Текст книги "Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия"

Осложнения, возникающие в послеродовом периоде

У родильницы в послеродовом периоде могут быть осложнения. Женщине надо знать первые симптомы и последствия, чтобы быстро принять правильное решение, особенно тогда, когда от этого будет зависеть исход лечения и, возможно, сама ее жизнь.

Послеродовой период – это очень ответственный период, в это время надо быть внимательной к себе и ребенку, надо постоянно находиться под наблюдением своего акушера-гинеколога и детского врача сначала в роддоме, а потом в женской консультации (с 5—6-го дня). При малейших нарушениях в состоянии здоровья, без сомнений, сразу идти на прием к гинекологу или вызывать «Скорую помощь».

Осложнения послеродового периода могут быть инфекционного характера и неинфекционного. Когда говорят об осложнениях послеродового периода, чаще всего имеют в виду именно осложнения инфекционные, так как они самые частые.

Инфекционные осложнения

К инфекционным осложнениям в послеродовой период относятся осложнения со стороны половых органов и со стороны молочных желез. В каждом случае инфекционный процесс всегда развивается поэтапно, начиная с местных проявлений и, при отсутствии лечения или при его неэффективности, все более и более «расширяясь», в конечном итоге переходит к сепсису (распространение инфекции по всему организму через кровь) и угрожающим жизни состояниям. Родильница должна знать начальные проявления инфекционных осложнений, чтобы вовремя обратиться к врачу (при патологии половых органов – к акушеру-гинекологу, а при нарушениях в молочной железе – к хирургу). Профилактика мастита пока недостаточно эффективна, и ранняя его диагностика, вовремя начатое комплексное лечение помогают спасти и женщину, и молочную железу от тяжелых осложнений.

Рассмотрим подробно осложнения со стороны половых органов инфекционного характера.

Первый этап, когда инфекция находится в одном месте, проявляется послеродовой язвой на промежности, стенке влагалища, шейке матки либо послеродовым эндометритом (воспаление слизистой оболочки матки). Микробы заносятся либо из окружающей среды, либо активизируются собственные условно-патогенные микроорганизмы (т. е. те, которые в нормальных условиях существовали на слизистой и коже, не вызывая воспаления, а при ослаблении организма родами – набрали силу и активизировались). Этому способствует обширная раневая поверхность (вся слизистая матки), разрыхление и травматическое поражение тканей в родах (мелкие ссадины на влагалище и малых половых губах могут быть не видны), а также близость крупных кровеносных и лимфатических сосудов. Возможно инфицирование разрывов промежности, влагалища, шейки матки. А также в последнее время часто применяется операция кесарева сечения, а это опять – операционная рана, т. е. большие входные ворота для инфекции, плюс ослабление организма операцией.

При появлении послеродовой инфекции женщина должна обратить внимание на общие проявления, которые появляются независимо от места нахождения инфекции.

К общим проявлениям послеродовых инфекционных заболеваний относятся:

1) повышение температуры тела выше 37 °C, сначала по вечерам (поэтому и надо мерить температуру ежедневно по 2 раза в день: утром, до того как встать с кровати, и вечером);

2) тахикардия, т. е. учащение пульса до 90 уд./мин и более (поэтому положено измерять и пульс одновременно с температурой);

3) озноб и (или) усиленное потоотделение;

4) нарушение сна;

5) головная боль;

6) эйфория, т. е. беспричинно «поднятое» настроение, возбужденность;

7) снижение или отсутствие аппетита;

8) нарушение мочеотделения: слишком частое и (или) болезненное мочеиспускание;

9) нарушения со стороны кишечника: жидкий и (или) частый стул, непереваренный стул, вздутие и боли в области кишечника, отсутствие стула (запор), чередующееся с жидким стулом, и др.;

10) слабость, снижение артериального давления (это уже при септическом шоке в запущенной стадии заболевания).

Местные проявления: боль внизу живота; задержка инволюции матки (высота стояния дна матки больше, чем по таблице, и она уменьшается медленнее или вообще не уменьшается), задержка изменений в лохиях (обильные кровянистые более 5 дней; сукровичные, коричневые более 10 дней; также лохии приобретают гноевидный характер с неприятным запахом); раны промежности, брюшной стенки нагнаиваются, края их расходятся, ткани около ран отекают и краснеют (или может быть просто налет на ране).

Необходимо знать, что встречаются стертые формы заболеваний, которые характеризуются тем, что общее состояние женщины может не нарушаться, температура практически нормальная, а местные проявления нарастают, и частота пульса тоже (несоответствие температуры и пульса: пульс растет, температура нормальная или почти нормальная), заболевание может развиваться очень медленно, незаметно.

Если родильница не обратила на все это внимания либо просто не контролировала (не измеряла температуру тела и пульс; дно матки), то заболевание переходит на второй этап развития.

На втором этапе инфекция выходит за пределы раны, но остается пока на месте. Это:

1) метрит – воспаление всей матки – т. е. инфекция со слизистой матки переходит на все ее слои (мышцы, серозную оболочку), но остается в матке;

2) параметрит (воспаление околоматочной клетчатки и окружающих матку тканей);

3) сальпингит и сальпингоофарит (воспаление маточных труб или всех придатков – труб вместе с яичниками);

4) пельвиоперитонит (воспаление всего малого таза, т. е. перитонит, располагающийся ниже верхнего края лонной кости и верхнего края подвздошных костей);

5) тромбофлебит (воспаление вен) самой матки, вен таза, бедренных вен;

6) при распространении инфекции со стороны послеродовой язвы возникают вульвиты (воспаление наружных половых органов), кольпиты (воспаление влагалища), паракольпиты (воспаление тканей, окружающих влагалище).

По клиническим проявлениям второй этап послеродовых инфекций характеризуется постепенным (или внезапным, резким) увеличением слабости, почти постоянными ознобами, чередующимися с повышенным потовыделением, усилением головных болей, гиподинамией (т. е. снижением физической активности), эйфория сменяется заторможенностью, вялостью, аппетит почти отсутствует, живот вздут, болезненный при пальпации, боли усиливаются при перемене положения тела, в стоячем положении – давление на прямую кишку (при пельвиоперитоните). Если ухудшается течение язвы, то все ткани на достаточно большом расстоянии от язвы воспаляются (опухают, краснеют), увеличивается отделяемое из язвы или из матки.

При тромбофлебитах – болезненность по ходу вен, отеки. Тромбофлебиты грозят тромбоэмболией – отрывом тромба от воспаленной стенки вены и закупоркой какой-либо артерии (если тромб проникает в артерию, питающую сердце, наступает инфаркт миокарда; если веточки сонной артерии – инсульт, если тромб большой и полностью закупоривает легочную артерию, отходящую от сердца, наступает внезапная смерть).

Третий этап послеродовой инфекции – это: разлитой перитонит (воспаление во всей брюшной полости), септический эндотоксический шок (резкое падение давления и потеря сознания) и прогрессирующий тромбофлебит.

Четвертый этап – это сепсис, инфекция в крови и распространена по всему организму.

Чтобы инфекция не развивалась, родильница должна быть к себе внимательна, контролировать свое состояние и обращать внимание на все отклонения в здоровье в течение послеродового периода.

Эндометрит

Следует обратить внимание женщин на то, что послеродовой эндометрит, если он в тяжелой форме, начинается на 2–3 сутки послеродового периода, часто в тяжелой форме протекает эндометрит после кесарева сечения. В это время женщина еще находится в роддоме под контролем врача.

Но чаще эндометрит протекает в легкой форме (или даже в стертой форме). В этом случае он начинается на 5—12-е сутки послеродового периода (после выписки из роддома), и при высокой температуре (38–38,5 °C) озноб отсутствует, общее состояние вообще не нарушено, сон и аппетит нормальные, головных болей нет. Матка при этом немного увеличена, а лохии длительное время остаются кровянистыми (даже без запаха).

Поэтому обязательно надо контролировать не один, а сразу все параметры в своем состоянии (и температуру, и пульс, и уровень дна матки, характер, количество лохий).

Лечение всех послеродовых инфекционных заболеваний начинать надо как можно раньше (при самых начальных проявлениях), это способствует быстрой ликвидации очага воспаления и предупреждению развития более тяжелых распространенных форм. Лечение обязательно включает антибиотики, которые должен назначать и контролировать врач. При отсутствии эффекта врач меняет антибиотик на более эффективный или антибиотик другой группы (не затягивая перехода). Параллельно проводят лечение, направленное на снятие интоксикации, повышение защитных сил организма. При необходимости врач прибегает к тому или иному оперативному вмешательству. При лечении необходимо соблюдать постельный режим, употреблять легкоусвояемую пищу, пить больше жидкости – до 2–2,5 л в день (при отсутствии заболеваний сердечно-сосудистой системы).

Мастит

Инфекционное заболевание молочной железы – это мастит. Течение послеродового мастита отличается более поздним началом, большим числом гнойных форм, устойчивостью к лечению, обширностью поражения молочной железы, тенденцией к распространению (генерализации) процесса.

Мастит способствует инфицированию новорожденных как в процессе лактации (через грудное молоко), так и при непосредственном контакте родильниц с новорожденными.

В молоке пораженной маститом железы в 80 % при посеве находят патогенный золотистый стафилококк.

Особую роль в возникновении и развитии мастита играет так называемый патологический лактостаз. Это так называемая стадия «предмастита». Чаще всего она возникает в роддоме со вторых по шестые сутки послеродового периода, но может появиться и в ближайшее время после выписки из роддома. Особенно если родильница так и не научилась правильно сцеживать молоко из той железы, которой кормила, для полного ее опорожнения; или если неправильно дает сосок, в результате – неэффективное сосание и трещины соска. Надо иметь в виду то, что неправильное, неполное сцеживание и опорожнение молочных желез ведет и к патологическому лактостазу, и, с другой стороны, к уменьшению молока (по принципу действия «обратной связи» тормозится пролактин гипофиза).

Патологический лактостаз проявляется:

1) повышением температуры до 38–38,5 °C;

2) равномерным нагрубанием и болезненностью молочных желез;

3) общее состояние практически не нарушается.

Интересно, что золотистый и кожный стафилококк в небольшом количестве находятся в грудном молоке у практически здоровых родильниц. Поэтому только массивное обсеменение молока – это патология.

При проявлениях лактостаза (повышение температуры, нагрубание и болезненность молочных желез) врач производит посев молочка, и, если выявляется массивное обсеменение молока стафилококком, необходимо сразу прекратить кормление этой железой и начать лечение, как в начальной стадии мастита. Молоко из этой железы сцеживать, кипятить и давать ребенку (оно в кипяченом виде, конечно, не такое ценное, но при недостатке молока это играет большую роль – оно однозначно лучше всяких молочных смесей).

Без стадии лактостаза мастит развивается относительно редко.

Можно даже сказать, что это латентная, скрыто протекающая форма мастита. Между лактостазом и начальными проявлениями мастита (серозный мастит – первая стадия) обычно проходит 8—10 дней (до 20–30 дней).

По течению различают мастит (утяжеление процесса):

1) серозный (начинающийся);

2) инфильтративный;

3) гнойный:

а) инфильтративно-гнойный (распространенный, диффузный либо в виде отдельных узлов);

б) абсцедирующий (т. е. нагнаивающийся), который проявляется фурункулезом ареолы (околососкового кружка), абсцессом (нагноением) ареолы, абсцессом в толще железы, абсцессом позади железы;

в) флегмонозный или гнойно-некротический, когда наряду с нагноением появляются участки мертвых тканей (некроз тканей);

г) гангренозный, когда весь очаг гноя превращается в мертвую, распадающуюся ткань (иногда изначально тяжелый мастит сразу начинается с омертвения тканей, с гангрены, но это бывает редко). В основном мастит протекает по перечисленным стадиям, и на каждой стадии, вовремя начав лечение, его можно остановить, повернув вспять, к выздоровлению.

Мастит практически всегда начинается остро: подъем температуры до 38–39 °C, озноб (или познабливание), слабость, головные боли. Это общие признаки, которые присутствуют и при инфекции в половых путях и других органах. Но при мастите появляются и признаки поражения молочной железы:

1) покраснение (гиперемия) кожи в области поражения;

2) некоторое увеличение железы в объеме;

3) при пальпации в железе определяются уплотненные участки.

Мастит отличается от лактостаза еще и тем, что мастит – односторонний процесс, почти всегда поражается только одна молочная железа, а лактостаз – процесс двусторонний. Также нет покраснения кожи при лактостазе, гиперемия – типичный признак мастита. Поэтому мастит можно увидеть даже на расстоянии: одна железа больше другой, и кожа покраснела над всей этой железой или в отдельных участках (участке).

Серозная форма мастита при отсутствии или недостатке лечения либо при безуспешном лечении через 1–3 дня переходит в инфильтративную стадию:

1) продолжается повышение температуры;

2) нарушается сон, аппетит;

3) более выраженные изменения в молочной железе: поражен один из квадрантов железы (над ним покраснение кожи и определяется плотный малоподатливый инфильтрат), нередко увеличены подмышечные лимфатические узлы на стороне воспаленной молочной железы.

Переход в гнойную стадию (стадию нагноения) происходит в течение 5—10 дней (иногда и более быстро). Иногда от серозного мастита до гнойного проходит 4–5 дней.

При нагноении – еще более тяжелая клиническая картина:

1) повышение температуры тела до 39 °C и выше;

2) повторяющиеся ознобы;

3) потеря аппетита, бессонница;

4) увеличение и болезненность подмышечных лимфоузлов на стороне поражения.

Наряду с этим в последние годы наблюдаются стертые и атипичные формы мастита с относительно легкими проявлениями: инфильтративный мастит протекает без озноба с субфебрильной температурой (т. е. до 37,5 °C). Более позднее начало мастита: у 65–70 % родильниц он начинается в конце второй и в течение третьей недели послеродового периода. А у 10–15 % больных женщин первые симптомы мастита появляются через четыре недели послеродового периода.

Мастит преимущественно возникает у первородящих и в возрастной группе старше 30 лет.

В 90 % случаев поражается только одна молочная железа. Чаще процесс находится в наружных квадрантах железы.

При мастите всегда грудное вскармливание пораженной железой прекращается, а сцеживание продолжается. В стадии лактостаза и серозного мастита это молоко можно использовать для докорма после кипячения. В остальных случаях решает врач.

Иногда врачи вообще прибегают к медикаментозному подавлению лактации и переводят ребенка полностью на искусственное вскармливание. Это происходит при быстро развивающемся мастите, при гнойном мастите с тенденцией к образованию новых очагов после хирургического вмешательства; при вялотекущем устойчивом к лечению мастите (после оперативного лечения); при флегмонозном и гангренозном мастите; либо при сочетании мастита с другими заболеваниями органов и систем. Вопрос о прекращении лактации в каждом конкретном случае решается индивидуально при согласии больной, при этом используются гормональные препараты, мочегонные и др. При прекращении лактации, как правило, прекращается и мастит.

Следует еще обратить внимание женщин: если мастит начался вечером или ночью, то и начинать лечение надо безотлагательно, а не ждать утра. Своевременное лечение мастита почти всегда предупреждает развитие нагноительного процесса.

Профилактикой мастита вообще служит правильное поведение женщины в послеродовом периоде (раннее вставание, тщательная гигиена, лечебная гимнастика, правильная техника кормления и сцеживания), а также своевременное выявление и лечение трещин сосков и лактостаза.

Послеродовое ожирение

После выписки из роддома у женщин может возникнуть послеродовое ожирение или послеродовое истощение.

Чаще развивается послеродовое ожирение, и это не от нарушения диеты, усиленного питания для увеличения количества молока (что чаще всего бывает), это особая форма нарушения менструальной и детородной функции женщины после родов на фоне увеличения массы тела.

Нарушения могут развиться не только после родов, но и после самопроизвольного или искусственного аборта. Возникают они у 4–5 % женщин после прерванной беременности и родов. Как правило, при этом беременность была осложнена токсикозами первой или второй половины, избыточным увеличением массы тела, оперативными вмешательствами и кровотечением во время родов.

Нарушения менструальной и детородной функции развиваются в течение 3—12 месяцев после родов или прервавшейся беременности.

У здоровых женщин после окончания беременности постепенно происходит нормализация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений, восстанавливается функция гипофиза, производящего гонадотропные гормоны, и восстанавливаются овуляторные циклы в яичниках.

У женщин с неблагоприятным «фоном» (в семье есть эндокринные нарушения, ожирение, перенесенные в детстве или подростковом возрасте инфекции, интоксикации) восстановления нормальной функции гипоталамо-гипофизарной системы не происходит, нормализации обмена веществ нет, и развивается послеродовой нейроэндокринный синдром (послеродовое ожирение).

В результате нарушается производство и выделение гормонов, а гормональный сдвиг проявляется уже внешними изменениями и нарушениями обмена. Клинические проявления:

1) ожирение (вес / рост ^x 100 % = больше 30 %);

2) снижение функции яичников с отсутствием овуляции;

3) повышенное оволосение;

4) тенденция к гипертензии (повышению артериального давления);

5) гипергликемия, т. е. повышение уровня сахара (глюкозы) в крови – предиабет (до развития диабета).

Очень характерны симптомы нарушения функции гипоталамуса: головная боль, быстрая утомляемость, головокружение, повышенный диурез (выделение мочи), жажда (это из-за повышенного уровня сахара крови), полифагия (повышенный аппетит), гипертермия (повышенная температура тела). Артериальное давление и уровень сахара в крови тем выше, чем более длительно протекает заболевание.

Внешний вид таких больных очень типичный:

1) ожирение, т. е. отложение жировой ткани происходит в области груди, плечевого пояса, низа живота, плюс «горбик» сзади (в месте перехода шейного отдела позвоночника в грудной);

2) на коже живота, бедер и ягодиц – полосы растяжения от бледных до ярко-розовых;

3) признаки гиперандрогении, т. е. повышения уровня мужских половых гормонов (так как яичники работают плохо, то активность ферментов, способствующих переходу мужских половых гормонов в эстрогены, снижена): повышенное оволосение по мужскому типу (на лице единичные стержневые волосы, более интенсивное оволосение белой линии живота и внутренней поверхности бедер), жирная себорея (жирные волосы с перхотью), угревая сыпь на коже лица, спины, груди;

4) менструации нарушены по гипоменструальному типу (т. е. скудные), но в 15–20 % бывают умеренные маточные и редкие кровотечения (после задержек); нарушения менструального цикла обусловлены нарушением гипоталамической регуляции выброса ЛГ и ФСГ гипофизом, что приводит к нарушению созревания яйцеклеток и к отсутствию овуляции; а в слизистой матки происходит развитие без отторжения, развивается железисто-кистозная гиперплазия (в 40 %), на фоне ее появляются предраковые атипические клетки (20 %); в молочных железах таких женщин развивается фиброзно-кистозная мастопатия (в 22 %), так как молочная железа – гормонозависимый орган и подчиняется женским половым гормонам;

5) гипертоническая болезнь у этих женщин чаще развивается, учитывая еще и нарушения обмена веществ, склонность к атеросклерозу и раннее старение организма.

Лечение предиабета и диабета женщины проходит у эндокринолога. Лечение яичников для нормализации овуляции, лечение гиперпластических процессов в эндометрии (которые являются предраковыми) проводятся у гинеколога-эндокринолога специальными препаратами.

Лечение гипертонической болезни и ожирения осуществляется врачом-терапевтом.

Причина послеродового истощения (синдром Шихана или Шиена) заключается в нарушении нейроэндокринной регуляции. После обильных кровотечений или после бактериального шока при родах и абортах в сосудах, питающих гипоталамус и гипофиз, происходит спазм или тромбирование, в результате чего часть клеток гипофиза отмирает. Частота этого заболевания составляет 0,1 %. Предрасполагающими факторами являются повторные частые роды (с интервалом менее 2 лет) и поздние токсикозы беременности (отеки и повышение артериального давления у беременных после 27–28 недель беременности).

Степень выраженности симптомов (клинического проявления) зависит от величины поражения гипофиза. Выраженные проявления возникают при поражении 80 % ткани гипофиза. В тяжести течения этого заболевания играет роль и степень поражения гипоталамуса. Также наряду с некротическими изменениями в гипофизе возникают нарушения в кровоснабжении и других органов: почек, печени, мозга.

Поскольку гипоталамус и гипофиз почти перестают функционировать, а они являются высшим регулятором всех гормонов в организме, то понятно, что клинические проявления и симптомы этого заболевания – это симптомы гормональной недостаточности и выражаются в различной степени снижения функции щитовидной железы, надпочечников, половых желез.

Выделяют несколько форм данного заболевания:

1) клинические проявления недостаточности гормона и щитовидной железы, и половых желез, и АКТГ (гормона надпочечников), т. е. глобальная форма с недостаточностью всех гормонов; протекает в легкой или тяжелой форме;

2) частичная форма заболевания – с недостаточностью либо половых гормонов, либо гормонов щитовидной железы, либо гормонов надпочечников;

3) комбинированная недостаточность: если имеется сочетание: недостаточность половых гормонов и щитовидной железы; недостаточность гормонов щитовидной железы и гормонов надпочечников; недостаточность половых гормонов и надпочечниковых.

А также по проявлениям форма заболевания может быть легкой, средней и тяжелой.

Синдром Шихана легкой степени тяжести характеризуется головной болью, быстрой утомляемостью, зябкостью, тенденцией к гипотензии (низкому артериальному давлению). Выявляется снижение функции щитовидной железы и надпочечников.

Форма средней тяжести проявляется снижением гормональной функции яичников (редкие и скудные месячные, бесплодие из-за отсутствия овуляции); щитовидной железы (отечность тканей, одутловатость, ломкость ногтей, сухость кожи, утомляемость, сонливость, заторможенность, гипотензия – низкое артериальное давление – с наклонностью к обморокам).

При тяжелой форме выявляются признаки тотального поражения гипофиза с нарушением основных его функций и нарушением выделения всех гормонов: половых (стойкая аменорея – полное отсутствие менструаций, гипотрофия – уменьшение в размерах половых органов и молочных желез), гормона щитовидной железы (мекседема – общие отеки, облысение, сонливость, снижение памяти и мышления, резкая заторможенность в мышлении и движениях), гормонов надпочечников – глюкокортикоидов и минералокортикоидов (низкое артериальное давление, адинамия, слабость, усиленная пигментация кожи). При тяжелой форме отмечается выраженное падение массы тела. Появляется анемия, плохо поддающаяся обычному лечению.

Особенность этого заболевания в том, что легкие формы и формы средней тяжести плохо диагностируются врачами; тем более что и обращаться к врачу женщины не спешат.

Как правило, больные с диагнозом астеноневротического синдрома, неврозов, анемии, хронического нефрита лечатся годами.

Здесь надо обращать внимание на следующие факторы:

1) начало заболевания после кровотечения или септического шока (на фоне родов или аборта);

2) отсутствие нагрубания молочных желез после родов и агалактию (отсутствие продукции грудного молока).

При гормональных исследованиях крови снижен уровень гормонов гипофиза, надпочечников, половых гормонов и гормонов щитовидной железы.

Лечение состоит в обеспечении недостающих гормонов, витаминов, биостимуляторов, хорошем, полноценном питании, обязательно принимать препараты железа под контролем анализа крови.

Профилактикой для всех ближайших (кровотечения) и более отдаленных послеродовых осложнений и заболеваний (инфекция и нейроэндокринные заболевания) является ранняя постановка беременной женщины на учет в женскую консультацию, своевременное обследование и, если надо, лечение, составление врачом заблаговременно индивидуального плана ведения ее беременности и родов, сроков госпитализации, способа разрешения, высчитывания приблизительных сроков родоразрешения и т. д.

Беременность, роды и послеродовой период должен вести врач.

Беременная женщина по любому поводу, при возникновении любых изменений и отклонений в своем состоянии, либо в состоянии своего плода, либо в течение послеродового периода должна обращаться сразу за советом и осмотром к врачу-гинекологу.

Заболевания послеродового периода опасны для жизни и здоровья женщины, а также для здоровья ее ребенка.