Текст книги "Я – женщина. Все о женском здоровье, контрацепции, гормонах и многом другом"

Лапароскопический дриллинг (диатермия, электрокоагуляция) яичников непопулярен в США, но достаточно широко распространен в Азии, Ближнем Востоке и Северной Африке.

Все еще неизвестно, по какой причине после операции происходит возобновление спонтанной овуляции. Наиболее вероятным механизмом является термическое разрушение андроген-продуцирующих тека-клеток в строме яичника. Снижение яичниковых и периферических андрогенов приводит к увеличению выработки ФСГ и снижению секреции ЛГ в начале менструального цикла.

Есть еще одна теория, согласно которой овуляция восстанавливается за счет усиления кровотока в самих яичниках и повышения чувствительности к воздействию ФСГ и инсулину.

Кому может быть предложен лапароскопический дриллинг яичников?

1. Женщинам с бесплодием, которые не ответили на медикаментозную стимуляцию овуляции и которые избегают ЭКО.

Естественно, вес должен быть идеальным, потому что у женщин с ожирением простое похудение и иногда использование метформина может дать отличные результаты.

Противопоказанием к лапароскопическому дриллингу яичников могут быть высокие риски анестезиологических осложнений и сочетание нескольких факторов бесплодия (мужской фактор, наличие трубного фактора).

Риски, связанные с операцией:

• возникновение спаек;

• снижение овариального резерва яичников.

При правильном и щадящем проведении процедуры риск таких осложнений минимален.

Важно понимать, что у некоторых женщин никаких изменений с циклом после операции не происходит, а у других улучшения будут только непродолжительное время после операции, через несколько месяцев все станет так же, как было прежде.

Операция – не панацея и никогда никому не дает 100 % гарантий, это только один из возможных методов лечения. Не всем она будет показана, и не всем она поможет.

Вывод таков, что можно пробовать, но принимать решение в пользу операции нужно с учетом многих факторов: возраста, проведенных методов лечения, возможности ожидания беременности, сочетанных факторов бесплодия и пр.

Менструальный цикл – зеркало репродуктивного здоровья

Самый важный показатель репродуктивного здоровья женщины – менструальный цикл – то, с чего начинается опрос в кабинете у гинеколога, то, что может сказать больше, чем все ваши анализы и обследования, он может рассказать о многом.

Каждая женщина должна знать физиологию менструального цикла, причем еще со школьной скамьи. Что является нормой, что отклонением и как это все работает.

Я рекомендую каждой женщине вести календарь менструаций, в котором нужно отмечать первый день каждого нового цикла (первый день месячных – это и есть первый день цикла, второй день месячных – второй день цикла и так далее, до первого дня следующей менструации).

Отслеживание менструальных циклов может помочь понять норму или выявить отклонение от нее, определить время овуляции и важные изменения (длительную задержку месячных или, наоборот, их раннее начало).

Репродуктивная система – это не компьютер, и она редко, но может давать сбои. Она, как лучшая подруга, реагирует на все ваше окружение (эмоции, настроение, колебания веса, сон и пр.). И чаще всего редкие нарушения менструального цикла не являются проблемой, а только говорят вам о том, что нужно более бережно к себе относиться (высыпаться, «забить» на все проблемы, послать к чертовой бабушке скандального мужа или начальника и заняться собой, понять, что ваше здоровье превыше всего). И только частые и стойкие менструальные нарушения могут сигнализировать о вероятных проблемах со здоровьем, о наличии каких-то заболеваний.

Итак, давайте начнем.

Менструальный цикл – это ежемесячные циклические изменения, которые происходят в организме женщины и которые готовят женщину к возможной беременности.

Да-да, именно так, менструация, как любят говорить акушеры-гинекологи, – это «кровавые слезы матки о ненаступившей беременности».

Нормальный менструальный цикл – это четкие и очень тесно скоординированные действия главных и подчиняющихся органов, которые работают друг с другом в тандеме.

О начальниках и подчиненных

Яичники являются резервуаром ооцитов (яйцеклеток), это такой репродуктивный банк в организме женщины.

Каждый месяц, с каждым новым менструальным циклом, этот банк выдает по одной, редко две яйцеклетки, чтобы она могла оплодотвориться.

Яичники не работают автономно. У них есть начальник – головной мозг, а именно его структуры: кора, гипоталамус и гипофиз.

Как они это делают?

Путем выработки гормонов. Сначала гипоталамус вырабатывает рилизинг-гормоны, которые стимулируют выработку ФСГ и ЛГ гипофизом.

Гормоны – это сигнал, стимул для яичников, они передают яичникам информацию о том, что нужно делать и в какой последовательности.

Яичники получили сигнал и в свою очередь шлют ответ гипофизу о проделанной работе таким же образом – путем выработки гормонов. Так контролирующие и подчиняющиеся органы «общаются» между собой.

Фазы и продолжительность менструального цикла

Первый день менструации – это и есть первый день менструального цикла. С этого дня начинается отсчет его длительности.

Менструальный цикл делится на две фазы: фолликулярную и лютеиновую.

Фолликулярная фаза начинается с первым менструальным днем и заканчивается за день до выброса большого количества ЛГ, когда происходит овуляция, – это примерно середина менструального цикла. При 28–30-дневном цикле – это 14–17-й день, при 35-дневном – это может быть 17–21-й день, при 21-дневном – это в среднем 10–13-й день цикла.

Лютеиновая фаза, или фаза желтого тела, начинается в день выброса ЛГ и заканчивается с началом следующей менструации.

Почему мы менструируем?

Потому что не беременны. Каждый месяц, с каждым новым менструальным циклом, все силы нашей репродуктивной системы брошены на то, чтобы у нас могла наступить беременность, чтобы яйцеклетка оплодотворилась, и женщина дала потомство.

Нормальный менструальный цикл у женщин репродуктивного возраста длится от 21–35 дней, при этом женщины в возрасте до 20 лет или более 40 могут иметь намного большую вариабельность. Это значит, что более длинные или короткие циклы в возрасте менее 20 или более 40 лет также являются нормальными.

• Первый год после начала менструаций нормальная длительность менструального цикла составляет 20–50 дней.

• Четвертый год после начала менструаций циклы становятся короче и в норме составляют 21–35 дней (в среднем 28–35).

• Пременопаузальный возраст (за 10 лет до менопаузы) менструальные циклы становятся более продолжительными и могут длиться и 50, и даже 60 дней, или укорачиваться и продолжаться менее 21 дня, так что женщины в возрасте около 40 лет имеют несколько более короткие или, наоборот, длинные циклы.

Эти возрастные колебания норм связаны с естественными и физиологическими процессами становления репродуктивной системы и ее угасания.

В молодом возрасте система еще не зрела, ей нужно время, чтобы наладились взаимоотношения со всеми органами и структурами, а незадолго до климакса, в более позднем возрасте, в связи с истощением овариального резерва (уменьшением запаса яйцеклеток в яичниках) и другими физиологическими процессами, цикл также претерпевает изменения.

Разница между последующим и предыдущим менструальным циклом в норме составляет плюс-минус 7–10 дней. То есть если менструация началась 5 января, абсолютно нормально, если следующая придет 12 февраля или 28 января.

Редко циклы начинаются день в день 1-го числа каждого месяца.

Стадии роста фолликула и почему невозможно сохранить яйцеклетки в живом организме женщины ни приемом КОК, ни чем-либо еще

Фолликул – это не что иное, как «домик» для ооцита.

С самого рождения девочки ее яичники содержат ряд незрелых, первичных фолликулов, которые содержат одинаково незрелый первичный ооцит.

На протяжении всей дальнейшей жизни женщины, после ее рождения и до периода менопаузы, запасы этих фолликулов постепенно истощаются: одни фолликулы просто погибают запрограммированно, другие будут овулировать – освобождать яйцеклетку из «домика», чтобы она могла оплодотвориться.

Запас яйцеклеток, как улучшить качество яйцеклеток, понятие об овариальном резерве, можно ли сохранить молодость и отсрочить климакс

Пожалуйста, прочтите эти абзацы десять раз.

Если вы поймете и уловите суть этих базовых вещей, вашей биологии, физиологии, вам будет сложнее запудрить мозги информацией о том, что масло вечерней примулы или мака перуанская, гормоны и еще бог знает какие средства и методы могут отсрочить климакс, продлить молодость и сохранить яйцеклетки. Это те базовые вещи, которые должна понимать каждая школьница, чтобы не задаваться потом смешными вопросами: а могу ли я забеременеть, если у меня наступил климакс, и как можно повысить овариальный резерв, увеличить значения антимюллерова гормона и пр.

Итак, как я уже сказала выше, каждая женщина рождается с определенным запасом яйцеклеток в ее яичниках.

Этот запас предопределен для каждой женщины, и яйцеклетки ежегодно/ежемесячно/ежедневно/ежесекундно расходуются на протяжении всей жизни до периода менопаузы, когда заканчиваются менструации.

С 3–4-й недели внутриутробного развития начинается закладка половых желез. Уже в 12 недель беременности у плода женского пола появляются ооциты (незрелые яйцеклетки).

До 22 недель беременности их становится около 4,5–5 миллионов, после чего их количество уменьшается и к моменту родов девочки составляет 2 миллиона, к периоду полового созревания (11–13 лет) – 400 тысяч, а к периоду менопаузы они вообще исчезают.

Их нельзя нарастить, пересадить, добавить, их столько, сколько есть изначально, и каждую секунду их становится меньше.

Из всех 400 тысяч фолликулов только 400 станут доминантными и смогут дать потомство – выпустить зрелую яйцеклетку, способную к оплодотворению, остальные подвергнутся атрезии (обратному развитию, запрограммированной гибели), никогда не став доминантными фолликулами и не выпустив зрелую яйцеклетку.

В яичниках фолликулы имеют разную степень зрелости. Существует три стадии роста и формирования фолликула.

Первая стадия не зависит от гормонов и длится около 120 дней, вторая длится 65 дней до стадии антрального фолликула, и только последняя, третья стадия соответствует фолликулярной фазе менструального цикла и длится в среднем 14 дней.

Менструация происходит потому, что каждый месяц яичник выдает по одной яйцеклетке, для того чтобы могла наступить беременность.

И менструации не происходят, когда заканчивается овариальный резерв, запас яйцеклеток в яичниках. Больше не растут фолликулы, не происходит овуляция, потому что нечему созревать и некого оплодотворять. Яйцеклеток не осталось, женщина более не способна давать потомство.

У меня были пациентки с высшим образованием, которые, к сожалению, никак не могли понять этот критически важный момент.

Время наступления менопаузы/климакса определяется исключительно запасом яйцеклеток в яичниках. Его нельзя восполнить или пополнить, этот процесс необратим.

У вас не могут появиться новые яйцеклетки в яичниках, как не могут вырасти отрезанные руки или ноги, это невозможно.

Нельзя вложить новые яйцеклетки в яичники.

Как бы банально это ни звучало, но здоровый образ жизни и отказ от вредных привычек – это то, что реально может помочь немного отсрочить климакс.

Если вы курите, менопауза наступит на 1–4 года раньше. Компоненты сигаретного дыма вызывают окислительный стресс и повреждение ДНК фолликулов яичника, причем даже внутриутробно.

В своей книге по беременности я подробно писала об образе жизни женщины во время беременности и его влиянии на ребенка.

Если мама курит во время беременности девочкой, могут повреждаться ее яичники, у ребенка возрастают риски возникновения преждевременной менопаузы во взрослом возрасте.

• Откажитесь от курения, не злоупотребляйте алкоголем и не перебарщивайте с танцами до утра.

• Высыпайтесь.

• Правильно и разнообразно питайтесь.

• Избегайте стрессов.

• Отдыхайте активно и здорово.

• Занимайтесь спортом.

Единственный способ сохранить яйцеклетки – криоконсервация ооцитов. В живом организме женщины это сделать невозможно.

Никаких препаратов, улучшающих качество яйцеклеток, не существует, это все профанация и развод на деньги. Извините за выражение, но по-другому в этой ситуации не скажешь.

Фолликулогенез – это непрерывный процесс, а значит, в любое время яичник содержит фолликулы на разных стадиях развития.

Большинство фолликулов «умирает» и никогда не завершает свое развитие. Лишь немногие дозревают полностью, чтобы высвободить вторичный ооцит, который сможет оплодотвориться и дать потомство.

Стадии созревания фолликула – это сложные процессы, в которые вам не нужно глубоко вникать, но вы должны знать самые важные моменты.

1. Фолликул зреет почти шесть месяцев, прежде чем он станет доминантным.

2. На самых ранних этапах созревания фолликула на него не действуют никакие гормоны или какие-либо другие вещества, до сих пор не известно, чем именно и как запускается этот процесс. Он происходит абсолютно автономно в яичниках.

3. Фолликулы становятся чувствительны к действию гормонов только последние две недели своего развития. В эти две недели они зависимы от уровней гипофизарных гормонов (ФСГ и ЛГ), об этом ниже.

4. КОК блокируют только последнюю стадию роста фолликулов, гормонозависимую, двухнедельную, и даже если фолликул не проходит ее, он все равно погибает, потому что он не может ждать или консервироваться. Это закон биологии.

5. Никаких методов сохранения яйцеклеток в живом организме женщины не существует.

Даже если овуляция не происходит (беременность, лактация, СПКЯ и пр.), яйцеклетки не экономятся! Они все равно погибают, потому что процесс фолликулогенеза непрерывен, автономен и его нельзя остановить.

В яичниках всегда находятся фолликулы на какой-то стадии развития, и даже если они не завершают весь полный цикл, они все равно погибают.

Антимюллеров гормон

Антимюллеров гормон (АМГ) используется в качестве потенциального маркера «старения» яичников.

Он секретируется мелкими антральными фолликулами и коррелирует с общим количеством антральных фолликулов яичников. То есть чем больше фолликулов, тем выше значение АМГ, чем меньше – тем ниже показатель АМГ. Например, у женщин, у которых запас яйцеклеток в яичнике на исходе, АМГ будет 0,6–0,2 и менее.

Это не значит, что нельзя забеременеть, это значит, что осталось мало времени для выполнения своих репродуктивных планов, потому что яйцеклетки вот-вот закончатся.

Вариабельность АМГ в течение менструального цикла минимальная, поэтому его можно сдавать в любой день.

Гормонозависимая (последняя) стадия созревания фолликула

Ранняя фолликулярная фаза – первые дни цикла, это время, когда яичник вырабатывает наименьшее количество гормонов, что приводит к низким концентрациям эстрадиола и прогестерона в крови.

По эффекту отрицательной обратной связи низкое содержание эстрадиола и прогестерона приводит к увеличению частоты импульсов ГнРГ в гипоталамусе и последующему увеличению содержания сывороточного ФСГ где-то на 30 %. Это небольшое увеличение секреции ФСГ необходимо для роста фолликулов в яичниках, один из которых станет доминантным и в конечном итоге будет овулировать.

Далее по мере роста фолликулов происходит снижение выработки ФСГ, и на арену выходит ЛГ, который в скором времени будет главным координатором процесса овуляции.

Средняя фолликулярная фаза. Небольшое увеличение секреции ФСГ в ранней фолликулярной фазе постепенно приводит к увеличению выработки эстрадиола путем прогрессивного роста пула фолликулов, отобранных в этом цикле для роста.

Увеличение выработки эстрадиола отрицательно сказывается на гипоталамусе и гипофизе, что приводит к подавлению секреции ФСГ и ЛГ.

Приблизительно через семь дней после начала менструации при проведении УЗИ яичников видны несколько антральных фолликулов диаметром от 9 до 10 мм.

Повышение концентрации эстрадиола в сыворотке приводит к утолщению эндометрия, он становится «трехслойным».

Поздняя фолликулярная фаза. К концу фолликулярной фазы остается единственный доминантный фолликул, в то время как остальная часть растущего пула фолликулов постепенно перестает расти и подвергается атрезии («погибает»). Размер доминантного фолликула увеличивается примерно на 2 мм в день до достижения зрелой величины от 16–18 до 26 мм. Вот-вот доминантный фолликул лопнет, и яйцеклетка выйдет на свободу в полной готовности к зачатию, к принятию сперматозоида.

Именно в эти дни можно заметить характерные выделения из влагалища, напоминающие сырой яичный белок, – прозрачная, липкая, тягучая слизь, до момента овуляции остается совсем немного.

Химический «хит» и овуляция

Концентрация эстрадиола в сыворотке продолжает расти до тех пор, пока она не достигнет пика приблизительно за один день до овуляции.

Затем происходит уникальный феномен – десятикратное увеличение концентрации ЛГ в крови, что способствует разрыву фолликула и выходу яйцеклетки.

Выброс ЛГ вызывает существенные изменения в яичнике. Ооцит (яйцеклетка) в доминантном фолликуле завершает свое первое мейотическое деление.

Ооцит высвобождается из фолликула на поверхности яичника примерно через 36 часов после выброса ЛГ. Затем он движется по фаллопиевой трубе в полость матки.

Тесты на овуляцию определяют выброс ЛГ, то есть фактически они не определяют момент овуляции, а говорят о скором ее приближении, так как овуляция происходит в среднем через 24–36 часов после выброса ЛГ.

Еще до того, как яйцеклетка высвобождается из фолликула, клетки, окружающие его, начинают лютеинизироваться и продуцировать прогестерон. Прогестерон действует быстро, замедляя генератор импульсов, так что импульсы ЛГ становятся менее частыми.

Постепенно увеличивающиеся концентрации прогестерона в сыворотке оказывают глубокое влияние на слизистую оболочку эндометрия, приводя к прекращению митозов и «организации» желез. Это изменение может быть обнаружено на УЗИ вскоре после овуляции. Изображение с «тройной полосой» теряется, и эндометрий становится более равномерно ярким, белесоватым, называется эндометрий секреторного типа.

Лютеиновая фаза

На месте лопнувшего фолликула остался «пузырек» под названием желтое тело. Оно вырабатывает прогестерон, который приводит к постепенному замедлению импульсов ЛГ до одного импульса каждые четыре часа.

Прогестерон также секретируется в импульсном режиме, благодаря чему его уровни в крови все время колеблются!!! За 90 минут концентрация прогестерона может меняться в семь раз! В девять утра показатель прогестерона равен 3, а через 90 минут – 21.

Можно целый день сидеть в лаборатории, сдавать анализ крови на прогестерон и получать разные цифры.

И совершенно безграмотные врачи, которые не знают этих нюансов, начинают запугивать женщин низкими цифрами прогестерона, хотя на самом деле это простое незнание норм.

В конце лютеиновой фазы, если не происходит ожидаемого зачатия, снижение секреции ЛГ приводит к постепенному снижению выработки прогестерона и эстрадиола желтым телом. Однако если яйцеклетка оплодотворяется, она имплантируется в эндометрий через несколько дней после овуляции. Ранний эмбрион начинает вырабатывать ХГЧ, который поддерживает выработку желтого тела и прогестерона.

Если все-таки зачатие не произошло, снижение выработки эстрадиола и прогестерона из «умирающего» желтого тела приводит к потере кровоснабжения эндометрия, его «разрыхлению» и появлению менструаций примерно через 14 дней после всплеска ЛГ.

Также в ответ на падение производства эстрогена и прогестерона желтым телом гипоталамо-гипофизарная ось освобождается от отрицательной обратной связи, и уровень ФСГ повышается, начинается новый менструальный цикл.

В норме вторая фаза цикла не должна длиться менее семи дней.

Мораль сей басни такова: если цикл регулярный, значит, в 99 % случаев происходит регулярная овуляция, у вас есть все циклические изменения, которые запускают каскад определенных событий.

Как понять, есть ли у меня овуляция?

1. Регулярность менструальных циклов.

Женщины, у которых цикл длится 21–35 дней (или больше/меньше для возраста менее 20 или более 40), в 99 % случаев имеют регулярную овуляцию.

Если циклы длятся менее 21 или более 35–40 дней, у вас менее восьми менструаций за 12 месяцев, овуляция происходит, но редко и нерегулярно.

2. Появление примерно в середине цикла прозрачных, липких выделений из влагалища, по цвету и консистенции напоминающих сырой яичный белок, – еще один признак приближающейся овуляции.

3. Со второй половины цикла у многих женщин появляется болезненность и чувствительность молочных желез, грудь «наливается» и немного увеличивается в размере. Это свидетельство выработки прогестерона желтым телом и еще один вероятностный признак овуляции.

4. Наличие доминантного фолликула (15–25 мм) на УЗИ или желтого тела (отсутствие последнего на УЗИ накануне менструации не является признаком ановуляции).

5. Положительные тесты на овуляцию определяют выброс ЛГ и предсказывают овуляцию за 24–36 часов до ее возникновения. Достоверность результата около 80 %, то есть иногда даже при наличии овуляции тест может показать отрицательный результат, вероятность ошибки около 20 %.

Как я люблю подтверждать наличие овуляции?

6. Сдачей анализа крови на прогестерон за семь дней до ожидаемой менструации. Наиболее объективный и достоверный результат.

• Значения прогестерона выше 3 свидетельствуют о недавней овуляции.

• Если результат меньше 3 – или не было овуляции, или промахнулись с днем. Иногда стоит повторить анализ через пару дней или сделать его еще раз в следующем менструальном цикле.

Какие тут допускаются ошибки?

При нерегулярном менструальном цикле, когда месячные идут 4–6 раз в год, сдавать анализ крови на прогестерон бессмысленно, и так понятно, что значения будут меньше 1. Если нет регулярной овуляции, откуда возьмется прогестерон?

Неправильное утверждение: низкий прогестерон = дефицит прогестерона, из-за этого все проблемы. Дефицит надо восполнить, принимать прогестерон извне.

НЕТ!

Правильное утверждение: низкий прогестерон = отсутствие овуляции. Надо понять, почему нет овуляции и что делать дальше, исходя из репродуктивных планов, уровень прогестерона, по сути, не имеет никакого значения в такой ситуации.

Таким образом, наличие овуляции подтверждается:

• регулярностью менструальных циклов;

• значением прогестерона выше 3 или наличием доминантного фолликула на УЗИ.

Если нет овуляции – нет подъема уровней эстрогенов, затем не образуется желтого тела, потому что первично не было доминантного фолликула, нет подъема, а затем падения уровня прогестерона, месячные задерживаются на 1–2–3 месяца и более.

Нормальному врачу, который слышит от женщины о нерегулярности ее менструального цикла («Доктор, у меня месячные приходят раз в два-три месяца»), не будет интересен уровень ее прогестерона, потому что и так понятно, что он будет низким, ведь нет овуляции! Откуда ему взяться?