут влиять следующие факторы: чрезмерная и ограниченная подвижность плода, препятствия к установлению головки во входе в таз, несоответствие формы плода и формы матки, иногда – мертвый плод.

Распознавание тазовых предлежаний основано на умении пальпаторно отличить головку от ягодиц. Если сравнивать ягодицы с головкой, то они менее плотны, менее округлены, имеют меньший объем и не баллотируют (симптом баллотирования характерен для головки). У первородящих при нормальном течении беременности головка к началу родов вставляется во вход в таз. Ягодицы плода у большинства беременных остаются подвижными над входом в таз. Диагноз тазового предлежания поставить легче, если в дне матки удается обнаружить плотную, округлой формы, подвижную головку. Для тазового предлежания характерно высокое (под мечевидным отростком) стояние дна матки, высокое (на уровне пупка или выше) расположение места наиболее отчетливого выслушивания сердечных тонов плода. В родах, особенно после излития околоплодных вод, при влагалищном исследовании уточняют предлежащую часть путем определения крестца, копчика и ног плода. По расположению крестца диагностируют его позицию, вид. Ягодицы плода расположены поперечным размером (linea intertrochanterica) в одном из косых размеров входа в таз.

После излития вод и при наличии родовой деятельности начинается продвижение плода по родовым путям матери.

В биомеханизме родов при тазовом предлежании различают шесть моментов.

Первый момент – внутренний поворот ягодиц при переходе их из широкой части полости малого таза в узкую. В выходе таза поперечник ягодиц устанавливается в прямом размере, причем под лонную дугу подходит передняя ягодица. В соответствии с проводной осью таза наблюдается некоторое боковое сгибание туловища плода.

Второй момент – боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Под влиянием схваток плод проделывает поступательное движение. При этом наблюдается боковое сгибание позвоночника плода. Из половой щели в первую очередь показывается задняя ягодица, а затем и передняя. В этот момент плечики плода вступают во вход в таз в том же косом размере, в каком находился поперечник ягодиц.

Третий момент – внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища – завершается в выходе из малого таза и характеризуется тем, что плечики устанавливаются в прямом размере. Под лонную дугу подходит переднее плечико, а заднее расположено у копчика.

Четвертый момент – боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника – приводит к рождению из родового канала плечевого пояса и ручек.

Пятый момент – внутренний поворот головки: в один из косых размеров входа в таз вступает головка своим малым косым размером (9,5 см) в зависимости от позиции плода и ее вида, но этот косой размер всегда бывает противоположен тому, в какой вступают плечики плода. При поступательном движении головка совершает внутренний поворот при переходе из широкой части малого таза в узкую. Стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода таза, причем область подзатылочной ямки подходит под лонную дугу.

Шестой момент – сгибание головки – заключается в том, что из родовых путей постепенно прорезывается головка (рождается вначале рот, затем нос, лоб и темя плода). Следует помнить, что головка при тазовых предлежаниях прорезывается малым косым размером, как при переднем виде затылочного предлежания.

Биомеханизм родов при ножных предлежаниях отличается от описанного выше тем, что первыми из половой щели вместо ягодиц рождаются обе ножки или одна. Родовая опухоль располагается на предлежащей ягодице или ножках (ножке). Остальные моменты механизма родов протекают аналогично таковым при ягодичных предлежаниях.

Ведение родов

Роды при тазовом предлежании стоят на грани между физиологическими и патологическими. Возникновение различной патологии при родах в тазовом предлежании накладывает большую ответственность на врачей как женской консультации, так и родильного дома.

В период раскрытия, пока не излились воды, опасности ни для матери, ни для плода нет. С профилактической целью для предупреждения излития вод и выпадения пуповины целесообразно введение через каждые 4–6 ч кольпейринтера, который остается во влагалище на протяжении первого периода родов. После излития околоплодных вод производят влагалищное исследование и проводят профилактику гипоксии плода. В период изгнания с момента прорезывания ягодиц опасность гипоксии плода возрастает. Во время врезывания ягодиц роженицу укладывают на поперечную кровать и во время потуг просят ее прижимать ноги к животу (уменьшение угла наклонения таза приводит к более легкому прохождению головки через таз). После прорезывания ягодиц необходимо оказать акушерское (ручное) пособие по Цовьянову или по классическому способу.

Ручное пособие по Цовьянову

При чистом ягодичном предлежании начинают оказывать ручное пособие по Цовьянову после прорезывания ягодиц, которые захватывают руками с таким расчетом, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре пальца обеих рук были расположены на поверхности крестца. В процессе рождения туловища необходимо, чтобы ножки плода все время были прижаты к его брюшной стенке (для предупреждения запрокидывания ручек). Это достигается тем, что врач постепенно продвигает свои руки к половой щели роженицы. Такой прием предотвращает выпадение ножек и запрокидывание за головку ручек плода. Последующие потуги способствуют рождению плода до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. Поперечник плода, пройдя один из косых размеров в выходе таза, устанавливается в прямом размере. Врач, удерживая ягодицы, направляет их несколько на себя, чтобы без осложнений из-под лонной дуги могла родиться передняя ручка. Приподнимая плод кверху, освобождают из крестцовой впадины заднюю ручку. Дальнейшим направлением плода на себя и вверх освобождают головку без какого-либо затруднения или вмешательства.

Метод ручного пособия при смешанном (полном) ягодичном предлежании

Начинают применять с момента рождения плода до нижних углов лопаток, после чего освобождают ручки и головку по правилам классического ручного пособия.

Метод ручного пособия при ножных предлежаниях

Заключается в том, чтобы не допустить преждевременного рождения ножек плода до полного раскрытия маточного зева путем длительного удержания ножек в согнутом состоянии. При этом искусственно образуется смешанное ягодичное предлежание. Удержание ножек следует проводить до полного раскрытия маточного зева. Благодаря хорошей подготовленности родовых путей ягодицами плод обычно рождается без затруднений. С профилактической целью в начале периода изгнания подкожно вводят 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина, а затем дают эфирный наркоз (во избежание спазма маточного зева). Роды при тазовом предлежании могут привести (при осложнении рождения ручек или головки) к гибели плода от внутричерепной травмы. У матери могут быть разрывы промежности.

Последовый период

Охватывает промежуток времени от момента изгнания плода до рождения последа. Продолжительность последового периода как у первородящих, так и у повторнородящих примерно одинакова (20–40 мин). Последовый период характеризуется появлением последовых схваток, которые приводят к постепенному отделению плаценты от стенок матки. Последовый период сопровождается физиологической кровопотерей, которая обычно не превышает 250 мл. В некоторых случаях при патологическом течении беременности и родов в последовом периоде могут возникнуть тяжелые кровотечения, опасные для жизни.

Активные вмешательства необходимы, если кровопотеря превысила 400 мл и если при отсутствии кровотечения последовый период продолжается свыше 2 ч. Отделение плаценты от стенки матки может происходить либо с центра ее (путем образования ретроплацентарной гематомы), либо с периферии. В первом случае из родовых путей плацента рождается с обращенной наружу плодовой поверхностью, а во втором – материнской. Следует помнить, что роженица в последовом периоде нетранспортабельна. Женщина после рождения последа называется родильницей, а последовый период сменяется послеродовым.

В первые 2–4 ч после родов может возникнуть опасное осложнение: гипотоническое кровотечение вследствие недостаточного или плохого сокращения матки, родовой шок и др. В связи с этим необходимо строго наблюдать за состоянием родильницы в раннем послеродовом периоде, особенно в ближайшие 2 ч после родов.

В некоторых случаях плацента может отделиться от стенки матки, но не выделиться из родовых путей.

Отделившаяся плацента продолжает оставаться в матке, препятствуя тем самым ее сокращению. Не дожидаясь истечения 2-часового срока, отделившуюся плаценту следует удалять при помощи наружных приемов, но предварительно необходимо установить, отделилась ли плацента. Для этого нужно ориентироваться на следующие признаки:

1) при отделившейся плаценте дно матки поднимается кверху и располагается выше и вправо от пупка. При этом нижний отдел матки над лобком образует выпячивание, отграниченное от верхнего отдела углублением (матка по форме напоминает песочные часы);

2) зажим, наложенный у половой щели на пуповину плода, при отделившейся плаценте отходит от наружных половых органов на расстояние 8—10 см и больше;

3) если ребром кисти надавить на брюшную стенку несколько выше лобка, то при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина же не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу;

4) роженице предлагают глубоко дышать. Если при выдохе пуповина не втягивается во влагалище, следовательно, плацента отделилась;

5) роженице предлагают потужиться. При отделившейся плаценте пуповина после потуги не втягивается во влагалище; если же плацента еще не отделилась, пуповина после потуги несколько втягивается во влагалище. Для решения вопроса об отделении плаценты исходят из совпадения указанных выше 2–3 признаков. Для удаления отделившейся плаценты применяют следующие способы.

Способ Абуладзе

После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку так, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно обхвачены пальцами. После этого роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости.

Способ Гентера

Предварительно опорожняют мочевой пузырь и приводят дно матки к срединной линии. Врач становится сбоку от роженицы, лицом к ее ногам. Кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными поверхностями основных фаланг на дно матки в области трубных углов наискось. Постепенно усиливая давление на дно матки в направлении книзу и кнутри, заставляют послед медленно родиться из половой щели.

Способ Креде – Лазаревича

Его применяют в тех случаях, когда другие методы оказались безуспешными. Для этого в определенной последовательности выполняют следующие действия:

1) опорожняют мочевой пузырь при помощи катетера;

2) смещают матку на среднюю линию;

3) осуществляют легкое поглаживание матки (не массаж!) в целях ее сокращения;

4) обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности четырех ее пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь – на самом дне ее, а большой палец – на передней стенке;

5) одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами – спереди назад, ладонью – сверху вниз) по направлению к лобку до тех пор, пока послед не родится из влагалища. Этот способ первоначально применяют без наркоза. Наркоз необходим роженицам, у которых послед ущемляется в спастически сокращенном маточном зеве. Перед дачей наркоза роженице вводят 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина сульфата под кожу.

После тщательного осмотра последа определяют количество крови, потерянное роженицей, а затем осматривают наружные половые органы, включая преддверие влагалища, промежность, стенки влагалища, а у первородящих и шейку матки.

Обнаруженные разрывы зашивают.

Обезболивание родов

Роды сопровождаются болевыми ощущениями различной степени выраженности. Сила и интенсивность болевых ощущений зависят от состояния центральной нервной системы, индивидуальных особенностей женщины, настроения, отношения роженицы к предстоящему материнству.

Боль, возникающая во время раскрытия маточного зева, обусловлена гипоксией тканей матки, сдавлением нервных окончаний, натяжением маточных связок. В начале первого периода родов возникают маточные сокращения, при этом наблюдается ишемия миометрия.

Передача нервных импульсов происходит на периферические нейроны вегетативной нервной системы, затем в спинной мозг, через ретикулярную формацию в головной мозг – в центр боли.

Под воздействием родовой боли происходит изменение функционирования сердечно-сосудистой системы, возникает тахикардия, увеличивается сердечный выброс, нарастает артериальное и центральное венозное давление, возможны нарушение сердечного ритма, уменьшение коронарного кровотока, изменение давления в полостях сердца, увеличение общего периферического сопротивления сосудов.

Со стороны дыхательной системы происходит тахипноэ, снижается дыхательный объем, значительно возрастает минутный объем дыхания, что может привести к выраженной дыхательной недостаточности, гипокапнии и нарушениям маточно-плацентарного кровотока.

Боль оказывает влияние на функционирование желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, вызывая рефлекторный спазм мышц тазового дна, тошноту и рвоту.

Боль в родах может приводить к психоэмоциональному перенапряжению, утомлению, нарушению сократительной деятельности матки и внутриутробной гипоксии плода.

Вот почему во время родов на настоящем этапе развития медицины так важно уменьшение или снятие болевых ощущений.

Существуют различные методы обезболивания родов.

Немедикаментозные способы снятия боли

Важную роль здесь играет подготовка рожениц к родам в условиях женской консультации, просветительная работа.

Достоверно установлено, что женщинам, с которыми проводились курсы подготовки к родам, требуется меньшая доза лекарственных средств.

В некоторых (особенно в частных) клиниках для обезболивания родов используют акупунктуру и акупрессуру.

Акупунктура, или иглоукалывание

Это метод обезболивания родов при помощи постановки игл в определенные биологически активные точки на человеческом теле: на животе, в области кисти, в верхней трети голени, нижней трети голени. Данные точки используются в первом периоде родов. Во втором периоде родов эффективно обезболивание в области крестца.

Акупрессура

Это акупунктура без игл для достижения обезболивающего эффекта. Данные методы позволяют немедикаментозно снять боль во время схватки, нормализовать родовую деятельность и не оказывают отрицательного влияния на плод.

Возможно применение чрескожной электронейростимуляции при помощи биполярных импульсов. Импульсы оказывают блокирующее влияние на афферентные (чувствительные) нервные волокна, тем самым снижая болевые ощущения.

Медикаментозные методы обезболивания родов

В настоящее время установлено, что все лекарственные препараты, которые применяются для обезболивания родов, проникают через гематоплацентарный барьер и оказывают влияние на плод. Учитывая это, при обезболивании родов тщательно подходят к выбору лекарственного препарата, учитывая состояние матери и плода. Важным является также выбор времени использования обезболивающих препаратов. Известно, что наибольшие боли возникают при раскрытии шейки на 3–4 см и далее в течение всего первого периода родов, однако далеко не все лекарственные препараты можно применять в этот период родов по причине их отрицательного влияния на плод.

В начале родовой деятельности, в латентной фазе первого периода родов, при раскрытии 3–4 см и при малых по болезненности схватках возможно применение реланиума или транквилизаторов.

При начале регулярной родовой деятельности – после появления регулярных схваток и значительного усиления болезненных ощущений – показано применение полунаркотических анальгетиков в сочетании со спазмолитическими и седативными препаратами. Возможно применение на этих этапах немедикаментозных методов обезболивания родов.

Среди спазмолитических препаратов используют папаверин, но-шпу, из анальгетиков – промедол, морадол.

Используют внутримышечный или внутривенный путь введения для более быстрого достижения эффекта. Как правило, действие лекарственных препаратов начинается через 10–15 мин и продолжается в течение как минимум 2 ч. Обезболивание при помощи наркотических анальгетиков целесообразно применять при раскрытии шейки матки на 3–4 см и прекращать за 2–2,5 ч до предполагаемого рождения плода из-за возможности отрицательного действия на дыхательную систему ребенка (угнетения дыхательного центра плода из-за проникновения лекарственных препаратов через гематоплацентарный барьер).

При использовании наркотических анальгетиков в родах обязательным является контроль сердечного ритма плода при помощи кардиотокографии. При этом наблюдается монотонность сердечного ритма, однако родовая деятельность продолжается. Значительного обезболивающего эффекта путем введения анальгетиков удается достигнуть у 60–70 % беременных.

При введении наркотических анальгетиков в родах надо проявлять большое внимание, так как преувеличение дозы, а также уменьшение интервалов между введениями могут приводить к развитию слабости родовой деятельности, а также кровотечениям в третьем периоде родов.

Использование лечебного акушерского наркоза

Этот метод позволяет дать беременной возможность отдохнуть во сне во время первого периода родов.

Он показан при сильном утомлении в родах, затяжных родах, патологическом прелиминарном периоде, дискоординации родовой деятельности.

Для лечебного акушерского наркоза применяется 20 %-ный оксибутират натрия, 2 %-ный раствор промедола – 1 мл, 1 %-ный раствор димедрола – 1 мл и 2,5 %-ный раствор пипольфена.

Димедрол, промедол и пипольфен смешиваются в одном шприце и вводятся внутримышечно. Эта манипуляция является премедикацией. После этого внутривенно вводят оксибутират натрия из расчета 50–65 мг на 1 кг массы тела беременной в расчете на сухое вещество через 5—20 мин после премедикации. После этого наступает медикаментозный сон, который продолжается около 3 ч.

Так как эта манипуляция требует мониторинга состояния сердечно-сосудистой системы и дыхания беременной, она может проводиться только анестезиологом.

Кроме отдыха, женщине эта манипуляция приносит еще целый ряд преимуществ. Оксибутират натрия обладает антигипоксическим действием, улучшая, таким образом, состояние плода. Он способствует более быстрому раскрытию маточного зева. После отдыха у женщины развивается незначительный метаболический ацидоз, после чего улучшаются метаболические процессы, повышается чувствительность организма к действию препаратов, увеличивающих тонус матки.

Противопоказаниями к применению внутривенного обезболивания с помощью оксибутирата натрия являются тяжелые формы гестоза, брадикардия, значительное снижение артериального давления.

Ингаляционные методы обезболивания родов

Из ингаляционных препаратов в настоящее время применяют закись азота, трилен в смеси с кислородом при помощи наркозных аппаратов или специальных портативных приборов.

Наиболее распространенным методом обезболивания является аутоанальгезия закисью азота с кислородом. При этой методике роженица самостоятельно вдыхает газовую смесь при схватке, когда появляются болезненные ощущения. Положительная сторона этой методики – невозможность передозировки, так как при наступлении хирургической стадии наркоза роженица перестает удерживать маску в руках, начинает дышать обычным воздухом и через несколько минут просыпается.

Применение этой методики возможно на всем протяжении первого периода родов, так как закись азота не концентрируется в организме и быстро из него выводится. Смесь, применяемая для ингаляционного обезболивания, на 40 % состоит из закиси азота и на 60 % – из кислорода.

Побочным эффектом применения данной методики обезболивания является появление тошноты, цианоза, рвоты, при этом ингаляция закисью азота прекращается и роженица переходит на дыхание чистым кислородом.

Усиление анальгетического эффекта возможно только при одновременном введении внутримышечно промедола.

Трилен дает более выраженный анальгезирующий эффект по сравнению с закисью азота. Однако он обладает способностью накапливаться в организме, возможно развитие тахипноэ, нарушений ритма сердца у рожениц, поэтому его применяют в низких концентрациях (в составе вдыхаемой смеси трилен не превышает 1,5 %).

Фторотан – наиболее мощный из управляемых, но в то же время самый токсичный из ингаляционных анальгетиков. Кратковременное и однократное применение фторотана показано при необходимости быстро ввести роженицу в наркоз. Он показан при тяжелых гестозах – преэклампсии и эклампсии, а также тогда, когда необходимо остановить родовую деятельность, например при тяжелой дискоординации. Фторотан применяется чаще всего в смеси с закисью азота и кислорода.

Эпидуральная анестезия – это методика обезболивания, при которой анестетик вводится в эпидуральное пространство.

Перед проведением эпидуральной анестезии роженице вводят до 1 л жидкости внутривенно, капельно, так как катетеризация эпидурального пространства может привести к снижению артериального давления. После этого производится эпидуральная пункция – между 2-м и 3-м или 3-м и 4-м поясничными позвонками. В эпидуральное пространство вводят анестетик, чаще всего это 2 %-ный раствор лидокаина, дозу которого рассчитывают в зависимости от массы тела и роста. Объем вводимого лидокаина при этом колеблется в зависимости от массы и роста от 6 до 12 мл. После пункции производят катетеризацию эпидурального пространства и налаживают постоянное поступление лидокаина со скоростью 6—12 мл в час в зависимости от эффекта.

Анатомо-физиологической основой эпидуральной анестезии является блокада проводников от нервных сплетений матки, идущих в составе чувствительных путей спинного мозга.

Выделяют следующие виды эпидуральной блокады.

Длительная, или непрерывная, эпидуральная блокада, при которой производится постоянная инфузия анестетика через катетер в эпидуральное пространство. Это наиболее распространенный вид эпидурального обезболивания, так как он обеспечивает постоянный анальгезирующий эффект и не приводит к значительным колебаниям артериального давления.