Текст книги "Без права на ошибку. Как на самом деле работают нейрохирурги"

Вопросы этики и морали стоят очень остро в нейрохирургии. В рекомендациях указан возраст, после которого можно «списать» больного, то есть документально подтверждается твое право не предпринимать попыток его спасти. И пусть такое решение обосновано статистикой и малыми шансами на спасение, звучит это немного страшно. Еще труднее разговаривать с родственниками о тактике лечения, опираясь на статистику, рекомендации и стандарты. Ведь в твоих руках не среднестатистический пациент, а чей-то папа или дедушка, мама или бабушка. Генри Марш пишет, что «врач должен избавлять людей от страданий, а не только продлевать им жизнь». Но где эта грань?

Любому молодому хирургу, только что окончившему ординатуру или вернувшемуся с обучения в родную клинику, не терпится немедленно начать внедрять свои знания в практику. Так и я хотел сразу делать что-то новое, лучшее, спасительное. Но хирургия и нейрохирургия в частности хороши тем, что не обязательно делать выдающиеся операции, достаточно внедрить тактику, применяя доступные каждому техники. Сложности возникают с докторами старой школы, уже вышедшими на пенсию, но еще работающими, так как на пенсию прожить невозможно. И, естественно, делать что-то новое, вникать, перестраиваться им не хочется. Выполнив первую декомпрессивную трепанацию черепа, умудренные сединами врачи говорили хором: «Еще чего, не хватало нам теперь еще и ишемические инсульты оперировать». Мне это казалось странным, ведь это была операция, которая, возможно, когда-либо спасла бы им самим жизнь.

Но вскоре я понял, в чем дело. Спасая человека со злокачественным ишемическим инсультом (так он называется не из-за связи с онкологией, а из-за стремительного убивающего течения: из-за отключения доставки кислорода к обескровленному мозгу умирает целое полушарие), мы дарим человеку жизнь, но он в 100 процентах случаев остается инвалидом, с не двигающейся рукой и ногой с одной стороны и, возможно, с афазией (неспособностью говорить). На конференциях я неоднократно слышал дебаты врачей, пытающихся выяснить, кто же должен принимать решение о выполнении этой операции. Но всех рассудил здравый смысл: мы не должны дать умереть человеку, если есть хотя бы один шанс его спасти. Я видел много случаев борьбы за жизнь человека, и даже если врач не верит в успех предприятия, он все равно продолжает что-то делать. Наверное, это инстинкт, приобретенный в университете.

Увидев на КТ полушарие мозга, окрашенное черным цветом, и яркий, без контраста видимый тромб во внутренней сонной артерии, я знал, что надо делать. Если не раскусить почти половину черепа, мозг, все больше отекая, вклинится и тем самым убьет женщину. Каждая минута была на счету. Я отправился в реанимацию оценить ее состояние. Подняв ее веки, я увидел широкие зрачки, не реагирующие на свет. Такие бывают у подростков, танцующих под экстази на дискотеках. Но в данном случае не суживающиеся на свету зрачки говорили не о выплеске эндорфинов и адреналина, а об уже состоявшемся вклинении мозга. Ей было немногим больше 50 лет. Возможно, я бы смирился с летальным исходом без операции, но в то время я писал научную работу о разных видах декомпрессии и мне нужно было много оперировать. И все же главным моим мотивом была не научная деятельность: я всегда ставил себя на место родственника и всегда решал, что буду бороться до конца. Понимая бесперспективность будущего предприятия, я привел к пациентке заведующего, который подтвердил, что ее уже не спасти и бессмысленно даже пытаться. Но на мою просьбу внести ее в группу оперируемых больных и сделать эту несложную, но муторную операцию, ответил утвердительно. «Что ж, если надо – так надо», – именно этих слов я и ждал от него.

Тут же закрутился маховик операционного дела, и спустя два часа я уже размечал разрез по типу «Trauma flap» для будущей гемикраниэктомии – удаления половины черепа. Огромный разрез и обильное кровотечение, так как голова необычайно хорошо кровоснабжается, привели меня к гладкой поверхности черепа. В условиях отсутствия краниотома (прибора для электрического сверления черепа) я выполнял трепанацию коловоротом и кусачками, совсем как ритуальные трепанации. Освободив большую часть головы от черепа, я разрезал твердую мозговую оболочку, выпустив на свободу мозг, который тут же устремился наружу. Прикрыв мозг оболочкой и сделав пластику ее фасцией от мышцы, я был рад, что двухчасовые упражнения подходили к концу. Даже безнадежную больную надо было зашить хорошо. Ныне покойный нейрохирург из нашего отделения любил повторять: «Шей так, чтобы на 40 дней позвали». Эти слова не выходили у меня из головы, и шить я действительно старался хорошо. Я наблюдал пациентку в течение нескольких дней после операции, и чудо все-таки случилось: она начала открывать глаза, а зрачки начали сужаться. Человек, стоявший над пропастью, отошел от нее и продолжил жить дальше, пусть с параличом движения и речи, но жить! В реанимации мне потом сказали, что родственники звонили и очень просили меня поблагодарить. Это – а не деньги, цветы и коньяки, – лучшая награда.

У врачей тоже есть сердце

Жизнь подкидывает врачам разные задачки, и тебе нужно принять решение самому, никто не даст совет. А как ты его примешь – сердцем или головой – большой вопрос. Все врачи знают непреложное правило: хирурги не оперируют своих родственников. Этому есть множество объяснений – и страх сделать что-то не так и потом всю жизнь смотреть в глаза этому человеку, и обычная уверенность хирурга вдруг куда-то девается, когда дело касается близкого человека, а волнение и беспокойство не самые лучшие помощники в операционной. И примета есть – как только взял своего, так все наперекосяк идет. Не ожидал, что все это может коснуться и меня. Но после определенных событий я по-другому взглянул на вещи и стал лучше понимать себя и своих пациентов из нейрохирургии.

Мою маму длительное время беспокоили головные боли. Она работала в двух местах и была уверена, что дискомфорт вызван усталостью. Впоследствии периодически возникала тошнота, переходящая в рвоту, но это тоже легко объяснялось длительным гастритом. Несмотря на то что жили мы вместе, я многого не замечал, а она, хотя и сама доктор и преподаватель, пыталась это скрыть не только от меня, но и от себя. Мама по-прежнему чувствовала себя плохо, и пришло время, когда симптомы вынудили ее пойти на МРТ. Это исследование позволяет получить картину состояния мозга с большой точностью. Я тоже проходил это исследование, после того как падал в обморок на операции. Полученный хороший результат (когда ничего не нашли на снимках) придает уверенности и спокойствия. И, наоборот, непонятные формулировки рентгенолога в описании приводят в ужас.

В первый раз я упал обморок на одной длительной операции еще в студенчестве. Когда напряжение в еще неокрепшем организме достигает пика и ты не можешь контролировать свою вегетативную нервную систему, давление моментально падает ниже 60 мм рт. ст. и мозг перестает реагировать на внешние раздражители. Перед глазами возникает темнота, и организм отключается. В первый раз меня поймал анестезиолог, но потом я научился контролировать это состояние и знал, когда попросить водички или смениться на посту ассистента. Что интересно, когда выступаешь в качестве оперирующего хирурга, такое никогда не случается.

Я ждал звонка от мамы. Ждал, что она скажет, что все в порядке, надо просто не запускать шейный остеохондроз и гастрит. Мамин голос в трубке дрожал. Дрожь в голосе была объяснима: МРТ – исследование для стойких. А те, у кого есть хоть малейший намек на клаустрофобию, не могут вынести это 15-минутное испытание. Но дело было в другом. «У меня нашли опухоль мозга», – сказала она. Слова, которые нейрохирург слышит каждый день, но никогда не задумывается, что услышит от своей мамы. Мозг сначала тормозит свою работу, и включается вегетативная нервная система. Колени подкашиваются, потеют ладошки, и вот уже мой голос задрожал. «Что за опухоль?» – спрашиваю наконец. Ведь главное – узнать характер опухоли, от этого зависит, сколько осталось жить пациенту – полгода, год, два или можно рассчитывать на полноценную жизнь до смерти уже по другой причине. Мама сказала, что ждет контрастного исследования, которое и покажет, к чему нам готовиться. Я успокаивал маму как мог, а когда повесил трубку, пытался прийти в себя.

Я принялся ходить из угла в угол, вспоминая статистику. Более 60 процентов всех опухолей – это внутримозговые глиальные опухоли, из них большая часть – та самая злая глиобластома. Каждый день видя эти уродливые куски паразитической ткани через микроскоп, я и предположить не мог, что одна из них поселится в голове у моей мамы. Год, от силы два оставалось ей при таком раскладе. Если не глиобластома, а другая глиальная опухоль? 2–3–4 года, но все же концом является перерождение и необратимая гибель. Не знаю почему, но в голову мне приходили только плохие варианты. Наверное, потому, что с пациентами я также пытался сначала исключить самые страшные диагнозы. Наконец я вспомнил о менингиоме. Почему бы и нет? Но ведь обычно это сразу видно, и даже без контраста можно предположить, а ей этого не сказали. А что если это метастазы и, ко всему прочему, есть еще и первичный рак где-то в легких или молочной железе? Она же так много курила. Нет, надо успокоиться. Я выпил чай, прилег на диван и стал ждать, пока она позвонит. Дома я посмотрел ее снимки и увидел небольшую менингиому, лежащую прямо на основании передней черепной ямки. Мое сердце чуть не выпрыгнуло из груди от радости! Ведь с этой штукой в голове можно жить еще очень долго. Я люблю оперировать, но я гнал от себя мысли об операции мамы. Всеми силами хотелось уберечь ее от вмешательства, и я стал предлагать и обдумывать варианты высокочувствительной лучевой терапии, гамма-нож и все что угодно, кроме операции. Но в итоге стало понятно, что операции не избежать. А мама к тому времени так устала, что уже была согласна на все.

Менингиома – опухоль, растущая из клеток паутинной мозговой оболочки, а именно арахноидального эндотелия – ткани, окружающей мозг.

Я бы сумел сделать эту операцию кому угодно, но не маме. Но так как я сам хотел удостовериться, что все гладко, решил, что обязательно буду ассистировать. Хирургом же предстояло стать самому рукастому и опытному в нашем отделении и даже в нашем городе нейрохирургу, тому, у которого все мы хотели учиться и которому пытались подражать. Я принимал участие в предоперационной подготовке, выбривал полоску волос на голове под будущий разрез и, конечно, поддерживал членов семьи.

День операции начался хорошо. Я был спокоен, но ровно до того момента, как, зайдя в операционную, взглянул на маму, которую уже успели заинтубировать. Мой взгляд замер. Она лежала без сознания, изо рта виднелась интубационная трубка, с помощью которой аппарат ИВЛ поднимал и опускал грудь, наполняя кислородом легкие. Ни живая, ни мертвая, она просто спала под действием препаратов, но инстинкты кричали моему мозгу, что что-то не так. Правда, вскоре мы укрыли операционное поле, и разум возобладал – ведь теперь я видел только операционную рану – собственно то, что я вижу ежедневно. Просто рану. Без лица, без признаков какой-либо принадлежности к личности, в этом операционном поле не было ничего тревожного и пугающего. Я был сконцентрирован как никогда.

Оперировавший хирург четко и быстро делал свое дело. Менингиома оказалась с гладкой поверхностью, без инвазии в мозг, поэтому очень скоро была удалена. После основного этапа я вязал узлы, завязывая их на голове у мамы. Затем, оставив ее просыпаться в компании анестезиологов, пошел умываться, необходимо было смыть все напряжение.

И знаете, что она сказала первым делом, едва придя в себя? «Хочу есть!» Дексаметазон вызывает хороший аппетит, препараты после наркоза – тоже. Выждав нужную паузу уже в палате, она уплетала за обе щеки принесенную родней еду.

Сейчас мама проходит, как и рекомендуется, постоянные контрольные исследования, и отсутствие накопления контрастного вещества внушает спокойствие.

Нерушимые связи

Во время очередного дежурства после консультации я шел по отделению сочетанной травмы (здесь лежат пациенты с травмами сразу нескольких областей тела).

Проходя мимо одной из палат, я услышал обращенный ко мне возглас: «Эмиль Мамедыч!» Я зашел в палату и, приблизившись к койке, узнал в лежащей старушке маму одного из своих пациентов. Его непростая история началась давно.

У молодого человека обнаружили менингиому. Но одной операцией лечение не ограничилось, последовали и другие. Диагноз неутешительный – менинготелиоматоз. Это означает, что менингиомы, которые растут из оболочек мозга, появляются по всей поверхности мозга.

В один не очень прекрасный день он оказался в моей палате в состоянии, которое трудно назвать удовлетворительным. Речевые навыки уже были утрачены, остались только мычание и кивание головой. Две ноги были скованы контрактурами и не двигались. Лишь одна левая рука оставалась в движении. И, конечно, остались при нем две женщины: его мама и ее сестра. Они все время были рядом и ухаживали за ним ежечасно. Мама и больной сын понимали друг друга без слов. Только благодаря ей он еще сохранял силы для дальнейшей жизни.

После очередной операции – удаления еще одной большой опухоли – он лечился долго и перенес ликворею (истечение спинномозговой жидкости из раны), в результате чего заболел менингитом (воспаление мозговых оболочек). Отметив некоторое улучшение, мы готовились его выписывать. В его черепе еще остались менингиомы, которые следовало бы убрать, но они начинали расти повсюду. Матери стоило немалых усилий записать сына на плановую операцию. Осталось только выждать период после менингита и продолжить оперативное лечение. Женщина была рада наконец отправиться домой вместе с сыном. Она была прикована к нему, но я даже не представлял, как счастлива она была быть рядом с сыном. Очень трудно понять людей, которые без какой-либо награды, не требуя ничего взамен, самоотверженно жертвуют время своей жизни своему близкому. Это и есть любовь.

Услышав голос этой женщины, я тут же направился в палату. Она лежала с гипсом на ноге и не могла повернуться. На вопрос, помню ли ее, я утвердительно кивнул. Она взяла мою руку в свои ладони и заплакала. Нетрудно было догадаться, о чем она плачет.

Иногда врача, пациента и его родственников связывает нечто большее, чем формальные отношения в рамках лечебного процесса. Люди, находящиеся в беде, доверяют врачу все, врач же оставляет вместе с ними частичку своей души.

Было сложно сдержать слезы в ответ. Мы вдвоем плакали. Я – стоя, она – лежа, держа меня за руки. Но и тогда я не мог представить, как жестоко порой обходится судьба с людьми. Женщина рассказала, как произошел последний вздох ее сына, как она не сразу поняла, что он уже мертв. Как пыталась привести его в чувство и ждала спасения от «скорой». Как наконец потеряла все то, что давало ей силы жить. Глубокий инвалид, сын не был для нее обузой, он был для нее соломинкой, которая связывала ее с миром. Автомобиль, в котором она ехала на похороны сына, попал в аварию, и, не доехав до кладбища, она с переломом таза попала на «скорой» в нашу больницу, куда раньше во время эпиприступов привозили ее сына. И в эту минуту она грустила и не могла простить себе, что не смогла проститься с сыном, посмотреть на него и обнять в самый последний раз.

Насколько холодны и, кому-то покажется, равнодушны мы, хирурги, бываем на операции или делая обход в реанимации, настолько тронул меня ее рассказ. Я присел рядом с ней, и мы какое-то время вместе плакали. Думаю, ей стало легче. Она улыбнулась и сказала, что рада была меня видеть. Я пожелал ей выздоровления. Хотя понимал, что она не знала, для кого ей теперь быть здоровой, ведь ухаживать больше не за кем.

А я точно знал, что не превратился в циника и продолжу с любовью бороться за жизнь своих пациентов.

Неделя из жизни нейрохирурга

Не было ни дня, чтобы мне не хотелось идти на работу. Потому что, несмотря на возникающие порой трудности и морально-этические проблемы, я люблю свою работу. Как сказал Конфуций, найди себе работу по душе, и тебе не придется работать ни дня в своей жизни. Это обо мне. Даже когда рабочую неделю приходится начинать в воскресенье. Предлагаю провести со мной несколько дней, посмотреть на больничную жизнь изнутри.

В этот раз моя неделя начинается в воскресенье, потому что у меня дежурство. Со стороны это может показаться несправедливым – как же без вечера воскресенья? Но на самом деле, это даже бонус, потому что в больницах так заведено, еще по старой советской традиции: если ты работаешь в день и у тебя есть дежурство, то на следующий день ты остаешься и тоже целый день отрабатываешь. То есть 36 часов на ногах, если вздремнуть не удается. Вообще у хирургов и нейрохирургов сокращенный рабочий день – он заканчивается еще до 16:00, и те, кто не дежурит, уходят домой. А те, кто дежурит, остаются еще на сутки. В общем, дежурство – один из самых сложных моментов в профессии.

18:00

С чего начинается дежурство? Принимаем дежурство и в первую очередь смотрим журнал, проверяем, есть ли тяжелые пациенты в отделении, в реанимации, требует ли кто-то особенного наблюдения. Затем отправляемся на обход. Пациенты разные, но тяжелых сегодня нет, все потихоньку идут на выздоровление. И все же расслабляться нельзя, потому что в любой момент могут позвонить из приемного отделения, где проводится экспресс-обследование и, по его результатам, или, если требуется, по результатам консультации специалиста принимается решение о госпитализации.

23:50

Дежурство обещает быть веселым: еще нет 12 ночи, а я уже посмотрел трех больных в приемке, одного больного госпитализировал. Хотя я и не оставляю надежды немножко поспать, такой шанс иногда предоставляется. Надеюсь, Госдума никогда не примет закон, запрещающий врачам спать на дежурстве, иначе я не представляю, кто будет работать в наших больницах. Но счастье в том, что мы дежурим по двое, потому что, если кто-то поступает в приемный покой, а один из врачей находится в операционной, другой нейрохирург принимает поступающих.

1:15

Что делают врачи во втором часу ночи, если нет поступлений по дежурству? Конечно, пишут истории болезни плановых больных. К сожалению, у нас есть и неприятная, нежеланная обязанность – оформлять истории больных, которые погибли в наше дежурство в реанимационном отделении. Нужно написать подробный посмертный эпикриз и диагноз для последующего вскрытия, если оно необходимо. Это не очень приятно, но, к сожалению, работа врача – это не только улыбки выздоровевших пациентов, удачно проведенные сложные операции, радость общения с вылеченными пациентами, но и ситуации, когда безнадежно больным пациентам нельзя помочь, и впоследствии оформление документов погибших пациентов.

Дежурный администратор определяет, куда потом отправится тело – на патологоанатомическое вскрытие или на судебное вскрытие. Если ненасильственная смерть, то на патологоанатомическое вскрытие, а если смерть, например, в результате черепно-мозговой травмы, то это вскрытие должен проводить судмедэксперт.

2:25

Попытка вздремнуть провалилась. Срочный пациент сам себя не прооперирует. Кстати, ночью я запираюсь в ординаторской, потому что, бывало, открываешь глаза, а над тобой стоит пациент. Это, прямо скажем, страшно, потому что у многих наших пациентов из-за болезней нарушается психика и предугадать их действия и поступки просто невозможно.

4:15

И снова в бой, пациент уже на столе. Еще одна неотложная операция. Главное – прогноз благоприятный. А выспаться еще успею.

5:40

Пока тихо-спокойно, не звонит телефон, есть немного времени прилечь и отдохнуть. Кто хорошо работает, тот хорошо отдыхает.

7:30

Кофе. Кофе и душ – вот что способно открыть мое второе дыхание после дежурства! А когда дежурство окончено, надо его сдать и подписать бумажки у дежурного администратора.

Ночь на дежурстве темна и полна ужасов. Но еще тяжелее – понедельник после дежурства. И самое-самое тяжелое – утренняя плановая операция после ночи дежурства. Но сегодня понедельник, а это день без плановых операций, только внезапные экстренные. Поэтому этот день я обычно посвящаю бумажной работе. Знаете, почему у врачей такой плохой почерк? Потому что нам постоянно приходится писать, писать и писать, и каждое утро у меня начинается с заполнения историй болезни, написания выписок, дневников и пр.

20:10

Сегодня оказался тот самый случай, когда потребовалась срочная операция. Хоть я и говорил о сокращенном рабочем дне, на практике так не всегда получается, и в операционной мы находимся от начала операции и до последнего шва. Сегодня была аневризма аорты.

Во время операций на гигантских аневризмах, когда нужно исключить пульсацию аневризмы, иногда останавливают сердце с помощью препарата аденозина. Но остановка кровообращения может быть фатальной, и многие нейроны могут погибнуть. Поэтому это практикуется очень редко, при крайней необходимости и под тщательным контролем анестезиолога.

Аневризмы, которые поступают в нейрохирургию, как правило, поступают уже в стадии разрыва, когда уже произошло субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние, образовалась гематома. Этих больных нужно как можно быстрее оперировать, чтобы предотвратить повторное кровотечение, которое может стать летальным. Операции в остром периоде отличаются своей техникой и, к сожалению, зачастую неутешительными прогнозами в отличие от плановых операций. Плановая операция аорты – это когда у человека случайным образом или просто на плановом осмотре обнаруживается аневризма. Сегодня мы сделали клипирование аневризмы.

Аневризмы могут иметь наследственный характер. Поэтому мы в обязательном порядке рекомендуем родственникам подобных пациентов сделать исследование сосудов головного мозга (КТ– или МРТ-ангиографию, чтобы исключить аневризму и возможность кровоизлияния).

Самое классное – это когда понимаешь, что операция прошла хорошо и можно идти домой.