Текст книги "Без права на ошибку. Как на самом деле работают нейрохирурги"

Собственно, это та же компьютерная томография (базовый принцип действия), только акцент в этом исследовании сделан на сосуды. Эта методика позволяет определить состояние вен, артерий, капилляров и лимфатических сосудов, а также уточнить их структуру и локализацию, скорость кровообращения. Благодаря исследованию врач может увидеть пораженные участки, врожденные патологии, сеть сосудов в злокачественных и доброкачественных опухолях.

Пациенту устанавливают специальный катетер, через который затем будет вводиться контрастное вещество (препарат йода). В процессе введения контрастного вещества делают серию сканирований исследуемого участка рентгеновскими лучами. Распространяясь по сосудистой системе, контрастное вещество делает визуализацию сосудов более четкой и контрастной. Ангиограмму можно корректировать, удалять изображение костей черепа и оставлять только необходимый тип сосудов. 3D-визуализация позволяет разворачивать картинку, так что практически не остается слепых зон.

После ангиографии пациент остается под медицинским присмотром на 24 часа. Никаких резких движений, постельный режим.

Церебральная ангиография показана при нарушениях кровообращения в головном мозге (аневризмы, дивертикулы, ангиомы, мальформации), новообразованиях головного мозга, также если другие методы диагностики недостаточно информативны. В редких случаях (5–6 процентов) можно «случайно» обнаружить аневризму: она ведет себя абсолютно бессимптомно, а предупрежден – вооружен.

Дивертикул – выпячивание кишечной стенки, напоминающее «грыжу» на футбольном мяче.

Ангиома – опухоль, состоящая почти исключительно из новообразованных кровеносных сосудов (настоящая ангиома), или лимфатических пространств (лимфангиома).

Помоги себе сам, или шесть исследований, которые продлят жизнь

Как говорится, если пациент хочет жить, врачи бессильны. Хотите жить хорошо и качественно? Тогда позаботьтесь о себе: профилактика многих заболеваний не требует значительных усилий и затратных исследований. Очень часто нейрохирургам приходится сталкиваться с последствиями инсультов (с этим заболеванием связана каждая третья смерть в России). Это и потеря речи, и обездвиживание, и другие малоприятные осложнения. Безусловно, застраховаться на все случаи жизни невозможно, но факторы риска нужно учитывать. В случае с инсультом, например, неконтролируемых факторов риска три: пожилой возраст, мужской пол, наследственность. Это мы изменить не можем. Но контроль артериального давления, уровня сахара и холестерина в крови – в наших силах. Поверьте доктору: иногда самые обычные обследования, анализы и манипуляции могут продлить и даже спасти жизнь! Бегом на анализы!

Самый простой, но очень важный метод – измерение артериального давления. Это можно сделать в любой аптеке бесплатно. А если вам 30–40+ лет, то стоит приобрести аппарат домой. Почему нужно измерять артериальное давление? Потому что большинство геморрагических инсультов происходит именно из-за повышенного артериального давления. Но это происходит не потому, что однажды давление повысилось до отметки 200 мм рт. ст. А потому, что повышенное давление в течение длительного времени изменяет мелкие сосуды головного мозга. Поэтому, чтобы предотвратить геморрагический инсульт и жить нормальной полноценной жизнью, обязательно нужно измерять артериальное давление. А если оно чрезмерно повышено, то пойти к врачу, принимать лекарства, нормализующие уровень артериального давления.

Какие виды инсульта бывают?

Ишемический инсульт связан с закупоркой артерий, прекращением хода кровотока к мозгу и некроза его тканей. Геморрагический инсульт связан с кровоизлиянием и образованием гематомы внутри черепа.

Причины инсульта. Причин ишемического инсульта две. Первая: закупорка сосуда, ведущего к мозгу, в связи с атеросклеротической бляшкой. Вторая причина – когда тромб возникает в сердце, когда оно неправильно работает, например, во время аритмии. Тогда тромб, возникший в сердце, несется вверх, в мозговые сосуды, вызывая тромбоз.

Геморрагический инсульт связан с повышенным артериальным давлением, когда на пике лопается и разрывается маленький сосуд внутри мозга и возникает гематома.

Как узнать, что у вас или ваших близких инсульт? Есть простой алгоритм выявления симптомов инсульта – УДАР.

У – улыбка. Человек не может улыбнуться, уголок рта как бы повисает с одной стороны.

Д – движение. Когда человек не может двигать рукой или ногой с одной стороны.

А – артикуляция. Когда ты просишь назвать свое имя или просто любое слово, человек не может членораздельно произнести, а что-то мямлит в ответ.

Р – решение. На решение проблемы есть всего 1, максимум 2 часа. Что делать? Нужно как можно скорее вызвать «скорую помощь». Когда пациент окажется в больнице, ему проведут нейровизуализацию – компьютерную или магнитно-резонансную терапию, выяснят вид инсульта и его причину и тогда начнут лечение.

Это исследование обязательно нужно пройти всем, независимо от возраста. Это исследование сахара в крови, по-научному – исследование уровня глюкозы в крови. Сахарный диабет – бич XXI века. Помимо сахарного диабета 1-го типа, который имеет наследственные характеристики и сопровождается полным отсутствием инсулина, сахарный диабет 2-го типа – приобретенное заболевание – распространяется с огромной скоростью по миру и связано большей частью с нарушением правильного питания и отсутствием нормального образа жизни. Сахарный диабет опасен своими осложнениями. Страдают большие и мелкие сосуды, в том числе аорта – самый крупный сосуд в нашем организме, но и мелкие сосуды глаз (поэтому снижается зрение), сосуды почек и сосуды конечностей. И если вы не хотите довести дело до ампутации, обязательно измеряйте уровень сахара в крови, а при отклонениях от нормы обязательно обратитесь к эндокринологу.

Этот анализ более сложный, но его необходимо проходить лицам старше 40 лет. Это исследование на холестерин крови, и не только. Вообще холестерин играет положительную роль, например, из него образуются половые гормоны (тестостерон). Но когда холестерин находится в неправильной форме, он начинает вредить. В нашем организме есть липопротеиды низкой и высокой плотности – плохие и хорошие. Если их соотношение изменяется, может возникнуть атеросклероз, то есть появление бляшек на сосудах. А это может привести к инфаркту и инсульту – самым распространенным причинам смертности среди населения России.

Одним из последствий атеросклероза являются бляшки в сосудах артерий. Самые опасные – бляшки в сосудах шеи. Чтобы выяснить, есть бляшки или нет, потребуется УЗИ артерией шеи – общей, внутренней и наружной сонных артерий. И если бляшка есть, нужно узнать ее характеристики, потому что даже маленькая бляшка, но разрыхленная и мягкая, может быть опаснее плотной и большой, так как маленький кусочек этой бляшки может улететь в головной мозг и вызвать инсульт.

Рак также занимает одну из лидирующих позиций в списке причин смертности. Мужчинам, у которых самое распространенное онкологическое заболевание в России – рак легких, нужно обязательно сделать рентгенографию грудной клетки. Или флюорографию в любой поликлинике. У женщин самым распространенным онкологическим заболеванием является рак молочной железы, который с помощью скрининга можно диагностировать, например, на маммографии (рентгеновское обследование грудной железы).

Это исследование, которое необходимо и старым, и молодым. Электрокардиография – это простой, но очень важный метод исследования, потому что позволяет как можно раньше выявить изменения в работе сердца, например, аритмию или другие изменения, которые тоже могут приводить к нарушению работы сердца, ишемии, затем к инфаркту.

Как поддерживать мозг в тонусе

Хоть мозг и не мышца, но тоже может уставать. Точнее, от своей прямой обязанности – умственной работы – мозг не устает, но психологическое, эмоциональное и физическое состояние влияет на его концентрацию и активность. Если его плохо кормить, не давать отдыхать и спать, он снизит свою работоспособность, ему будет все тяжелее концентрироваться и воспринимать новую информацию. Привычка неправильно сидеть, кстати, тоже влияет на работу мозга.

Когда вы сидите криво (а большинство из нас сидит именно так, скрючившись над ноутбуком) и долго держите шею в согнутом положении, поперечные отростки шейных позвонков пережимают артерии, питающие мозг. Мозг получает на 30–50 процентов меньше от нормальной «порции». Результат – слабость, недомогание, шум в ушах, озноб, тошнота, нервозность, снижение работоспособности. Покрутите головой, растяните мышцы шеи. Не нужно сложных комбинаций, достаточно наклонить голову и немного усилить давление, положив ладонь на затылок, лоб или висок (в зависимости от того, в какую сторону вы наклоняете голову).

По-настоящему мозг питается только глюкозой. А особенность работы нервных клеток такова, что они не имеют внутренних запасов энергетических веществ, поэтому должны постоянно получать их из крови. Так что, если хотите немного встряхнуть мозг, заставить его поработать на полную катушку, выпейте чашку чая или кофе с сахаром, даже если обычно сахар в напитки вы не кладете. Или съешьте шоколадный батончик. Эффект не заставит себя ждать. Но это вовсе не говорит о том, что, включив в свой ежедневный рацион десяток пирожных, ваш мозг постоянно будет в тонусе. Такая диета, вероятнее всего, негативно повлияет на общее состояние организма, а значит и на работу мозга. Дополнительная энергия в виде «быстрых» углеводов нужна лишь тогда, когда организм ее быстро и эффективно использует.

Принято считать, что идеальная пища для мозга – грецкий орех, черный шоколад, зеленый чай, морская капуста, шпинат, жирная рыба и яйца. А фастфудов, сладкой газировки, алкоголя и жирной пищи следует избегать. Но, по сути, это просто базовые рекомендации рационального питания. Так что польза будет для всего организма.

Вам знакомо, наверное, ощущение вечернего «передоза», когда мозгу становится все труднее и труднее усваивать информацию, накопившуюся за день? Ему просто необходимо избавиться от лишнего груза, «забыть» ненужное, что-то отправить на жесткий диск (на полочку долговременной памяти) и освободить «оперативку», то есть кратковременную память. Сортировка во время бодрствования, особенно когда мозг уже перегружен, а отовсюду продолжают поступать сигналы новой информации, невозможна. Этот процесс происходит во сне. Формально мозг во сне не отдыхает, но значительно облегчает себе жизнь – глимфатическая система (одна из структур головного мозга) занимается очисткой нервной ткани от накопленных за период бодрствования метаболитов.

Так что здоровый и достаточный по длительности сон просто необходим для нормального функционирования мозга, да и всего организма. Поэтому важно отрегулировать режим сна и бодрствования.

Если вы хотите, чтобы ваш мозг хорошо работал, заставляйте его работать. Рутинные операции мы делаем на автомате, наработав навыки в какой-то деятельности, мы не задумываемся, что сделать следующим шагом, не заглядываем в алгоритм-подсказку, которую написали для себя, приступая к выполнению какой-то новой деятельности. Самый простой способ слегка озадачить мозг – поменять руку. Если вы правша, начните делать что-то левой рукой – держать зубную щетку, тренироваться в письме. Мозг вынужден приспосабливаться, создавать новые нейронные связи, а значит, развиваться.

Старайтесь каждый день подкидывать мозгу задачку, заставлять выполнять стимулирующие, развлекающие, новые и сложные действия. Вероятнее всего, сначала мозг будет сопротивляться, но со временем войдет во вкус и начнет скучать по «ментальным конфеткам». Новые знания, новые навыки – это то, что заставит ваши серые клеточки работать в полную силу.

Альберт Эйнштейн как-то сказал: «Не стоит преследовать цели, которые легко достичь. Стоит нацеливаться на то, что удается сделать с трудом, приложив немалые усилия». Поэтому постоянно придумывайте себе сложные задачи – выучить иностранный язык, научиться играть на гитаре или фортепиано, научиться рисовать, собрать огромный пазл. Любое саморазвитие пойдет на пользу.

Читайте книги! Профессиональную литературу или художественную. Так вы расширите свой кругозор и пополните лексикон, а кроме того, зрительная память сделает свое дело – незаметно для себя вы подтянете орфографию, если такая необходимость есть.

А потом начните вести дневник, старайтесь подробно и развернуто описывать события, которые произошли за день. Фиксируйте свои рассуждения на ту или иную тему, «расписывайтесь». Ведение дневника – отличное упражнение для развития мозга.

Если вы все еще считаете, что мозгу общие физические нагрузки не нужны, а для его тренировки эффективны только шахматы, то вынужден буду вас разочаровать. Мозг очень активно работает во время комплексных физических упражнений – улучшается кровообращение, и мозг получает больше питания, выделяются гормоны, которые улучшают память, способствуют усвоению новых навыков и знаний, а также заботятся о здоровье уже существующих нейронов. Да и не только для мозга польза будет. Кроме того, не только мозг командует телом. Тело тоже очень даже способно передавать мозгу «настроение» и «состояние». На этом основаны многие телесные и дыхательные практики, в том числе и проверенный не одной сотней лет цигун. Так что на зарядку ста-но-вись!

И, конечно, секс! Действие гормонов никто не отменял. Эстроген отвечает за позитивный настрой и хорошее настроение. А чем меньше стрессов будет в нашей жизни, тем дольше мозг будет сохранять свою активность.

Часть 3. Мамедыч против

Люди узнают о жизни и работе врачей из сериалов или фильмов. Но правда ли то, что нам показывают по телевизору или в Интернете?

Конечно, на каждом фильме или сериале работают консультанты – действующие врачи. Тогда почему столько неточностей? Думаю, дело не в некомпетентности моих коллег. Все-таки сериал – это прежде всего шоу, его цель – развлечь зрителя, заставить сопереживать героям фильма. «Скандалы, интриги, расследования», одним словом. Но нам с вами ничто не помешает посмотреть несколько серий топовых отечественных и зарубежных медицинских сериалов и как следует их препарировать.

Начнем с «Анатомии страсти» – самого знаменитого «нейрохирургического» сериала. Посмотрим, как у нас и как у них.

«Анатомия страсти»

Главный врач отделения хирургии Ричард Веббер приветствует новоиспеченных интернов, обещая, что следующие семь лет, которые они проведут здесь, станут самыми лучшими и самыми трудными в их жизни. Интерны пропускают мимо ушей обещания нелегкой жизни и с восторгом разглядывают операционную.

Тот момент, когда я оказался в операционной, мне очень запомнился, несмотря на то что по сравнению с сериальной операционной наша была несколько скромнее – с облезлыми стенами. Но все равно это было невероятно вдохновляющее зрелище. И не терпелось оказаться в роли хирурга или хотя бы ассистента в этой операционной.

В первый день ординатуры я себя чувствовал примерно как Джей Ди из «Клиники»: «4 года медицинского колледжа, 4 года медицинского факультета, тонны неоплаченных счетов помогли мне понять одну вещь: я ни черта не знаю». Ты думаешь, что ты крут, готов ко всему, готов свернуть горы. Все это до того момента, как ты придешь в клинику. В университете тебе говорят: «Забудь то, что было в школе, учи все заново». Когда ты приходишь в ординатуру, тебе говорят: «Забудь все то, что было в университете, учи все по новой». Так что да, все как в первый раз. И я ни черта не понимал!

В России и Америке разная система обучения медиков. У нас 2 года ординатуры, в Америке – 7 лет. Плюс там работает схема навылет. Возможно, это и хорошо, когда существует отбор и до конца доходят не все. К счастью или сожалению, в нашей ординатуре нет таких жестких условий, практически все дошли до финала, получили диплом специалиста. Неизвестно, правда, каков уровень квалификации у всех наших выпускников.

Еще одно отличие – гендерное соотношение хирургов: 6 женщин из 20. Причем главная героиня, Мередит Грей, говорит «всего шесть». Для России 6 из 20 ординаторов в хирургической специальности – это очень много. Ну, я уже говорил, что предубеждениями на эту тему не страдаю. Однако общая статистика в российской хирургии говорит не в пользу женщин.

В больницу доставили 15-летнюю девушку, Кэти Брайс, с судорогами непонятного происхождения. Ей назначают рентген, общий анализ крови, биохимию.

Кроме рентгена и обследования крови у пациента с судорогами нужно еще провести КТ, чтобы понять, нет ли наличия кровоизлияния, например.

Доктор Берк объявляет, что честь провести первую операцию – аппендэктомию – достается интерну Джорджу О’Мэлли. Интерн мечется по операционной и бормочет: «Открыть, найти, перевязать, удалить, промыть, зашить, открыть, найти, перевязать, удалить, промыть, зашить…»

Все начинающие ординаторы считают себя великими хирургами, достойными самостоятельно ассистировать и оперировать. Но как бы не терпелось поскорее врезаться скальпелем в человеческую плоть, это очень жестоко – доверять интерну делать операцию буквально в первый день ординатуры. Иногда врачи делают это специально, чтобы показать: вот, ты ничего не умеешь. Ткнуть лицом туда, где его место на самом деле. Как говорит доктор Бейли: «Вы, интерны, низшее звено хирургической цепи».

Кроме того, удаление аппендикса – довольно коварная операция, одновременно и самая простая, и самая сложная. Дело в том, что аппендикс может находиться за прямой кишкой, может быть подпаянным, и найти слепую кишку бывает очень сложно. Это не так-то просто, особенно когда это первая операция в твоей жизни. Еще хуже делать свою первую операцию под присмотром своих коллег, которые желают тебе всего самого недоброго.

Коллеги комментируют: он добрался до перитонита.

Неверно, перитонит – это уже осложнение аппендицита, когда воспаление переходит на брюшную полость. Оно может быть локализованным, может быть вовлечена вся брюшная полость. Но в этой серии речь идет о плановой операции. Теперь, когда аппендикс удален, нужно наложить кисетный шов и погрузить в слепую кишку культю аппендикулярного отростка.

О’Мэлли порвал слепую кишку и впал в ступор от слов доктора Берка, обещающего, что в результате ошибки интерна пациент истечет кровью и задохнется.

Не уверен, что давление сразу упадет от кровотечения из стенки слепой кишки, хотя там и проходит артерия аппендикулярная, которая снабжает аппендикулярный отросток. Так быстро это произойти не может. Но когда ты получаешь первое осложнение, еще и на первой своей операции, руки начинают трястись и тебя словно выключает. В этом и есть уровень хирурга, он соотносится с тем, как ты можешь вести себя в экстренных ситуациях. Когда все проходит гладко, то любой справится. А когда происходит осложнение, нужно взять себя в руки и делать дальше дело.

Пациентка Кэти Брайс срочно вызывает доктора Грей. Оказывается, девушке просто скучно.

Да, бывает такое, что пациенты часто вызывают медсестру или врача понапрасну. А когда в приемном покое нужно отсортировать, какому больному нужна экстренная помощь, а какой может немного подождать, смотреть надо не на тех, кто больше всех кричит. Срочная помощь нужна, как правило, тому, кто тихо сидит в сторонке и загибается.

В университете, к сожалению, немного времени уделяют деонтологии – общению с больными и их родственниками, а также с младшим и средним медицинским персоналом, коллегами. Все это приходится познавать на собственном опыте. Но вот что я вам скажу точно: если вы ординатор-новичок, не нужно себя ставить выше медсестры, потому что иногда опытная медсестра знает намного больше, чем юный врач.

И еще одна распространенная деонтологическая ошибка, которую, к примеру, в этой серии совершил доктор О’Мэлли, пообещав жене пациента, что с ее мужем все будет хорошо во время операции. Никогда, никогда не нужно давать гарантии и надежды пациентам с серьезными патологиями. Даже самая простая операция может осложниться. Нужно объяснять все опасности, в том числе и возможность смерти во время операции.

Диагноз Кэти эпилепсия не подтвердился, и доктор Шепард не знает в настоящий момент, каков истинный диагноз. Тогда Шепард устраивает интернам мозговой штурм, приглашая их попытаться найти причину эпилепсии. Сейчас Кэти не реагирует на лекарства, анализы чистые, сканирование – тоже.

Это, наверное, хорошая идея, когда не можешь сам найти правильный диагноз, заставить задуматься младших ординаторов. У меня в практике тоже такое было. Еще в университете нас, студентов, пригласили в неврологическое отделение. Там лежала пациентка, которой никак не могли поставить диагноз. Нас попросили провести обследование, неврологический осмотр и предположить, какое у нее заболевание. Но, расслабьтесь, мы это не выяснили. В реальности трудно надеяться, что ординаторы или студенты найдут истинную причину.

Доктор Янг и доктор Грей предполагают аневризму. Серьезных оснований так думать нет, есть лишь крохотный шанс, что аневризма появилась после того, как Кэти пару дней назад подвернула ногу на тренировке и упала.

Да, это действительно большая редкость, падение не так уж часто может привести к внутричерепной аневризме. После травм, ножевых ранений может развиться ложная аневризма – артерии, например, на шее или артерии конечностей, но шанс невелик. Тем более если у нее были судороги, значит, должно было быть кровоизлияние, а кровоизлияние должно было показать КТ. Так что здесь, скорее, друзья-сценаристы пожертвовали реальностью ради драматичности и интриги сериала.

При очередном исследовании у Кэти обнаружили субарахноидальное кровоизлияние.

На инвазивной селективной ангиографии, которую проводят Кэти, не будет видно кровоизлияния, которое продолжается, потому что там видно только тот контраст, который проходит по артериям или заходит в аневризму. Но кровоизлияние потом тромбируется. Поэтому на ангиографии мы увидим сосуды и саму аневризму. Если аневризма, а тут, скорее всего, дистальная аневризма, которая находится близко к коре головного мозга, то она может вызывать судороги.

В этой серии, конечно, есть некоторые неточности, но в целом все довольно правдоподобно. Потом, правда, сценаристы расслабились, и пошли некоторые косячки.