Текст книги "Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия"

Длительная эпидуральная анестезия показана при сильных болях в родах (когда наблюдается отсутствие эффекта от иных методов обезболивания), дискоординации родовой деятельности, дистоции шейки матки, повышении артериального давления в родах, гестозе, беременным, страдающим тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Кроме того, длительная эпидуральная анестезия может производиться при различных малых акушерских операциях и кесаревом сечении.

Противопоказаниями к проведению длительной эпидуральной анестезии являются наличие инфекционных осложнений в месте пункции, кровотечения, различные заболевания нервной системы, применение антикоагулянтов, низкое артериальное давление и шок.

Специфическим акушерским противопоказанием к длительной перидуральной анестезии является угроза разрыва матки по рубцу.

Периодическая эпидуральная блокада. При ней препарат вводится по мере необходимости в зависимости от индивидуальных ощущений роженицы – по ее требованию. При этом часто бывают резкие скачки ощущений: от полной анестезии до выраженного болевого синдрома.

Облегченная эпидуральная анестезия – это методика, при которой в эпидуральный катетер вводится смесь препаратов, состоящая из анестетика и различных спазмолитических веществ. В последнее время чаще всего применяется введение малой дозы наркотика и анестетика в эпидуральное пространство. Малая доза позволяет роженице сохранить чувствительность и подвижность, при этом не испытывая боли, что дает ей возможность управлять ходом родов.

При меньшей дозе анестетика женщина в большей степени вовлечена в процесс родов. Она чувствует схватки. Доза обезболивающего препарата достаточно велика, чтобы приглушить боль, однако она не снимает мучительной боли, которая является сигналом, привлекающим внимание роженицы и врача в случае возникновения какой-либо проблемы. Облегченная эпидуральная анестезия уменьшает боль до такой степени, что уставшая роженица может расслабиться.

В западной практике в последнее время начали применять эпидуральную анестезию под контролем женщины. Этот метод позволяет самостоятельно управлять своим состоянием. Роженице дается специальная кнопка управления, при нажатии которой происходит введение строго высчитанной дозы обезболивающего препарата. При этой методике различные женщины за время родов используют разную дозу обезболивающего препарата.

Эпидуральную анестезию должен проводить только анестезиолог. Начинать анестезию можно после открытия шейки матки на 3–4 см, когда появляются сильные болевые ощущения.

При эпидуральной анестезии возможно развитие осложнений, к которым относятся головная боль, боль в спине, артериальная гипотензия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря, повреждение твердой мозговой оболочки, но они, как правило, редки и не появляются при высокой квалификации персонала.

Пудендальная анестезия. Этот вид анестезии применяется во втором периоде родов, при различных малых акушерских операциях, таких, как наложение акушерских щипцов, рассечение промежности и восстановление ее целостности, когда не требуется выключение сознания.

Для выполнения данной анестезии вводят по 10 мл 1%-ного раствора лидокаина в седалищно-прямокишечное пространство с обеих сторон, через промежность или через боковые стенки влагалища.

Естественные роды при различных патологических состояниях

Роды при водянке беременных

Протекают обычно без особых осложнений, однако необходимо тщательно следить за артериальным давлением роженицы.

Роды при нефропатии

Течение их может быть обычным, но нередко возникают осложнения: гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, переход нефропатии в преэклампсию и эклампсию. Ведение родов заключается в тщательном наблюдении за роженицей, лечении нефропатии, тщательном медикаментозном обезболивании родов, проведении мер профилактики и лечения гипоксии плода, а при необходимости – выключении потуг. Первый период родов при нефропатии должен проводиться в специальной палате, затемненной и изолированной от шума.

Вводят гипотензивные средства (1 мл 2,5 %-ного раствора аминазина внутривенно медленно с 40 мл 40 %-ного раствора глюкозы или 1 мл внутримышечно 2 раза в день, резерпин по 0,1–0,25 мг внутрь 2–3 раза в день, 10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина с 40 мл 40 %-ного раствора глюкозы внутривенно, 4–6 мл 0,5 %-ного раствора дибазола внутримышечно, 2 мл 2%-ного раствора папаверина внутримышечно, 1–2 мл рауседила внутримышечно). Вводить аминазин можно в сочетании с резерпином. Аминазин может вызвать значительное снижение артериального давления, поэтому необходимо тщательное наблюдение за больной.

В первом периоде родов показано раннее вскрытие плодного пузыря (при раскрытии шейки матки на 5–6 см) с целью снижения внутриматочного давления. Высокое артериальное давление и угроза перехода нефропатии в преэклампсию и эклампсию могут явиться показаниями к проведению управляемой гипотонии ганглиолитическими средствами (обязательно анестезиологом). С этой целью применяют арфонад, пентамин, бензогексоний и др. Препараты вводят внутривенно капельным способом (арфонад в 0,1 %-ном растворе, пентамин в 0,5 %-ном растворе со скоростью 50–70 капель в мин) и снижают артериальное давление до 140/100—120/80 мм рт. ст. Затем введение раствора замедляют и регулируют таким образом, чтобы удержать артериальное давление на намеченном уровне. Управляемая гипотония показана преимущественно во II и III периодах родов. В случае невозможности применить этот метод при тяжелой форме нефропатии необходимо выключение потуг (извлечение плода за тазовый конец при тазовом предлежании и с помощью акушерских щипцов – при головном). В III периоде родов проводят мероприятия по профилактике гипотонического кровотечения. Кровопотеря у женщин, страдающих нефропатией, гораздо быстрее становится декомпенсированной, чем у здоровых, и нередко сопровождается вазомоторным коллапсом. Патологическая кровопотеря должна быть возмещена полностью.

Роды при преэклампсии и эклампсии

Течение родов может сопровождаться теми же осложнениями, что и при нефропатии, но они встречаются чаще. Преэклампсия и эклампсия во время родов представляют серьезную опасность для здоровья роженицы (возможность кровоизлияния в мозг, отслойки сетчатки и др.). Ведение родов осуществляется в специальной, изолированной от шума и света палате, при наличии отдельного поста акушерки. В процессе родов проводят гипотензивную терапию с применением препаратов фенотиазинового ряда (аминазина), алкалоидов группы раувольфии (серпазила, резерпина). Аминазин вводят внутривенно по 1–2 мл 2,5 %-ного раствора вместе с 50 мл 40 %-ного раствора глюкозы. Лечение аминазином проводят под строгим контролем артериального давления и только в IV периоде родов. Широко применяют спазмолитические препараты (но-шпу, папаверин, дибазол, повторно вводят эуфиллин). В I периоде родов при высоком давлении могут быть использованы пиявки. Внутривенное введение глюкозы является важным мероприятием. Глюкоза способствует снижению внутричерепного давления, увеличению диуреза, улучшению питания мышцы сердца, уменьшает ацидоз и улучшает капиллярное кровообращение. Ее вводят по 30–50 мл в 40 %-ном растворе с 0,2 г аскорбиновой кислоты 2–3 раза в день.

Все манипуляции (измерение артериального давления, влагалищное исследование, инъекции) осуществляют на фоне закисно-кислородной анальгезии. Для этой цели допустимо применение эфирно-кислородного и фторотанового наркоза, а также трихлорэтилена (трилена) с кислородом. Психоседативный эффект достигается внутривенным введением 2–3 мл дроперидола в сочетании с одним из антигистаминных препаратов (супрастином —1 мл 2%-ного раствора, дипразином, или пипольфеном, – 1 мл 2%-ного раствора, димедролом —1 мл 1%-ного раствора) или общеседативных (диазепамом – 5—10 мг). При раскрытии шейки матки на 4–5 см роды ведут под предионовым (виадрил) наркозом путем дробного введения препарата (по 0,5–0,6 г). Общая доза может быть доведена до 2 г. Поверхностный предионовый наркоз поддерживают до окончания родов, а также в раннем послеродовом периоде.

Инфузионная терапия во время родов должна быть предельно сокращена. Она проводится на фоне седативной и гипотензивной терапии. Показаниями к инфузионной терапии являются симптомы отека мозга, а также анурия. Объем вводимой жидкости сводится к минимуму (150–250 мл). Он находится в строгом соответствии с величиной диуреза и показателями гемодинамики.

При эклампсии необходимо стремиться к ускорению родоразрешения бережными методами. Целесообразно производить ранний разрыв плодного пузыря (при раскрытии шейки матки на 3–4 см). При наличии условий применяют акушерские щипцы, комбинированный наружно-внутренний поворот и экстракцию плода за тазовый конец.

К кесареву сечению прибегают по строгим показаниям.

К строгим показаниям для кесарева сечения относятся:

1) непрекращающиеся, несмотря на лечение, припадки эклампсии;

2) длительное коматозное состояние;

3) кровоизлияние в глазное дно, ретинит, отслойка сетчатки;

4) анурия и выраженная олигурия (с цилиндрурией и протеинурией);

5) преждевременная отслойка плаценты и другие осложнения при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути. В третьем периоде родов проводят мероприятия, направленные на профилактику возможного гипотонического кровотечения. Патологическая кровопотеря должна быть адекватно восполнена.

Преждевременные роды

Преждевременными называются роды при сроке беременности от 28 до 39 недель. Ребенок, родившийся в результате преждевременных родов, недоношен. Масса тела таких детей колеблется от 1000 до 2500 г, длина – от 35 до 45–48 см. У недоношенных детей имеются признаки функциональной незрелости. При преждевременных родах наблюдается высокая перинатальная смертность вследствие незрелости плода и неблагоприятного влияния на него родового акта. Преждевременные роды могут возникнуть в связи с заболеваниями беременной, при инфантилизме, нарушении функции желез внутренней секреции и нервной системы, истмико-цервикальной недостаточности, изоантигенной несовместимости крови женщины и плода и других патологических процессах. Преждевременным родам могут способствовать травмы и отрицательные эмоции. Преждевременные роды протекают по типу своевременных. Возникает родовая деятельность, происходят сглаживание шейки матки и раскрытие зева, изливаются воды, рождается плод, а затем послед. Частыми осложнениями преждевременных родов являются нарушения сократительной деятельности матки, несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное и раннее), гипоксия плода, родовые травмы (преимущественно внутричерепная травма). В третьем периоде родов чаще, чем при своевременных родах, наблюдаются гипотонические кровотечения, обычно связанные с задержкой частей плаценты.

Ведение родов должно быть бережным. При выявлении слабости родовых сил лечение ее не должно быть чрезмерно активным, так как сильная родовая деятельность опасна для плода. В первом периоде родов при раскрытии шейки матки на 5–6 см целесообразно назначать спазмолитики, особенно при излитии вод. Систематически проводят мероприятия по профилактике гипоксии плода. Чрезмерно сильная родовая деятельность должна быть уменьшена, особенно в период изгнания, что достигается неглубоким эфирным наркозом. Второй период можно проводить в положении женщины на боку. Для уменьшения родового травматизма плода часто прибегают к рассечению промежности (эпизио– или перинеотомии) или введению лидазы. Выведение головки и туловища плода должно быть очень бережным. В третьем периоде родов проводятся мероприятия по профилактике гипотонического кровотечения.

Кровотечения во время родов

Кровотечения в первом и втором периодах родов

Возможными причинами кровотечения являются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание и низкое расположение ее, разрывы мягких родовых путей. Во втором периоде родов кровотечение возможно при разрывах мягких тканей родовых путей.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Тактика ведения родов зависит от клинической картины и состояния родовых путей.

При небольшой или умеренной кровопотере и раскрытии шейки на 3–4 см при хорошей родовой деятельности дальнейшая отслойка может быть приостановлена вскрытием плодного пузыря, которое бывает особенно эффективным при его плоской форме. При слабости схваток можно применить кожно-головные щипцы по Уилту – Иванову и внутривенно ввести окситоцин. Если после вскрытия плодного пузыря сохраняются симптомы преждевременной отслойки плаценты, показано кесарево сечение. При явлениях выраженного и нарастающего внутреннего кровотечения и неподготовленных родовых путях (в начале родов) к кесареву сечению прибегают даже при мертвом плоде. Если во время чревосечения обнаруживают множественные обширные кровоизлияния в стенку матки, то производят надвлагалищную ампутацию матки без придатков. Одновременно с родоразрешающей операцией необходимо проводить противошоковые мероприятия: переливание крови и кровозамещающих жидкостей, введение сердечных средств и оксигенацию.

Так как в случае преждевременной отслойки плаценты иногда может возникнуть кровотечение, связанное с нарушением свертывающей системы крови, то при появлении признаков гипофибриногенемии следует внутривенно ввести фибриноген (2—10 г), растворенный в 5 %-ном растворе глюкозы, и 50—100 мл 6%-ного раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты капельно.

При отсутствии этих препаратов показано:

1) переливание свежецитратной крови;

2) переливание сухой плазмы;

3) внутривенное капельное введение 5—10 мл 1%-ного раствора протаминсульфата (при большом количестве свободного гепарина крови).

После родоразрешения через естественные пути у всех рожениц производят ручное отделение плаценты с одновременной ревизией стенок матки под эфирным наркозом с целью исключить нарушение целости их в месте отслойки. Для предупреждения гипотонии матки сразу после извлечения ребенка следует применять сокращающие матку средства (питуитрин, окситоцин или метилэргометрин).

Во втором периоде родов при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты тактика заключается в быстром и бережном родоразрешении. Если головка плода находится над входом в таз и сохранена подвижность плода (особенно это относится ко второму плоду при двойне), можно произвести классический поворот плода и его извлечение. В случае внутриутробной смерти плода последующую головку нужно перфорировать. При вставившейся во вход в таз предлежащей части ускорение опорожнения матки может быть осуществлено с помощью вакуум-экстрактора, наложения акушерских щипцов (если головка в полости таза и ниже), извлечения плода за тазовый конец, а при мертвом плоде – краниотомии с последующей краниоклазией.

В случаях выраженного шока, что может указывать на обширное кровоизлияние в стенку матки, даже при полном раскрытии шейки матки производят кесарево сечение, особенно если предлежащая часть расположена высоко.

Предлежание плаценты

Ведение родов зависит не только от вида предлежания плаценты, но и от силы кровотечения и реакции организма на кровопотерю. При профузном кровотечении в начале родов при любом виде предлежания плаценты производят кесарево сечение. При полном (центральном) предлежании плаценты, установленном во время беременности или в начале родов, даже при небольшом кровотечении также прибегают к кесареву сечению. При частичном предлежании плаценты, хороших схватках, затылочном предлежании плода и раскрытии шейки матки на 2–3 см и более вскрывают плодный пузырь. Ранний разрыв плодных оболочек предупреждает дальнейшую отслойку плаценты, а опускающаяся головка прижимает отслоившуюся часть плаценты к плацентарной площадке, и кровотечение прекращается. В дальнейшем роды обычно протекают физиологически.

Вскрытие плодного пузыря следует производить браншей пулевых щипцов, чтобы не вызвать дальнейшей отслойки плаценты. Если после вскрытия плодного пузыря головка сравнительно быстро не опускается в малый таз и не тампонирует кровоточащую плацентарную площадку, следует наложить кожно-головные щипцы по Иванову. К наложенному на головку инструменту (пулевым щипцам, окончатым щипцам и др.) подвешивают через блок груз массой 300–400 г. Механизм действия кожно-головных щипцов заключается не столько в тяге за головку, сколько в придавливании предлежащей плаценты к нижнему сегменту матки и рефлекторном усилении родовой деятельности. Инструмент может оставаться на головке в течение 6–8 ч. Щипцы следует снять раньше этого срока, если развилась хорошая родовая деятельность и головка опустилась в малый таз. Вместо кожно-головных щипцов при описанной ситуации можно произвести вакуум-стимуляцию, которая заключается в наложении на головку чашечки вакуум-экстрактора и подвешивании к ней через блок груза в 200 г. При этом номер чашечки выбирают в зависимости от степени раскрытия шейки матки. Отрицательное давление под чашечкой поддерживается на уровне 300 мм рт. ст.

При тазовом предлежании плода и подвижной предлежащей части можно попытаться (осторожно!) произвести низведение ножки и подвешивание к ней груза в 200 г. Экстракция плода при неполном раскрытии шейки матки противопоказана.

Несоблюдение этого правила ведет к разрыву шейки матки с переходом на нижний маточный сегмент и профузному кровотечению.

Если после вскрытия плодного пузыря головка не опускается и нельзя наложить кожно-головные щипцы или чашечку для вакуумной стимуляции, следует произвести кесарево сечение. Только при отсутствии условий для производства кесарева сечения (например, в отдаленном сельском фельдшерско-акушерском пункте) приходится прибегать к метрейризу. Осуществление его возможно при раскрытии шейки матки на 2–3 см. Метрейринтер, сложенный сигарообразно, вводят в матку внутриамнионально. Наполнив баллон (по типу сообщающихся сосудов) стерильным физиологическим раствором, к нему подвешивают груз в 200 г. Метрейринтер может оставаться в матке не более 6 ч. Извлечение его (если по истечении 6 ч он не родился сам) должно производиться в условиях готовности оказать экстренную помощь, если кровотечение будет продолжаться. Если при боковом и краевом предлежании плаценты и неполном раскрытии шейки матки (на 4–5 см) плод мертв или нежизнеспособен вследствие глубокой недоношенности, можно произвести поворот плода на ножку при неполном раскрытии шейки (по Брекстону – Гиксу). В настоящее время эта операция почти не применяется. Сразу после рождения плода следует подкожно ввести 2 мл питуитрина или окситоцина или 1 мл метилэргометрина и выпустить мочу с помощью катетера. Если кровотечения нет, врач имеет право выждать 30–40 мин до самопроизвольного рождения последа. Если же этот срок истек или кровопотеря превысила физиологическую (250 мл), необходимо приступить к ручному отделению плаценты с одновременной тщательной ревизией стенок полости матки под эфирным наркозом. При самопроизвольном рождении последа осмотр его производится особенно внимательно. При малейшем сомнении в его целости показано ручное обследование матки под эфирным наркозом. Осмотр шейки матки с помощью зеркал после родов производится во всех случаях предлежания плаценты. В раннем послеродовом периоде возможно гипотоническое кровотечение. При этом следует помнить, что тело матки может сократиться хорошо, а перешеек остается в гипотоническом состоянии. В случаях гипотонического кровотечения проводятся мероприятия по его остановке.

Кровотечения в третьем периоде родов

Они могут быть обусловлены травмой мягких тканей родовых путей (шейки матки, промежности, тканей в области клитора), нарушением отделения плаценты от стенок матки и выделения ее из матки (задержкой в матке отделившейся плаценты, гипотонией матки, ущемлением плаценты и ее частей в матке, плотным прикреплением или приращением плаценты).

Клиника и диагноз. Кровотечение при разрыве мягких тканей родовых путей характеризуется следующими признаками:

1) возникает сразу после рождения плода;

2) несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся;

3) введение сокращающих матку средств не прекращает и не уменьшает кровопотерю. Диагностика кровотечения, возникшего в результате травмы мягких тканей родовых путей, осуществляется путем осмотра наружных половых органов, исследования с помощью зеркал шейки матки и стенок влагалища. При задержке выделения уже отделившегося последа применяют приемы Абуладзе, Креде – Лазаревича, Гентера и др.

Лечение. Остановка кровотечения в последовом периоде возможна только после отделения и выделения последа. Эти мероприятия проводятся в такой последовательности:

1) опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера;

2) наружный массаж матки; внутримышечное введение сокращающих матку средств (1 мл 0,02 %-ного раствора метилэргометрина, 1 мл (5 ЕД) питуитрина или окситоцина). Перечисленные средства можно также вводить внутривенно (в тех же или половинных дозах в смеси с 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы);

3) выделение последа по Креде – Лазаревичу без наркоза и под наркозом;

4) ручное отделение и выделение последа.

При обильном кровотечении нередко приходится сразу приступать к ручному отделению последа.

Швы на разрывы мягких родовых путей могут быть наложены только после выделения последа.

При истинном приращении плаценты (частичном или полном) необходимо отказаться от внутриматочных манипуляций (из-за опасности перфорации матки) и срочно произвести ампутацию или экстирпацию матки. Предварительно применяют гемостатические средства (окситоцин – 3–5 ЕД, питуитрин или гифотоцин – 3 ЕД внутримышечно), переливание крови. Роженица в последовом периоде нетранспортабельна; помощь должна быть оказана на месте.

Профилактика. Кровотечение в последовом периоде всегда возможно у рожениц, в анамнезе которых имеются частые, особенно осложненные, аборты, воспалительные заболевания половых органов, а также у рожениц с инфантилизмом, многоводием, многоплодием, токсикозами второй половины беременности, слабостью родовой деятельности, переношенной беременностью. Для предупреждения кровотечения рекомендуется:

1) введение сокращающих матку средств в момент прорезывания головки или рождения переднего плечика: внутривенное введение 1 мл метилэргометрина вместе с 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы, внутривенное введение 0,5 мл (2,5 ЕД) окситоцина вместе с 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы, внутривенное капельное введение раствора окситоцина, приготовленного из расчета 1 мл (5 ЕД) окситоцина на 500 мл 5%-ного раствора глюкозы. Внутривенное вливание можно заменить внутримышечным введением 1 мл одного из названных средств или 1 мл маммофизина;

2) опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера сразу же после рождения плода;

3) тяжесть на живот при многоводии, многоплодии, крупном плоде.

Задержка отделения плаценты происходит при гипотонии матки, интимном прикреплении или приращении плаценты.

Клиника и диагноз. В течение длительного времени не происходит отделения плаценты от матки, отсутствуют признаки отделения плаценты и наружное кровотечение.

Лечение. Через 30 мин после рождения ребенка начинают вводить сокращающие матку средства: окситоцин капельно внутривенно (5 ЕД в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы со скоростью 40 капель в минуту), дробные дозы питуитрина (по 0,5 мл через 15 мин 4 раза). При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение часа следует прибегнуть к ручному отделению плаценты. Если установлено приращение плаценты, необходимо произвести чревосечение и надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки без придатков.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Могут быть обусловлены:

1) задержкой части плаценты в полости матки;

2) гипотонией или атонией матки;

3) гипо– и афибриногенемией;

4) разрывом матки.

Клиника и диагноз. Задержка части плаценты в полости матки сразу обнаруживается при осмотре плаценты. Наиболее часто встречается гипотония матки. Атония матки – чрезвычайно редкое осложнение. При гипотонии матки патологическое кровотечение бывает непостоянным. Кровь выделяется порциями, чаще в виде сгустков. Матка дряблая, сокращения ее редкие, короткие, в полости накапливаются сгустки крови, вследствие чего матка увеличивается. Матка теряет нормальный тонус и сократительную способность, но все же отвечает на обычные раздражители сокращением. При атонии матка полностью теряет тонус и сократительную способность, нервно-мышечный аппарат ее не отвечает на механические, термические и фармакологические раздражители. Матка дряблая, плохо контурируется через брюшные покровы. Кровь часто вытекает широкой струей или выделяется большими сгустками.

Общее состояние родильницы при кровотечении прогрессивно ухудшается, появляются симптомы острого малокровия и нарушения гемодинамики.

Если кровотечение будет продолжаться, быстро разовьется коллапс и может наступить смерть.

При гипо– и афибриногенемии матка обычно находится в тонусе (если одновременно нет гипотонии), кровотечение продолжается. При этом выделяется жидкая кровь без сгустков. В дальнейшем возникают кровоизлияния на месте подкожных инъекций; кровотечение из шейки матки после надвлагалищной ампутации матки может продолжаться. Для диагностики гипо– и афибриногенемии во время кровотечения в раннем послеродовом периоде можно использовать пробу с растворением сгустка крови. Необходимо взять у здоровой роженицы 2 мл крови из вены в пробирку. Через 2–3 мин она свертывается. В другую пробирку берут столько же крови из вены больной (она не свертывается). Если вылить эту кровь в первую пробирку, то образовавшийся в ней сгусток начинает растворяться.

Лечение. При обнаружении дефекта плаценты производят ручное обследование матки и удаление остатков плацентарной ткани. Одновременно начинают введение окситоцина или метилэргометрина. При гипотонии и атонии матки необходимо проводить мероприятия, направленные на усиление ее сокращения:

1) опорожнение мочевого пузыря катетером;

2) введение сокращающих матку средств;

3) легкий массаж матки через брюшные покровы;

4) лед на низ живота.

Все перечисленные мероприятия проводят одновременно. В дальнейшем (если кровотечение не прекратилось) производят:

5) прижатие аорты кулаком или пальцами по Бирюкову;

6) ручное обследование матки и массаж матки на кулаке под легким эфирным наркозом;

7) наложение поперечного кетгутового шва на заднюю губу шейки матки по Лосицкой;

8) введение в нижнюю треть влагалища тампона, смоченного эфиром;

9) электротонизацию матки с помощью индукционного тока. При наружном расположении электродов (на области матки и крестца) электротонизация осуществляется разрядом конденсаторов 3000 В, при внутриматочном расположении электродов – 1000 В (время разряда – 0,01 с);

10) чревосечение для перевязки магистральных сосудов матки: маточных артерий – несколько выше внутреннего зева, яичниковых артерий (лигатуры накладывают на собственные связки яичника), артерий круглых связок – с обеих сторон. При отсутствии эффекта, а иногда и без предварительной перевязки магистральных сосудов производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки.

В случае предлежания плаценты или низкого ее расположения, а также при разрывах шейки матки показана экстирпация матки. Прикрепление плаценты в теле матки требует проведения такой операции, как надвлагалищная ампутация матки.

Методы лечения кровотечений, связанных с гипо– и афибриногенемией:

1) внутривенное введение фибриногена (3—12 г), растворенного в 5 %-ном растворе глюкозы (основной метод);

2) переливание свежецитратной крови, взятой непосредственно от донора;

3) переливание сухой плазмы, растворенной в изотоническом растворе хлорида натрия или дистиллированной воде, в количестве 4–5 флаконов, т. е. до 1 л;

4) внутривенное капельное вливание 50—100 мл 6%-ного раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты для устранения фибринолиза;

5) внутривенное капельное введение 10–20 мл 1%-ного раствора протаминсульфата.

Роды при многоводии

Роды при многоводии часто осложняются слабостью родовых сил в первом, втором и третьем периодах родов из-за перерастяжения матки. При быстром излитии околоплодных вод возможны выпадение петель пуповины, мелких частей плода, преждевременная отслойка плаценты. При многоводии нередко отмечается страдание плода, связанное либо с гипоксией вследствие осложненного течения родового акта, либо с аномалией развития. Ведение родов выжидательное. В первом периоде родов рекомендуется вскрыть напряженный плодный пузырь при неполном раскрытии маточного зева (на 3–4 см). Воды необходимо выпустить медленно, не извлекая руки из влагалища, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки. Во избежание быстрого излития вод оболочки плодного пузыря лучше вскрыть не в центре, а сбоку, выше внутреннего зева. При слабости родовых сил назначают средства, усиливающие сократительную деятельность матки, проводят мероприятия по профилактике кровотечения в последовом периоде.

Роды при маловодии

Течение родов затяжное, так как схватки обычно очень болезненны и малоэффективны. Часто наблюдаются внутриутробная гипоксия, патологическая кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах. При ведении родов для ускорения их и уменьшения болезненности вскрывают плодный пузырь, назначают стимулирующую и обезболивающую роды терапию, проводят профилактику и лечение гипоксии плода (триада Николаева, введение щелочных растворов, галаскорбина, сигетина, кокарбоксилазы).

Запоздалые роды

Запоздалыми называются роды при перенашивании беременности.

Диагноз перенашивания во время родов устанавливается на основании вычисления срока беременности по дате последней менструации, первого шевеления плода, первой явки беременной в женскую консультацию и объективных данных, таких, как плотность головки, желто-зеленое окрашивание околоплодных вод (по результатам амниоскопии и по визуальным данным после излития). Подтверждается диагноз перенашивания после родов. У родившегося ребенка плотные кости черепа, узкие швы и роднички, ногти, выступающие за ногтевые фаланги, сухость кожи, мацерация, отсутствие сыровидной смазки, крупные размеры (не всегда). В плаценте находят участки петрификации.

При запоздалых родах наблюдается высокая перинатальная смертность.

Страданию плода во время и после родов способствуют следующие факторы:

1) хроническая внутриутробная гипоксия, снижающая резервные возможности переношенного плода;