Текст книги "Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия"

Профилактика. Запрещение половых сношений в последние 1,5–2 месяца беременности, исключение большой физической нагрузки. Беременных, у которых можно ожидать разрывов плодных оболочек до родов, целесообразно госпитализировать за 2 недели до них. С началом родов такие роженицы должны находиться в лежачем положении. В случае отсутствия пояса соприкосновения с началом родов целесообразно вводить кольпейринтер переменной емкости.

Лечение. Должно проводиться только в стационаре. Характер лечебных мероприятий зависит от многих обстоятельств. Если околоплодные воды изливаются при наличии незрелого плода (срок беременности составляет 34–35 недель), особенно при высоком боковом разрыве плодных оболочек, можно проводить лечение, направленное на сохранение беременности. Назначают постельный режим, строгий контроль над температурой тела и картиной крови, применяют средства, предупреждающие сокращения матки. При беременности 36 недель и более тактика врача должна быть индивидуальной. Беременным и роженицам, у которых отсутствуют признаки готовности к родам и наблюдаются осложнения, указывающие на возможность развития у них слабости родовых сил (первородящие старше 30 лет, нарушения менструальной функции, ожирение и т. д.), следует сразу же вводить эстрогено-гормонально-витаминно-глюкозо-кальциевый комплекс с добавлением АТФ и кокарбоксилазы. Через 6 ч и после излития околоплодных вод, если отсутствует хорошая родовая деятельность, начинают введение средств, вызывающих сокращение матки. При «незрелой» шейке матки с целью дальнейшей подготовки организма беременной к родам применяют видоизмененный метод Штейна, при «зрелой» шейке матки следует начинать внутривенное капельное введение окситоцина. Если роженица утомлена, необходимо своевременно предоставлять ей отдых путем введения соответствующих фармакологических средств.

При длительности безводного промежутка свыше 10 ч, когда не предвидится скорого окончания родов, необходимо введение антибиотиков. В процессе родов, сопровождающихся преждевременным и ранним излитием околоплодных вод, систематически проводят мероприятия для борьбы с гипоксией плода.

Запоздалый разрыв плодных оболочек. Целостность плодных оболочек сохранена, несмотря на полное раскрытие маточного зева. Причины могут заключаться в чрезмерной плотности плодных оболочек или чрезмерной их эластичности, а также в очень малом количестве передних околоплодных вод (плоском плодном пузыре).

Клиника и диагноз. Клиническое течение родов при запоздалом вскрытии плодных оболочек характеризуется затяжным периодом изгнания, болезненными сокращениями матки, замедленным продвижением предлежащей части, появлением кровяных выделений из половых путей. Возникает опасность отслойки детского места и гипоксии плода. При чрезмерной эластичности плодных оболочек плодный пузырь выпячивается наружу. Иногда он циркулярно отрывается от плаценты, рождается плод, окутанный оболочками. Диагноз основывается на данных пальпации при влагалищном исследовании. Если наличие плоского пузыря вызывает трудности в определении целости оболочек, следует произвести осмотр с помощью зеркал.

Своевременное обнаружение невскрывшегося плодного пузыря является профилактикой асфиксии плода.

Лечение. Искусственное вскрытие оболочек плодного пузыря указательным пальцем или с помощью бранши пулевых щипцов под контролем пальцев правой руки или зеркал. Если головка не фиксировалась во входе малого таза, околоплодные воды следует выпускать медленно во избежание выпадения петли пуповины или мелких частей плода.

Роды при выпадении мелких частей пуповины

Роды при выпадении пуповины. Расположение пуповины ниже предлежащей части при целом плодном пузыре называется предлежанием, после вскрытия плодных оболочек – выпадением ее. Наиболее опасно выпадение пуповины при головном предлежании (возможно прижатие ее к стенкам таза).

Диагноз. Ставится после влагалищного исследования. Подозрение на выпадение пуповины возникает в случае стойкого изменения сердцебиения плода сразу после излития околоплодных вод. Роды при головном предлежании сопровождаются гипоксией плода и мертворождением, при тазовом предлежании опасность этих осложнений меньше.

Ведение родов. Обнаружив предлежание пуповины, роженице придают коленно-локтевое положение или положение с приподнятым тазом. Иногда это предотвращает дальнейшее прижатие пуповины. Если обнаруживается выпадение пуповины при головном предлежании, следует попытаться заправить ее за головку с последующей фиксацией головки к входу в малый таз при помощи кожно-головных щипцов или чашечки вакуум-стимулятора. Если же заправить пуповину не удается и нет условий для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути, при головном предлежании производят кесарево сечение.

При тазовом предлежании и выпадении петли пуповины, если нет дополнительных осложнений, роды проводят через естественные родовые пути.

Роды при выпадении ручки

Предлежание (при целом плодном пузыре) и выпадение (после нарушения целости оболочек плодного пузыря) ручки имеют большое значение при головном предлежании.

Диагноз. Ставится при влагалищном исследовании. Выпадение ручки затрудняет вставление во вход в таз головки, а иногда делает это невозможным.

Ведение родов. Необходимо осторожно заправить выпавшую ручку за головку. При неудаче этого вмешательства роды нередко приходится заканчивать абдоминальным путем.

Роды при аномалиях родовой деятельности

Различают слабость родовой деятельности, чрезмерно сильную родовую деятельность, тетанию матки и дискоординированную родовую деятельность.

Слабость родовой деятельности. Заключается в недостаточности силы и продолжительности сокращений матки, увеличении пауз между схватками. Различают первичную и вторичную слабость родовой деятельности. Первичная слабость проявляется с началом родов и может оставаться во втором и третьем периодах. Вторичная слабость возникает после нормальной родовой деятельности в первом или втором периоде родов. Причины первичной слабости родовой деятельности многообразны. Чаще всего речь идет о нарушениях регулирующих родовой акт механизмов (изменениях функции центральной нервной системы в результате нервно-психического напряжения, неблагоприятных следовых реакциях, расстройствах эндокринных функций, менструального цикла, инфантилизме, заболеваниях обменного характера и т. д.). Нередко эта патология обусловлена патологическими изменениями матки (пороками развития, воспалительными явлениями, перерастяжением матки). Первичная слабость родовых сил чаще развивается у первородящих старше 30 лет, при наличии в анамнезе указаний на нарушения менструального цикла, инфантилизм, воспалительные заболевания половых органов, аборты и большое число родов, при крупном плоде, многоплодии, многоводии, миоме матки, переношенной беременности, у женщин с выраженным ожирением и другими расстройствами обмена.

Развитию слабости родовой деятельности способствует дородовое излитие околоплодных вод.

К причинам вторичной слабости родовой деятельности, помимо перечисленных выше, можно отнести утомление роженицы, препятствие рождающемуся плоду вследствие несоответствия размеров головки и таза, поперечного и косого положения плода, наличие опухоли в малом тазе, ригидность тканей шейки матки, роды крупным плодом и др.

Клиника и диагноз. Слабость родовой деятельности способствует затяжному течению родов, что, в свою очередь, может приводить к гипоксии плода, развитию эндометрита в родах, кровотечениям в последовом и послеродовом периодах. Диагноз устанавливается при наблюдении за роженицей не меньше 5–6 ч от начала родов (слабые, короткие, редкие схватки), по оценке скорости раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части. Более точно силу родовой деятельности можно определить с помощью объективных методов исследования: наружной гистерографии, радиотелеметрии и др.

Профилактика слабости родовой деятельности должна проводиться в женской консультации. К профилактическим мероприятиям относится тщательная физическая, психопрофилактическая подготовка беременных к родам. При наличии у женщин следовых реакций, чувства страха перед родами, тревоги за их исход целесообразно в последние недели беременности применение транквилизаторов (триоксазина по 2 таблетки в день). Беременным, у которых возможна слабость родовой деятельности вследствие эндокринных нарушений или изменений со стороны матки, за 2 недели до родов следует назначить галаскорбин (по 1 г 3 раза в день), витамины С, B₁, АТФ. У рожениц с многоводием и продольным положением плода для предупреждения слабости родовой деятельности целесообразно произвести искусственное вскрытие плодного пузыря при сглаживании шейки матки и раскрытии маточного зева не менее 4 см. В процессе родов профилактика слабости родовых сил заключается в бережном отношении к роженице, укреплении у нее веры в благополучный исход родов. Назначают калорийное питание, контролируют функцию мочевого пузыря и кишечника.

Женщинам, у которых возможно развитие слабости родовой деятельности, с началом родов целесообразно назначить эстрогено-глюкозо-витаминно-кальциевый комплекс. В этих целях внутримышечно (или в заднюю губу шейки матки) вводят 20 000 ЕД фолликулина или синестрола с 0,5 мл эфира и внутривенно 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы, 1 мл 6%-ного раствора витамина В₆, 5 мл 5%-ного раствора витамина С и 10 мл 10 %-ного раствора хлорида кальция. От других средств, стимулирующих сокращение матки, следует воздерживаться до установления диагноза слабости родовой деятельности, так как необоснованно раннее их применение может нарушить течение родов.

Лечение слабости родовой деятельности в первом периоде родов зависит от состояния женщины. При утомлении роженицы лечение следует начинать с предоставления ей отдыха в течение 2–3 ч (с помощью акушерского наркоза). С этой целью предварительно следует ввести 0,5–1 мг атропина подкожно, а затем назначить предион или натрия оксибутират (ГОМК).

Предион – внутривенный стероидный наркотик, по химическому строению близкий к прогестерону, но не обладающий свойствами гормона. Он безвреден для роженицы и плода, не снижает родовой деятельности. Вводят предион внутривенно (500—1000 мг). Раствор готовят непосредственно перед употреблением. На один флакон, содержащий 500 мг сухого вещества, берут 10 мл 0,25—0,5 %-ного раствора новокаина. Полученный раствор вводят в локтевую вену, по возможности быстро. Для предупреждения флебита руку роженицы по окончании инъекции приподнимают вверх и массируют по направлению к плечу. Сон наступает через 5–8 мин и продолжается 1–3 ч. Возможные под предионовым наркозом некоординированные движения роженицы, а в некоторых случаях небольшие судорожные движения предупреждаются предварительным назначением дипразина и промедола. Предион снижает артериальное давление, и это делает его ценным средством при обезболивании у рожениц, страдающих нефропатией.

Натрия оксибутират – натриевая соль г-оксимасляной кислоты – также является внутривенным наркотиком. Выпускается в ампулах, содержащих 10 мл 20 %-ного раствора препарата, а также в виде порошка. Действие препарата в принципе сходно с действием предиона.

Дозировка: внутрь 4–6 г, внутривенно 10–20 мл 20 %-ного раствора. Целесообразной является премедикация дипразином (50 мг) и промедолом (20 мг). Наркоз наступает через 5—10 мин после введения натрия оксибутирата и длится 1–3 ч. Отрицательного действия на роженицу и плод не отмечено. Родовая деятельность при поверхностном наркозе не угнетается. После наркотического сна родовая деятельность усиливается, и иногда дальнейшего лечения не требуется. Если же родовая деятельность остается недостаточной, с целью ее активации назначают эстрогены, витамины, глюкозу и препараты кальция. В дальнейшем применяют средства, стимулирующие сократительную деятельность матки. При раскрытии шейки матки до 3 см можно воспользоваться видоизмененной схемой Штейна: внутрь дают 60 мл касторового масла, через 1 ч ставят горячую клизму (38–40 °C), еще через 1 ч – вторую. Спустя 1 ч после повторной клизмы подкожно вводят дробные дозы питуитрина (по 0,2 мг) до 6 раз, чередуя инъекции каждые 15 мин с приемом внутрь хинина по 0,15 г (до 6 раз). При раскрытии шейки матки свыше 3 см с целью стимуляции родовой деятельности целесообразнее внутривенное капельное введение окситоцина, которое необходимо продолжать по окончании родов. Вливание раствора (5 ЕД окситоцина на 500 мл 5%-ного раствора глюкозы) надо начинать с 8 капель в 1 мин и продолжать таким образом в течение 30 мин. Если повышенной чувствительности матки к окситоцину не обнаруживается, то постепенно, каждые 5—10 мин, число капель увеличивают на 5 (но не больше 35–40 капель в 1 мин). Значительное превышение данной скорости введения раствора окситоцина опасно для матери (из-за возможности разрыва матки) и плода (из-за угрозы асфиксии).

Если введение окситоцина в течение 2 ч не усиливает сокращения матки и не способствует увеличению раскрытия шейки матки, то дальнейшая или повторная инфузия его нецелесообразна.

Вместо внутривенного введения окситоцина для усиления родовой деятельности возможно трансбуккально применять дезаминоокситоцин, выпускаемый в виде таблеток, содержащих по 25 или 50 ЕД вещества. Первая доза составляет 25 ЕД. Затем каждые 30 мин либо повторяют ту же дозу, либо увеличивают ее (в зависимости от результата) до 50–70 или 100 ЕД.

После установления хорошей родовой деятельности дозу препарата постепенно уменьшают через каждые 30–60 мин на 25 ЕД. При повторном ослаблении родовой деятельности доза может быть увеличена в пределах указанных величин. Применение препарата целесообразно продолжать до раннего послеродового периода. При чрезвычайно сильных схватках таблетку удаляют, рот прополаскивают щелочным раствором или водой.

В последние годы для лечения слабости родовой деятельности с успехом применяют внутривенное введение простагландина F_2. Содержимое флакона (5 мг в 5 мл) следует растворить в 100 мл 5%-ного раствора глюкозы, а затем начинать медленное капельное внутривенное введение (20 капель в 1 мин, через 1 ч – 30 капель, через следующий час – 40 капель в 1 мин).

Противопоказания к стимуляции родовой деятельности окситоцином и простагландином: несоответствие между размерами плода и таза (анатомически и клинически узкий таз), наличие рубца на матке после кесарева сечения, вылущения миоматозного узла, операции по поводу перфорации матки, симптомы угрожающего разрыва матки, предшествующие тяжелые септические заболевания половых органов. Окситоцин целесообразно сочетать со спазмолитическими и анальгетическими средствами, такими, как апрофен (1 мл 1%-ного раствора в шейку матки), промедол (1 мл 2%-ного раствора подкожно).

При слабости родовой деятельности можно применить электроанальгезию, для чего используется отечественный аппарат. Длительность сеанса анальгезии составляет от 1 до 2,5 ч.

Спазмолитический эффект может дать применение лидазы. Лидазу вводят в толщу шейки матки в периоде раскрытия вместе с новокаином (64 ЕД лидазы растворяют в 50 мл 0,25 %-ного раствора новокаина).

В процессе лечения слабости родовой деятельности целесообразна инфузия 40 мл 40 %-ного раствора глюкозы с 5 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты, 50 мг кокарбоксилазы. Внутримышечно можно вводить АТФ (1 мл 1%-ного раствора). При затянувшихся родах и особенно при вторичной слабости родовой деятельности в первом периоде родов введению раствора глюкозы с указанными выше компонентами необходимо предпослать инфузию 5 %-ного раствора гидрокарбоната натрия для устранения чрезмерного ацидоза в организме роженицы. С этой целью применяют внутривенное капельное введение 5 %-ного раствора гидрокарбоната натрия в количестве 150–200—250 мл в зависимости от массы тела роженицы. Для усиления родовой деятельности в первом периоде родов, особенно при мертвом или нежизнеспособном плоде, наряду с медикаментозной терапией возможно создание постоянной тяги, приложенной к головке, с помощью кожно-головных щипцов или чашечки вакуум-стимулятора. При упорной слабости родовой деятельности, сочетающейся с какой-либо другой патологией (тазовым предлежанием плода, отягощенным акушерским анамнезом, пожилым возрастом роженицы и др.), может возникнуть вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения. Во втором периоде родов для стимуляции потуг применяют окситоцин (внутривенно). При несостоятельности брюшного пресса целесообразно создать искусственную опору живота с помощью бинта Вербова. В случае безуспешности указанных мероприятий и наличия соответствующих условий прибегают к наложению акушерских щипцов или вакуум-экстрактора. Для предотвращения слабости сокращений матки в последовом периоде роженицам со слабостью родовой деятельности в конце периода изгнания внутримышечно вводят метилэргометрин (1 мл). Внутривенное введение окситоцина следует продолжать (20 капель в 1 мин) до рождения последа.

Чрезмерно сильная (бурная) родовая деятельность

Наблюдается иногда у возбудимых, нервных рожениц. Возможно, она связана с нарушением кортико-висцеральной регуляции и повышенным образованием контрактильных веществ (питоцина, ацетилхолина). Бурная родовая деятельность характеризуется частыми, очень сильными схватками (потугами). Процесс сглаживания шейки матки протекает очень быстро, и сразу же после излития вод начинаются бурные и стремительные потуги.

Изгнание плода и последа может произойти за 1–2 потуги. Длительности родов у первородящих сокращается до 1–3 ч.

Подобные роды называют стремительными. Они могут представлять значительную опасность как для роженицы, так и для плода. У рожениц часто возникают глубокие разрывы шейки матки, влагалища, клитора, промежности, возможна преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты или гипотоническое кровотечение. Частые очень сильные схватки (потуги) и стремительное изгнание плода могут обусловить внутриутробную гипоксию и родовую травму плода.

Терапия начинается с придания роженице положения на боку и сохранения его до конца родов. Для ослабления схваток (потуг) целесообразно применение наркоза закисью азота с кислородом или эфиром с кислородом.

Тетания матки

Встречается крайне редко и выражается в постоянном гипертонусе матки. Причинами этой аномалии являются наличие значительных препятствий на пути продвижения плода, узкий таз, опухоль, необоснованное неправильное, иногда повторное назначение родостимулирующих средств (окситоцина, питуитрина, хинина), попытка оперативного родоразрешения при отсутствии условий для операции или проведение ее без наркоза. Тетания матки может быть одним из симптомов таких серьезных осложнений, как угрожающий или начавшийся разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Клиника и диагноз. При тетании матки отсутствует фаза расслабления, быстро появляются признаки гипоксии плода.

Лечение. Прежде всего необходим эфирный наркоз. Во многих случаях родовая деятельность после наркоза нормализуется, а роды заканчиваются самопроизвольно. Если родовые пути подготовлены, то под наркозом извлекают плод с помощью акушерских щипцов или за ножку (при тазовом предлежании). При мертвом плоде производят ручное отделение и выделение последа с последующим ручным обследованием матки (следует исключить ее разрыв). При тетании матки, являющейся симптомом ее разрыва, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты или следствием механического препятствия прохождению плода, показано оперативное родоразрешение (кесарево сечение).

Дискоординированная родовая деятельность

Выражается в бессистемном сокращении отделов матки. Причиной дискоординации является нарушение нормальных реципрокных отношений между телом и шейкой матки (при аномалиях развития матки, инфантилизме, воспалительных изменениях и опухолях).

Клиника и диагноз. Схватки регулярные, но очень болезненные и неэффективные. Раскрытие шейки матки происходит очень медленно, несмотря на отсутствие признаков ее ригидности. Продвижения предлежащей части не происходит. Нарушается самопроизвольное мочеиспускание, несмотря на отсутствие симптомов сдавления уретры.

Лечение. Применение седативных средств, спазмолитиков (например, 128 ЕД лидазы вместе с 1–2 мл 0,5 %-ного раствора новокаина), парацервикальной новокаиновой анестезии. Возможно также использование наркоза путем введения предиона, натрия оксибутирата.

Роды у первородящих старше 30 лет

Первородящих старше 30 лет относят к пожилым первородящим. Течение родов у них характеризуется возникновением частых осложнений. Наблюдаются первичная и вторичная слабость родовых сил, дискоординация родовой деятельности, ригидность шейки матки. Недостаточная растяжимость тканей мягких родовых путей способствует их частым разрывам. Нарушения сократительной деятельности матки и выраженная ригидность (дистония) шейки матки и мягких тканей могут способствовать гипоксии и внутричерепной травме плода.

Ведение родов. У пожилых первородящих при наличии осложнений беременности и родов (узкого таза, крупного плода, тазового предлежания плода, переношенной беременности и т. д.) следует ставить вопрос о плановом кесаревом сечении. В случае преждевременного излития околоплодных вод мероприятия по возбуждению родовой деятельности должны проводиться ближе к моменту вскрытия плодного пузыря. Сразу же после излития околоплодных вод создают эстрогено-глюкозо-витаминно-кальциевый фон и через 5–6 ч начинают медикаментозное возбуждение родовой деятельности. Если оно не дает эффекта, показано кесарево сечение. Важными являются своевременная диагностика и лечение слабости родовых сил. Дискоординация родовой деятельности, ригидность шейки являются показаниями к применению спазмолитиков. При безуспешности лечения возникают показания к кесареву сечению.

Искусственно вызванные роды

При осложненной беременности, угрожающей здоровью матери (при тяжелых формах токсикозов беременных, не поддающихся терапии) или плода (при перенашивании, сахарном диабете у матери, резус-конфликте), возникает необходимость искусственного вызывания родовой деятельности ранее срока окончания беременности. Проводимые мероприятия по возбуждению родовой деятельности зависят от готовности организма к родам. Ее следует определять по состоянию шейки матки, ее «зрелости», реакции матки на введение окситоцина, картине влагалищных мазков.

Прежде всего следует определить состояние шейки. При этом обращают внимание на длину влагалищной части шейки матки, состояние наружного и внутреннего зева, положение шейки по отношению к оси таза. При раскрытом шеечном канале определяют степень его укорочения, размягчение и растяжимость шейки матки.

Подготовленной к родам считается мягкая шейка матки, растяжимая, сохраненная (длиной 3,5–4 см) или укороченная (до 2–2,5 см), раскрытая на 2 см и более. Шейка матки плотная, ригидная, не поддающаяся растяжению, считается не подготовленной к родам.

Имеется определенное соответствие между состоянием шейки матки и сократительной способностью матки, поэтому при решении вопроса о готовности организма беременной к родам следует учитывать все указанные тесты. Если отмечаются IV реакция влагалищного мазка, мягкая и растяжимая шейка матки, хорошая сократительная способность матки (тест чувствительности к окситоцину – 0,01—0,03 ЕД), можно считать организм беременной подготовленным к родам.

Окситоциновый тест. После 15-минутного спокойного положения лежа беременной внутривенно вводят раствор окситоцина: в 100 мл 5%-ного раствора глюкозы добавляют 0,2 мл окситоцина, т. е. 1 ЕД. При такой концентрации в 1 мл приготовленного раствора содержится 0,01 ЕД окситоцина. В шприц набирают 5 мл раствора и вводят в локтевую вену со скоростью 1 мл в 1 мин, т. е. по 0,01 ЕД окситоцина в 1 мин до появления первой схватки. Тест считается положительным, если сокращения матки появляются в пределах первых 3 мин с начала введения.

Перед возбуждением родовой деятельности немалую ценность представляет изучение кольпоцитологии («гормонального зеркала») в динамике, с учетом влияния вводимых эстрогенов.

Реакция влагалищного эпителия проявляется обычно через 48 ч после внутримышечного введения эстрогенов. У беременных с трансформацией клеточных элементов под влиянием гормональной подготовки к родовозбуждению, указывающей на повышение эстрогенной стимуляции, возбуждение родовой деятельности, как правило, эффективно. У некоторых беременных III тип мазка переходит в IV. У беременных с IV типом мазка наблюдается четко выраженная эстрогенная реакция с появлением большого количества поверхностных клеток с пикнотическими ядрами.

Если при обследовании беременной выявляется ее готовность к родам, то в течение трех дней ежедневно назначают эстрогено-глюкозо-витаминно-кальциевый комплекс.

При отсутствии готовности к родам подобную комплексную терапию проводят в течение 5–6 дней, до появления симптомов, указывающих на готовность организма к родам. Отсутствие эффекта является показанием для применения видоизмененной схемы Штейна без вскрытия плодного пузыря.

Если и после этого не удается добиться признаков готовности организма к родам (шейка остается длинной, плотной, с закрытым наружным зевом, окситоциновый тест отрицательный, при исследовании влагалищных мазков выявляется отсутствие перехода в IV тип), целесообразно производить кесарево сечение.

Выявление эффективности проводимой подготовительной терапии служит основанием для последующего родовозбуждения. С этой целью производят вскрытие плодного пузыря, через 5–6 ч назначают 60 мл касторового масла, через 1 ч ставят клизму (38–40 °C), еще через 1 ч – вторую. Затем назначают внутривенное введение окситоцина или простагландина F_2a.

В дальнейшем искусственно вызванные роды ведут так же, как и самопроизвольно начавшиеся в соответствующие сроки беременности.

Роды при экстрагенитальных заболеваниях

Роды при пороках сердца

Протекают обычно быстрее, чем у здоровых рожениц. Однако роды являются большой нагрузкой для больных.

Ведение родов. У рожениц с пороками сердца необходимо учитывать их форму, степень недостаточности кровообращения, состояние миокарда и акушерскую ситуацию. При пороках сердца целесообразнее родоразрешение через естественные родовые пути. Самопроизвольные роды через естественные родовые пути проводятся при недостаточности митрального клапана или преобладании недостаточности у больных с сочетанным пороком сердца без нарушения кровообращения, сочетанном митральном пороке сердца с преобладанием стеноза без нарушения кровообращения во время беременности и в родах (если второй период продолжается не более 1 ч), аортальных пороках сердца без нарушения кровообращения, врожденных пороках «бледного» типа без нарушения кровообращения.

Родоразрешение через естественные родовые пути с выключением потуг показано при любой форме порока сердца с нарушением кровообращения I и IIА степени во время беременности или в родах, комбинированном митральном пороке с преобладанием стеноза без нарушения кровообращения, если второй период родов затянулся более часа, ревмокардите с недостаточностью кровообращения I и IIА степени. Потуги выключают путем наложения акушерских щипцов под наркозом закисью азота с кислородом, но не путем вакуум-экстракции, при которой потуги сохраняются. Иногда (при быстрых родах) можно ограничиться перинеотомией.

Большое значение имеет тщательное обезболивание родов, так как у женщин с пороками сердца родовая боль истощает адаптационно-защитные способности организма. Психопрофилактическая подготовка беременных к родам обязательна и должна проводиться особенно тщательно. Кроме того, необходимо применять медикаментозные средства обезболивания.

В настоящее время для обезболивания родов успешно применяются смесь закиси азота с кислородом (во время схваток), предион, натрия оксибутират.

Применение спазмолитиков (промедола, апрофена, атропина и др.), введение окситоцина и метилэргометрина в последовом периоде позволяют регулировать продолжительность отдельных периодов родов, предупреждают кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах.

Патологическую кровопотерю (свыше 400 мл) у больных с пороками сердца следует возмещать полностью.

Адекватное восполнение такой кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах путем капельного внутривенного введения крови и полиглюкина у женщин с декомпенсированными пороками сердца способствует улучшению кровообращения, предупреждает снижение уровня гемоглобина, нормализует замедленный кровоток, а также предотвращает развитие острых циркуляторных нарушений, связанных с массивной кровопотерей.

В некоторых случаях при тяжелом состоянии беременной, когда, несмотря на лечение, имеется длительное нарушение кровообращения II А степени, особенно при наличии текущего ревмокардита у больных с митральными пороками сердца и преобладанием стеноза у больных с аортально-митральным пороком сердца, а также когда в родах наступает острое нарушение кровообращения и нет условий для родоразрешения через естественные родовые пути, следует прибегать к кесареву сечению под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов.

Роды при гипертонической болезни

Они могут сопровождаться развитием преэклампсии и эклампсии. Возможно кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах.

Ведение родов. Во время родов необходимо создание лечебно-охранительного режима, назначение средств, снижающих артериальное давление (2 %-ного раствора дибазола по 2 мл внутримышечно 1–2 раза в день, эуфиллина по 0,1–0,2 г 3 раза в день, резерпина по 0,1–0,25 мг 2–3 раза в день). Важно тщательное обезболивание родов. При повышении артериального давления во втором периоде родов, ухудшении общего состояния роженицы необходимо ускорить роды путем наложения акушерских щипцов или извлечения плода за тазовый конец. В случаях нарушения мозгового кровообращения показано абдоминальное кесарево сечение. В конце периода изгнания и в третьем периоде родов проводятся мероприятия по профилактике кровотечения.

Роды при гипотонии

К гипотонии относится такое состояние беременных, когда систолическое артериальное давление не превышает 105 мм рт. ст., диастолическое – 60 мм рт. ст. Течение родов нередко сопровождается развитием слабости родовых сил, гипоксией плода.

Ведение родов. Необходимы своевременная диагностика и терапия слабости родовых сил и гипоксии плода. В конце второго периода родов и в третьем периоде следует проводить мероприятия по профилактике кровотечения.