Текст книги "Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия"

Причины патологии плаценты могут быть разными. Это могут быть гормональные нарушения у женщины, хронические инфекции, сосудистые расстройства, болезни почек, а также токсикоз беременных, угроза прерывания, перенашивания и т. д.

Первичная плацентарная недостаточность развивается до 16 недель на фоне нарушения функции яичников, анатомических нарушений строения прикрепления плаценты. Обычно первичная недостаточность приводит к развитию грубых врожденных пороков плода и последующему самопроизвольному аборту в ранние сроки.

Вторичная плацентарная недостаточность развивается в уже образовавшейся плаценте свыше 16 недель под действием факторов, исходящих от матери.

При наличии у матери гипертонической болезни во время беременности усиливаются спазмы сосудов, в том числе и маточно-плацентарных, при этом снижается поступление к плоду питательных веществ и кислорода. Возникает кислородная недостаточность плода. В случае тяжелой формы гипертонической болезни возможны задержка развития плода, преждевременные роды, выкидыши. Может быть мертворождение. При сахарном диабете уровень плацентарного лактогена повышен по сравнению со здоровой женщиной, но это не говорит о хорошем состоянии плаценты и плода. При таком состоянии увеличивается их масса, но при этом снижается концентрация эстриола, что ведет к функциональной незрелости плода.

При перенашивании беременности (41–42 недели) происходит «старение» плаценты. Функции ее существенно нарушаются. Концентрация плацентарного лактогена снижается. Состарившаяся плацента не может выполнять свои функции, что является угрозой для плода и может закончиться его гибелью. Критическое падение плацентарного лактогена является сигналом для проведения немедленного родоразрешения.

При несовместимости матери и плода по резус-фактору крови возникает сенсибилизация. Масса плаценты увеличивается. В анализах крови определяется повышенный уровень (в 1,5–2 раза) плацентарного лактогена. Это приводит к тяжелой отечной форме гемолитической болезни и гибели плода.

При тяжелых заболеваниях почек (хроническом пиелонефрите или гломерулонефрите, осложненном гипертонией или почечной недостаточностью) выделительная функция почек снижена, вследствие чего в крови накапливаются гормоны. Высокий их уровень надо расценивать как неблагоприятный прогностический признак, так как вслед за этим нарушается функция плаценты, снижается уровень плацентарного лактогена и прогестерона, развиваются функциональные нарушения у плода.

При тяжелой форме гестоза также появляется синдром плацентарной недостаточности, что ведет к замедлению развития плода.

Лечение плацентарной недостаточности должно быть комплексным. Диета беременной должна быть разнообразна, богата белками (желательны рыба, мясо, творог, яйца) и витаминами.

Обязательно при плацентарной недостаточности необходимо применять сосудорасширяющие средства. Они улучшают плацентарно-маточное кровообращение, способствуют развитию новообразованных сосудов. Для снятия повышенного тонуса матки и мышц брюшного пресса применяют физиотерапевтическое лечение (тепловые процедуры на околопочечную область).

Для коррекции нарушений свертываемости крови (изменения вязкости, тягучести крови, склонности ее к свертыванию, тромбообразованию) применяют средства, способствующие облегчению кровообращения. Длительность их применения способствует развитию сосудистого ложа мышечного слоя матки и плаценты.

В комплексное лечение плацентарной недостаточности включают также средства, улучшающие газообмен и обмен веществ в плаценте. Это применение кислородолечения, аминокислот, витаминов, препаратов железа, а также глюкозы и нестероидных анаболических средств. Хорошо влияют на метаболическую функцию плаценты оротат калия и рибоксин. Лечение плацентарной недостаточности должно продолжаться не менее 1,5 месяца (в стационаре, затем в условиях женской консультации).

Профилактика плацентарной недостаточности заключается в исключении неблагоприятных воздействий на организм женщины, таких, как курение, злоупотребление алкоголем, неконтролируемый прием медикаментов, лечение хронических заболеваний, инфекций. С наступлением беременности необходимы полноценное питание, нормальный сон.

Особое внимание уделяется женщинам, относящимся к группам риска. Для них обязательны проведение профилактических курсов лечения, регулярное наблюдение.

Еще одно редко встречающееся заболевание плаценты – пузырный занос. В норме при развитии плодного яйца ворсины части хориона разрастаются, становятся ветвистыми и превращаются в плаценту. Но иногда ворсинки превращаются в пузырьки, которые наполнены светлым жидким содержимым. Пузырьки различных размеров, от мелких до величины вишни, напоминают грозди винограда. Эпителий ворсин разрастается, развивается их отек. Пузырьки растут в полости матки и постепенно врастают в оболочки, мышечную ткань матки. Иногда стенка матки полностью разрушается, пузырный занос проникает в брюшную полость. При врастании пузырьков в оболочки вокруг них образуются кровоизлияния из разрушенных сосудов.

Различают полный и частичный пузырный занос. При полном происходит перерождение всех ворсин хориона. Такая форма развивается в начале беременности, следовательно, плацента образоваться не может, плод погибает на ранних сроках, распадается и рассасывается.

В более поздние сроки может развиться частичный пузырный занос, когда перерождается лишь часть ворсин. Плод обычно тоже погибает, но иногда возможно его развитие, если патологический процесс затронул небольшую часть плаценты.

После гибели и рассасывания плода пузырный занос продолжает быстро расти, матка увеличивается. Рост матки не соответствует сроку беременности. Размеры ее намного больше, чем должны быть. Матка тугоэластической консистенции, части плода не определяются, не прослушиваются тоны сердца. Через некоторое время после перерождения ворсины возникает кровотечение, которое то усиливается, то ослабевает. На этом фоне обычно развивается анемия (малокровие). Иногда в жидкой выделившейся крови можно обнаружить отдельные пузырьки заноса. Часто течение пузырного заноса осложняется токсикозом беременности (отеками, рвотой, нефропатией).

Обычно пузырный занос рождается самостоятельно на 5—6-м месяце. Под влиянием схваток происходит его отделение от стенок матки, кровотечение при этом усиливается. При прорастании пузырного заноса через стенку матки возникает кровотечение, угрожающее жизни. Еще одна опасность пузырного заноса заключается в том, что после него иногда развивается хорионэпителиома – злокачественная опухоль, которая очень быстро растет, и так как она развивается на сосудах, то очень быстро появляются метастазы в различных органах (мозг, печень, кишечник, легкие и другие органы).

При установлении диагноза пузырного заноса женщину госпитализируют. Для ускорения рождения заноса назначают средства, усиливающие сократительную способность матки. Иногда при сильном кровотечении и достаточном открытии зева занос удаляют вручную. При закрытом зеве расширяют цервикальный канал расширителями и затем выскабливают полость матки тупой кюреткой. При прорастании заноса в брюшную полость матку удаляют.

После удаления пузырного заноса женщину ставят на диспансерный учет и 1–1,5 года регулярно наблюдают, чтобы не пропустить начало хорионэпителиомы.

Учитывая все вышесказанное о плаценте, можно сделать следующие выводы:

1. Состояние плаценты играет решающую роль в развитии плода и рождении здорового ребенка.

2. Для профилактики патологии плаценты необходимо вести здоровый образ жизни (необходимы отказ от курения, злоупотребления алкоголем, полноценное питание и сон, освобождение женщины от работ, связанных с токсическими веществами, и др.).

3. За беременными с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, почек, а также имеющими отягощенный акушерский анамнез (патология предыдущих беременностей и родов, недоразвитие и патология развития половых органов) необходим тщательный медицинский контроль.

4. При выявлении патологии плаценты врач должен своевременно назначать соответствующее лечение в условиях женской консультации, а при необходимости – и в стационаре.

5. Регулярное наблюдение женщины врачом должно начинаться в ранние сроки беременности.

«Резус-фактор» патология беременности

Система антигенов эритроцитов Резус была открыта в 1940 г. австралийским ученым Карлом Ландштейнером (он же в 1900 г. открыл группы крови, за что в 1930 г. получил Нобелевскую премию) и американским ученым А. С. Винером. Ими был впервые обнаружен антиген в эритроцитах крови обезьяны вида макак-резус. От названия вида обезьяны происходит название «резус-фактор». В настоящее время насчитывают 48 антигенов.

Клиническая роль многочисленных антигенов эритроцитов крови человека весьма неодинакова. Клиническое значение антигенов определяется способностью аллоантител (антитела, не имеющие специфичности к собственным антигенам эритроцитов человека) к данным антигенам вызывать разрушение эритроцитов в крови реципиента.

Среди антигенов системы Резус наибольшее клиническое значение имеют шесть антигенов: D, d, C, c, Е, е, также системы Келл и некоторых других систем, которые определяют с помощью соответствующих антисывороток. Серологически не выявляется антиген d. Каждый из этих шести антигенов системы Резус имеет свои разновидности: D^u (D-слабый: сниженное количество антигенных детерминант в 3—10 раз по сравнению с обычным антигеном D; D-вариантный: антигенные детерминанты отличаются качественно друг от друга, а количество их не снижено),C^w, c^v, c^x и другие (редкие). Антигенной детерминантой называется часть антигена, непосредственно взаимодействующая с антителом. Одна молекула антигена может содержать одну или несколько антигенных детерминант.

В настоящее время благодаря использованию моноклональных антител стало возможным дифференцировать D-слабый и D-вариантный антигены друг от друга.

Многочисленными исследованиями установлено, что беременные женщины с D-слабым антигеном считаются резус-положительными и им можно переливать как резус-положительную, так и резус-отрицательную кровь, а беременные женщины с D-вариантным антигеном считаются резус-отрицательными, и им можно переливать только резус-отрицательную кровь.

Антигены системы Резус эритроцитов, которые имеют наибольшее клиническое значение, по своей активности располагаются в следующей последовательности: D с Е С е.

Итак, из данных антигенов, и это экспериментально доказано, наиболее активным является антиген D, который и подразумевается под термином «резус-фактор». Другими словами, люди, которые имеют антиген D в своих эритроцитах, а таких насчитывается 85 %, считаются резус-положительными (Rh+), а те, которые не имеют этого антигена, – резус-отрицательными (Rh—) и составляют всего 15 %. Эти антигены у отдельных людей имеют различное сочетание (как буквы в словах) и составляют 28 групп системы Резус. В четырнадцати группах содержится антиген D, поэтому они являются резус-положительными, а другие четырнадцать групп не содержат антигена D – считаются резус-отрицательными.

По иммуногенной активности за антигеном D следуют с, Е, С, е, т. е. любой фактор этой системы, как и антиген D, может вызывать образование изоиммунных антител у лиц, его не имеющих, но значительно реже и большей частью лишь как сопутствующих антителам против антигена D.

К антигену с-сенсибилизация (образование изоиммунных антител антирезус) населения почти такая же высокая, как и к антигену D, так как около 20 % людей не содержат антигена с в своих эритроцитах. Поэтому эти люди находятся в группе повышенного риска развития посттрансфузионных осложнений (ПТО), так как им в 80 % случаев переливают эритроциты, содержащие антиген с системы Резус.

Число переливаний с-положительных эритроцитов с-отрицательным реципиентам и число беременностей с-положительным плодом с-отрицательных женщин составляет примерно 16 на 100.

Чтобы уменьшить индекс сенсибилизации населения и избежать ПТО, обусловленных этим фактором, целесообразно у каждого резус-положительного реципиента определять с-антиген и при его отсутствии переливать реципиенту кровь доноров с-отрицательных (гомозиготных по антигену С). Поэтому на станциях и в отделениях переливания крови необходимо иметь резервную группу таких доноров или запас с-отрицательной эритроцитарной массы.

Доказано, что антигены системы Резус имеют белковую природу. Поэтому они разрушаются протеолитическими ферментами. Распределены белки, как и липиды, в мембранах эритроцитов неравномерно. Антигенные участки на клеточной мембране расположены случайным образом. Количество детерминант антигенов системы Резус на эритроцитах человека колеблется в больших пределах и зависит от генотипа. У антигена D самое большое количество детерминант – от 10 000 до 200 000. Установлено, что чем больше антигенных детерминант на эритроцитах, тем активнее эритроциты вступают в агглютинацию со специфическими сыворотками, тем легче выявить антиген при типировании.

Группа крови и резус-принадлежность не меняются в течение жизни человека, передаются по наследству.

Гены A и B (обозначаются как антигены, только «итальянскими» буквами) кодируют не антигены А и В непосредственно, а продукцию ферментов, отвечающих за транспорт гликозильных остатков, необходимых для формирования антигенных детерминант. Ген 0 (также обозначается «итальянской» буквой) не кодирует продукцию каких-либо ферментов, так как антигена 0 не существует, т. е. ген 0 является «молчащим». Установлено, что доминантный признак проявляется, даже когда наследуется от одного из родителей, а рецессивный – от обоих родителей. В тех случаях, когда по какому-то признаку организм содержит два одинаковых гена (два рецессивных или два доминантных), он называется гомозиготным по данному признаку. Если же организм содержит один доминантный и один рецессивный ген, то он называется гетерозиготным по данному признаку и в этом случае проявляются те свойства признака, которые кодируются доминантным геном.

Так, наследование группы крови контролируется аутосомным геном. Локус этого гена обозначают буквой I, три его аллеля – А, В и 0. Установлено, что аллели А и В доминантны в одинаковой степени, а аллель 0 рецессивен по отношению к ним обоим. Известно, что существует четыре группы крови, которым соответствуют следующие генотипы: первая (I) 00, вторая (II) АА; А0, третья (III) ВВ; В0, четвертая (IV) АВ.

Наследование всех антигенов эритроцитов системы Резус осуществляется двумя генами RHD и RHCE. Ген RHD отвечает за продукцию антигена D, а ген RHCЕ – антигенов С, с, Е, е. До настоящего времени не подтверждено существование антигена d, так как нет гена, отвечающего за синтез данного антигена. Но символ d применяется до сих пор в иммуногематологии для обозначения фактора отсутствия антигена D на эритроцитах при описании фенотипов. Исследованиями последних десятилетий установлено, что лица с резус-положительной принадлежностью крови имеют два гена: RHD и RHCE, лица с резус-отрицательной принадлежностью крови имеют один ген – RHCЕ. Таким образом, генотип резус-положительных людей может быть либо гомозиготным – DD, либо гетерозиготным – Dd. А генотип резус-отрицательных людей может быть только dd.

«Резус-положительные» свойства крови обусловлены влиянием доминантного гена, а «резус-отрицательные» – рецессивного гена.

Многочисленными исследованиями доказано, что в отличие от нормальных естественных антител системы АВ0 резус-антитела, так же как и другие аллоиммунные антитела, не являются врожденными, а появляются в крови резус-отрицательных людей лишь при особых условиях.

Условиями, которые способствуют образованию резус-антител, являются введение резус-отрицательному человеку резус-положительной крови или беременность резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом.

Для предупреждения переливания резус-несовместимой крови, а также для диагностики возможного заболевания плода или новорожденного гемолитической болезнью необходимо определение резус-антител наряду с определением резус-принадлежности.

Резус-антитела бывают разные по форме – полные и неполные и по специфичности – анти-D, анти-С, анти-Е, анти-с, анти-е. Наиболее часто при иммунизации резус-отрицательных людей повторными трансфузиями крови или беременностями могут образоваться не только антитела анти-D, но при этих же условиях и другие резус-антитела. Поэтому при определении антител в сыворотке крови человека необходимо эту сыворотку испытывать с резус-положительными эритроцитами. Обязательно содержащими антигены резус: D, С, Е, с, е.

В целях предупреждения посттрансфузионных гемолитических осложнений, гемолитической болезни новорожденных следует помнить, что кровь эритроцитов резус-положительных и резус-отрицательных людей несовместима по системе Резус. Так как при попадании в кровь резус-отрицательного человека резус-фактора происходит образование антител, которые могут привести к разрушению эритроцитов реципиента, имеющих на своих мембранах соответствующий антиген.

Резус-отрицательным пациентам можно переливать только резус-отрицательную кровь, резус-положительным можно и резус-положительную, и резус-отрицательную.

При определении резус-принадлежности крови доноров недостаточно разделения их на резус-положительных и резус-отрицательных по реагенту анти-D, а необходимо дополнительно использовать сыворотки, содержащие антитела анти-С и анти-Е. В число резус-отрицательных доноров зачисляются лица, кровь которых не содержит ни одного из этих антигенов, т. е. фенотипа ссdее. Определение антигенов системы резус С, Е, с, е производится реагентами, содержащими антитела соответствующей специфичности. Иногда такие дополнительные исследования необходимо проводить и у других лиц – у больных с подозрением на изосенсибилизацию и у беременных женщин.

Если эритроциты содержат слабую разновидность антигена резус (D^u), частота которого около 1 %, то в этих случаях резус-принадлежность крови больного или беременной женщины указывают как резус-отрицательную, а резус-принадлежность крови донора – как резус-положительную, таким образом, не допуская переливания резус-отрицательным реципиентам резус-положительной крови.

Кровь доноров

В Службах крови независимо от резус-принадлежности сыворотку доноров в обязательном порядке исследуют на наличие антител к антигенам эритроцитов. При обнаружении антител, для того чтобы не допустить серьезных осложнений, цельная кровь или плазма донора не должна использоваться для переливания реципиентам (допускается приготовление отмытых или размороженных эритроцитов). Специфичность и титр выявленных антител исследуют при каждой кроводаче. У доноров, в сыворотке которых нет антител к антигенам эритроцитов, повторные исследования проводят один раз в год.

Кровь больных

Кровь больных на наличие антител к антигенам эритроцитов проверяется в том случае, когда предполагается проведение гемотрансфузионной терапии. При наличии антител в крови больного специфичность их должна устанавливаться каждый раз при проведении исследования для исключения антител другой специфичности, которые могли выработаться дополнительно.

Кровь беременных женщин. У беременных независимо от резус-принадлежности крови проводят исследование сыворотки на содержание антител к антигенам эритроцитов. Первичное исследование рекомендуется проводить в 16–20 недель беременности, в случае отсутствия антител в сыворотке повторно – в 30–32 недели. При обнаружении антител или наличии в анамнезе выкидышей, мертворождений или гемолитической болезни новорожденных, гемотрансфузий исследование антител проводят в динамике ежемесячно, а также после родов.

Необходимым является исследование в сыворотке крови иммунных анти-А, анти-В антител, если группа крови женщин 0, А, или В и не совпадает с группой крови мужа.

Антитела наиболее часто встречаются в акушерской практике, у хирургических больных, больных гематологическими заболеваниями. Большое значение имеет диагностика аллосенсибилизации к эритроцитам для профилактики посттрансфузионных осложнений гемолитического типа. Частота встречаемости антител к антигенам эритроцитов в среднем составляет 1–1,5 %.

Значительная часть исследователей указывает на прямую связь между количеством трансфузий и степенью аллоиммунизации.

Другими словами, чем больше у больных было гемотрансфузий, тем больше частота встречаемости антител.

Установлено, что клинически значимые антитела в два раза чаще вырабатываются женщинами, чем мужчинами. Сыворотки крови женщин, которые сенсибилизированы при беременности, чаще содержат моноспецифические антитела. У больных, получивших многократные гемотрансфузии, чаще выявляются полиспецифические антитела.

Транспорт антител от матери к плоду через плаценту является физиологическим: антитела матери защищают новорожденного от инфекции, так как у плода механизм синтеза иммуноглобулинов не сформировался.

Разрушение эритроцитов при резус-конфликте

Разрушение эритроцитов (гемолиз) начинается тогда, когда в организме появляются чужеродные антигены, на которые вырабатываются антитела клетками иммунной системы (главные клетки иммунной системы – лимфоциты). Антитела вырабатываются только к антигенам, которые отсутствуют на эритроцитах человека. Все виды существующих антител собирательно называются иммуноглобулинами. Известно 5 классов иммуноглобулинов: G, A, M, E и D. Установлено, что антитела к антигенам эритроцитов относятся к IgM, IgG и IgA. Сейчас известно около 236 антигенов эритроцитов, которые распределяются в 29 генетически независимых системах.

Антигены эритроцитов – это структурные компоненты мембран эритроцитов, передаются по наследству, обладают иммуногенностью, т. е. вызывают выработку антител и взаимодействуют с антителами, образуя комплекс антиген-антитело.

Доказано, что антитела реагируют с антигеном не всей поверхностью, а определенным участком – активным центром, имеющим форму впадины или щели, глубина и размер которой соответствуют величине и форме детерминантных групп антигена (часть антигена, непосредственно взаимодействующая с антителом, называется антигенной детерминантой). Одна молекула антигена может содержать одну или несколько антигенных детерминант, также и антитела содержат различное количество активных центров. Так, молекула IgG имеет 2 активных центра для связывания с антигеном, а молекула IgM имеет 10 активных центров для связывания с антигеном. Существует выражение «ключ к замку» – так подходят антитела к антигенам.

Образовавшийся комплекс антиген-антитело фиксирует комплемент и активирует его компоненты, что приводит к лизису мембраны и разрушению эритроцитов в сосудистом русле плода и новорожденного. Комплемент – это гуморальный фактор антиинфекционной защиты, который присутствует у всех здоровых индивидуумов. В организме здоровых людей и животных этот комплемент структурно не сформирован, и в их крови циркулируют его компоненты – С1q, С1r, С1s, С2, С3…С9. А в разобщенном состоянии они являются инертными белками – предшественниками комплемента. Формирование комплемента в единое целое происходит при внедрении в организм чужеродных антигенов в присутствии при резус-конфликте, например, IgG антител, имеющих места связывания с компонентом комплемента С1q.

Заключительным этапом активации комплемента является формирование комплекса С5-С9, атакующего мембрану, это и приводит к лизису клеток.

Частота посттрансфузионных осложнений (ПТО) гемолитического типа, по данным некоторых авторов, колеблется от 0,002 до 0,2 % от числа всех проведенных гемотрансфузий.

Преимущественное внутрисосудистое разрушение (внутри кровеносного русла) эритроцитов имеет, как правило, острое начало болезни, характеризуется повышенным содержанием свободного гемоглобина в сыворотке крови, выделением его с мочой и отложением гемосидерина в канальцах почек. Самой частой причиной этого гемолиза являются трансфузии, несовместимые по антигенам эритроцитов системы АВ0, Анти-А, Анти-В антитела.

Преимущественное внутриклеточное разрушение (в селезенке, печени) эритроцитов имеет в большинстве случаев хроническое течение с гемолитическими кризами, ремиссиями и спленомегалией, которая развивается в ответ на длительный повышенный гемолиз эритроцитов.

Внутрисосудистый гемолиз является реакцией, связанной в основном с абсорбцией на мембране эритроцитов антител класса IgM и активацией системы комплемента. Внутриклеточный гемолиз является достаточно медленным процессом, сопровождается сначала адгезией на эритроцитарной мембране IgG, затем фагоцитозом «маркированных клеток».

Четкой границы между внутрисосудистым и внутриклеточным гемолизом нет. В некоторых ситуациях, например при наличии в крови двух видов антиэритроцитарных антител (агглютининов и гемолизинов), могут обнаруживаться признаки как внутриклеточного, так и внутрисосудистого гемолиза. При преимущественном внутриклеточном гемолизе частично идет и внутрисосудистый гемолиз и наоборот. Степень гемолиза зависит от титра антител и от активности клеток органов ретикулоэндотелиальной системы (селезенка, печень).

Резус-антитела в основном являются IgG (неполные антитела). Эти антитела не фиксируют комплемент и поэтому редко вызывают внутрисосудистый гемолиз.

Это явление связано с тем, что антигенные детерминанты системы Резус расположены на большом расстоянии друг от друга.

Антитела к антигенам эритроцитов системы Резус и Келл вызывают гемолиз несовместимых эритроцитов преимущественно в селезенке, частично в печени, окончательное разрушение эритроцитов происходит в макрофагах.

Степень внесосудистого разрушения несовместимых эритроцитов антителами зависит от:

1) объема перелитых эритроцитов;

2) количества антигенных детерминант на эритроцитах;

3) концентрации антител у реципиента;

4) активности макрофагов в связывании комплекса антиген-антитело;

5) скорости макрофагов переваривать или лизировать эритроциты, чтобы захватить другие.

В результате внесосудистого разрушения перелитых донорских эритроцитов, несовместимых по антигенам системы Резус, Келл и другим, клинические проявления посттрансфузионных гемолитических осложнений обычно возникают через час или несколько часов после трансфузии. Время задержки разрушения эритроцитов зависит от концентрации антител и их способности связываться с антигеном на эритроцитах: чем ниже концентрация антител, тем больше времени проходит до проявления клинических признаков гемолиза.

При внутрисосудистом гемолизе несовместимых эритроцитов в плазме реципиентов чаще всего обнаруживается свободный гемоглобин. Гемоглобин, поступая в почечные канальцы, адсорбируется клетками почечного эпителия. Реабсорбированный эпителием почечных канальцев гемоглобин разрушается с образованием гемосидерина и ферритина. В результате возникает гемосидероз почечных канальцев. Нагруженные гемосидерином эпителиальные клетки почечных канальцев слущиваются и выделяются с мочой. При гемоглобинемии, превышающей 125–135 мг в 100 мл крови, канальцевая реабсорбция оказывается недостаточной, поэтому в моче появляется свободный гемоглобин. Четкой зависимости между уровнем гемоглобинемии и появлением гемоглобинурии не существует. Гемоглобинурия может возникнуть при более низких цифрах свободного гемоглобина плазмы при постоянной гемоглобинемии. При длительном гемолизе происходит снижение гаптоглобина в крови в результате его потребления, что может вызывать гемоглобинурию и гемосидеринурию при более низких концентрациях свободного гемоглобина крови. Часть гемоглобина при высокой гемоглобинемии окисляется до метгемоглобина, распадается в плазме до гема и глобина. Гем связывается альбумином или специфическим белком – гемопексином. Затем комплексы так же, как гемоглобин-гаптоглобин, подвергаются фагоцитозу. Строма эритроцитов задерживается в концевых капиллярах периферических сосудов или поглощается и разрушается макрофагами селезенки. Лабораторные признаки: гемоглобинемия, гемоглобинурия, гемосидеринурия.

При внесосудистом гемолизе несовместимых эритроцитов скорость разрушения эритроцитов медленная, поэтому гемоглобинемия может не проявляться. Хотя в клинической практике отмечается выявление свободного гемоглобина и при этом виде гемолиза.

Внесосудистое разрушение эритроцитов проявляется в виде анемии, иктеричности склер и кожных покровов, в увеличении печени, селезенки, повышении количества билирубина в сыворотке, иногда гемоглобинурии, а также отсутствии роста гемоглобина после трансфузий, увеличении количества уробилина в моче и стеркобилина в кале. Редко развивается подъем температуры, озноб, ДВС и почечная недостаточность.

Отсроченные гемолитические реакции при резус-конфликтах

Отсроченные гемолитические реакции возникают чаще у реципиентов, имеющих многократные трансфузии цельной крови и компонентов и при повторных беременностях, так как при этом повышается вероятность получения антигена, отсутствующего у реципиента, и возникновения иммунного ответа. Если частота встречаемости антигена в популяции низкая, как для антигена К (10 %), риск трансфузии крови, несовместимой по антигену К, возрастает с увеличением количества трансфузий. Если встречаемость антигена в популяции велика, как, например, для антигена D (85 %) или с (82 %), существует высокая вероятность, что первая же трансфузия вызовет иммунный ответ и аллосенсибилизацию.

После первой трансфузии или первой беременности, при низкой частоте встречаемости антигена, уровень циркулирующих антител в крови может снижаться до уровня невыявляемости, повторная реиммунизация приводит к быстрому иммунному ответу и повышению титра антител в сыворотке (достигает пика на 10—15-й день после трансфузии).

Установлено, что интенсивность разрушения эритроцитов пропорциональна нарастающей концентрации антител. Процесс зависит также от количества перелитых эритроцитов, которые находятся в циркуляции.

Наибольшее разрушение наступает в основном на 5—8-й день после трансфузии, хотя описаны случаи начала разрушения эритроцитов через 1 месяц.

Отсроченные гемолитические реакции у женщин наблюдаются чаще, чем у мужчин, в связи с предрасположенностью женщин к аллоиммунизации. Этот тип реакций встречается редко, распознается плохо и мало знаком клиницистам.

У больного может наблюдаться гемотрансфузионный шок, геморрагии или острая почечная недостаточность, если разрушение перелитых несовместимых эритроцитов донора пойдет по внутрисосудистому пути. Правда, почечная недостаточность встречается редко (наблюдается у лиц, которые имели почечную недостаточность до трансфузии). Основными клиническими признаками данных гемолитических реакций при внесосудистом разрушении эритроцитов у больного будут нарушения пигментного обмена: желтушность кожи, склер, увеличение печени, селезенки, темный цвет мочи, кала. Лабораторные показатели свидетельствуют об анемии, повышенном количестве уробилина в моче, стеркобилина в кале, билирубина в сыворотке крови.