Текст книги "Без права на ошибку. Как на самом деле работают нейрохирурги"

9:00

Первым делом сегодня будет грыжа позвоночного диска. Перед операцией одеваемся во все белое и «намываемся». И в бой.

«Намываться» в переводе с врачебного сленга значит обрабатывать руки перед операцией. Сначала тщательно моют руки мылом, а затем руки, высушенные стерильной салфеткой, обрабатывают щадящим кожным антисептиком. Сейчас в это трудно поверить, но еще каких-нибудь 15 лет назад для стерилизации рук хирурга практически повсеместно использовалась адская смесь под названием «Первомур». Это смесь перекиси водорода и муравьиной кислоты, в результате реакции образовывается надмуравьиная кислота. Врач погружал руки в раствор «Первомура» на 1 минуту. Спору нет, 1 минута, особенно в критических условиях, это очень быстро. Но цена этой скорости – иссушенные руки хирурга, так как раствор очень агрессивно действует на них.

10:40

Закончилась операция – удалось полностью удалить грыжу, освободить корешок. Теперь надо подождать, когда пациент проснется.

11:15

Больного уже доставили в палату. Нога больше не болит, а это главное, чего мы добиваемся при удалении грыжи диска, – устраняем неврологическую симптоматику. Пока еще сохраняется онемение и будет еще некоторое время сохраняться, но сойдет скоро на нет.

11:30

Ну а сейчас самое главное – нужно написать протокол. Нужно не только сделать операцию, но еще и описать, и записать все подробно и вложить в историю болезни. Я уже говорил о том, что врачам писать приходится больше, чем оперировать?

Мне еще не доводилось участвовать в такой операции, но в литературе описаны интересные случаи – операции с пробуждением. Во время операции на функционально значимых зонах головного мозга пациента будят и показывают ему картинки с простыми изображениями, например, дом, животное, квадрат. Если он затрудняется ответить или отвечает неправильно, значит, хирургу нужно изменить тактику. На таких операциях обязательно присутствие врача-нейрофизиолога. Боли человек при этом не испытывает – в головном мозге нервов нет, пациент не чувствует вмешательства врача. Чтобы почувствовать боль, мозгу нужен свой собственный мозг.

12:00

Есть время перекусить, а потом снова в операционную, теперь на ассистенцию. Снова белые одежды, снова идем в бой.

14:30

Вот и еще одна операция прошла, еще один пациент получил шанс на выздоровление. Люблю, когда люди становятся здоровыми!

12:40

Как говорят, среда пришла – неделя прошла. Но это не про наше отделение. Сегодня снова много работы. Только что закончилась очередная операция – рецидив внутримозговой опухоли. К сожалению, есть такая тенденция у внутримозговых опухолей – снова вырастать, даже несмотря на лучевую и химиотерапию. И иногда приходится повторно, второй и даже третий раз оперировать.

В среднем мне приходится проводить от одной до трех операций в день. Нейрохирургические операции длятся от 40 минут до 12–14 часов (как правило, это спинальная хирургия). Мой максимум – 5 часов, более продолжительных операций у меня пока не было.

Ограничений по количеству операций в смену нет. Так что если поступит несколько больных, которым требуется операция, то всем она будет выполнена. Но, как правило, на дежурстве два нейрохирурга, так что мы можем делать операции или по очереди, или прооперировать максимальное количество пациентов, если возникает экстренная ситуация (массовые ДТП и пр.).

9:15

Пока в соседней комнате интубируют больную, пора одеваться-намываться и готовиться к операции.

14:40

Снова привезли бесстрашного пациента. Парень прыгнул в воду, не зная, что там за дно, и сломал себе седьмой шейный позвонок. Но, к счастью, он после операции может шевелить руками и ногами, то есть перелом не осложнен, без неврологической симптоматики.

Однажды, когда я еще был студентом и ходил на операции в качестве ассистента, произошел такой случай. Пациент проснулся во время операции! Точнее, он не просыпается – его сознание помрачено, заглушено препаратами, но когда миорелаксанты заканчивают свое действие, а новую дозу ввести не успели, мышцы готовы работать. Пациент схватил стойку с капельницей и начал ею размахивать, и оперирующим врачам пришлось пригибаться, чтобы не задело.

16:00

После насыщенного операционного дня самое время заняться амбулаторными пациентами, потому что наша работа – это не только лечение больных в стационаре, операции, перевязки, но и консультация амбулаторных больных, которые первично пришли обратиться за помощью. Я консультирую в частном медицинском центре.

9:00

И еще одна операция по удалению грыжи позвоночника. Даешь свободу движению!

11:30

Разгребаем оставшиеся дела, выписываем больных и запускаем 3d-принтер. В ближайшее время мне предстоит провести краниопластику (пластическая операция, направленная на закрытие дефектов костей черепа и твердой оболочки). Чтобы операция прошла четко и быстро, к ней необходимо хорошо подготовиться. В нашем случае это означает создание анатомически точной модели, учитывающей все особенности строения черепа пациента, и подгонку титановой пластины четко по размерам и форме дефекта, который необходимо устранить. Этот метод позволяет сократить время операции до 2–3 часов. А значит, пациент получит меньше наркоза и восстановление пройдет быстрее и легче. И это очень хорошо!

* * *

Вот такая она, неделя из жизни нейрохирурга. На самом деле, трудно рассказать, трудно передать чувства, которые ты испытываешь, делая первый разрез, когда узнаешь, что в реанимации умер пациент, а другой стремительно идет на поправку. Это не работа, это образ жизни. По-другому это не объяснить.

Суеверия врачей

Как и у представителей многих профессий, у хирургов есть свои поверия и приметы. И мы к своим суевериям очень трепетно относимся – они накоплены за десятки лет и работают безотказно. Не то чтобы это была часть профессии, но чисто по-человечески это для нас важно. Не верите? Проверьте сами, пожелайте кому-нибудь из медиков спокойного дежурства. Не знаю, куда вас пошлют точно, но очень далеко – в этом я уверен. Самое забавное, что эта традиция живет только в России. Я спрашивал людей, работающих за границей, и там все по-другому – они спокойно желают друг другу хорошего дежурства. В России после такого пожелания точно пойдет все наперекосяк – обязательно будет операция, много тяжелых поступивших больных или другие казусы во время работы.

Начну со своей традиции – перед операцией я стараюсь надевать чистые либо новенькие белые носочки. Не всегда так получается, но если операция особенно сложная, стараюсь традицию не нарушать. Тут я не одинок, многие врачи перед важной операцией надевают какой-то определенный предмет одежды. Да у меня самого эта примета работала на все 100! В университете у меня были счастливые трусы, здорово помогали сдавать сессию. Наверное, благодаря им я все-таки окончил университет.

Об этой традиции мне рассказал коллега. В больницах, которые располагаются не в большом городе, а где-то в селениях, где необязательно присутствие врача в клинике, врач дежурит на дому, на телефоне. Если ему позвонят, что поступил пациент, то он за 5 минут доберется до больницы. Так вот, если дежуришь на дому, ни в коем случае нельзя купаться. Забудешься, нарушишь примету – жди, что тебя вызовут в сельскую клинику и тебе придется оперировать.

Перед операцией нужно что-нибудь сказать или сделать какой-нибудь «ритуальный» жест. Многие врачи, даже те, которые не верят в бога, говорят: «С Богом!» перед операцией или крестят скальпелем рану. В любом случае это придает успокоение не только врачу, но и всей бригаде. А иногда это еще и сигнал анестезиологу, что сейчас будет разрез и возможно понадобится ввести новую порцию анестезиологических препаратов.

Эту традицию я видел во всех операционных. Если упадет инструмент на пол, то неминуемо будет вторая (третья и т. д.) операция по дежурству. Есть проверенный способ, как этого избежать. Как мы плюем через левое плечо или стучим по дереву 3 раза, так и хирурги или медсестра наступают на этот инструмент и отбрасывают его в самый дальний угол операционной.

Еще одна добрая традиция снова касается сельских медучреждений. Так как раньше там не было узкоспециализированных хирургов, врачей, то они приезжали из областного центра и оперировали пациентов на месте. После операции этого врача обязательно приглашали на мини-застолье, где надо было непременно закусить и выпить за здоровье только что прооперированного пациента. Сейчас эта традиция встречается все реже и реже, потому что пить на рабочем месте нельзя, да и чаще всего пациентов доставляют в областной центр.

В любом случае выпить или закусить за здоровье только что прооперированного пациента было очень славной традицией, которая нравилась и врачам, и родственникам пациентов, потому что так они благодарили оперирующего хирурга, который приехал издалека и помог их родственнику.

Еще одна необычная штука, назовем это традицией, касается не только хирургии или медицины, она находит свое применение везде. Это закон парных случаев. Если у вас недавно лечился пациент с очень странной патологией или вы наблюдали какой-то очень интересный случай, то не расслабляйтесь, ждите в скором времени второго такого же. В хирургии это доказано тысячу раз, даже самые редкие случаи заболевания вдруг повторяются. Поэтому, если вы только что пролечили какую-то сложную и интересную патологию, обязательно запишите, как вы с ней справились. Не сомневайтесь, очень скоро к вам поступит точно такой же пациент. И вы будете наготове и все сделаете правильно.

Кроме примет и суеверий среди врачей ходит множество разных мистических историй. Однажды такое случилось и со мной. История невеселая, но закон парных случаев подтверждает. Как вы уже знаете, у врачей очень много писанины. Чтобы упростить эту работу, мы сохраняем шаблоны историй болезней пациентов, которые лечились раньше. И вот однажды я сохранил шаблон, по которому планировал дальше вести записи о больных с такой же патологией. Один из шаблонов сохранился от погибшей больной с большой внутрижелудочковой опухолью головного мозга. Очень скоро ко мне поступила больная с похожей патологией. И я, как обычно, начал писать дневники, встречный эпикриз, первичный осмотр по сохраненным шаблонам. Случилось то, чего я никак не мог предположить, – у этой больной начали проявляться те же самые осложнения, что и у предыдущей пациентки. И спасти ее тоже не удалось. Мне было очень не по себе. Я удалил этот шаблон, а после и шаблоны всех больных с серьезными и грозными осложнениями. И с тех пор больные с такими опухолями больше не погибали.

Все врачи знают, что некоторые пациенты ведут себя очень странно. Точнее, заболевания их ведут себя весьма своеобразно и не так, как у большинства пациентов. Например, врачи почему-то боятся рыжих пациентов. Казалось бы, да что тут странного, но действительно, некоторые патологии ведут себя совершенно другим образом, и поэтому врачи заранее боятся того, что могут не справиться с этим заболеванием. Но я думаю, что это предрассудки и рыжим пациентам не нужно волноваться, потому что всегда и для всех найдутся методы лечения.

Еще врачи боятся лечить других врачей. Наверное, потому, что, когда болезнь встречается с врачом, она понимает, что встретила достойного противника, и не прочь поиграть с ним: «О, это очень интересный персонаж, он хорошо меня знает. Поэтому я поведу себя наперекосяк!» Поэтому врачи в качестве пациентов – это весьма своеобразный контингент больных, и лечить их сложно. То же самое касается родственников медработников. Кстати, многие знают эту шутку: очень страшно попадать в больницу медработникам, потому что там ты можешь встретить своих однокурсников, и тогда тебе станет страшно – ты не будешь уверен, справятся ли они с твоим заболеванием. Ты ведь хорошо знаешь, как они учились в университете. Но это, конечно, шутка.

Если взял с собой книгу или собрался посмотреть какой-то фильм на дежурстве, то точно тебе этого не удастся. Обязательно будет полна приемка пациентов, или операция, или еще что-нибудь случится, но совершенно точно почитать тебе не удастся. Сколько раз я пытался брать учебники на дежурство, готовиться к экзаменам. Но никогда мне это не удавалось.

Эта традиция имеет зеркальные стороны, и в каждой операционной она своя. Например, в нашей операционной все медсестры дают сначала левую перчатку, потом правую. В нашей же больнице, в операционном блоке другого отделения совершенно другая традиция – сначала правая перчатка, потом левая. Мне все равно, а некоторые хирурги очень следят и ругаются, если медсестра ошибется и даст не ту перчатку.

Еще одно суеверие, которое должен знать врач, дежурящий в больнице: если ты собрался прилечь вздремнуть, то точно тебе тут же позвонит приемка и тебя пригласят смотреть нового пациента. Поэтому я обычно хитрю и стелю постель задолго до наступления ночи. Но и в этом случае, если только ты приляжешь, жди скорого звонка. Вот так нам и не приходится отдыхать на дежурствах.

Часть 2. Все, что вы хотели знать о нейрохирургии

Мозг нужен нам, чтобы думать, помнить, чувствовать, переживать эмоции. А еще он управляет работой нашего организма: дыханием, кровообращением, пищеварением и т. д. Мозг контролирует сон, формирует эмоции, обрабатывает информацию от органов чувств, передает команды к мышцам и принимает их. Это самый «демонизируемый» и самый сложный орган человеческого организма, к полной расшифровке процессов которого мы так и не приблизились вплотную. Что мы знаем о нем?

Можно ли жить без мозга?

Можно ли жить без мозга? Мариванна из школы наверняка уверена, что можно, вспомните, сколько раз вы слышали такое на уроках. Но сейчас я вас серьезно, как нейрохирург, спрашиваю. Как думаете, можно ли жить без части головного мозга? И не в переносном, а прямом смысле? Оказывается, можно. Такие люди есть, и они даже вполне хорошо себя чувствуют и ничем не отличаются от других граждан. У Луи Пастера, кстати, было одно полушарие, и ничего, это не помешало ему сделать ряд гениальных открытий.

В одну из московских клиник несколько лет назад поступил больной 60 лет, инженер из Подмосковья. Поступил он как стандартный пациент в обычную больницу с жалобами на слабость, онемение в одной половине туловища. Это была транзиторная ишемическая атака (временное острое расстройство церебрального кровообращения, сопровождающееся появлением неврологической симптоматики). Но когда пациенту сделали компьютерную томографию (это стандартная процедура при подозрении на инсульт), врачи были крайне удивлены – транзиторная ишемическая атака произошла в том полушарии, которого у него не существовало. Он всю жизнь прожил с одним полушарием. Левое полушарие у него отсутствовало. При этом он совершенно нормально окончил школу, отслужил в армии (хотя с такой патологией в армию его не должны были взять), отучился в университете и большую часть жизни проработал инженером на заводе.

Казалось бы, как мог прожить такой человек без половины мозга? Вероятнее всего, на раннем этапе внутриутробного развития у него уже отсутствовала эта часть мозга. При этом компьютерная томография показывает, что ствол мозга и основная часть мозжечка сохранены. Отсутствуют только лобная, теменная, затылочная доли левого полушария. И те функции, за которые отвечает левое полушарие, взяло на себя правое. Таким образом, этот человек прожил, представьте, без половины мозга 60 лет.

И это далеко не единичная ситуация, мы нередко сталкиваемся с похожими случаями. Очень много наших пациентов переживают большие операции, после которых могут нормально существовать.

Самые известные жители нашей планеты, которые живут без значительной части мозга, – это люди с гидроцефалией.

Специалисты довольно часто используют два термина: греческое слово «гидроцефалия» и русский термин «водянка головного мозга». Если перевести дословно, то так и получится – «вода в голове». Но в данном случае речь идет не о воде, а о спинномозговой жидкости. Когда спинномозговая жидкость, находящаяся в желудочках мозга, не имеет возможности всасываться в кровеносную систему, желудочки мозга увеличиваются, уменьшая мозговую ткань. Из-за этого пациент может страдать от крайних форм недееспособности.

Есть разные способы лечения этого заболевания, самый распространенный – шунтирование. С помощью шунта лишняя жидкость выводится из полости черепа в брюшную полость или в область предсердия.

Один из самых известных случаев, описанный в популярном медицинском журнале «Ланцет», рассказывает, что в 44 года пациент обратился в клинику с гидроцефалией. У него от мозга осталась только тоненькая прослойка. Тем не менее этот человек продолжал спокойно жить и работать. Дело в том, что еще в детстве ему был поставлен диагноз гидроцефалия и установлен шунт. В 14 лет больному этот шунт по каким-то причинам убрали, и последующие 30 лет спинномозговая жидкость накапливалась в головном мозге, уничтожая его. Тем не менее, это никак не повлияло на его работоспособность.

Большое количество пациентов нейрохирургического стационара – это пациенты с травмами. Один из самых известных случаев получения травмы головного мозга – это история Финеаса Гейджа.

Финеасу пробила череп толстая железная арматурина, повредив большую часть лобной доли головного мозга и глаз. Тем не менее, врачи ему помогли, он выжил, но до конца жизни страдал некоторыми психическими нарушениями. Впрочем, он мог сам себя обслуживать.

Карлос Родригес, находясь за рулем в состоянии алкогольного и наркотического опьянения, во время столкновения вылетел через лобовое стекло и ударился головой об асфальт. Так он получил ушиб головного мозга тяжелой степени, и врачи его спасли только потому, что сделали обширную декомпрессивную трепанацию черепа. Поэтому ему дали кличку Безмозглый.

Эта трепанация называется бифронтальная трепанация черепа, когда большая часть черепа, находящаяся над лобными долями, удаляется. Декомпрессивная трепанация черепа – один из методов, способствующих уменьшению внутричерепного давления и соответственно улучшению функционального состояния мозга.

Но известность Родригес получил тогда, когда, уже практически выздоровев, снова был задержан полицией за превышение скорости. Теперь его череп имеет специфическую форму, но это не говорит о том, что у него полностью отсутствует головной мозг. Лобные доли значительно пострадали, но продолжают выполнять свои функции.

И еще один пример счастливого выздоровления – мальчик, который работал в оружейном магазине. Продавец, ударив ружьем об пол, случайно выстрелил, и выстрел пришелся в голову этого мальчика. Врачам удалось его спасти, удалив большую часть черепа, выполнив декомпрессивную трепанацию. После операции, после восстановления практически полностью, ему сделали еще одну операцию – краниопластику. И этот мальчик до сих пор жив.

Несмотря на то что головной мозг – это один из самых важных органов нашего организма и повреждение его может серьезно покалечить, есть люди, которые продолжают жить (и даже без серьезных последствий) без значительной части головного мозга или черепа.

Имеет ли размер мозга значение?

До сих пор ведется много разговоров о зависимости интеллекта от размеров и веса головного мозга. На самом деле, это один из самых распространенных мифов о мозге. Давайте разбираться.

Сначала определимся с размерами нормального мозга обычного человека. Они варьируют от 1 до 2 кг, в среднем 1300–1400 г, а в длину мозг нормального человека составляет около 15 см. Есть ли существа на планете, у которых головной мозг больше? Есть – например, у слона. Вес его мозга составляет около 5 кг, а мозг синего кита – около 7 кг. Так почему же они не умнее нас? Потому что важен не размер, а соотношение размера мозга к туловищу. У людей это соотношение составляет 1:50.

Кто же из существ ближе всего к нам по интеллекту? Исследования показали, что это существа, которые, так же как и мы, получают удовольствие от плотских утех, – дельфины. Соотношение их мозга к туловищу составляет 1:80. Далее идут шимпанзе – 1:125. И синий кит с огромным мозгом, и слон безутешно проигрывают нам в этом споре.

Многие ученые десятилетиями выясняли, есть ли зависимость между размерами мозга и гениальностью. Этими проблемами в 1930-е годы активно занимался в Советском Союзе академик В. М. Бехтерев, в распоряжении которого был целый психоневрологический институт. Исследователи так ни к чему и не пришли, потому что у гениальных людей размеры мозга могут составлять, так же как у обычных людей, от 1 до 2 кг. Мозг Ленина весит 1340 г, мозг Эйнштейна – и того меньше, 1230 г, а мозг Тургенева – больше 2 кг. Но в целом ученые пришли к выводу, что в среднем мозг гениальных людей чуть больше среднестатического мозга. Но эта статистика вовсе не формирует закономерность зависимости высокого интеллекта от размеров мозга, так как есть и обратные примеры. Рекордсменом являлся человек с весом мозга более 2 кг 800 г. И он, к сожалению, лечился в психиатрической клинике с идиотией и эпилепсией. И вес мозга ему не помог.

Так что важен не размер и даже не количество нервных клеток (оно у всех людей одинаково – примерно 86 миллиардов нейронов, и это количество не меняется до конца жизни), а то, как мозг применяют на практике. Мудрость и интеллект зависят не от размеров, а от связей между нейронами и способности мозга разрывать и формировать межнейронные связи в зависимости от текущих когнитивных нужд. А по мере развития, обучения и познания у людей увеличивается количество этих связей. И неважно, кто ты, мужчина или женщина.