Текст книги "Я – женщина. Все о женском здоровье, контрацепции, гормонах и многом другом"

Нерегулярный менструальный цикл – это какой?

Нерегулярный менструальный цикл – это менее восьми менструаций за год, что означает, что у вас нет регулярной овуляции.

Возможные причины ановуляции и связанного с ней нарушенного менструального цикла:

• гиперпролактинемия (см. соответствующую главу);

• заболевания щитовидной железы (см. соответствующую главу);

• заболевания системы «гипоталамус – гипофиз» (первичная/вторичная гипоталамо-гипофизарная аменорея, см. соответствующую главу);

• климактерические расстройства;

• заболевания надпочечников (см. раздел «Анализ на 17-ОП и ВДКН»);

• СПКЯ (см. соответствующую главу);

• стресс (см. соответствующую главу);

• ожирение или чрезмерное похудение (см. соответствующую главу);

• прием лекарственных препаратов (транквилизаторы, стероиды, нейролептики и пр.);

• тяжелые заболевания печени, почек и пр.;

• чрезмерные физические нагрузки (см. главу о функциональной гипоталамической аменорее).

Методы восстановления овуляции при всех этих заболеваниях/состояниях описаны в соответствующих главах.

Не допускайте следующих ошибок

1. Не нужно принимать КОК, если вы хотите беременеть или если причины нарушенного менструального цикла не выяснены. Для начала выясните свой диагноз и возможные причины нарушенного менструального цикла, а уже только потом принимайте решение о приеме КОК.

КОК не помогают восстанавливать овуляцию, а только блокируют ее. Читайте главу о КОК.

2. Не нужно принимать БАДы, поливитамины, надеяться на витамин D или Е, на пиявки, грязи, травы, народных целителей и святые места.

Это не поможет в тех ситуациях, когда есть реальное заболевание, по причине которого циклы нерегулярные (СПКЯ или гиперпролактинемия, например), но создаст иллюзию лечения и отнимет время.

Не нужно принимать за правду чужие заблуждения и перенимать чужой ошибочный опыт, хоть и положительный.

На вопрос: «Как наладить нерегулярный цикл?» нереально ответить, не задав как минимум еще 10–20 дополнительных вопросов: не похудели ли вы? Не было ли у вас стрессов в последнее время? Цикл всегда был нерегулярным или только сейчас таким стал? Какие медикаменты вы принимаете сейчас? И пр.

Для этого я написала целую книгу, где подробно рассказала о каждом состоянии/заболевании и методах коррекции. Листайте, изучайте, ищите хорошего врача.

Лечение здоровых женщин

Длинный или короткий менструальный цикл нужно «выровнять». Поздняя или ранняя овуляция – одинаково плохо, добавка прогестерона или других гормонов все исправит.

Женщина с регулярным менструальным циклом, но не в 28 дней, а с циклом 21 или 35 дней, пришла к гинекологу и сразу ему не понравилась, как только рассказала о том, с какой частотой у нее бывают месячные. Врач назначает прогестероновые пилюли с 16-го по 25-й день цикла или, хуже того, с 11-го по 25-й для «выравнивания» цикла и увеличения шансов на успешную беременность.

Дорогие мои женщины, мотайте на ус.

Нормальный менструальный цикл у здоровых женщин может иметь разную длительность (см. выше нормы).

Если менструальный цикл длится 21–37 дней и он регулярный, то ни в каких «выравниваниях» он не нуждается.

Никакой поздней овуляции не существует, это тоже чушь.

Длительность менструальных выделений и их обильность

Менструальные выделения в норме длятся от 2–3 до 7, реже 9 дней.

Общий объем кровопотери не должен превышать 80–90 мл за цикл и быть меньше чем 5 мл за цикл.

На самом деле, иногда трудно объективно определить объем менструальной кровопотери.

Вы чаще всего путаетесь и не понимаете, что является нормой и сколько это – 80 мл, если посчитать в прокладках или тампонах.

Здесь на помощь приходит опрос, то есть беседа с врачом, которая помогает объективизировать эти данные.

Обильные менструации и/или кровянистые выделения в середине цикла (в менопаузе)

Что мы знаем?

1. Если женщина теряет много крови каждый месяц, скорее всего, у нее будет железодефицитная анемия. В анализах крови будет обнаружено снижение гемоглобина, эритроцитов и запасов железа.

2. Если прокладка или тампон на пять капель полностью пропитывается кровью за один-два часа и приходится каждый час бегать менять прокладку, потому что она полная, – это тоже ненормально и оценивается как чрезмерная менструальная кровопотеря.

3. Объем кровотечения, который мешает в повседневной жизни (например, пробуждает вас от сна, вы несколько раз просыпаетесь за ночь и бежите менять прокладку, потому что «промокаете», кровопотеря мешает работе, кровь пропитывает одежду и/или постельное белье), – это также не норма.

Поэтому в следующих случаях незамедлительно обращайтесь к врачу:

• если приходится менять прокладки или тампоны каждый час из-за того, что они полностью пропитываются кровью;

• если нужно регулярно менять прокладку или тампон ночью;

• если есть сгустки крови в большом количестве размером более 1–2 см;

• если обильная менструация длится более 7–9 дней;

• если есть слабость, недомогание или одышка;

• если есть кровянистые выделения в середине менструального цикла;

• если возникли кровянистые выделения в менопаузе.

Возможные причины чрезмерно обильной менструации:

• гормональные проблемы, которые чрезмерно «утолщают» эндометрий (заболевания щитовидной железы, гиперпролактинемия, СПКЯ и другие состояния/заболевания, сопровождающиеся ановуляцией или гиперэстрогенемией);

• полипы эндометрия (см. соответствующую главу);

• миома матки (см. соответствующую главу);

• гиперплазия эндометрия (см. соответствующую главу);

• негормональные спирали;

• беременность (внематочная, маточная), в этой ситуации аномальное кровотечение – это проблема одного менструального цикла;

• рак эндометрия, рак шейки матки или яичников может вызвать чрезмерное кровотечение у некоторых женщин, встречается довольно редко;

• заболевания крови, которые вызывают нарушение ее свертываемости (так называемые коагулопатии);

• лекарства, разжижающие кровь, или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут также способствовать возникновению более обильных менструаций;

• эндометриоз/аденомиоз;

• воспалительные процессы органов малого таза;

• заболевания печени и почек.

Поэтому в случае обильных менструаций потребуется:

• беседа с врачом;

• проведение УЗИ органов малого таза;

• возможно, анализ крови на гормоны и другие анализы/обследования, которые будут зависеть от симптомов и дополнительных жалоб.

Лечение будет зависеть от первопричины, о многих заболеваниях/состояниях написано в отдельных главах этой книги.

Скудные менструации

Скудная менструация – потеря крови менее 5 мл за цикл.

Чаще всего это проявление либо ановуляции, либо повреждения эндометрия после хирургических вмешательств (см. главу про эндометрий).

Поэтому для того, чтобы разобраться, почему менструация скудная и скудная ли на самом деле (как я написала выше, минимальная потеря крови во время менструации может составлять всего 5 мл), надо знать анамнез и оценивать другие жалобы (нарушен ли менструальный цикл, есть ли межменструальные кровянистые выделения и пр.).

Болезненная менструация

Ну кто из вас не переживал болезненные менструации? Уверена, что почти каждая первая.

Я хорошо помню свой подростковый возраст, у меня не просто «тянуло», это была адская боль с тошнотой и рвотой, правда, случалось это не каждый месяц, а раза три-четыре в год.

В большинстве случаев проблема болезненных менструаций улучшается с возрастом или после родов, но нужно знать о некоторых нюансах и понимать, почему так происходит.

От 50 до 90 % женщин репродуктивного возраста во всем мире предъявляют жалобы на чрезмерно болезненные менструации.

Болезненная менструация называется «дисменорея» или «альгодисменорея». Ее разделяют на первичную и вторичную, и это критически важный момент!

Первичная дисменорея

Первичная дисменорея возникает в подростковом возрасте, сразу после того, как устанавливаются регулярные менструальные циклы, и она не служит проявлением какого-то заболевания, а существует просто сама по себе. То есть кроме того, что три дня в месяц вы труп, ужасно себя чувствуете и не можете ничего делать, в остальное время вы абсолютно здоровая женщина.

Многие ошибочно полагают, что если менструация настолько болезненная, то это говорит о настоящих или будущих проблемах с репродуктивной системой («я не смогу иметь детей»), но это не так.

Да, дисменорея может быть симптомом какого-то заболевания (эндометриоза/аденомиоза, например) даже в подростковом возрасте, но это бывает редко, и я напишу об этом подробнее ниже.

Что характерно для безобидной первичной дисменореи?

1. Боль при первичной дисменорее начинается за один-два дня до месячных или с первым днем менструального кровотечения, а затем постепенно уменьшается в течение 12–72 часов.

2. Она довольно интенсивная, локализуется в нижней части живота, над лобком, может отдавать в поясницу и бедра.

3. Тошнота, диарея, сниженная работоспособность, головная боль и общее чувство недомогания часто сопровождают менструальную боль.

4. Нет никаких отклонений в анализах, по УЗИ и при гинекологическом осмотре женщина абсолютно здорова.

Первичная дисменорея имеет тенденцию улучшаться с возрастом и часто проходит после родов, но далеко не всегда и не у всех, потому что влияние родов, независимо от других факторов, остается слабым.

Почему так болит?

Простагландины – вещества, которые появляются в большом количестве из-за отека эндометрия в начале менструации, – повышают чувствительность рецепторов (сенсибилизируют их) к медиаторам боли.

Избыточное количество простагландинов индуцирует маточные сокращения. Они неритмичные, нерегулярные, слишком частые (более 4–5 за 10 минут) и приводят к повышенному давлению в маточных сосудах (часто более 150–180 мм рт. ст., иногда превышая 400 мм рт. ст. – это огромная цифра).

Когда давление в маточных артериях превышает артериальное давление, развивается ишемия матки и накапливаются анаэробные метаболиты, которые стимулируют болевые нейроны типа С, что и приводит к болезненной менструации.

Эта теория была подтверждена исследованиями, где простагландины вводили извне и у участников эксперимента возникали симптомы дисменореи: частые и болезненные маточные сокращения, тошнота, рвота, диарея, головная боль и пр.

Чем лечить?

Первые три пункта вам понравятся.

1. Грелка на низ живота, горячая ванна или горячий душ.

Можете ли вы себе представить, что тепло оказывает равную обезболивающую эффективность в сравнении с ибупрофеном и, возможно, даже большую, чем ацетаминофен (парацетамол). Кроме того, тепло не имеет побочных явлений и может повысить эффективность других методов лечения.

Использование тепла безопасно, оно не способно вызвать кровотечение, это миф!

Пользуйтесь на здоровье!

2. Йога и секс. У некоторых женщин дискомфорт, связанный с менструацией, снимается оргазмом, да-да, именно так.

О сексе во время менструации писала в одноименной главе.

Йога помогает расслабиться, отвлечься от боли, отлично работают дыхательные упражнения. Пользуйтесь.

3. Диета и витамины.

Ограничение потребления мяса, жира и рафинированного сахара, увеличение в рационе молочных продуктов.

Также могут быть эффективны добавки некоторых витаминов и микроэлементов (витамины В, B₁, B₆, омега-3, магний).

4. Лекарственная терапия.

Нестероидные противовоспалительные препараты и гормональные комбинированные контрацептивы представляют основу лекарственной терапии.

НПВП бьют точно в цель, они блокируют выработку и некоторые действия простагландинов. Ибупрофен, напроксен, ацетаминофен и пр., любые обезболивающие НПВП, которые вам помогают, могут использоваться.

Важный момент!

Поскольку простагландины играют важную роль в овуляции, НПВП, а именно ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, например), могут предотвратить или отсрочить ее.

Фактически ингибиторы ЦОГ-2 на сегодняшний день исследуются как потенциальные будущие экстренные контрацептивы.

Ничего страшного, если эти препараты используются только во время менструации, но, если уже есть проблемы с зачатием, их лучше избегать.

Может использоваться ацетаминофен (парацетамол).

В тяжелых случаях, если все вышеперечисленные методы оказались неэффективны и если нет противопоказаний, могут использоваться гормональные контрацептивы (таблетки, пластырь, кольцо и пр.).

С болезненными менструациями все просто и сложно одновременно. И иногда трудно разобраться в том, имеем мы дело с первичной или вторичной альгодисменореей.

Вторичная альгодисменорея

Вторичная дисменорея имеет те же симптомы, что и первичная, но встречается у женщин на фоне каких-то заболеваний (эндометриоз, аденомиоз или миома матки, например) и чаще возникает уже во взрослом возрасте (как правило, после 25 лет).

Еще раз о разнице. Первичная альгодисменорея не страшна сама по себе, обычно проходит с возрастом. Вторичная альгодисменорея – симптом заболевания, и поиск первопричины болей внизу живота является критически важным моментом, потому что именно от этого будет зависеть успех лечения боли.

Когда подозревается вторичная альгодисменорея?

1. Менструации стали болезненными, то есть ранее вы оценивали свою менструальную боль на два балла, а сейчас на все 10 из 10.

2. Есть аномальные маточные кровотечения (обильная или крайне скудная менструация, межменструальные кровомазания – возможный признак воспалительного процесса органов малого таза).

3. Боли внизу живота есть не только во время месячных, а также накануне, после, в середине цикла.

4. Нет тошноты, рвоты, диареи, болей в спине, головокружения или головной боли во время менструации.

5. Есть боль во время полового акта и/или при акте дефекации.

6. Есть прогресс в выраженности симптомов с течением времени (пять лет назад боль оценивали на три балла, например, сейчас стабильно на 8–9).

За вторичной дисменореей стоит заболевание, и она является его симптомом.

Причины вторичной дисменореи:

• воспалительные процессы органов малого таза;

• лейомиома матки;

• эндометриоз/аденомиоз.

В этом случае лечение должно быть направлено на первопричину. Лечим миому, воспалительный процесс или эндометриоз – боль проходит.

Наиболее частой причиной вторичной дисменореи служит эндометриоз/аденомиоз.

Хотя эндометриоз может быть в подростковом возрасте и его бывает сложно дифференцировать, но тут важно учитывать наличие других симптомов и данные дополнительных методов исследования (см. главу об эндометриозе).

При первичной аменорее по всем анализам, осмотрам, УЗИ и т. д. женщина абсолютно здорова.

Кроме того, если есть хроническая боль внизу живота, то ее причиной могут быть не только гинекологические заболевания, но и:

• урологические (цистит – интерстициальный, радиационный, мочекаменная болезнь и пр.);

• гастроэнтерологические (синдром раздраженного кишечника, воспалительные заболевание кишечника, запор);

• целиакия, грыжи;

• опорно-двигательные;

• миофасциальная боль брюшной стенки;

• миалгия тазового дна;

• кокцигодиния;

• неврологические (пудендальная невралгия; центральная сенсибилизация к боли);

• сосудистые (варикозное расширение вен малого таза).

Лечение будет зависеть от первопричины. Убрали первопричину – боль уйдет сама по себе.

Предменструальный синдром

Раз в месяц на несколько дней я превращаюсь в фурию, меня все раздражает, а мои домочадцы не знают, куда от меня спрятаться.

Самое важное, чтобы каждая женщина понимала разницу между ПМС и жизнью обычной женщины с тонкой душевной организацией, в организме которой бушуют гормоны и которая особенности своего темперамента привыкла списывать на ПМС.

В норме абсолютное большинство женщин испытывают один или несколько умеренных симптомов за несколько дней до начала менструации. К ним относятся болезненность молочных желез, вздутие живота, повышенный аппетит и легкие, едва заметные перепады настроения. Симптомы не мешают обычной жизни, это легкие проявления ПМС, которые, как правило, не требуют никакой коррекции.

Клинически значимый и серьезный ПМС встречается только лишь у небольшого процента женщин, и им действительно нужна помощь.

Наиболее серьезное проявление тяжелого ПМС – предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР). Оно встречается у 3–8 % женщин, и здесь не обойтись без консультации психиатра.

Почему возникает ПМС и как он проявляется

ПМС – это результат взаимодействия между стероидными гормонами и центральными нейротрансмиттерами. Серотонин – самый важный нейротрансмиттер, который в наибольшей степени обусловливает проявления ПМС. В меньшей степени участвуют бета-эндорфин, гамма-аминомасляная кислота и вегетативная нервная система.

Если перевести это все на понятный вам язык, то можно сказать, что все органы и ткани организма чувствительны к действию различных гормонов, уровень которых колеблется в течение менструального цикла.

Эти нормальные колебания половых гормонов (эстрогена, прогестерона и некоторых других) влияют на «химические» вещества в головном мозге, включая серотонин, который в свою очередь оказывает сильное влияние на настроение и мироощущение.

До сих пор неизвестно, почему у некоторых женщин развивается ПМС или ПМДР, а у других – нет. Уровни эстрогена и прогестерона одинаковы у всех женщин независимо от наличия ПМС или ПМДР.

Но наиболее вероятное объяснение этому состоит в том, что женщины с ПМДР очень чувствительны к нормальным колебаниям половых гормонов.

Симптомы ПМС и ПМДР

Симптомы ПМС длятся в среднем шесть дней в месяц, начинаются за четыре-пять дней до месячных и продолжаются в первые два-три дня нового цикла.

А если дольше?

Ищите причину в другом, ПМС не может длиться 20 дней в месяц. Если у вас хроническая усталость или раздражительность, апатия и сниженная работоспособность, сделайте хотя бы общий анализ крови, исключите железодефицитную анемию, отдохните в конце концов, возьмите отпуск. Не поможет – копайте дальше, но это не ПМС.

К симптомам ПМС относятся:

• перепады настроения;

• раздражительность;

• беспокойство/напряжение;

• подавленное настроение;

• чрезмерно повышенный аппетит;

• потеря работоспособности;

• снижение интереса к обычной деятельности.

Физические проявления ПМС:

• вздутие живота;

• сильное чувство усталости;

• болезненность молочных желез;

• головные боли;

• приливы;

• головокружение;

• увеличение веса;

• отечность;

• боли в мышцах и суставах;

• проблемы со сном.

Симптомы длятся не более шести-семи дней в месяц и имеют четкую взаимосвязь с менструальным циклом.

Возможно, женщины с ПМДР имеют повышенный риск суицида. Если вас посещают мысли о том, что вам/всем было бы лучше, если бы вас не было в живых, обратитесь к психиатру.

Надо ли мне обследоваться?

Надо посетить гинеколога, сделать анализ крови на ТТГ, дабы исключить заболевания щитовидной железы, – это минимум.

После беседы и при гинекологическом осмотре, на УЗИ, при проведении других анализов, если они делаются, никаких отклонений не должно быть выявлено, если это истинный ПМС.

Если врача что-то натолкнет на мысль, что, возможно, есть какая-то проблема посерьезнее, могут потребоваться дополнительные обследования.

Другие состояния/болезни могут иметь схожие симптомы с ПМС и ПМДР, среди них:

• депрессия;

• тревожные расстройства;

• биполярное расстройство;

• перименопауза (время от четырех до пяти лет до наступления менопаузы).

Важно различать депрессию (которая часто ухудшается перед менструацией) и истинный ПМС или ПМДР, потому что методы лечения у этих двух состояний совершенно разные.

Женщины с глубокой депрессией часто чувствуют себя лучше во время или после менструации, но их симптомы не проходят полностью. С другой стороны, женщины с ПМС или ПМДР имеют полное разрешение симптомов, когда у них начинаются менструации. И некоторые женщины, которые думают, что у них ПМС или ПМДР, на самом деле имеют настоящую клиническую депрессию или тревожное расстройство.

Есть другие проблемы, которые ухудшаются до или во время менструации, такие как мигрень; синдром хронической усталости, также известный как миалгический энцефаломиелит; боль в области таза и мочевого пузыря; или синдром раздраженного кишечника.

Именно поэтому так важна беседа с врачом, которая позволяет выявить и обратить внимание на дополнительные симптомы.

Диагностика ПМС и ПМДР

Не существует единого алгоритма или обследования, который может диагностировать ПМС или ПМДР.

Симптомы при ПМС или ПМДР должны возникать только во второй половине (лютеиновой фазе) менструального цикла, чаще всего в течение пяти-семи дней до менструального цикла, и должны быть как физические, так и поведенческие проявления. У женщин с ПМС или ПМДР неприятные симптомы не должны присутствовать между 4-м и 12-м днями 28-дневного менструального цикла!

Анализы крови не нужны для диагностики ПМС или ПМДР, но они могут быть рекомендованы для скрининга других заболеваний, вызывающих схожие симптомы (усталость, слабость, потеря работоспособности и пр.), таких как анемия, заболевания щитовидной железы (см. раздел «Щитовидная железа и репродуктивное здоровье женщины») и некоторые другие.

Лечение

При легких симптомах ПМС эффективны йога, дыхательные упражнения, любые физические нагрузки (бассейн, бег, спортзал и пр.), иглоукалывание, различные методы релаксации. Эти методы безопасны, не имеют побочных эффектов и являются терапией первой линии, если можно так выразиться. Также может принести пользу прием витамина B₆ (не более 100 мг/день).

При тяжелых проявлениях ПМС (это 3–8 % всех женщин) обычно применяют лекарственные препараты – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: флуоксетин, сертралин и пр. Они могут использоваться только во второй половине цикла, то есть всего несколько дней в месяц.

Некоторые женщины имеют побочные эффекты в связи с приемом селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, и наиболее распространенными являются сексуальные расстройства (трудности с возбуждением, либидо и оргазмом). В этом случае рекомендуется использовать более низкую дозу препарата или попробовать другой препарат этой же группы.

Кроме того, можно принимать гормоны, в том числе комбинированные гормональные контрацептивы. Они подавляют ось гипоталамус – гипофиз – яичник и препятствуют циклическому синтезу стероидных гормонов. Это предотвращает циклические колебания уровней гормонов, они остаются стабильными в течение всего периода времени. Но они не являются препаратами первой линии терапии и иногда могут усугубить симптомы ПМС, тогда следует перейти на альтернативные методы лечения.

Среди КОК лучше отдавать предпочтение препаратам с более коротким перерывом, четыре дня вместо семи.

Нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен или напроксен натрия) принимаются до или в начале менструации, могут облегчить болезненность молочных желез и дискомфорт/боль внизу живота.

Диуретики. Если физических упражнений и ограниченного потребления поваренной соли недостаточно для уменьшения прибавки лишних килограммов и отечности, вздутия во время ПМС, прием мочегонных препаратов оправдан. Чаще всего используется спиронолактон, его принимают буквально несколько дней, когда появляются наиболее неприятные и выраженные симптомы ПМС.

Образ жизни

Ешьте меньше и чаще, дабы уменьшить вздутие живота и ощущение насыщенности.

Ограничьте потребление соли и соленой пищи, чтобы уменьшить вздутие и задержку жидкости в организме.

Отдавайте предпочтение продуктам с высоким содержанием сложных углеводов, таким как фрукты, овощи и цельнозерновые.

Выбирайте продукты, богатые кальцием.

Избегайте кофеина и алкоголя.

Обязательно включите комплекс упражнений в свой обычный режим жизни: минимум 30 минут быстрой ходьбы, езды на велосипеде, плавания или занятия аэробикой 2–4 дня в неделю.

Высыпайтесь!

Практикуйте постепенное расслабление мышц или упражнения глубокого и медленного дыхания, чтобы уменьшить головную боль, беспокойство или проблемы со сном.

Попробуйте йогу или массаж.

Неэффективные методы лечения

Использование прогестерона, антидепрессантов (трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы), литий не показали никакой эффективности и применяться не должны.

То же относится к популярным пищевым добавкам: масло примулы вечерней, незаменимые жирные кислоты и гинкго билоба, добавки кальция не оказались эффективнее, чем плацебо. Их не рекомендуют использовать в качестве терапии ПМС с учетом низкого качества доказательств эффективности и потенциального вреда (возникновение периферической невропатии из-за высокой дозы витамина В₆ и повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертности из-за добавок кальция).

Речь не идет о выявленных дефицитах витаминов и микроэлементов. Если у вас железо на нуле, или уровень витамина D 6 нг/мл, или вы употребляете в ограниченном количестве рыбу и морепродукты, пожалуйста, пейте добавки, но это немного другая история и к ПМС отношения не имеет.