Текст книги "Я – женщина. Все о женском здоровье, контрацепции, гормонах и многом другом"

При начале МГТ больше чем через 10 лет с момента менопаузы или после 60 лет она может увеличить риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Хотя существуют риски, связанные с приемом МГТ, при грамотном и правильном использовании они случаются довольно редко и большинство из них исчезает после прекращения приема гормонов.

В целом МГТ связана менее чем с двумя дополнительными неприятными событиями на 1000 женщин в год.

Например, повышенный риск РМЖ при использовании МГТ составляет 1 дополнительный случай на 1000 женщин в год.

Но все равно она должна назначаться только по показаниям и только условно здоровым женщинам без серьезных противопоказаний.

Потенциальные побочные эффекты

• МГТ может вызвать болезненность молочных желез, тошноту, нерегулярные кровянистые выделения или мазню. Уменьшение дозы МГТ или переход на другие формы препаратов могут уменьшить побочные эффекты.

• Прибавка в весе – распространенное явление среди женщин среднего возраста, которое связано как со старением, так и с гормональными перестройками. МГТ не связана с увеличением массы тела и может снизить вероятность возникновения сахарного диабета.

• Незначительные риски раковых и сердечно-сосудистых заболеваний, о которых я написала выше.

Абсолютные противопоказания к МГТ

• Раковые заболевания в прошлом, такие как РМЖ или рак матки.

• Инсульт или инфаркт в прошлом или отягощенная наследственность по истории инсультов и сердечно-сосудистых заболеваний.

• Тромбозы.

• Неуточненные вагинальные кровотечения в прошлом или в настоящее время.

• Серьезные заболевания печени (цирроз, серьезная стадия фиброза и пр.).

• Беременность.

• Аллергические реакции на гормональные препараты.

• Ожирение или сахарный диабет, курение.

Варианты гормональной терапии

Гормональная терапия может быть в виде таблеток, пластыря, геля, крема, спрея или вагинального кольца.

Таблетки гормональной терапии нужно принимать каждый день, пластырь меняется только один-два раза в неделю, а влагалищное кольцо носится в течение трех месяцев (в странах СНГ вагинальные кольца, как правило, не используются, в основном они доступны только за рубежом).

Если применяется любая нетаблетированная форма МГТ, гормоны непосредственно поступают в кровоток, с минимальным воздействием на печень. Исследования подтверждают, что такая форма МГТ (пластырь, гель, кольцо и пр.) снижает риск образования тромбозов по сравнению с МГТ в виде таблеток.

Есть много разных видов эстрогенов:

• эстрадиол;

• конъюгированный эстроген;

• селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов;

• биоидентичный эстрадиол.

Существует мнение, что биоидентичные гормоны (то есть по химическому строению точно такие же, как наши собственные) безопаснее, чем другие. Но это не так! Они имеют такие же риски, как и любая другая форма гормона.

Прогестины (синтетический прогестерон) также бывают разные (медроксипрогестерона ацетат, норэтиндрон, норгестрел, дидрогестерон и пр.), и они обязательно должны использоваться, если сохранена матка.

Многие врачи сейчас отдают преимущество биоидентичному прогестерону (микронизированному), который имеет идентичное строение с молекулой нашего собственного прогестерона, производимого желтым телом. Он не оказывает отрицательного действия на липиды и является препаратом выбора для женщин с высоким уровнем холестерина.

Иногда могут использоваться низкодозированные КОК у женщин в возрасте 40 лет, у которых уже возникли горячие приливы, менструации стали нерегулярными, но которым все еще нужна контрацепция.

КОК не используются в постменопаузе, у женщин старше 40 лет с ожирением или курящих.

Доза гормонов и длительность терапии

Используется минимальная доза, которая способна облегчить состояние. Даже она сохраняет минеральную плотность костей и снижает риск остеопороза и переломов.

«Правильного» времени для прекращения приема МГТ нет.

Желательно не использовать ее более 4–5 лет и в возрасте старше 60 лет.

Хотя это не доказано качественными исследованиями, но медленное снижение дозы эстрогенов в течение нескольких месяцев может снизить вероятность того, что приливы вернутся после прекращения приема МГТ.

Остерегайтесь недоказанных и антинаучных методов лечения приливов.

Возможно, вы слышали о куркумине, ДГЭА, тестостероне, маке перуанской или цимицифуге. Эти продукты не доказали свою эффективность, а некоторые несут в себе серьезные риски, в том числе повреждение печени, раковые заболевания и пр. Читайте про ДГЭА и тестостероне в разделе о мужских половых гормонах.

Фитоэстрогены – это вещества, похожие на эстрогены, которые содержатся в некоторых злаках, овощах, бобовых (например, соя) и травах. Они могут работать в организме как слабая форма эстрогена, но они не всегда демонстрируют эффективность в научных исследованиях, и их долгосрочная безопасность неизвестна.

В настоящее время не выяснена польза и безопасность таких «натуральных» продуктов. Преимущества и риски все еще изучаются.

Образ жизни и все остальное

Очень эффективно работают, если отнестись к этому ответственно и выполнять регулярно, следующие способы:

• сохранять спокойствие;

• одеваться в свободную одежду, особенно ночью;

• поддерживать прохладную и комфортную температуру, избегать теплых тяжелых одеял ночью;

• уменьшить ежедневное потребление калорий на 400–600 ккал;

• тренироваться ежедневно по 20–30 минут в день.

Это может помочь:

• улучшить ночной сон и настроение;

• повысить общее благополучие.

Обратитесь к психотерапевту, если не справляетесь самостоятельно.

Могут быть полезны добавки с кальцием, витамином D и магнием для снижения риска остеопороза.

Практикуйте техники расслабления и правильного дыхания, такие как йога и медитация.

Ежедневно используйте увлажняющие средства для кожи.

Также следует избегать частых водных процедур, которые могут высушивать или раздражать кожу.

Бросьте курить и ограничьте употребление алкоголя, также избегайте пассивного курения.

Возможно, немного облегчат состояние растительные эстрогены (фитоэстрогены), содержащиеся во многих продуктах питания (соевые бобы, нут, чечевица, льняное семя, крупы, фрукты, овощи и красный клевер).

Изофлавоны (красный клевер, например) продаются в составе или в чистом виде в различных БАДах, эффективность мало доказана, но можно пробовать.

Фитоэстрогены противопоказаны женщинам с РМЖ в анамнезе.

Растительный препарат с эстрогеноподобным действием (цимицифуга) в исследованиях оказался совсем неэффективен. Не было никакой разницы в группе женщин, получавших плацебо, в сравнении с группой женщин, получавших реальный препарат, поэтому он не используется.

В этой главе нет универсального ответа и рецепта, что делать с климаксом, для каждой из вас. Здесь вы не найдете схем приема БАДов или гормонов, потому что эти БАДы неэффективны, а для назначения гормонов нужна личная консультация с врачом.

Это общая информация, которая, если прочитать ее внимательно, даст ответы на многие вопросы, позволит задать правильные вопросы лечащему врачу и понять, действительно ли вы нуждаетесь в приеме МГТ.

Удачи вам и здоровья в этом по-своему прекрасном периоде жизни.

Что такое эндометрий, его функция и нормальная толщина

Эндометрий – это слизистая оболочка матки, выстилающая ее полость. Он имеет очень сложное строение, и основная его функция – принятие эмбриона, обеспечение возможности его дальнейшего благополучного роста и развития.

Эндометрий представляет собой гормонозависимую структуру, то есть он не растет сам по себе, а утолщается и видоизменятся при наличии стероидных гормонов (эстрадиола и прогестерона).

Первый день менструации – это первый день цикла, точка отсчета для всех дальнейших событий.

Приблизительно на 6–7-й день цикла в яичниках уже может появляться фолликул размером более 10 мм. Ежедневно этот фолликул (чаще один, очень редко два) растет, и в связи с его ростом содержание эстрадиола в крови увеличивается.

Эстрадиол приводит к утолщению (росту) эндометрия. В нем возрастает количество желез, готовится «почва» для эмбриона, если яйцеклетка все-таки оплодотворится.

Затем происходит овуляция (эндометрий незадолго до нее прекращает утолщаться), на месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, и в крови начинает увеличиваться концентрация прогестерона.

Прогестерон блокирует митозы (деление клеток) и «организовывает» железы.

Эндометрий теперь не утолщается, он становится «сочным», железы «углубляются», он готов к принятию плодного яйца.

Если беременность не наступила, желтое тело в яичнике угасает, уровень эстрогенов и прогестерона снижается, эндометрий становится отечным, нарушается его кровоснабжение, он отторгается, идет менструация.

Вся эта цепочка событий повторяется снова и снова при каждом менструальном цикле.

Нормальная минимальная толщина эндометрия от 7–8 мм (по некоторым данным, от 6 мм) до 15 мм.

Патология эндометрия

Тонкий эндометрий

Это эндометрий 5–6 мм и менее на момент овуляции или в средней лютеиновой фазе по результатам УЗИ.

Возможные причины

1. Отсутствие овуляции. Как я написала очень подробно выше, эндометрий зависим от гормонов. Если есть нарушение овуляции – не созревает доминантный фолликул, не будет достаточного уровня эстрадиола в крови, эндометрий не будет утолщаться. Решите проблемы с овуляцией – эндометрий подрастет.

2. Острая или хроническая инфекция (подробнее см. в главе «Эндометрит»).

3. Последствия хирургического вмешательства (выскабливание полости матки, или кюретаж), когда поврежден базальный («ростковый») слой эндометрия. В этой ситуации ему просто не из чего расти. Дерево вырвали с корнем, без корня новое дерево не вырастет. Для лечения пробуют использовать гормональные препараты (не прогестерон, прогестерон не утолщает эндометрий – он не используется для «наращивания» эндометрия) и некоторые другие, но все они, как правило, не дают значимых эффектов.

4. Синдром Ашермана (внутриматочные спайки) – см. в отдельной главе.

5. Длительный прием комбинированных контрацептивов или прогестерона. Эти все изменения обратимы, просто нужно подождать после отмены препаратов в среднем около трех месяцев. Если проблем с овуляцией не будет, все восстановится без всяких проблем.

6. Иногда эндометрий может быть тонким по неизвестным причинам (на самом деле это редкость).

Лечение

Лечение тонкого эндометрия будет зависеть от первопричины (см. соответствующие главы).

Гиперплазия эндометрия («толстый» эндометрий)

Гиперплазия эндометрия представляет собой избыточный рост (пролиферацию) эндометриальных желез (то есть разрастание и увеличение толщины внутренней оболочки матки).

Гиперплазия развивается в основном тогда, когда есть избыточное содержание эстрогенов и в связи с этим отсутствует достаточное противодействие прогестерона: его либо меньше по отношению к эстрогенам, либо нет вообще.

Возможные причины

1. Избыточная масса тела и ожирение. Жировая ткань служит источником гормонов, и ее избыток приводит к увеличению содержания в крови андрогенов (мужских половых гормонов) и эстрогенов, легко может возникнуть гиперплазия и масса других проблем со здоровьем. Вес должен быть идеальным.

2. Проблемы с овуляцией и в связи с этим отсутствие достаточного количества прогестерона, он просто не вырабатывается в такой ситуации (СПКЯ или период перименопаузы, например).

3. Эстрогенпродуцирующие опухоли яичников.

4. Прием заместительной гормональной терапии эстрогенами без прогестерона или длительный прием тамоксифена.

Виды гиперплазии

• Гиперплазия без атипии (наиболее часто встречающийся вариант, относительно безопасна).

• Атипичная гиперплазия (Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), 2014) – высока вероятность перерождения ее в рак, о лечении ниже.

Симптомы

Наиболее распространенный симптом – аномальные маточные кровотечения:

• тяжелые, крайне обильные менструальные кровотечения (вам всегда хватало 3–5 прокладок на день, а тут вдруг вы меняете прокладку каждые 30–60 минут, просыпаетесь несколько раз за ночь, чтобы поменять ее, у вас появились сгустки более 1–2 см и, скорее всего, в связи с этим есть железодефицитная анемия);

• межменструальные кровянистые выделения;

• кровотечения в постменопаузе, когда менструации давным-давно прекратились при использовании или без использования МГТ.

Диагностика

В какой ситуации можно подозревать гиперплазию эндометрия?

Нет, не в том случае, когда толщину эндометрия измерили на УЗИ (относится к женщинам репродуктивного возраста и без СПКЯ), а в том случае, если имеются характерные симптомы гиперплазии, то есть те, о которых я написала выше.

Диагноз гиперплазии эндометрия может быть выставлен только на основании гистологического исследования ткани эндометрия. Без гистологического заключения (то есть забора образца эндометрия из полости матки и изучения ее под микроскопом) подобный диагноз не правомочен.

Забор ткани эндометрия проводится путем пайпель-биопсии, гистероскопии или «слепого» диагностического выскабливания эндометрия (наименее предпочтителен последний вариант).

Что нам дает УЗИ и какова его роль?

УЗИ – очень важный метод исследования для женщин, у которых есть СПКЯ или которые уже в менопаузе и не менструируют.

Есть четкие УЗ-нормы для толщины эндометрия.

Период постменопаузы – пороговые значения эндометрия 3–5 мм (по некоторым рекомендациям, 6 мм). Если больше, да еще и есть кровянистые выделения – есть основания для проведения гистероскопии или диагностического выскабливания с обязательной последующей гистологической диагностикой.

Пороговые значения толщины эндометрия несколько больше для женщин, принимающих тамоксифен или МГТ.

Для женщин с СПКЯ и отсутствием менструаций пороговые значения толщины эндометрия составляют 7 мм (в таком случае вероятность гиперплазии практически равна нулю). Подробнее о риске гиперплазии эндометрия при СПКЯ в отдельной главе про СПКЯ.

У тех женщин, которые активно менструируют, роль УЗИ ограничивается выявлением структурных аномалий (полип, лейомиома матки и пр.), поскольку в этот период нормальное значение толщины эндометрия пересекается с таковыми при патологии.

Что это значит? Что максимальная толщина эндометрия не определена и такое состояние, как гиперплазия эндометрия (то есть чрезмерное его утолщение), можно заподозрить только на основании клинической картины и очень косвенно на основании УЗИ.

Толщина эндометрия и 13, и 15 мм может быть нормой. Важно учитывать возраст, факторы риска рака эндометрия, жалобы и пр.

Не спешите слепо доверять услышанному диагнозу «гиперплазия эндометрия», поставленному по УЗИ, иногда лучше повторить исследование сразу после месячных и узнать мнение еще одного специалиста, а иногда и сделать биопсию эндометрия с толщиной 15 мм, чтобы спать спокойно.

Лечение

Гиперплазия служит фоном для развития рака эндометрия. Но тут важен тип гиперплазии.

Риск перерождения в рак гиперплазии без атипии составляет менее 5 % в течение 20 лет. Поэтому на первом этапе лечения гиперплазии без атипии, если это возможно, устраняются все модифицируемые факторы риска, которые могут быть непосредственной причиной гиперплазии: ожирение, прием МГТ и т. д. (см. факторы риска выше).

В некоторых случаях возможна выжидательная тактика без использования каких-либо медикаментов, а только лишь с периодическим гистологическим контролем эндометрия. Решение принимает врач, исходя из многих индивидуальных факторов.

Если выжидательная тактика не приемлема или оказалась неэффективной, первой линией терапии является местное использование прогестагенов (синтетический прогестерон) (гормоносодержащие спирали (ЛНГ-ВМС)), а второй линией – пероральный прием таблеток (медроксипрогестерон или норэтистерон).

Лечение должно длиться шесть месяцев и более.

Каждые полгода повторяется биопсия эндометрия, и после получения двух нормальных результатов возможно завершение наблюдения.

Если вы не планируете беременность в будущем, то в следующих случаях может быть предложено оперативное лечение (удаление матки):

• если гиперплазия без атипии превратилась в гиперплазию с атипией;

• нет эффекта от лечения через 12 месяцев, гиперплазия сохраняется;

• наблюдаются рецидивы после завершения лечения;

• сохраняются аномальные маточные кровотечения;

• вы не можете проходить обследования каждые шесть месяцев, лечиться, заниматься бесконечными контролями, вам проще решить вопрос один раз и радикально.

Атипичная гиперплазия

Поскольку риск рака или скрытой малигнизации эндометрия при атипичной гиперплазии довольно высок (около 30 %), вариантом выбора является хирургическое лечение – удаление матки с придатками (решение о возможности сохранить яичники принимается индивидуально с доктором, с учетом многих факторов).

При наличии репродуктивных планов может быть предложено лечение все теми же гестагенами с более частым контролем эндометрия (каждые три месяца). Если попытки забеременеть происходят быстро и удачно, то после родов может снова встать вопрос об удалении матки, так как вероятность рецидива гиперплазии эндометрия с атипией очень высока.

Иногда с таким диагнозом могут сразу предложить ЭКО (особенно если есть сопутствующие заболевания, например СПКЯ или эндометриоз), так как это ускоряет процесс наступления беременности и снижает риски рецидива на этапе попыток зачатия естественным путем.

Воспаление эндометрия – эндометрит

Не путайте, пожалуйста, с эндометриозом, это два абсолютно разных заболевания.

Эндометрит – воспаление внутренней слизистой оболочки матки. Эндометрит бывает острым или хроническим, и чаще всего различия между ними видит врач-гистолог при изучении строения эндометрия под микроскопом. Если образец ткани эндометрия отсутствует, тогда на помощь приходит анамнез (ваша история) и симптомы.

При эндометрите могут быть межменструальные кровянистые выделения из влагалища и боли внизу живота, а также повышение температуры тела, которого практически не бывает при хроническом течении болезни.

Острому эндометриту обычно предшествуют воспалительные заболевания органов малого таза – как правило, это инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) (гонорея, хламидиоз), а также БВ – либо инвазивная гинекологическая процедура (выскабливание, аборт и пр.)

Лечение проводится антибактериальными препаратами курсом 7–14 дней в зависимости от тяжести течения болезни и причины возникновения эндометрита.

Важно понимать, что эндометрит практически никогда не протекает изолированно и чаще всего в воспалительный процесс вовлекаются все органы (маточные трубы, яичники) – это называют одним большим собирательным понятием «воспалительные заболевания органов малого таза» (ВЗОМТ).

ВЗОМТ связаны с повышенным риском бесплодия, внематочной беременности, синдрома хронической тазовой боли и рецидивирующих воспалительных заболеваний.

При своевременном и эффективном лечении эндометрита проблем с зачатием и вынашиванием, как правило, не возникает.

Хронический эндометрит может быть вызван все той же специфической или неспецифической инфекцией (хламидиоз, туберкулез, гонорея, БВ); внутриматочной контрацепцией (спираль) или образованием полости матки (например, лейомиома или полип), лучевой терапией. У 25 % женщин причина эндометрита неизвестна.

Хронический эндометрит может сопровождаться межменструальными кровянистыми выделениями, контактными кровянистыми выделениями после полового акта, а также обильными менструациями или их отсутствием (аменорея). Могут быть тянущие боли внизу живота, болезненность матки при осмотре на гинекологическом кресле.

Кроме того, хронический эндометрит может протекать совершенно бессимптомно.

Диагноз эндометрита устанавливается на основании гистологического исследования эндометрия. Для этого делают пайпель-биопсию или гистероскопию. Вторая процедура – это малоинвазивная операция, которая проводится при подозрении серьезных проблем с эндометрием и полостью матки.

Обратите внимание, в качестве метода диагностики хронического эндометрита не используется УЗИ. Выставить такой диагноз на основании УЗИ невозможно, это грубейшая ошибка и безграмотность. Заподозрить – можно, окончательно выставить – нет.

Лечение – антибактериальная терапия в течение 14 дней. Используется один препарат, никакие комбинации «рассасывающей» терапии или свечей/уколов/таблеток для «подъема» иммунитета не нужны. Всем читать главу об иммунитете.

Еще один важный момент! Вливание различных растворов в полость матки, различные внутриматочные инстилляции и лаважи могут закончиться катастрофой!

Это варварский метод, который не используется в цивилизованных странах и который может вызвать очень серьезные и необратимые повреждения эндометрия. Поэтому я вас очень прошу, ни в коем случае не соглашайтесь на такие процедуры, они действительно могут быть очень опасны.

Еще раз, для лечения эндометрита используются только антибиотики в виде таблеток или уколов (если есть серьезные проблемы с желудочно-кишечным трактом, например, вы не можете глотать препарат), ничего другого не применяется.

Бывают ли паразитарные поражения эндометрия?

Да, крайне редко встречается энтеробиоз (острицы), эхинококкоз и гельминтоз маточной локализации, который поражает миометрий, иногда его ошибочно принимают за миоматозные узлы.

Случаи паразитарных поражений матки и эндометрия очень редки, частота распространения – один на миллион, и это больше занимательные частности для врачей и совсем не занимательные и скучные для простых женщин.

Аутоиммунный эндометрит

На самом деле такого диагноза, как «аутоиммунный эндометрит», в клинической практике, во всяком случае пока, не существует. Но я довольно часто последнее время сталкиваюсь с подобными гистологическими/клиническими заключениями и поэтому решила написать об этом отдельно.

Как я уже говорила ранее, эндометрий крайне важен для нормального прикрепления и дальнейшего развития эмбриона, и активный воспалительный процесс, например, в эндометрии действительно может быть фактором риска бесплодия и невынашивания.

Сейчас в странах СНГ очень любят делать иммуногистохимическое исследование эндометрия, по его результатам выставлять диагноз «аутоиммунный эндометрит» и назначать самые разные схемы лечения. Здесь я столкнулась с безграничной фантазией своих коллег: назначают и гормональные препараты (прогестины, эстрогены, кортикостероиды и пр.), и километровые схемы антибиотиков, и плазмаферезы, и внутриматочные инстилляции, и пиявки, и гинекологические массажи, «рассасывающую» терапию, озоновые капельницы, препараты, якобы улучшающие кровоток в матке, – вариантов масса, и, как видите, мнения сильно расходятся.

Что же говорит наука?

По всей этой теме есть совсем немного исследований.

Хронический эндометрит действительно сопряжен с наличием CD138– и некоторых других маркеров при гистологическом исследовании. Но это маркеры воспаления, а не аутоиммунного процесса в эндометрии, и они не имеют 100 % точности! То есть даже при наличии CD138 воспаления на самом деле может и не быть!

Таким образом, нужно искать какие-то более достоверные маркеры, которые могли бы с большей точностью определять в эндометрии воспалительный процесс, но не аутоиммунный процесс!

Нужно искать воспалительный процесс с помощью определенных маркеров, потому что воспалительный процесс в эндометрии (например, хронический эндометрит, о котором я писала в отдельной главе) может быть причиной неудач при ЭКО/бесплодии/невынашивании. Поэтому нужны более точные диагностические методы, которые могли бы позволить выявлять его с большей точностью.

Аутоиммунного эндометрита как отдельного диагноза, отдельной нозологии не существует.

Этим вопросом занимаются ученые, и практического применения на сегодняшний день эти знания пока не имеют.

А поэтому схемы лечения пока не существующей болезни в пять этапов плазмаферезом, гормонами, антибиотиками, иммуностимуляторами неэффективны и могут быть вредны.

Аутоантитела и различные другие иммунные клетки/комплексы – область активных научных исследований при невынашивании беременности, об этом подробнее в соответствующем разделе.

Все, что можно сделать с эндометрием, – это избавить его от инфекции/воспалительного процесса, если он там действительно присутствует. Все остальное, что часто идет в комплексе с антибиотиками, лечение несуществующего «аутоиммунного» эндометрита – это фантазии, простое незнание.

Не нужно лечить маркеры воспаления! Лечится воспалительный процесс (острый/хронический эндометрит), если он подтверждается с помощью каких-то исследований, а не маркеры, которые и подтверждают этот самый процесс!

Это так же глупо, как выставить диагноз «аутоиммунный лейкоцитоз» в случае повышенного количества лейкоцитов в крови при бактериальной пневмонии и назначить лечение кровопусканием, чтобы уменьшить количество лейкоцитов в крови. Понимаете?

Еще раз! Существуют маркеры воспалительного процесса в эндометрии, их пока не так много, и 100 % корреляции с воспалительным процессом они не имеют, то эти тесты несовершенны, имеют погрешность, и наука находится в поисках более точных и достоверных методов выявления хронического эндометрита.

Аутоиммунного эндометрита не существует. Несуществующие диагнозы не лечат.

Так быть не должно, и если вам выставлен диагноз «аутоиммунный эндометрит» и назначена схема лечения из 5–10 препаратов на полгода – это повод сменить врача. Вы двигаетесь не в том направлении.