Текст книги "Я – женщина. Все о женском здоровье, контрацепции, гормонах и многом другом"

Прогестерон

Вы можете ничего не знать о менструальном цикле, овуляции, строении репродуктивного тракта и о том, где именно происходит зачатие, но о прогестероне наверняка слышала почти каждая женщина, и, возможно, многие его принимали или принимают сейчас. И чаще всего, к сожалению, женщины принимают прогестерон без всякой надобности и без всяких на то показаний.

Ситуация с назначением прогестерона акушерами-гинекологами из бывших стран СНГ дошла до полного абсурда. Прогестероном лечат бесплодных и беременных женщин, назначают при проблемах с овуляцией, иногда даже не разобравшись в том, почему овуляции нет, и не понимая, что прием прогестерона не поможет восстановить овуляцию.

Прогестерон назначают на этапе попыток зачатия, аргументируя это тем, что прогестерон помогает забеременеть, с ним беременность наступит быстрее и легче, он поможет эмбриону прикрепиться в матке.

Прогестерон назначают для сохранения беременности, хотя это совершенно неэффективное вмешательство, и я писала об этом в своей книге «Я беременна, что делать?».

«Прогестерон – гормон беременности», и на этом знания о прогестероне у большинства врачей заканчиваются.

Прогестерон является самым назначаемым препаратом в СНГ и входит уже много лет в десятку самых назначаемых лекарственных средств в РФ. Это ненормально.

Ненормально то, что врачи не знают физиологии менструального цикла, что женщины годами принимают прогестерон и ждут беременности, что все беременные кормятся прогестероном без разбора. Какое поколение детей мы получим? Кто нам расскажет о рисках? Почему гормоны в таком количестве и так часто назначаются без показаний?

Тема прогестерона меня всегда будоражит и огорчает.

Меня на всех не хватит. Безусловно, есть и другие потрясающие специалисты, но чтобы вам самим хотя бы немного разобраться в своих проблемах и понять, у такого ли потрясающего врача вы наблюдаетесь и в правильном ли направлении двигаетесь, – именно для этого написана эта книга. Давайте разбираться вместе.

Запаситесь ручками, законспектируйте, перечитайте несколько раз.

Итак, прогестерон принадлежит к группе стероидных гормонов, называемых прогестагенами. Он в основном секретируется желтым телом в яичнике во второй половине менструального цикла.

Это критически важный момент – во второй половине цикла, когда овуляция уже произошла. Прогестерон вырабатывается в яичнике после овуляции. Его нет и не может быть до овуляции, и на нее он не действует, он является ее следствием.

Во время менструального цикла, когда яйцеклетка высвобождается из лопнувшего доминантного фолликула (момент овуляции), остатки яичникового фолликула, которые окружали яйцеклетку, образуют структуру, называемую желтое тело.

Желтое тело вырабатывает прогестерон и в меньшей степени эстрадиол. Прогестерон готовит эндометрий к принятию плодного яйца, если наступает беременность (см. главу про эндометрий).

Если яйцеклетка не оплодотворяется, желтое тело разрушается, секреция прогестерона падает, и начинается новый менструальный цикл, идет менструация.

Если яйцеклетка все же оплодотворилась, прогестерон стимулирует рост кровеносных сосудов, которые снабжают слизистую оболочку матки (эндометрий), и стимулирует железы в ней, которые будут «кормить» эмбриона, когда он прикрепится к эндометрию.

Таким образом, прогестерон подготавливает слизистую оболочку матки, чтобы оплодотворенная яйцеклетка могла имплантироваться, и помогает поддерживать эндометрий на протяжении всей беременности.

На ранних стадиях беременности прогестерон вырабатывается желтым телом и необходим для поддержания беременности и развития плаценты. Начиная с 7–9-й недели беременности прогестерон вырабатывается плацентой и чуть позже плодом.

Во время беременности прогестерон играет важную роль в развитии плода; стимулирует рост материнской ткани молочной железы; подготавливает грудь к лактации и пр.

Хотя желтое тело в яичниках – основное место производства прогестерона у людей, в меньших количествах прогестерон также вырабатывается самими яичниками, надпочечниками и во время беременности плацентой.

Во время беременности низкий уровень прогестерона может быть обусловлен плохим качеством эмбриона, который в недостаточном количестве производит хорионический гонадотропин (ХГЧ), и, следовательно, будет недостаточной стимуляция работы желтого тела.

Низкий уровень прогестерона говорит о дефектном зачатии, о том, что с эмбрионом не все в порядке, он дефектный и не может обеспечить себе условия для выживания, потому что сам нежизнеспособен.

То есть исследование крови на прогестерон во время беременности иногда помогает составить прогнозы беременности, будет ли она развиваться нормально или, возможно, прервется.

Ни для чего более исследование прогестерона во время беременности не проводится, и на основании результатов этих исследований решение о приеме прогестерона извне не принимается.

Я писала об этом подробно в своей первой книге «Я беременна, что делать?».

Когда и зачем сдавать анализ крови на прогестерон вне беременности?

Анализ крови на прогестерон нужно сдавать за семь дней до ожидаемой менструации.

Не на 21-й день, не на 23-й, не на 19-й, а исходя из длины цикла, за семь дней до ожидаемых месячных. То есть, например, цикл длится 35 дней, значит, анализ нужно сдавать на 28-й день цикла, а если он длится 28 дней, значит, на 21-й день, а если 21 день – на 14-й день цикла.

Значения прогестерона выше 3 нг/мл свидетельствуют о недавней овуляции.

Если результат меньше 3 нг/мл – или не было овуляции, или промахнулись с днем. Иногда стоит повторить анализ через пару дней или сделать его еще раз в следующем менструальном цикле, если цикл более-менее регулярный.

Какие тут допускаются ошибки?

1. Если менструальный цикл нерегулярный, месячные идут 4–6 раз в год, сдавать анализ крови на прогестерон бессмысленно. И так понятно, что значения будут меньше единицы, так как нет регулярной овуляции.

2. Низкий прогестерон = дефицит прогестерона, из-за этого все проблемы. Дефицит надо восполнить, принимать прогестерон извне.

Абсолютно неверное и безграмотное утверждение.

Низкий прогестерон = отсутствие овуляции. Надо понять, почему нет овуляции и что делать дальше, исходя из репродуктивных планов. Уровень прогестерона, по сути дела, не имеет никакого значения в такой ситуации.

Прием прогестерона извне восполнит его дефицит, но никак не восстановит овуляцию, а следовательно, не поможет забеременеть, если есть такие цели.

Почему могут быть высокие значения прогестерона?

Это может быть следствием:

• заниженного референса лаборатории;

• кисты яичника (кисты желтого тела);

• редкой формы рака яичников;

• рака надпочечников;

• врожденной дисфункции (гиперплазия) коры надпочечников (ВДКН).

Высокий уровень прогестерона является следствием, а не причиной этих состояний.

Высокий уровень прогестерона связан с повышенным риском развития РМЖ. Хочу обратить ваше внимание, что в этой ситуации уровень прогестерона действительно высокий, в несколько раз выше лабораторной нормы, а не превышает нормальные значения на несколько единиц.

Незначительное отклонение от лабораторных норм допустимо, так как часто они просто занижены.

Почему могут быть низкие значения прогестерона?

• Отсутствие овуляции.

• Если значения низкие во время беременности, есть вероятность того, что эмбрион дефектный и такая беременность самостоятельно прервется в скором времени, но это не 100 % вероятность, а только возможная.

В каких ситуациях оправдано использование прогестерона в отдельности или в комбинации с эстрогенами?

• При СПКЯ.

Правильно ли поставлен этот диагноз и какие методы лечения могут использоваться – читайте в соответствующей главе. Прогестерон назначается с целью защиты эндометрия от гиперплазии и профилактики прорывных кровотечений у тех женщин, которые в данный момент не хотят беременеть.

• При аномальных маточных кровотечениях.

• При эндометриозе (см. соответствующую главу).

• Для профилактики и лечения гиперплазии эндометрия (см. соответствующую главу).

• При климаксе в сочетании с эстрогенами, если не удалена матка.

• Как средство для экстренной или регулярной контрацепции.

• При миоме матки (см. соответствующую главу).

• При заместительной гормональной терапии при первичном и вторичном гипогонадизме.

При этом используются абсолютно разные виды синтетических прогестинов (медроксипрогестерона ацетат, микронизированный прогестерон, левоноргестрел, диеногест и пр.) и формы (таблетки, свечи, уколы, гормональные спирали и т. д.).

Для разных заболеваний используются разные гормональные препараты, а иногда не используются вовсе, потому что не показаны или противопоказаны либо есть другие более эффективные методы лечения (операция, например).

О приеме прогестерона во время беременности читайте в моей книге «Я беременна, что делать?».

Как видите, в показаниях к приему прогестерона нет лечения бесплодия, индукции овуляции, подготовки к зачатию, лечения полипов, функциональных кист и многого другого. Всего восемь пунктов.

А вы принимаете прогестерон? Нашли свою ситуацию в этих показаниях?

Если нет – есть смысл проконсультироваться еще с одним врачом и усомниться в правильности назначений своего нынешнего врача.

А я двигаюсь дальше и перехожу к разделу о мужских половых гормонах.

Мужские половые гормоны и их роль в организме женщины. Причины избытка и дефицита

Андрогены можно назвать «мужскими гормонами», но не позволяйте названию обмануть вас.

Как у мужчин, так и у нас, женщин, вырабатываются андрогены, только в разном количестве. На самом деле, андрогены оказывают более 200 различных действий у женщин, и они присутствуют в большем количестве, чем эстрогены. Тем не менее в организме мужчины в целом производится больше андрогенов, чем женщины.

Андрогены жизненно важны для нормальной работы репродуктивной системы, эмоционального благополучия, когнитивной функции, роста, развития и поддержания здоровья мышечной и костной ткани.

Некоторые видимые эффекты андрогенов: стимуляция роста волос на теле и лобке, сексуальное влечение (либидо), рост мышечной ткани и распределение жировой.

Как у мужчин, так и у женщин андрогены являются предшественниками эстрогенов, то есть из андрогенов наш организм синтезирует эстрогены, женские половые гормоны.

Превращение андрогенов в эстроген – одно из самых важных его свойств.

У женщин андрогены синтезируются в надпочечниках, яичниках и жировой ткани.

Андрогены – это собирательное понятие всех нижеперечисленных гормонов и прогормонов. К ним относятся:

• тестостерон;

• андростендион (А4);

• дегидроэпиандростерон (ДГЭА)

• ДГЭА-сульфат (ДГЭА-с);

• андростендиол (А5);

• андростерон;

• дигидротестостерон.

На самом деле, у женщин может вырабатываться слишком много или слишком мало этих гормонов – и как избыток, так и дефицит андрогенов плох.

Андрогены играют ключевую роль в гормональном каскаде, который запускает половое созревание, стимулируя пубархе (рост волос на лобке и подмышечных впадинах). Кроме того, эти гормоны регулируют функции многих органов, в том числе репродуктивный тракт, кости, почки, печень и пр. У взрослых женщин андрогены необходимы для синтеза эстрогена, и они играют важную роль в предотвращении потери костной массы (остеопороза), а также сексуальном влечении (либидо).

Избыточное количество андрогенов может вызывать проблему, приводящую к возникновению так называемых вирилизирующих эффектов. Это акне, гирсутизм (избыточный рост волос на теле по мужскому типу) и выпадение волос на голове (андрогенная алопеция).

Около 10 % женщин с высоким уровнем свободного тестостерона (который не связан с белком) имеют СПКЯ (см. соответствующую главу).

Слишком высокий уровень андрогенов нередко ассоциирован с инсулинорезистентностью, а значит, с избыточной массой тела, ожирением, преддиабетом, сахарным диабетом 2-го типа, повышением уровня холестерина, возникновением атеросклероза, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и, как следствие, инфарктов/инсультов.

Помимо СПКЯ другими причинами высокого уровня андрогенов может быть врожденная гиперплазия коры надпочечников (генетическое заболевание, о нем подробнее в соответствующей главе), а также опухоли яичников и надпочечников.

Лекарства, такие как анаболические стероиды, которые иногда используют бодибилдеры и другие спортсмены, также могут приводить к повышенному уровню андрогенов в крови и вызывать возникновение вирилизирующих эффектов.

Диагностика

Самый сложный и важный момент.

Моя любимая фраза, автором которой я не являюсь, но которую очень люблю, звучит так: «Мы не лечим результаты анализов или цифры гормонов, мы лечим болезни».

Самое важное во всей этой истории с андрогенами – это жалобы.

Например, пришла ко мне на прием женщина и жалуется: «У меня повышенный уровень тестостерона». А я ей говорю: «Женщина, это не жалоба, это цифра, расскажите, пожалуйста, о своих жалобах».

Вы не можете забеременеть?

У вас нерегулярный менструальный цикл?

У вас есть проблема акне и гирсутизма, с которой вы не можете справиться с дерматологом?

У вас выпадают волосы?

Что вас беспокоит?

Цифры гормонов не могут беспокоить, а вот ненаступление беременности или менструации два раза в год могут.

Чувствуете разницу?

Поэтому важна не цифра, а беседа с женщиной и жалобы (и только потом результаты анализов), исходя из которых должен быть поставлен диагноз (тестостерон повышен, потому что есть опухоль надпочечников или причина в СПКЯ?) и могут быть предложены совершенно разные методы лечения в зависимости от возраста, жалоб, репродуктивных планов и пр.

С анализом на определение андрогенов все сложно, потому что в целом, как бы это удивительно ни звучало, до сих пор нет единого мнения о том, что такое нормальный уровень андрогенов у женщины и какая именно это цифра.

Кроме того, уровень гормонов колеблется в зависимости от возраста, длительности и дня менструального цикла и менопаузального статуса.

Многие стандартные лабораторные тесты, оптимизированные для измерения тестостерона у мужчин, могут быть недостаточно чувствительными для точного измерения уровня андрогенов у женщин. В результате легче диагностировать слишком высокий уровень андрогенов, чем слишком низкий.

Психологически клинические проявления гиперандрогении (акне, гирсутизм, выпадение волос) могут иметь разрушительные последствия для молодых девушек и женщин репродуктивного возраста, влияя на самооценку, вызывая глубокую депрессию и серьезные проблемы в личной жизни.

Женщины с чрезмерным сексуальным напряжением также могут иметь высокий уровень андрогенов.

Гиперандрогения связана также с серьезными проблемами со здоровьем, такими как инсулинорезистентность, сахарный диабет и болезни сердца.

Обычно назначается расчет индекса свободных андрогенов, свободного или биодоступного тестостерона. Общий или свободный тестостерон могут быть определены при помощи жидкостной хроматографии и масс-спектрометрии. Андростендион и ДГЭА-с имеют второстепенное значение, помогая в дифференциальной диагностике заболеваний, сопровождающихся гиперандрогенией.

Нормы соответствуют нормам лаборатории.

Также часто необходимо исследовать липидный профиль (измерение уровня холестерина и его фракций), уровень ЛГ, ФСГ, пролактина, тиреотропного гормона (ТТГ) и глюкозы натощак.

Признаки и симптомы гиперандрогении:

• гирсутизм (избыточный рост волос на лице или теле по мужскому типу);

• акне и/или слишком жирная кожа (но не всегда это избыток гормонов, см. главу про акне);

• андрогенная алопеция (выпадение волос на голове по мужскому типу);

• низкий уровень «хорошего» холестерина (ЛПВП) и высокий уровень «плохого» холестерина (ЛПНП);

• отложение жира на животе;

• нерегулярные или вообще отсутствующие менструальные циклы;

• увеличение клитора;

• грубый и хриплый голос.

Если основные симптомы – нерегулярные и длительно отсутствующие менструации, скорее всего, это СПКЯ – наиболее распространенное состояние, связанное с гиперандрогенией (см. в отдельной главе об СПКЯ).

Нарушение менструального цикла указывает на редкую или отсутствующую овуляцию, что делает СПКЯ основной причиной женского бесплодия, которое в большинстве случаев весьма успешно поддается лечению.

Симптомы гиперандрогении также могут быть вызваны генетическим заболеванием – врожденной дисфункцией коры надпочечников (ВДКН, см. в соответствующей главе). Тяжелые случаи могут привести к таким экстремальным последствиям, как аномалии развития половых органов и вирилизация в молодом возрасте.

Более легкие случаи ВДКН могут очень походить на СПКЯ.

Об СПКЯ и ВДКН смотрите подробную информацию в соответствующих одноименных главах этой книги.

Лечение

Лечение будет зависеть от первопричины (СПКЯ, опухоли, ВДКН и пр.).

Излечить гиперандрогению, как правило, невозможно (зависит от первопричины), но ее можно лечить симптоматически с помощью лекарств.

При избыточном весе или ожирении потеря веса всего лишь на 5–10 % может восстановить овуляцию и менструальные циклы, снизить уровень андрогенов в крови и уменьшить все неприятные проявления гиперандрогении (акне, гирсутизм в том числе). Сначала худейте!

Медикаментозное лечение может включать в себя использование КОК.

Правильный выбор оральных контрацептивов может уменьшить симптомы гиперандрогении, а неправильный – усугубить их, потому что некоторые прогестины в составе КОК могут действовать так же, как и андрогены, а некоторые из них лишены андрогенной активности и позволяют эстрогенам повышать уровень связывающего половые гормоны глобулина, снижая уровень свободного тестостерона в крови и устраняя неприятные симптомы.

Низкодозированные КОК, содержащие 30 или 35 мкг этинилэстрадиола, могут быть предпочтительнее в этих обстоятельствах, чем таблетки, содержащие более низкие дозы этинилэстрадиола (20 мкг). Хотя в некоторых ситуациях терапия может быть начата и с наименьшей дозы.

Предпочтение отдается КОК, в составе которых есть норгестимат, дроспиренон или дезогестрел.

Для тех, кто избегает приема КОК или имеет противопоказания к ним, может быть назначен спиронолактон. Это мочегонное средство, имеет мало побочных эффектов (но нужно контролировать уровень калия в крови) и в высоких дозах устраняет акне и гирсутизм.

Спиронолактон является антагонистом альдостерона и андрогеновых рецепторов, структурно похож на прогестин. Он конкурирует с дигидротестостероном за связывание с рецептором андрогенов и ингибирует ферменты, участвующие в биосинтезе андрогенов.

Препарат противопоказан при беременности, может вызывать пороки развития, поэтому если вы принимаете спиронолактон, вы должны надежно предохраняться.

До ощутимого уменьшения симптомов гирсутизма и акне может пройти до девяти месяцев. Волосы могут оставаться, но, как правило, будут расти медленнее и будут становиться более светлыми и тонкими.

Эпиляция вам в помощь, а электроэпиляция вообще может навсегда устранить волосы.

Следующая альтернатива КОК или спиронолактону – препараты, называемые ингибиторы 5-альфа-редуктазы (финастерид).

Их следует принимать с особой осторожностью. Эти препараты ингибируют фермент, необходимый для превращения тестостерона в дигидротестостерон. Они были разработаны для лечения роста простаты и рака у мужчин, который усугубляется чрезмерным уровнем андрогенов.

Они не одобрены FDA для использования женщинами, и при приеме ингибиторов 5-альфа-редуктазы нужна надежная контрацепция! Они воздействуют на развивающийся эмбрион и могут вызывать аномалии развития наружных половых органов у мальчиков на ранних сроках беременности. Нельзя беременеть на фоне их приема!

Флутамид – антагонист андрогенных рецепторов. Он используется главным образом для лечения рака простаты, но применяется и не по прямому назначению у женщин для лечения гирсутизма.

Большинство руководящих сообществ выступают против его использования из-за потенциальной гепатотоксичности. Он очень плохо действует на печень!

В странах СНГ все наоборот: тут все игнорируют мнение ученых и экспертных сообществ. И если за рубежом этот препарат назначается крайне редко, то у нас последние несколько лет он занимает лидирующие позиции ввиду агрессивной рекламной кампании фармакологических фирм, а наши врачи, которые на 95 % не владеют английским языком и не читают никакие клинические зарубежные рекомендации, рады стараться и активно назначают флутамид, потому что фармакологические представители, реклама и коммерчески ориентированная научная информация делают свое «благое» дело.

Флутамид обладает потенциальным, хотя и нечастым, побочным эффектом фатальной токсичности для печени, другими словами, можно остаться без нее. Перспектива так себе, прямо скажем, поэтому в мире боятся, а у нас нет. Мало того, большинство даже не знает об этом, то ли случайно, то ли нарочно.

Если андрогены повышены из-за ВДКН, ситуация немного сложнее, потому что ВДКН характеризуется не только высоким уровнем андрогенов, но и низким уровнем двух других гормонов – кортизола и альдостерона. Лечение может включать прием глюкокортикоидов для восполнения недостающего кортизола.