Текст книги "Без права на ошибку. Как на самом деле работают нейрохирурги"

К доктору Шепарду на консультацию приходит Айзек – работник лаборатории больницы. Он показывает снимки огромной гемангиобластомы, охватившей спинной мозг и поразившей систему кровоснабжения. Судя по снимкам, больной должен быть парализован или даже мертв. Однако оказывается, что проблем с нижними конечностями он не испытывает.

Очень странно, что они рассматривают снимки ангиографии, хотя перед этим обязаны были сделать МРТ. Да, можно определить по ангио, что это гемангиобластома, потому что она вся целиком состоит из сосудов. Но в первую очередь нужно было показать снимки МРТ.

При такой картине опухоли больной должен, вероятнее всего, передвигаться в инвалидной коляске, или как минимум должна ощущаться слабость в ногах. А он двигается в полную силу. Фантастика!

Шепард сопротивляется, мотивируя отказ тем, что ему придется разрезать спинной мозг. А это парализует пациента.

Как правило, в случае интрамедуллярных опухолей, то есть опухолей, которые находятся в самом спинном мозге, в любом случае приходится разрезать спинной мозг. Для нейрохирурга, тем более уровня доктора Шепарда, это не должно быть новостью.

Интерн рассказывает, что читала о подобной операции. Она длилась 17 часов, у хирурга было 4 ассистента, и один из них утирал ему лоб.

В наше время такое представить невозможно. Это, скорее, фантастика. И в части продолжительности операции, и в плане заботы ассистента о хирурге. Кстати, и подгузник, которым собирается воспользоваться одна из интернов для участия в продолжительной операции, тоже штука нереальная. Я такого никогда не видел. На самом деле, у хирургов во время операции вырабатывается АДГ (антидиуретический гормон), так как операция все-таки в некоторой степени стресс.

Доктор Шепард решился на операцию. Интерны нервно наблюдают. Шепард задумчиво смотрит в микроскоп и пытается принять решение, какой же сосуд пережать. Ассистент напоминает Шепарду, что операция длится уже 8 часов и неплохо бы сделать перерыв.

Да, на самом деле, он смотрит на картинку, где куча сосудов, и нужно принять решение, понять, какой из них приводящий, какой отводящий. Это очень важный этап – выделение опухоли и выявление сосудов. Когда доктор вскрывает спинной мозг, он действительно не знает, какие сосуды соединены со спинным мозгом, а какие с опухолью. Но 8 часов никому не позволено решать, какой из сосудов пережимать или как удалять опухоль. Потому что каждый час наркоза – это очень, очень много денег для больницы. Открытая рана в течение 8 часов – тоже не лучшее решение. Такие состояния требуют дополнительной антибиотикотерапии для профилактики, чтобы в дальнейшем не было заражений.

Лопнул сосуд. Интерн спрашивает Шепарда, что будет, если спинной мозг останется без кровоснабжения. Шепард подробно отвечает, что пациент будет парализован.

На самом деле, когда у тебя такая ситуация под микроскопом, ты не отвлекаешься на пространные разговоры, что там будет или не будет. Сейчас не до этого. Сейчас надо либо остановить кровотечение, либо удалить опухоль. И вообще… об общем градусе атмосферы операции. Это работа, все должны быть заняты своим делом. А в этой серии определенно слишком много пафоса и драмы в операционной. В жизни все совсем не так.

Выяснилось, что сосуд был соединен с опухолью. Остается последний сосуд. И Шепард снова гадает – а или б.

Действительно, логического решения при оперировании опухоли не бывает, потому что, когда опухоль находится в спинном или головном мозге, анатомия сильно изменена, все не так, как на картинке в учебнике. И это осложняет жизнь хирургу, заставляя в прямом смысле слова делать выбор наудачу, потому что просчитать что-либо в такой ситуации нельзя.

«Анатомия страсти» – очень популярный сериал, выдержавший 16 сезонов. Но многие американские медики считают его абсолютно несерьезным и нереальным. Например, в Википедии написано, что Сьюзан Миллер, доктору из Стэнфорда, нравится это шоу именно потому, что она не чувствует во время его просмотра, что это ее работа и что в жизни так не бывает. Зря доктор Миллер так критична. Это она российских сериалов не видела.

«Склифосовский»

Отечественный сериал о жизни главного Института скорой помощи – знаменитого Склифа. «Склифосовский» очень хорошо передает атмосферу отделения интенсивной терапии, но дьявол, как говорится, кроется в деталях. И сейчас мы в этом убедимся: недочетов достаточно.

Пока доктора развлекаются с сырой курицей, вслепую накладывая ей швы, юный ординатор Костик дрыхнет. Анестезиолог будит Костика: «Для ординатора ты слишком много спишь!» и отправляет поменять мочеприемник бабушке. Доктор Брагин оптимистично обещает, что, когда тот станет врачом, тогда и выспится.

Тут Брагин, конечно, лукавит. Когда Костик станет врачом, то высыпаться будет еще меньше. Ну и такой фигней доктора в ординаторской не занимаются. А студентам и ординаторам потренироваться дома на курице – самое то, вполне подходящий материал. Странно, что ординатора отправляют менять мочеприемник. Их, конечно, гоняют по всяким мелочам и глупостям, но это работа медсестры.

В отделение привозят парнишку, выбросившегося с 8-го этажа. Первичный диагноз врачей «скорой» – перелом нижних конечностей, ребер. По их мнению, осматривать его должен только Брагин.

То, что парень упал с 8-го этажа и остался жив, – не столь невероятно, как можно было бы подумать. Так бывает – человек падает с большой высоты и получает всего пару царапин. Сомнительно, что он в сознании, но… допускаю, что такое могло бы быть.

Брагин – ведущий хирург, и вызывать его в приемное отделение нужно только тогда, когда готово дообследование. А обследовать только что поступившего пациента может и обычный хирург, нейрохирург или врач приемного покоя, да врач «скорой помощи» наконец. Что обычно и происходит.

Пациента привезли в оперблок, Брагин осматривает его. Выясняется, что парня бросила невеста в день свадьбы и жизнь ему не мила, он пытается вырвать капельницу и всячески сопротивляется своему спасению.

Если привозят пациента с кататравмой, то есть с падением с большой высоты, то, конечно, к этому пациенту особое внимание. Врачи неторопливо и размеренно осматривают – так в жизни и бывает. И это правильно: нужно не суетиться, а спокойно планировать свои действия. Но есть нюанс. Когда мы имеем дело с суицидом, то есть с психическим отклонением, то такого пациента обязаны привязать. Хоть в палате приемного покоя, хоть в реанимации.

Брагин, одновременно удерживая и осматривая пациента, рассказывает ему о том, что у него была когда-то тяжелая жизненная ситуация, что и его только один шаг от полета с высоты отделял.

Вот это совсем лирика и клюква, даже с учетом того, что пациента надо заболтать и сделать процедуру, чтобы он перестал дергаться и вырывать капельницы и катетеры. Таких бесед с пациентом врач не может и не должен вести. Во-первых, он теряет время. Во-вторых, на эти темы можно поговорить только тогда, когда пациент выйдет из острого состояния. Точно не сейчас.

Парню вкололи наконец успокоительное. Брагин дает отмашку готовить к операции.

К какой операции готовить? У него НЕТ диагноза, кроме общего диагноза – кататравма. Врач «скорой» сказала о поломанных нижних конечностях, доктор пощупал живот. Нет УЗИ, нет КТ. Так что вообще непонятно, что ему будут оперировать.

Бригада врачей и медсестер готовится к операции.

Вот она, самая распространенная ошибка российских сериалов. Хирурги без масок, а на среднем персонале они уже есть. Хирург надел стерильный халат, а маску не натянул. Более того, он стерильными перчатками прикасается к нестерильной маске и натягивает ее себе на нос. Эпик фейл всех российских сериалов!

Идет операция.

Такого в жизни точно не может быть! Они оперируют открытым способом, не лапароскопически, то есть не с помощью эндовидеохирургии. Но на мониторе в операционной показана съемка с эндоскопической операции.

Во время операции произошел разрыв селезенки.

Это очень часто случается во время травмы брюшной полости. Но суть в том, что они с большой долей вероятности должны были знать об этом заранее. Надо было успеть сделать УЗИ (много времени это бы не заняло) и только потом катить в операционную. Хотя, конечно, бывает и так, что УЗИ показывает кровь в животе, не знаешь, в чем причина, нужно ехать в операционную, и там уже могут быть интраоперационные находки, выявления источника кровотечения.

«Хороший доктор»

Американский медицинский сериал, основанный на одноименном корейском сериале. Главный герой, Шон Мерфи, – хирург-ординатор с диагнозом «аутизм» и синдромом саванта. Это значит, что аутизм сочетается с какой-то формой гениальности. Обычно эти люди обладают хорошей памятью и хорошо считают в уме. Аутист (и особенно аутист!) может быть хирургом в силу того, что хирурги большую часть своего времени проводят у операционного стола, когда пациент находится в наркозе. Чаще всего разговаривают с пациентом терапевты, психиатры. Талант нашего героя в том, что, когда он смотрит на какую-то область тела, он видит ее насквозь – все вены, артерии, у него буквально рентгеновское зрение, как будто 3d-изображение.

Шон прилетает в Сан-Хосе и в аэропорту невольно становится свидетелем несчастного случая: вывеска с указателями из-за неловкости рабочих падает и попадает прямо в рекламный щит, разбивая его вдребезги. Проходящего мимо мальчика задевает осколками, и он падает без дыхания. К нему кидается доктор и зажимает яремную вену.

Большой вопрос, как он определил, что кровотечение именно из яремной вены. Вероятно, потому что больше похоже на венозное кровотечение, и раз он доктор, то знает, что более поверхностно находится как раз яремная вена на шее. Предположить можно, но точно этого никогда не знаешь. Правильное решение – остановить любым способом кровотечение.

Шон говорит доктору, что тот убивает мальчика, перекрывая ему дыхание, и показывает, куда нужно давить.

Справедливое замечание. Действительно, есть большая разница между анатомией у взрослого и у ребенка. Поэтому те, кто учится на педиатрии, должны четко знать, в чем эти различия. Например, большая разница в выполнении трахеостомии ребенку и взрослому, так как перешеек щитовидной железы находится на разном уровне. Или в проведении люмбальной пункции – у ребенка зачастую спинной мозг находится ниже первого или второго поясничного позвонка в отличие от взрослого. Врач должен это знать, странно, что доктор не понял, что он перекрыл полностью трахею мальчика.

Трахеостомия – хирургическая операция, при которой образуется сообщение между трахеей и окружающей средой для обеспечения проходимости дыхательных путей.

Люмбальная пункция – диагностическая манипуляция получения спинномозговой жидкости из позвоночного канала.

Шон мысленно рассматривает объемное изображение своего случайного пациента и рассуждает: «Венозное растяжение происходит при усилении давления в грудной клетке».

Венозное растяжение – довольно странный термин (возможно, конечно, перевод). Вероятно, речь идет о повышенном венозном давлении, которое определяется, когда расширяются вены на руках или на шее в связи с тем, что происходит какое-то нарушение в дыхательной системе.

Шон, находясь в своих «чертогах разума», обнаруживает редкий симптом смертельно опасного травматического пневмоторакса – гестоз (отек) легкого. Грудь мальчика движется прерывисто, но он не дышит полноценно.

Вероятнее всего, речь идет о парадоксальном движении, когда движение грудной клетки происходит неправильно в связи с оскольчатым переломом ребер, например, и грудная клетка неправильно двигается. Еще можно проверить наличие или отсутствие пневмоторакса – можно послушать, даже без стетоскопа. И если с одной стороны не слышно дыхания, то здесь, скорее всего, или пневмоторакс (наличие воздуха в плевральной полости), или гидроторакс (скопление жидкости в плевральной полости). При напряженном пневмотораксе воздух из легких поступает в плевральную полость, а назад закрывается клапаном. Из-за этого количество воздуха в плевральной полости увеличивается и сдавливает легкое.

Шон собирается провести плевральную пункцию с помощью ножа. Когда выясняется, что ни у кого из собравшихся нет ножа, Шон просит доктора начать делать искусственное дыхание, а сам отправляется на поиски подручных средств для проведения пункции. Мальчик, по его мнению, скоро перестанет дышать.

На самом деле, тут искусственное дыхание уже не поможет. Потому что, сколько ни вдуй воздуха в него, легкое просто не сможет его освоить. И, хотя у мальчика сейчас работает только одно легкое, дышит он сам. Так что нет причин думать, что его дыхание остановится.

Плевральная пункция – диагностическая или лечебная манипуляция получения жидкости или воздуха из плевральной полости.

Передавая мальчика врачам больницы, Шон настаивает на эхокардиограмме. Однако пациента сразу повезли в операционную.

Странно, что мальчика сразу повезли в операционную. Пациент нуждался в дообследованиях, например, КТ или УЗИ плевральных полостей, – посмотреть, какое количество жидкости и воздуха находится в плевральной полости.

Эхокардиограмма – метод ультразвукового исследования, направленный на диагностику работы сердечной мышцы и сосудистой системы.

Идет операция. Хирург обращает внимание на незначительные изменения в электрокардиограмме.

В основном оборудованием с показателями жизнедеятельности в операционной пользуются анестезиологи. Они контролируют глубину наркоза и другие жизненные показатели. Но иногда и хирург обращает свое внимание на них, например, когда давление повышается и, соответственно, увеличивается кровотечение или кровопотеря.

Без видимых причин падает давление. Хирург вспоминает о рекомендации Шона сделать эхокардиограмму и дает отмашку выполнить это обследование несмотря на раскрытую грудную клетку пациента.

Очень и очень опрометчиво сразу останавливать процесс и делать какое-то исследование, когда рана открыта и хирурги продолжают что-то работать. Такое практикуется, но очень редко.

Хирург обсуждает с Шоном текущую ситуацию в операционной. Шон говорит о небольшом снижении интенсивности электрокардиограммы, причиной которого является перикардиальная инфузия.

Перикардиальная инфузия – невнятный термин, хотя допускаю, что это «трудности перевода». Думаю, они имеют в виду гемоперикард (тампонаду сердца), когда сердце окружено гематомой и поэтому работает неправильно – уменьшается сердечный выброс, то есть то количество крови, которое сердце выдавливает в аорту, в результате чего остальные органы в теле человека недополучают крови и питания и кислорода. Происходит сердечная недостаточность.

Хирург сообщает, что эхокардиограмма в норме. Шон продолжает наблюдать за амплитудой и вдруг замечает незначительное отклонение, на основе которого он делает вывод, что в правом предсердии деформация.

Очень странно, что парень спорит с высокоточным оборудованием. Потому что тампонада сердца всегда видна на эхокардиограмме! А если тампонада совсем незначительная, то она и не оказывает значительного влияния на работу сердца. Ведь даже с небольшим гемоперикардом ничего не нужно делать. Все выравнивается само со временем или с помощью каких-нибудь лекарств. В данном случае тут слегка перебор.

Доктор Браун предполагает: мальчика осыпало осколками стекла, повредило вену. Что если стеклышко попало в кровеносную систему? Оно могло попасть из яремной вены в брахеоцефальную вену, а оттуда – в верхнюю полую вену. Если она проколота, кровь бы потекла за сердце, ограничивая его способность сокращаться в диастоле, снижая эффективность его работы.

Все, что она рассказывает, могло случиться. Если бы возник гемоперикард, его бы обязательно увидели на эхокардиограмме. Но чудеса случаются, особенно в кино.

«Доктор Хаус»

«Доктор Хаус», пожалуй, самый знаменитый медицинский детектив, а хаус-мемов в сети видимо-невидимо. Начав смотреть, оторваться уже невозможно. Но мы все же постараемся ограничиться одной серией, тем более что и здесь достаточно неточностей.

Женщина с сыном на приеме в соцслужбе, ведет себя неадекватно. Внезапно у нее появляется острая боль в голени.

Анимационная картинка в режиме реального времени показывает, что происходит в теле женщины, – как образуется тромбоз в сосудах нижних конечностей. Это действительно может вызывать болевые ощущения. Но боль – не самое страшное: если тромбоз возникает в венах нижних конечностей, тромб может по венам улететь в легкие и вызвать тромбоэмболию легочной артерии. Это очень опасное состояние, которое может привести даже к смерти.

Женщина хватается за сердце, острая боль, она падает со стула.

Произошло именно то, чего нельзя было избежать. Тромбоэмболию легочной артерии часто путают с сердечным приступом, так как боль может возникать за грудиной и в грудной клетке, а распознать это можно на ЭКГ. В нашем случае тромб в легких заблокировал доступ кислорода.

Тромбоэмболия легочной артерии – очень опасный диагноз. И часто бывает так, что это происходит после оперативных вмешательств. После операций мы всегда боимся этого осложнения, потому что в лежачем положении кровь застаивается, а когда больной встает, велик шанс, что тромб попадет в легкое. Бывало так, что пациенты после операции сутки или двое суток лежали, а потом просто садились (не говоря уже о том, чтобы вставать), и тромб улетал в легкие. Бывало даже так, что в момент выписки у пациента случалась тромбоэмболия легочной артерии и наступала мгновенная смерть. Это действительно очень опасная ситуация.

Хаус сомневается, что у женщины 38 лет, без ранней симптоматики и анамнеза, тромбоз глубоких вен. По идее, он должен наступить лет через 20.

Причин может быть множество. А возраст роли не играет. 60, 70 или 20 лет – тромбоз может настигнуть в любом возрасте.

В любом случае, доктора Хауса что-то привлекло. Коллеги не разделяют его сомнения. Впрочем, у женщины есть диагноз «шизофрения», а Хаусу нравится нестандартный ход мыслей.

Когда у нас была психиатрия, нам тоже приходилось общаться с пациентами-шизофрениками. Но их не так-то просто распознать. Только опытный человек может правильно разговаривать с такими пациентами. Это, без преувеличения, большое искусство – добиться от человека, больного шизофренией, истинного описания своего состояния.

Хаус предлагает сделать коагулограмму, проверить протромбиновое время.

Это уже должно было быть сделано. Когда поступает пациентка с тромбоэмболией легочной артерии, с тромбозом глубоких вен голени, в первую очередь делаются коагулограмма и развернутый анализ крови.

Коагулограмма – исследование крови, направленное на определение показателей ее свертываемости.

Протромбиновое время – скрининговый анализ для оценки свертывающей системы крови.

У пациентки начинается обильная рвота, вероятнее всего, с примесью крови.

Это может говорить о кровотечении желудка. Сама по себе нехорошая ситуация осложняется тем, что наличие тромбозов может говорить о ДВС-синдроме. То есть кровь одновременно и свертывается, и не может свернуться. Это опасное состояние, и трудно разобраться, с чем это связано.

Исследования выявили увеличение протромбинового времени и проблемы с печенью. Команда Хауса предполагает, что это вызвано дефицитом витамина К.

Этот показатель может говорить о гипокоагуляции, то есть о том, что кровь плохо свертывается. Действительно, при дефиците витамина К нарушается свертываемость крови и происходит гипокоагуляция, которая может привести к кровотечениям. Но дефицита витамина К в нормальной жизни практически не бывает, потому что с пищей его приходит достаточное количество.

Чейз предполагает, что во всем виноват алкоголь. Его употребление ведет к гипокинезии, и это объясняет тромбоз глубоких вен. А также приводит к циррозу печени. Хаус отправляет ординаторов к пациентке домой: «Ищите у нее дома ампициллин и проверьте еду. А потом сделайте УЗИ печени».

Конечно, нужно сначала ворваться в дом, найти антибиотики, которые могут связать витамин К и нарушить его метаболизм, а потом сделать обыкновенное УЗИ. Доктор Хаус не был бы доктором Хаусом, если бы не вот это все.

В холодильнике все забито гамбургерами – на завтрак, обед и ужин. Пациентка не ела ничего другого. Витамины А и С указаны в составе пищевой ценности, а вот витамина К в фастфуде точно нет. Дефицит витамина К вызвал тромбоз и увеличил печень. Однако это не объясняет истинной причины кровотечения. УЗИ печени показало наличие опухоли. Онколог, взглянув на снимки, диагностировал рак.

Даже самый опытный онколог не может ставить диагноз рак на основании снимков УЗИ. Почему-то они сразу решили, что это рак, и в качестве лечения предположили трансплантацию. Это делается, но очень, очень редко и с большими опухолями печени. Стиву Джобсу это в свое время не очень помогло. В России подобная тактика лечения в аналогичных случаях не используется.

Опухоль удалили. Пациентке сразу же назначают химиотерапию.

Рекомендации по поводу химиотерапии или другого дополнительного лечения возможны только после гистологического исследования. Утверждать, что потребуется именно химиотерапия, – нельзя.

Казалось бы, все сделано, историю болезни можно закрывать. Но Хаус не был бы Хаусом, если бы все было так просто (и время до конца серии еще есть. Что-то будет!). Теперь он засомневался в сумасшествии пациентки, так как первые симптомы шизофрении у нее появились в 36 лет. По его мнению, это «поздновато, но в пределах нормы».

На самом деле, не совсем в пределах нормы, обычно шизофрения выходит на первый план в 20–25 лет. В таком позднем возрасте практически не бывает.

Врач-психиатр пациентки подтверждает, что шизофрении у нее нет. Но что тогда объясняет ее эксцентрично-неадекватное поведение? Что, кроме шизофрении, еще дает психологические симптомы? Это происходит при болезни Вильсона.

Болезнь Вильсона-Коновалова! За границей ее называют болезнью Вильсона, по имени ученого, открывшего эту патологию. В России же всегда добавляется приставка по имени того, кто расширил представление об этой болезни. А болезнь заключается в том, что медь неправильно метаболизируется, во всех органах и тканях накапливает слишком много меди. Это можно наблюдать на радужке – по периферии радужки располагаются круги медного цвета, так называемые кольца Кайзера-Флейшера. Очень редкая штука.

При болезни Вильсона психика тоже нарушается, могут возникать экстрапирамидные расстройства – такие же расстройства, как при болезни Паркинсона: судороги, непонятные телодвижения, невозможность целенаправленных действий и изменения в психике. Хорошая новость – болезнь излечима, есть схемы лечения, так что с пациенткой доктора Хауса все будет хорошо.