Текст книги "Когнитивно-поведенческая терапия для преодоления тревожности, страха, беспокойства и паники"

Сосредоточенность на избегании

Существует три вида стратегии избегания, с помощью которых люди пытаются контролировать тревогу: ситуационное, когнитивное и интероцептивное (на уровне внутренних физических ощущений) избегание. Прочтите приведенное ниже описание этих моделей и отметьте галочкой ту или те, что характерны для вас. Некоторые люди отмечают все три типа, в этом нет ничего необычного, поэтому не стоит расстраиваться, если это ваш случай. Наша терапевтическая программа поможет вам независимо от того, к каким моделям стратегии избегания вы привыкли.

□ Ситуационное избегание. Это самый распространенный тип избегания. Вы избегаете действий, мест, людей и вещей, которые обычно вызывают у вас беспокойство.

Например, Скотта в детстве собака укусила за руку, когда он попытался ее погладить. Скотт стал бояться собак. Повзрослев, он не ходил в гости к друзьям, которые держали собаку, избегал парков и других открытых площадок, куда допускали собак. Таким образом, в краткосрочной перспективе Скотт избегал негативных эмоций, связанных с образом собаки, но при этом, уже в долгосрочной перспективе, упускал возможность общаться с друзьями и близкими людьми.

□ Когнитивное избегание. Этот тип избегания отражает то, что происходит у вас в голове. Вы прилагаете большие усилия, чтобы избавиться от тревожных мыслей или воспоминаний, предпринимая сознательные попытки подавить их. Например, вытеснить их из сознания мыслями о чем-то более приятном или отвлечься; для этого подходят фантазии, мечты, мантры, молитвы, какие-то иные умозрительные ритуалы. Вы можете пытаться заглушить тревожные мысли наркотиками, алкоголем, рискованным поведением, неконтролируемым пищевым поведением, физическим самоистязанием и так далее.

Эллен было девять лет, когда она стала жертвой домогательств со стороны соседа. Она изо всех сил пыталась подавить воспоминания об этом, а когда они возвращались, напивалась, затевала ссоры со своим парнем, в больших количествах поглощала мороженое, уставившись в телевизор, или мечтала о том, как она уедет из страны. Также она избегала той стороны сексуального опыта, которая могла напомнить о сексуальном насилии. Несмотря на все усилия и старания подавить воспоминания о пережитой травме, они продолжали ее преследовать, а вместе с ними возникало чувство отвращения к себе, «плохой» и «испорченной». Когнитивное избегание не только не помогло Эллен отделаться от беспокойства, но и привело к проблеме алкогольной зависимости, потере отношений, социальной изоляции и депрессии – она поверила в то, что ее жизнь катится под откос.

□ Интероцептивное избегание. При такой модели избегания ваши усилия направлены на то, чтобы предотвратить неприятные ощущения в организме – жар, усталость, затрудненное дыхание, учащенное сердцебиение. Вы можете избегать даже приятных ощущений, таких как сексуальное возбуждение или волнение в предвкушении значимого для вас события, потому что эти чувства чем-то сродни физическому ощущению тревоги.

Хуан пережил паническую атаку, когда стоял в пробке, образовавшейся на автостраде из-за серьезной аварии. Во время приступа он испытывал головокружение, его бросало то в жар, то в дрожь, сердцебиение сильно участилось. Он буквально потерял связь с реальностью, не понимая, где находится. С того времени он боится повторения подобных ощущений и бдительно следит за тем, чтобы этого не произошло. Хуан отчаянно пытается не допустить таких реакций, избегая тех ситуаций, в которых они могли бы возникнуть. Как следствие, он стал избегать любых занятий спортом, так как физические нагрузки неизбежно сопровождаются учащенным сердцебиением, жаром и возбуждением. Он даже не смотрит спортивные соревнования, не посещает концерты, не ходит в походы и на прогулки с друзьями. Более того, стоит Хуану заподозрить, что у него может случиться паническая атака, тут же начинается головокружение и он теряет связь с реальностью, что часто и провоцирует приступы.

Познакомившись с различными формами, в которых реализуется стратегия избегания, вы, возможно, поняли, что некоторые пункты опросника можно разделить на несколько подпунктов.

Например, пункт «боязнь людных мест» может включать следующие подпункты:

✓ переполненные рестораны,

✓ кинотеатры,

✓ концертные площадки/ночные клубы,

✓ торговые центры,

✓ очередь к кассе в супермаркете.

А раздел «страх заразиться/боязнь микробов» может включать подпункты:

✓ ручки на двери уборной,

✓ дверные ручки в общественных местах,

✓ кнопка смыва на бачке унитаза,

✓ денежные купюры,

✓ кабинет врача,

✓ лестничные перила

и т. д.

Вернитесь к своему рабочему листу и внесите дополнения, если какие-то пугающие вас ситуации или стратегии защитного поведения можно описать более подробно.

Например, Эйлин поняла, что она использует стратегию когнитивного избегания всякий раз, когда ее посещают мысли о езде по крутым тропам. Она углубилась в свои реальные страхи и осознала, что ее страдания связаны с вероятной перспективой вновь испытать физические ощущения, сопровождающие приступ паники, – те же, что захлестнули ее, когда конь сбросил ее, скача по крутому склону. Поэтому Эйлин добавила в свой рабочий лист пункты 9 и 10 (см. табл. 4).

Таблица 4

Перечень ситуаций столкновения. Рабочий лист Эйлин

В следующей главе мы обсудим вопрос о мотивации, что заставит вас задуматься над тем, почему метод столкновения и другие методы, описанные в этой книге, стоит использовать, если вы действительно намерены побороть свое тревожное расстройство.

Глава 4
Мотивация

Отказаться от защитного поведения и подвергнуть себя переживаниям, которых вы предпочли бы избежать, очень нелегко. Вам понадобится мотивация – о ней мы и поговорим в этой главе. Сначала мы рассмотрим негативные последствия избегания и других видов защитного поведения. Затем вы самостоятельно проведете ревизию своих жизненных ценностей, обращая особое внимание на те виды деятельности и отношения, которых лишаете себя из-за хронической тревоги. И наконец, вы оцените свою готовность продвигаться вперед в соответствии с вашим персональным терапевтическим планом.

Цена, которую вы платите за избегание

По мере осознания своих стратегий избегания и прочих уловок защитного поведения вы должны задуматься над тем, как они уводят вас не в ту в сторону, из-за чего вы упускаете из вида некоторые важные аспекты своей жизни. Чем чаще вы стараетесь чего-то избежать, тем больше оскудевает ваша жизнь. Избегание истощает вас эмоционально, провоцируя депрессию, связанную с тем, что вы перестали заниматься интересными для вас делами и  черпать в них силы. Если вы постоянно разочаровываете или расстраиваете свою семью и друзей, страдают ваши отношения, и вы испытываете стыд и чувство вины. Защитное поведение зачастую приводит к негативным последствиям на работе или в учебе, препятствует выполнению определенных жизненных задач и мешает осознать главную цель вашей жизни. Прибегая к стратегиям защитного поведения, вы никогда не узнаете, что угроза, порождающая ваш страх, не так велика, как кажется. Следующий рабочий лист поможет вам оценить издержки избегания.

Перечислите свои стратегии избегания или другие виды защитного поведения, затрагивающие каждую из обозначенных здесь сфер вашей жизни, и опишите их негативное влияние, оценив его степень по шкале от 1 (незначительное воздействие) до 5 (огромное негативное воздействие) (см. табл. 5).

Таблица 5

Издержки избегания. Рабочий лист

Лора работала с таблицей «Издержки избегания» (см. табл. 6), чтобы понять, какое влияние на ее жизнь оказал страх перед общественным порицанием или социальной изоляцией. В частности, она боялась разговаривать с незнакомыми людьми, полагая, что они могут заметить ее недостатки или увидеть в ней что-то «неприемлемое». Ей не давала покоя мысль, что друзья тайно недолюбливают ее. В самых разных ситуациях ее часто посещала мысль: «Я глупая» («Я скучная», «Я непривлекательная»).

Таблица 6

Издержки избегания. Рабочий лист Лоры

В результате, выполнив это упражнение, Лора заметила, что ее одиночество, изоляция на работе и ощущение, что она постепенно теряет друзей, – это прямое следствие ее защитного поведения. И что еще хуже, защитное поведение лишает ее всякой надежды завязать романтические отношения.

Жизненные ценности

Теперь, вместо того чтобы сосредоточиться на негативных последствиях вашего хронического беспокойства, подумайте о приятных вещах, которыми вы бы занялись, если бы не парализовавшая вас тревожность. Какие занятия прошли мимо вас, какие способности вам пока не удалось развить? Какие планы остались несбыточными? От каких целей вы отказались? Какие источники радости и возможности самореализации оказались для вас недоступными? Одним словом, задумайтесь над тем, что для вас по-настоящему важно – каковы ваши жизненные ценности.

Следующий рабочий лист (см. табл. 7) поможет выяснить, путь к каким значимым для вас видам деятельности перекрыла ваша тревожность.

В левом столбце перечислите все свои страхи. В среднем опишите все значимые для вас виды деятельности, которые недоступны из-за страха. Обратите внимание, что каждая конкретная угроза может «наложить вето» на множество видов деятельности сразу в нескольких сферах (работа, отдых, семейные отношения, публичные мероприятия, поддержание здоровья, воспитание детей и т. д.). В правой колонке оцените значимость каждого из упущенных видов деятельности по шкале от 1 (не очень важен) до 5 (чрезвычайно важен).

Таблица 7

Мои жизненные ценности. Рабочий лист

Наоми ужасно боялась чем-нибудь заразиться. В своей таблице (см. табл. 8) она перечислила самые разные ситуации, которых привыкла избегать. Наоми была удивлена, поняв, что тем самым она избегает и многих значимых для нее видов деятельности и занятий.

Таблица 8

Мои жизненные ценности. Рабочий лист Наоми

Когда Наоми проанализировала свой рабочий лист, она поняла, что ее страх перед общественными туалетами исключает множество действительно важных для нее видов деятельности, а страх перед больными людьми делает невозможной необходимую операцию и мешает по-настоящему позаботиться о своем здоровье. Страх перед грязью лишил ее двух прекрасных хобби и не позволяет навещать родного брата. В важных для Наоми сферах жизни цена страха оказалась очень велика. Выполнив это упражнение, она начала осознавать ситуации, с которыми не была готова столкнуться.

Помните, что жизненные ценности ориентируют вас в жизни, ведя в том направлении, которое действительно значимо для вас. Поскольку хроническое беспокойство часто встает преградой на этом пути, оно может лишить вашу жизнь смысла. Вы отказываетесь даже от самых любимых занятий и прекрасных переживаний. Так тревога порождает сопутствующую ей депрессию, потому что, лишив себя любимого дела, вы утрачиваете радость жизни.

Как важно быть готовым к тому, чего хотелось бы избежать

В основе избегания лежит не желание или не готовность к действиям. Это вполне объяснимо: вам не хочется пережить беспокойство и страдания, которые повлечет столкновение с пугающей или болезненной ситуацией. Вы хотите дистанцироваться от опасности, чтобы не испытывать страха, когда вдруг начинает сосать под ложечкой и вы чуете: надвигается беда.

Чтобы по-настоящему справиться с тревогой, вы должны достичь состояния осознанной готовности испытать эмоции и физические ощущения, связанные с вашим страхом. Мы призываем вас сказать «да» жару в груди и бегущему вдоль позвоночника неприятному холодку, внезапному ощущению слабости в ногах и головокружению. Мы призываем вас сказать «да» своей уязвимости, чувству неуверенности, выбросу адреналина и ужасу.

Готовность испытать все, что ассоциируется с пугающей ситуацией, – вот что вам необходимо, и не имеет значения, насколько долгим и трудным будет путь к преодолению и освобождению. Готовность не раз ощутить, как засосало под ложечкой, готовность пережить моменты, когда кажется, что вам не жить, готовность к чувству обреченности – только она приведет вас к настоящему освобождению от тревоги.

Следующие две главы подготовят вас к столкновению с пугающими ситуациями. И независимо от их конкретных обстоятельств, независимо от того, как много времени вам понадобится для того, чтобы заглянуть в глаза своему страху, вашим краеугольным камнем всегда будет готовность. И важно, чтобы она не стала для вас камнем преткновения. Готовы ли вы испытать все, что может повлечь за собой та или иная ситуация? Готовность – это обязательство на сто процентов принять болезненный опыт, выстоять от начала и до конца и решиться на столкновение с чем угодно.

Дальнейшая работа потребует от вас постоянной готовности. Вы должны сказать «да» своему страху – и телом, и разумом. Только тогда для вас наконец забрезжит рассвет после длинной, полной кошмаров и тревог ночи, которая так долго господствовала над вашей жизнью.

Глава 5
Подготовка

В этой главе вам будет предложено заполнить рабочий лист «Перечень столкновений». По сути, это подробный план отказа от стратегий защитного поведения и подготовки к систематическим столкновениям с тем, чего вы избегаете. Составить его позволит та работа, которую вы уже проделали (перечислили пугающие вас ситуации и переживания, подробно изучили свои стратегии защитного поведения, оценили свои негативные эмоции, выяснили, какими жизненными ценностями вы пренебрегаете из-за своих страхов).

Планирование

К своему арсеналу средств борьбы с хронической тревогой вы добавите план отказа от защитного поведения, а также список прогнозируемых последствий и оценку процентной вероятности для каждой из пугающих ситуаций. В рабочем листе, шаблон которого приведен ниже (см. табл. 9), опишите одну из пугающих вас ситуаций, модель связанного с ней поведения, укажите уровень СЕНП (субъективные единицы негативных переживаний), также перенесите в него из предыдущих рабочих листов все оценки уровня испытываемого вами дискомфорта.

Таблица 9

Перечень ситуаций столкновения. Рабочий лист

Таблица 10

Перечень ситуаций столкновения. Рабочий лист Эйлин. План «холодного омута»

В третьей колонке составьте план отказа от защитного поведения и подготовки к столкновению с тем, чего вы избегаете. Существуют два способа сделать это: так называемый план «как в омут с головой» и план постепенного перехода.

«Как в омут с головой»

Согласно этому плану вы сразу же отказываетесь от стратегий отвлечения, поиска одобрения, прокрастинации и так далее – одним словом, от всего, что вы делаете, чтобы умерить или отвести от себя тревогу. Без промедления начинайте делать то, чего до сих пор избегали. Смело ныряйте в омут опасной ситуации. Помните Эйлин, наездницу, которая стала ездить верхом и подходить к коню? Чтобы справиться со страхом перед неприятными для нее ситуациями, она составила собственный план быстрого погружения в омут пугающих переживаний (см. табл. 10).

План постепенного перехода

Это способ постепенного отказа от защитного поведения. Вы можете разбить свою модель защитного поведения на составляющие и поэтапно преодолевать каждую из них. Если при этом вы будете действовать последовательно и упорно, в конечном итоге вы полностью избавитесь от защитного поведения. Смысл в том, чтобы запланировать от двух до пяти шагов, которые помогут смягчить потрясение, связанное с реализацией плана «как в омут с головой», побуждающего вас без промедления броситься навстречу опасности. Если вы предчувствуете, что «план омута» поднимет уровень тревоги на новую, ошеломляющую вас высоту, планируйте постепенный отказ от защитного поведения. У плана постепенного перехода есть один существенный недостаток – для его воплощения в жизнь требуется гораздо больше времени.

Эйлин составила для себя план постепенного перехода, связанный с самыми болезненными для нее ситуациями – прогулками верхом по сложным маршрутам и крутым тропам (см. табл. 11).

Таблица 11

Перечень ситуаций столкновения. Рабочий лист Эйлин. План постепенного перехода

Теперь поговорим о других способах постепенного отказа от прочих типичных моделей защитного поведения.

✓ Лихорадочное стремление все продумать и подготовить. – Поэтапно сокращать время, отведенное на подготовку к пугающей ситуации. Постепенно достичь разумных пределов подготовленности.

✓ Поиск поддержки и ожидание одобрения со стороны. – Не спешить обращаться за поддержкой, стараясь постепенно обходиться без нее все дольше и дольше.

✓ Отвлечение. – Посвящать все меньше времени занятиям, отвлекающим от тревожных мыслей и неприятных дел. Отвлекаться более продуктивным способом.

✓ Прокрастинация. – Не откладывать встречу с неприятностями на долгий или неопределенный срок. Устанавливать время дедлайна либо проходить процесс столкновения пошагово.

✓ Стратегия избегания. – Поэтапно проходить процесс столкновения от начала до победного конца.

✓ Склонность проверять и перепроверять. – Развивать доверие по отношению к себе и остальному миру. Проверять себя и других как можно реже.

✓ Перфекционизм. – Осознанно позволять себе ошибаться. Удостовериться в том, что одна ошибка не приведет к катастрофе, две или три – тоже.

✓ Ритуалы. – Сокращать время, отведенное на выполнение ритуала, до полного отказа от него; пусть ритуальные молитвы и утешительные внутренние монологи становятся все короче. Для начала стараться обращаться к привычному ритуалу лишь в каждом втором подходящем случае, а затем в каждом четвертом и так далее.

✓ Привычка составлять списки. – Делать их более короткими и менее подробными. Установить лимит времени на их составление.

✓ Употребление алкоголя и/или успокоительных лекарственных средств. – Постепенно сокращать дозу и частоту приема.

Прогнозирование наихудших результатов

Обычные разумные доводы не помогут заглушить ложные сигналы тревоги, которые изводят вас и вынуждают постоянно бороться с беспокойством. Не в ваших силах переспорить свои страхи. Вы – или кто-то, кто был с вами рядом в тревожной ситуации, – несомненно, уже пытались взывать к разуму, но от этого тревожные реакции не исчезали. Когда дело касается убежденности в том, что те или иные ситуации (явления предметы, люди) опасны, вы не можете одной силой мысли ее перебороть. Только реальный опыт с противоположным, то есть положительным знаком может изменить глубоко укоренившиеся убеждения. Это справедливо для всех нас – нам в буквальном смысле нужно показать, что наши убеждения неверны, и лишь тогда они начнут меняться. Мы должны столкнуться с тем, чего боимся, и получить результат, отличающийся от ожидаемого.

Ключевым фактором для усвоения нового опыта является несоответствие между ожидаемым негативным и фактическим (не столь плохим) исходом ситуации; и чем больше ваши ожидания противоречат реальному опыту, тем убедительнее опровергаются засевшие в вашем сознании убеждения о мнимых угрозах. Преодоление реакций на ложные сигналы тревоги и всех спровоцированных ими моделей избегания происходит следующим образом: готовясь к столкновению с болезненной ситуацией, вы прогнозируете некие катастрофические последствия, а затем тщательно сравниваете фактические результаты с вашим прогнозом.

В шестой колонке рабочего листа «Перечень столкновений» вам необходимо составить прогноз, соответствующий каждому из уже внесенных в него пунктов: что случится в самом худшем случае, когда вы, следуя плану, откажетесь от защитного поведения. Опишите с позиции наблюдателя, что может случиться с вами и как поведут себя окружающие, не касаясь при этом своих чувств и переживаний. Например, человек, боящийся пользоваться лифтом, может предположить, что двери заклинит, что лифт застрянет между этажами, что порвется трос и лифт начнет падать или что у него самого в лифте случится сердечный приступ. Еще раз обращаем внимание: прогноз должен описывать не ваши физические ощущения, эмоции и переживания, а лишь худший вариант не зависящего от вас развития событий.

Нет смысла предсказывать, что вы будете беспокоиться – потому что это очевидно; но вы можете смоделировать свои поведенческие реакции. Возвращаясь к приведенному выше примеру, можно предположить, что человек предскажет: «Я буду настолько испуган, что нажму кнопку следующего этажа, затем выскочу из лифта, спущусь по лестнице и пойду домой».

Также вы можете предсказать поведение других людей в описанной вами ситуации. Например, женщина с проблемами в социальной адаптации, которая боится задавать вопросы, написала: «Когда я спрошу у продавца в магазине, насколько эта вещь качественная и практичная, он высокомерно взглянет на меня, скажет, что я задаю глупые вопросы (именно так и скажет!), развернется и уйдет». Обратите внимание, что этот прогноз не описывает чувства и мысли продавца, так как в реальной ситуации их невозможно «подслушать». Прогноз целиком и полностью основан на очевидных событиях, поступках, словах – они либо происходят (совершаются, произносятся), либо нет.

Итак, вернитесь к своему рабочему листу и опишите свои худшие опасения и то, что произойдет, если они сбудутся.

Процентная вероятность

Следующий шаг в процессе прогнозирования – оценка вероятности ожидаемого результата. Например, вы можете сказать: «Я на 80 процентов уверен, что собака меня укусит, если я окажусь от нее слишком близко». Или: «Шанс 70 процентов, что, пользуясь на кухне ножом, я порежусь или кого-нибудь раню». Или: «Вероятность 90 процентов, что в метро мне станет плохо и я выйду, не доехав до нужной остановки». Для каждого из наихудших вариантов определите процентную вероятность и обозначьте ее в последнем столбце.

Обратите внимание, что процентная вероятность не высчитывается с помощью каких-то установленных коэффициентов – ее подсказывает только ваш страх. Например, умом вы понимаете, что миллионы людей каждый день пользуются кухонным ножом и с ними ничего страшного не происходит, но ваша оценка вероятности получить травму, когда нож оказывается у вас в руках, должна основываться на вашем ощущении опасности и субъективной уверенности в том, что это произойдет.