Текст книги "Без права на ошибку. Как на самом деле работают нейрохирурги"

«Доктор Рихтер»

Кто в армии служил, тот в цирке не смеется. То же самое с «Доктором Хаусом» и «Доктором Рихтером» – если вы не смотрели «Доктора Хауса», то российская адаптация вас, несомненно, увлечет, есть интересная сюжетная линия, напряженные поиски истины и эффектная развязка. Изначально надо понимать, что таких диагностических отделений у нас, в отличие от Америки, в принципе нет. В любом случае адаптация культового сериала, пусть даже и с некоторыми проколами, это все равно круто. Ведь равняться стоит на лучших!

У девушки происходит нарушение в речи, она произносит что-то нечленораздельное и теряет сознание.

Нарушение речи, или афазия, вызвано, вероятно, каким-то процессом в головном мозге. Это произошло внезапно, так что, вероятнее всего, случился инсульт, или опухоль внезапно дала о себе знать.

Доктор Рихтер рассматривает снимки МРТ. Опухоли нет. Химиотерапия не помогает, хирурги не понимают, что резать.

Комментарий коллеги Рихтера о бесполезности химиотерапии выглядит очень странным. Если они не знают, что лечат и опухоли нет, то почему именно химиотерапия? В этой больнице, видимо, не только доктор Рихтер назначает эмпирическое лечение, не зная диагноза.

Доктор Рихтер просматривает историю болезни пациентки и обсуждает проблему с коллегой.

Выглядит неправдоподобно: человек только что попал в больницу, а у нее уже такая толстенная история болезни. И еще один момент. Больная лежала в том же кабинете, где они разговаривали. А согласно медицинской этике, не стоит обсуждать больного при нем и тем более когда он не участвует в беседе. Лучше это делать в ординаторской, с глазу на глаз.

Интерны обсуждают снимки МРТ, историю болезни девушки. Один из них предполагает диагноз глиобластома, с локализацией в 4-м желудочке.

Почему сразу 4-й желудочек? Почему глиобластома? Глиобластома, конечно, одна из самых распространенных внутримозговых опухолей. Но не стоит забывать, что у девушки выявилась афазия. А это говорит, скорее, о том, что опухоль находится в левой височной или задней лобной долях.

У девушки нет рака, потому что нет новообразований. Но в организме происходит некий процесс, который проявляется как опухоль. Или все-таки это опухоль, но с нетривиальной локацией. Для проверки этой версии решено сделать МРТ с использованием контрастного вещества.

На самом деле, есть множество болезней и процессов в организме человека, которые проявляются как опухоль. Это и аневризма в головном мозге – она может вырасти до огромных размеров и проявлять себя как опухоль, сдавливая те или иные участки мозга. Но МРТ с контрастом – очень здравое предложение! Если опухоль внутримозговая, то снимки МРТ с контрастом и без выявят разные картины происходящего.

Но вот что удивительно. Только что интерн диагноз ставил, а теперь пришел МРТ обслуживать. Такого в российских больницах не бывает. У нас жестко регламентированные специальности, где есть человек, который занимается МРТ (лаборант), и есть человек, который описывает. И тут же наши интерны все хором инструктируют девушку, лежащую в МРТ, объясняют ей, для чего нужно контрастное вещество, зачем вообще все это. Про тревожную кнопку, конечно, стоит проинструктировать, но все остальное ни к чему.

Впрочем, пациентке уже не до этого. У нее серьезная аллергическая реакция. Врачи начинают срочную трахеостомию.

Аллергия на контраст, который применяют в МРТ, возникает крайне редко. Чаще отмечается аллергия на йодсодержащий контраст (у многих аллергия на йод), но его используют при КТ-ангиографии. Тогда – да, может возникнуть генерализованная анафилактическая реакция.

Почему сразу решают делать трахеостомию, непонятно. В реальности так не делают. Сначала вводят лекарство и экстренно переводят в реанимацию. И уже там, если требуется, выполняют трахеостомию.

Доктор Рихтер отменил химиотерапию, назначил гормонотерапию.

Довольно странное решение – отменять назначенную химиотерапию на неизвестное заболевание, чтобы потом назначить гормоны. Ни то, ни другое здоровья человеку не добавляет. Но иногда гормоны (но точно не химиотерапия) убивают не только болезнь, но могут плохо сказываться на работе здорового организма. Гормоны мы иногда назначаем, но не с целью эмпирического лечения, а в качестве поддерживающей терапии.

У пациентки случился эпилептический приступ.

Эпиприступ может случиться при любой неврологической проблеме, любой патологии, которая находится в мозге. Потому что опухоль или любое другое образование раздражающе давит на кору мозга или проводящие пути, и в результате – эпиприступ.

Девушке предлагают расположить события, изображенные на картинках, в правильном порядке.

Это стандартный нервно-психологический тест. Но в ее случае он значения не имеет. Искать надо причину, а то, что у пациентки функциональное расстройство, и так понятно, дополнительных подтверждений не требуется.

Доктор Рихтер отменяет все лечение: «Мы посмотрим, как быстро она будет умирать, и тогда поймем, от чего».

Это исключено! Такой вариант не допустит ни один главврач.

Доктор Рихтер предположил диагноз – цистицеркоз головного мозга. По его версии, яйцо попало в кровоток и пошло в мозг. Организм не замечает его, поэтому не хочет бороться. Но когда паразит умер, начался иммунный ответ организма.

Цистицеркоз – это паразитарное заболевание. Кстати, в начале кто-то из них говорил, что у пациентки лимфоцитоз. А это один из маркеров паразитарных заболеваний.

Больная не поверила, интересуется доказательствами. Но это несколько проблематично, потому что на снимке МРТ цисты не будет видно – она сливается с ликвором. Один из интернов предлагает сделать обычный рентген, потому что, в отличие от МРТ и КТ, там все будет видно.

Некорректный аргумент, ведь КТ – и есть рентгеновский метод. И если не видно что-то на МРТ, то это есть на КТ. Но еще можно было бы сделать лабораторные анализы – увидеть иммуноглобулины к тому или иному паразитарному заболеванию.

Доктор Рихтер предлагает сделать рентген бедра.

А вот это хорошая идея. В мышцах бедра у нее наверняка что-то «хранится».

Исследование показало наличие цист в мышцах бедра, диагноз подтвержден, лечение назначено.

Напоследок

Мередит Грей в одной из серий «Анатомии страсти» говорит, что она не знает ни одной причины, по которой хочет стать хирургом, но знает тысячи причин, по которым стоит бросить. И это правда. В жизни каждого хирурга бывают моменты, когда хочется сказать: «Господи, лучше бы всего этого не было, хочется бросить все и забыть!» Но нужно пересилить себя, ведь у тебя такая интересная профессия! А когда все удается так, как ты хотел, операция принесла положительный результат – это чистый кайф!

Искренне желаю вам, чтобы о работе врачей вы узнавали только по фильмам. Ну а если и придется, не судите о работе докторов по сериалам и не думайте, что во время операций докторов волнует больше болтовня друг с другом. Сериал – это всего лишь шоу, хотя и весьма познавательное.

Будьте здоровы, до новых встреч на моем YouTube-канале «Жизнь хирурга».

Приложение

Клятва врача

Лица, завершившие освоение образовательной программы высшего медицинского образования, при получении доку-мента об образовании и о квалификации дают клятву врача следующего содержания (в ред. Федерального закона от 02.07.2013 № 185-ФЗ):

Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:

• честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;

• быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к пациенту, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;

• проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии;

• хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту;

• доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы пациента, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете;

• постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины.

Статья 71 Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года.

Клятва Гиппократа

Клятва Гиппократа – является общей врачебной клятвой, истоки которой лежат еще в культуре Древнего Египта. Древнегреческий целитель и философ Гиппократ был первым, кто сформулировал и записал моральные нормы поведения врача. На протяжении столетий текст клятвы переводился на различные языки и претерпевал изменения.

Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигиеей и Панакеей, всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно, и без всякого договора; наставления, устные уроки и всё остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому.

Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с мои-ми силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и своё искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни во-шел, я войду туда для пользы больного, будучи далёк от вся-кого намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.

Что бы при лечении – а также и без лечения – я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена, преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому.

Перевод В. И. Руднева. Гиппократ. Избранные книги. М., 1994. С. 87–88.

Цитаты Гиппократа

Исцеление – это дело времени, но иногда это также дело возможности.

* * *

Медицина поистине самое благородное из всех искусств.

* * *

Хочешь быть настоящим хирургом – следуй за войском.

* * *

Что же касается болезней, то возьми на вооружение следующее правило: помоги, или, по крайней мере, не навреди.

* * *

Сгорая сам, свети другим всегда (врачам).

Интересный факт

Важнейший принцип медицинской этики «Не навреди» обычно приписывают Гиппократу. Но это не совсем верно. Клятва Гиппократа в дословном виде не содержит этот принцип, но содержится в одном из высказываний Гиппократа. Впервые постулат встречается в древнегреческом сборнике «Корпус Гиппократа», часть сочинений которого предположительно имеет другое авторство.

Крылатые латинские фразы о медицине и здоровье, которые не теряют своей актуальности

Любви и кашля не скроешь.

Amor et tussis non celutar.

* * *

Хорошо распознается, хорошо лечится.

Bene dignoscitur, bene curatur.

* * *

Хорошее здоровье лучше наибольшего богатства.

Bona valetudo melior est quam maximae divitiae.

* * *

Эффект хирургии среди всех разделов медицины – самый заметный.

Chirurgia effectus inter omnes medicinae partes evidentissimus est.

* * *

Из ничего ничто не происходит.

Ex nihilo nihil fit.

* * *

Все мы, когда здоровы, легко даем советы больным.

Facile omnes, cum valemus, recta consilia aegrotis damus.

* * *

Сильнодействующее лекарство в руке неопытного, как меч в руке (правой) безумного.

Medicamenta heroica in manu imperiti sunt, ut gladius in dextra furiosi (in dextra manu).

* * *

Простая еда – самая полезная для человека.

Homini cibus utilissimus est simplex.

* * *

Нельзя лечить неопознанную болезнь.

Ignoti nulla curatio morbi.

* * *

Нет искусства более полезного чем медицина.

Medicina fructosior ars nulla.

* * *

В здоровом теле – здоровый дух.

Mens sana in corpore sano.

* * *

Лечит болезни врач, но излечивает природа.

Natura sanat, medicus curat morbos.

* * *

Если помогает, хвалят природу, если не помогает, обвиняют врача.

Si juvatur, natura laudatur, si non juvatur, medicus accusator.