Текст книги "Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия"

Патологическая кровопотеря должна быть полностью восстановлена.

Роды при анемии

Роды могут сопровождаться гипоксией плода и кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах. Ведение родов выжидательное. Необходимо проводить профилактику и лечение гипоксии плода. В конце второго и в третьем периоде родов проводится профилактика возможного кровотечения. При кровопотере свыше 400 мл необходимо адекватное ее восполнение цельной кровью.

Роды при заболевании матери сахарным диабетом нередко вызывают досрочно. Особенности течения родов зависят от размеров плода, часто встречающихся сопутствующих осложнений (многоводия, нефропатии), степени внутриутробной хронической гипоксии.

При крупных размерах плода, многоводии можно ожидать развития первичной и вторичной слабости родовых сил.

В процессе родов часто проявляется гипоксия плода, особенно при дополнительных осложнениях беременности. Во время рождения плода может быть затруднено рождение плечевого пояса.

Ведение родов. Роды, как правило, могут проходить через естественные родовые пути. Кесарево сечение производят в основном по акушерским показаниям. Во время родов необходимо продолжать лечение инсулином под контролем содержания сахара в крови и моче. Важны своевременная диагностика и терапия слабости родовых сил. В процессе родов следует проводить мероприятия для профилактики и лечения гипоксии плода. Во время периода изгнания следует готовиться к затрудненному выведению плечиков. В конце второго и в третьем периоде родов должна осуществляться профилактика кровотечения.

Роды при заболевании туберкулезом ведутся выжидательно. Всем роженицам целесообразно проводить дыхательную гимнастику и обезболивание родов.

Роды при заболевании инфекционным гепатитом могут сопровождаться кровотечением, обусловленным нарушением свертывающей системы крови. При ведении родов необходимо обеспечить готовность к введению фибриногена, плазмы, эпсилон-аминокапроновой кислоты, цельной крови.

Глава 3. Роды путем кесарева сечения

Кесарево сечение – это хирургическая операция, при которой плод и послед извлекаются через разрез брюшной полости и матки. При этом проводятся лапаротомия и гистеротомия.

Выделяют абдоминальное кесарево сечение, при котором производится разрез передней брюшной стенки, и влагалищное, когда разрез производится через переднюю часть свода влагалища.

Абдоминальное кесарево сечение применяется в основном в качестве родоразрешающей операции, реже оно используется для искусственного прерывания беременности (на малых сроках – от 16 до 28 недель) при наличии медицинских показаний.

Влагалищное кесарево сечение применяется крайне редко из-за опасности повреждения мочевого пузыря.

Первая операция кесарева сечения была выполнена еще в 1610 г. Однако это был доантисептический период развития медицины, когда не было известно, что различные гнойные заболевания вызываются бактериями, и летальность при этом достигала 90 %. Первоначально при кесаревом сечении предлагали удалять тело матки как источник инфекции, а культю вшивать в брюшную полость. С 1876 г. медиками начали выполняться попытки наложения маточного шва, чтобы сохранить орган. В 1882 г. было предложено выполнять кесарево сечение при помощи разреза в нижнем сегменте матки (до этого операция проводилась путем продольного рассечения матки). В России эта методика внедрялась П. В. Занченко еще в 1935 г., она и до сих пор является оптимальной.

Предпринимались попытки проведения методики экстраперитонеального кесарева сечения для снижения гнойно-септических осложнений при операции, однако, ввиду технической сложности ее выполнения, она не нашла широкого распространения.

В настоящее время имеется тенденция нарастания частоты выполнения кесарева сечения. Сейчас до 15–20 % родов завершаются оперативным путем. Причинами могут служить следующие факторы: наличие кесарева сечения в анамнезе и соответственно рубца на матке (при наличии рубца на матке родоразрешение проводится чаще всего оперативным путем, так как имеется угроза разрыва матки по рубцу во время схваток), увеличение количества возрастных первородящих, улучшение диагностики состояний плода.

Показания к операции кесарева сечения делятся на показания со стороны матери и со стороны плода. Со стороны матери это могут быть различные соматические заболевания или состояния, которые представляют угрозу для ее здоровья. Со стороны плода это состояния, при которых родовой акт будет для него сильной нагрузкой и может привести к гипоксии, рождению в асфиксии, родовому травматизму.

Длительное время в акушерстве кесарево сечение проводилось только по абсолютным показаниям, когда извлечь плод через естественные родовые пути было полностью невозможно. Однако с конца XX в., после активного развития асептики и антисептики, кесарево сечение стало выполняться и по относительным показаниям, для того чтобы снизить риск утраты здоровья матерью или ребенком.

Показания к кесареву сечению во время беременности:

1) полное предлежание плаценты;

2) неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением или неготовыми родовыми путями;

3) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

4) рубец на матке;

5) анатомически узкий таз 2—4-й степеней, деформации таза;

6) пороки развития матки или влагалища;

7) крупный плод в сочетании с другой патологией;

8) множественная миома матки;

9) тяжелые формы гестоза при отсутствии эффективности от консервативного лечения;

10) тяжелые экстрагенитальные заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, заболевания нервной системы, сахарный диабет, миопия высокой степени);

11) поперечное положение плода;

12) сросшаяся двойня;

13) тазовое предлежание плода в сочетании с узким тазом или крупным плодом;

14) хроническая внутриутробная гипоксия плода в сочетании с гипотрофией, не поддающаяся терапии;

15) возрастная первородящая – старше 30 лет;

16) длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими заболеваниями;

17) обострения генитальной инфекции (например, герпеса);

18) рак шейки матки или экстрагенитальные опухоли;

19) переношенная беременность при неподготовленных родовых путях или отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе.

Достаточно часто кесарево сечение выполняется в экстренном порядке при наличии признаков фетоплацентарной недостаточности, т. е. нарушений кровоснабжения плода, а также при синдроме задержки роста плода.

Показаниями при этом являются:

1) обнаружение признаков выраженной гипоксии плода по данным КТГ (наличие спонтанных децелераций, появление поздних децелераций при окситоциновом тесте);

2) критическое состояние маточно-плацентарного кровотока по данным доплерографии (отсутствие диастолического или ретроградного кровотока в артерии пуповины);

3) появление и прогрессирование клинических (нарушения сердечного ритма и частоты сердечных сокращений, глухость тонов сердца) и кардиотокографических признаков (поздних децелераций) признаков гипоксии плода в родах;

4) выпадение петель пуповины при головном предлежании.

Выполнение планового кесарева сечения проводится у беременных в таких клинических ситуациях, как:

1) задержка развития плода или появление доплерометрических признаков централизации кровообращения (плода) при перенашивании беременности;

2) сочетание гемодинамических нарушений I и II степеней в системе «мать – плод» с другими акушерскими патологиями, такими, как крупный плод, возрастная первородящая, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и др.

К кесареву сечению иногда приходится прибегать непосредственно в родах, чтобы исключить вероятность повреждения плода и риск здоровья матери. Показаниями к кесареву сечению в родах являются клинически узкий таз, преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной коррекции, острая гипоксия плода, отслойка нормально расположенной плаценты, угрожающий или начинающийся разрывы матки, преждевременное выпадение пуповины при неподготовленных родовых путях, неправильное вставление головки плода в таз (лобное, передний вид лицевого предлежания, задний вид прямого стояния стреловидного шва).

Для выполнения кесарева сечения необходимо соблюдение нескольких условий, основное из которых – наличие живого и жизнеспособного плода.

Противопоказаниями к кесареву сечению являются:

1) внутриутробная смерть плода или состояния плода, не совместимые с жизнью;

2) глубокая недоношенность;

3) гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого ребенка (единичное сердцебиение).

Если возникает угроза здоровью женщины, то любые противопоказания к кесареву сечению теряют свою силу и операция выполняется в любом случае.

Предоперационная подготовка к кесареву сечению включает в себя следующие основные направления:

1) достижение психологического покоя и устранение страха;

2) предупреждение патологических влияний наркотических и анестезирующих препаратов, нежелательных нейровегетативных реакций за счет выполнения премедикации;

3) профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов (гестоза, кровотечения, нарушения процессов свертывания крови);

4) опорожнение желудка – опасность развития синдрома Мендельсона (послеоперационной пневмонии из-за аспирации рвотного содержимого в дыхательные пути);

5) профилактика и терапия внутриутробной гипоксии плода.

При плановом выполнении кесарева сечения беременная накануне вечером принимает гигиенический душ, вечером и утром за 2 ч до операции назначают очистительную клизму, на ночь перед операцией дается снотворное, непосредственно перед операцией при помощи катетера опорожняется мочевой пузырь, после чего катетер остается на время операции.

Если кесарево сечение выполняется в экстренном порядке, то быстро производят гигиеническую обработку беременной.

Если беременная за несколько часов до планируемой операции принимала пищу, то проводится промывание желудка, также проводят премедикацию, выполняют опорожнение мочевого пузыря.

При операции кесарева сечения применяются обезболивающие препараты, которые не угнетают сократительную деятельность матки после операции, чтобы максимально снизить риск развития атонического кровотечения.

Методика обезболивания при кесаревом сечении делится на два принципиально различных вида. Первый вид обезболивания – эндотрахеальный наркоз, общее обезболивание при помощи закиси азота. При этом виде обезболивания беременная находится в состоянии медикаментозного сна, во время которого выполняют оперативное пособие. Время от дачи наркоза до извлечения плода из полости матки не должно превышать 7—10 мин, чтобы максимально снизить риск угнетения дыхательной функции у новорожденного. Второй вид обезболивания при кесаревом сечении – постановка перидурального блока – имеет многие преимущества: во время операции беременная находится в сознании, введение анестетика в перидуральный катетер не вызывает тяжелого угнетения функций дыхания у плода по сравнению с традиционным наркозом.

Техника выполнения кесарева сечения, методики

Разрезы при кесаревом сечении

В настоящее время наиболее оптимальным считается выполнение данного оперативного пособия путем поперечного разреза по Пфаннештилю. Этот разрез производится на 3–4 см выше лонного сочленения по краю роста волос. Он обеспечивает хороший оперативный доступ, составляет не менее 13–14 см, имея форму дуги, обращенную к лону.

Возможно проведение нижнесрединной лапаротомии, при которой разрез выполняется от пупка до лонного сочленения, однако эта методика сейчас выполняется реже, и реже из-за высокого риска образования грыж в послеоперационном периоде.

Сначала проводят рассечение кожи и подкожно-жировой клетчатки при помощи скальпеля на всем протяжении. При этом следует помнить, что в боковых отделах живота в подкожно-жировой клетчатке располагаются кровеносные сосуды. Для надежной остановки кровотечения из этих сосудов производят хирургический гомеостаз, при этом выполняют лигирование или прошивание сосудов. При недостаточной остановке кровотечения в послеоперационном периоде могут образовываться гематомы, способные нагнаиваться. Затем скальпелем также производят вскрытие апоневроза наружных мышц живота. Разрез апоневроза только начинают при помощи скальпеля, дальше его продлевают ножницами, чтобы не повредить подлежащие структуры. Прямые мышцы живота разрезают тупым и острым способами.

Для лучшего доступа к матке рассечение передней брюшной стенки можно провести с помощью разреза Джоел – Кохена. В этой модификации лапаротомию осуществляют путем поверхностного прямолинейного поперечного разреза кожи на 2–3 см ниже линии, соединяющей передневерхние подвздошные ости, затем скальпелем углубляют разрез по срединной линии в подкожной клетчатке и одновременно пересекают апоневроз. Хирург и ассистент одновременно разводят подкожную клетчатку и прямые мышцы. Брюшину вскрывают указательным пальцем, чтобы не повредить мочевой пузырь.

В настоящее время наиболее широко распространены две методики: разрез по Пфаннештилю при плановом кесаревом сечении и нижнесрединная лапаротомия при экстренном кесаревом сечении (наличии крупного плода или других состояний как со стороны матери, так и со стороны плода).

После вскрытия брюшной полости выполняют рассечение всех тканей до матки.

В настоящее время беременную матку не выводят из брюшной полости, как раньше рекомендовали при классическом кесаревом сечении.

Выделяют корпоральное кесарево сечение, при котором разрез на матке производят в области ее тела, и кесарево сечение в области нижнего сегмента матки.

Корпоральное кесарево сечение

В настоящее время при операции корпорального кесарева сечения используются три вида вскрытия передней брюшной стенки: нижнесрединный разрез, разрез по Пфанненштилю и разрез Джоел – Кохена. При этом выбор операции строго индивидуален. Руководствоваться следует величиной доступа к матке, экстренностью и скоростью проведения операции, состоянием брюшной стенки (наличием или отсутствием рубца на передней брюшной стенке в нижних отделах живота), возможностью послеоперационных осложнений (послеоперационных грыж), косметичностью шва и др. Так, если в анамнезе было кесарево сечение с использованием нижнесрединной лапаротомии, то при повторной операции применяется тот же доступ.

При нижнесрединном разрезе хирург обычно стоит справа от беременной и скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку до апоневроза по средней линии живота на протяжении от пупка до лона. Производят гемостаз, захватывая кровоточащие сосуды зажимами и перевязывая их тонким викрилом (кетгутом). При необходимости срочного родоразрешения (кровотечение, острая гипоксия плода и т. п.) кровоточащие сосуды захватывают зажимами, рану обкладывают большими марлевыми салфетками и сосуды перевязывают при зашивании брюшной стенки. Апоневроз разрезают по средней линии. При этом следует учитывать, что у беременной обычно имеется расхождение прямых мышц живота и при слишком энергичном рассечении кожи и подкожной клетчатки, особенно если последняя слабо развита, можно разрезать не только апоневроз и прилегающую к нему брюшину, но и стенку матки.

Разрез апоневроза можно полностью произвести скальпелем, но менее опытному хирургу лучше сделать сначала небольшой разрез, а затем ножницами продлить его в сторону лона и пупка до намеченного размера.

Вскрытие брюшины следует производить с большой осторожностью и начинать его ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может располагаться высоко. Особенно осторожно следует вскрывать брюшину при повторном чревосечении, спаечной болезни из-за опасности ранить сальник, кишечник, мочевой пузырь и др. Вскрыв брюшину, операционную рану ограждают от брюшной полости салфетками, ограничивая этим попадание околоплодных вод и крови в брюшную полость.

В настоящее время переднюю брюшную стенку чаще вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Такой разрез редко осложняется послеоперационными грыжами и косметичен. После операции больные раньше встают, что способствует предупреждению развития тромбофлебита и других осложнений.

Поперечный разрез дугообразной формы проводят по надлобковой складке длиной 15–16 см. Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Последнюю целесообразно разрезать не перпендикулярно к апоневрозу, а несколько скашивая в сторону пупка, что уменьшает кровотечение из раны. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3–4 см выше разреза кожи. Апоневроз можно разъединять тупо пальцами (при этом не нарушается целостность сосудов), после чего его отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца. Отсепарованный апоневроз отводят в сторону лобка и пупка. Такое относительно высокое (над лоном) рассечение апоневроза способствует увеличению доступа к беременной матке. Прямые мышцы живота разъединяют пальцами в продольном направлении. Учитывая, что верхняя граница мочевого пузыря (даже опорожненного) в конце беременности и особенно в родах поднимается на 5–6 см выше лобка, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины.

Для лучшего доступа к матке рассечение передней брюшной стенки можно производить по методу Джоел – Кохена (1972). В данной модификации лапаротомию осуществляют путем поверхностного прямолинейного поперечного разреза кожи на 2–3 см ниже линии, соединяющей передневерхние подвздошные кости, скальпелем углубляют разрез по средней линии подкожной клетчатки и одновременно надсекают апоневроз.

Хирург и ассистент одномоментно разводят подкожную клетчатку и прямые мышцы живота путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи, брюшину вскрывают указательным пальцем и разводят в поперечном направлении, чтобы не травмировать мочевой пузырь.

Техника корпорального кесарева сечения. В настоящее время при корпоральном кесаревом сечении беременную матку не выводят из брюшной полости, как раньше рекомендовалось при классическом кесаревом сечении.

Тело матки смещают рукой влево в связи с ее физиологической ротацией в правую сторону, чтобы избежать разреза левого ребра матки и ранения сосудистого пучка. Ориентиром срединного положения матки служат круглые связки. Разрез передней стенки матки должен проходить по ее средней линии, от верхнего края пузырно-маточной складки по направлению к дну, и быть не менее 12 см, чтобы бережно извлечь плод и избежать продолжения разреза. Неглубокий разрез стенки матки начинают скальпелем по всей предполагаемой длине, затем на участке в 3–4 см рассекают всю толщу стенки матки до плодных оболочек. Заканчивают рассечение матки до верхнего и нижнего края, ранее намеченного скальпелем разреза, прямыми ножницами по двум введенным в рану пальцам, приподнимающим вверх ее переднюю стенку. Такой прием укорачивает время вскрытия матки, предотвращает ранение ребенка.

Если после рассечения стенки матки в рану выпячивается плодный пузырь, его рассекают скальпелем и разрывают пальцами. При предлежании в рану плаценты ее также рассекают скальпелем или пробуравливают пальцем.

Введенной в рану правой рукой в зависимости от положения плод захватывают за ножку или головку и извлекают. Между зажимами рассекают пуповину и ребенка передают акушерке.

После пересечения пуповины для профилактической цели показано внутривенное введение матери антибиотиков широкого спектра действия (кефзола, цефазолина и др.) с повторным их введением через 12 и 24 ч после операции. Для усиления сократительной активности матки в ее толщу вводят 1 мл метилэргометрина и внутривенно капельно 5 ЕД окситоцина.

На кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование матки, извлекая обрывки оболочек, сгустки крови, остатки плацентарной ткани.

Если кесарево сечение выполняется в плановом порядке, до начала родовой деятельности и нет уверенности в проходимости канала шейки матки, то необходимо пройти его со стороны полости матки расширителем Гегара или пальцем, после чего следует сменить перчатку.

Отступая на 1 см от верхнего и нижнего углов раны, накладывают по одному узловатому викриловому шву, используя их в качестве держалок. Затем приступают к зашиванию раны матки.

Очень большое значение имеют техника наложения швов на матку, шовный материал.

Правильное сопоставление краев раны – одно из условий профилактики инфекционных осложнений, прочности рубца, предотвращающего разрыв матки при последующих беременностях и родах.

Наиболее целесообразным является ушивание раны на матке непрерывным двухрядным швом или однорядным (используются викрил, монокрил, дексон, супрамид, полисорб, капроаг, хромированный кетгут и др.). Лучше всего использовать нити с гарантированным сроком рассасывания, например через 3 недели после операции.

Швы накладывают следующим образом: первый ряд (слизисто-мышечный шов) накладывают в виде непрерывного обвивного или скорняжного шва (по Шмидену), второй ряд (серозно-мышечный шов) накладывают в виде непрерывного шва либо отдельными узловыми швами со вколом и выколом иглы между швами первого ряда. Перитонизацию осуществляют за счет серозной оболочки матки непрерывным швом. Некоторые врачи перитонизацию не проводят.

После туалета брюшной полости послойно зашивают переднюю брюшную стенку наглухо. На кожу обычно накладывают отдельные шелковые или капроновые швы. Сразу же после операции на операционном столе производят влагалищное исследование, удаляют сгустки крови из влагалища и по возможности из нижнего сегмента матки, проводят туалет влагалища и осуществляют катетеризацию мочевого пузыря.

Кровопотеря при операции кесарева сечения в среднем составляет 800 мл. Продолжительность операции в среднем равна 40–60 мин.

Во время операции кесарева сечения производится переливание изотонического раствора натрия хлорида, кровезаменителей, по показаниям – свежезамороженной плазмы, реже – эритроцитной массы. Переливание свежезамороженной плазмы показано при нарушениях в системе гемостаза и повышенной кровоточивости раны.

С целью уменьшения объема кровопотери во время операции производится переливание изотонического раствора хлорида натрия, кровезаменителей, при наличии показаний – свежезамороженной плазмы (при наличии нарушений со стороны свертывающей системы крови и повышенной кровоточивости во время операции), при большой степени кровопотери (или на фоне анемии перед родами) – переливание одногруппной эритроцитарной массы.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом

При кесаревом сечении с поперечным разрезом нижнего сегмента матки производят обычно поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю. Обнажают матку и ножницами посередине вскрывают пузырно-маточную складку (на 2–3 см выше ее прикрепления к пузырю), которую рассекают в поперечном направлении до обеих круглых связок матки. Тупым путем отсепаровывают верхушку мочевого пузыря, смещают книзу и удерживают зеркалом. На уровне большого сегмента головки осторожно (чтобы не ранить головку!) производят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента матки, разрез расширяют указательными пальцами обеих рук до крайних точек периферии головки, что соответствует ее наибольшему диаметру и составляет 10–12 см.

При крупном плоде вскрытие нижнего сегмента матки можно производить дугообразным разрезом. Вначале скальпелем проводят разрез длиной 2,5–3 см через всю толщину стенки матки, затем вправо и влево от средней линии ножницами проделывают разрез дугообразно вверх до нужной величины.

Если плодный пузырь не вскрылся во время рассечения матки, то его вскрывают скальпелем, оболочки разводят пальцами.

Затем в полость матки вводят правую руку, захватывают головку плода, осторожно поворачивают ее затылком кпереди. Ассистент слегка надавливает на дно матки, при этом происходит разгибание головки и она выводится из матки. Бережным потягиванием обеими руками за головку последовательно извлекают одно и другое плечо, затем пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. В случае затрудненного выведения головки плода вместо кисти руки под нижний полюс головки можно подвести ложку щипцов или специальный экстрактор Murless (который напоминает ложку щипцов) и, слегка надавливая на дно матки, вывести головку из матки. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или ножку. В случае поперечного положения плода его обычно извлекают за ножку. Головку из полости матки выводят приемом, идентичным приему Морисо – Левре.

М. Stark (1994) предложил несколько видоизмененную методику проведения операции кесарева сечения в нижнем сегменте. Рассечение передней брюшной стенки производят по методу Джоел – Кохена (1972). Затем рассекают пузырно-маточную складку; разрез нижнего сегмента матки производят в поперечном направлении до крайних точек периферии головки. Вскрывают плодный пузырь и обычным путем извлекают головку и весь плод. Пережимают и рассекают пуповину. Рукой удаляют плаценту. В это время анестезиолог внутривенно вводит 10 ЕД окситоцина или 0,5 мг эргометрина. Автор рекомендует выводить матку из брюшной полости и проводить ее массаж. При необходимости осуществляют расширение цервикального канала для оттока лохий. Рану на матке восстанавливают однорядным непрерывным хромированным кетгутом № 1 или викриловым швом с захлестом по Ривердену. Перитонизацию раны на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают, на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ривердену, кожу зашивают отдельными шелковыми швами через большие интервалы (3–4 шва на разрез). Между швами края раны на 5—10 мин соединяют зажимами Allis и затем их снимают.

Преимущества метода заключаются в быстроте выполнения операции, меньшей кровопотере и более легком извлечении плода, меньшей болезненности после операции, меньшем риске развития тромбоза и инфекции, уменьшении койко-дня.

Истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом матки

В некоторых случаях (при недоношенной беременности, неразвернутом нижнем сегменте) выполняют истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом. Перед рассечением матки вскрывают пузырно-маточную складку и верхушку мочевого пузыря отслаивают книзу. Рассекают матку по средней линии в нижнем сегменте и теле матки длиной примерно 12 см. После извлечения плода рану на матке зашивают непрерывным двухрядным швом (используют викрил, монокрил, дексон и др.). Перитонизацию производят пузырно-маточной складкой.

Выбор метода операции кесарева сечения

Выбор метода операции должен определяться конкретной акушерской ситуацией, состоянием матери, плода и хирургической подготовкой акушера-гинеколога.

Оптимальным является кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Преимущества данного метода по сравнению с корпоральным состоят в следующем: вскрытие матки осуществляется по направлению расположения мышечных пластов и сосудов, что способствует меньшей кровопотере, меньшей опасности атонического кровотечения и инфицирования брюшной полости. Поперечный разрез на матке легче зашивать; более удобна и совершенна перитонизация маточной раны за счет пузырно-маточной складки. При этом лучше и прочнее формируется рубец на матке, в дальнейшем реже образуются спайки в брюшной полости, реже встречаются разрывы матки по рубцу при последующих беременностях и родах, меньше нарушений менструального цикла, воспалительных заболеваний, бесплодия, меньше нарушается трудоспособность женщин.

Широко применявшееся ранее корпоральное кесарево сечение, несмотря на многие недостатки, имеет свои показания. Его выполняют при выраженном спаечном процессе в нижнем сегменте матки, наличии неполноценного рубца после предыдущего корпорального кесарева сечения, выраженном варикозном расширении вен в нижнем сегменте матки, полном предлежании плаценты, когда требуется быстрое родоразрешение в интересах матери и плода (например, при профузном маточном кровотечении), когда вслед за операцией необходимо произвести гистерэктомию, при недоношенном плоде и неразвернутом нижнем сегменте матки, сросшейся двойне, запущенном поперечном положении плода, наличии в области нижнего сегмента миоматозного узла.

Если нижний сегмент матки не развернут (при недоношенной беременности, отсутствии готовности к родам при доношенной беременности и др.), можно производить истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом на матке.

У беременных с высоким риском развития послеоперационных инфекционных осложнений (длительным безводным промежутком, затяжными родами, лихорадкой в родах свыше 37,6 °C, хориоамнионите, эндометрите, остром пиелонефрите и др.) при живом и жизнеспособном плоде и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути методом выбора, позволяющим получить живого ребенка и предотвратить развитие перитонита у матери, является операция кесарева сечения без вскрытия брюшины (экстраперитонеально) или с временной изоляцией брюшной полости.