Текст книги "Справочник медицинской сестры"

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

В 1846 г. было доказано, что с помощью эфира можно выключить сознание и одновременно устранить реакцию на боль, вызываемую операцией. Это сделал 16 октября Томас Мортон.

Общая анестезия – это искусственно вызванное обратимое состояние организма, при котором выключены психические реакции и уменьшена или отсутствует реакция на боль и другие вредные раздражения. Наркоз – это более глубокое угнетение клеток организма (не только нервных). Такое состояние также обратимо, если наркоз не был чрезвычайно глубоким. Существует много теорий, объясняющих или, точнее, делающих попытки объяснить, как наступает наркоз в клетке и в целом организме.

Теории клеточного наркоза

1. Липоидная (жировая) теория Мейера – Овертона. Согласно этой теории наркоз вызывают те вещества, которые растворяются в жирах. Чем сильнее растворяется вещество, тем сильнее оно угнетает клетки. Однако липоидная теория объясняет механизм проникновения наркотических веществ в клетку, но не наступление наркоза.

2. Теория клеточного голодания Ферворка. Наркоз при действии закиси азота наступает при таких ее концентрациях, при которых снижено количество РO₂ в крови. Это привело к мысли о том, что наркоз – это нарушение дыхания в клетках мозга, гипоксия наиболее чувствительных к ней клеток мозга. Но на самом деле наркоз наступает раньше, чем в клетках нарушается процесс тканевого дыхания. Более того, если наркотическое вещество используется по показаниям, оно может защищать мозг от вредных последствий недостатка кислорода. Поэтому в процессе оживления используют такие вещества, как тиопентал-натрий и оксибутират натрия.

Механизм общей анестезии основан на том, что под действием наркотических веществ в центральной нервной системе развивается блокада (обратный процесс) проведения нервных импульсов. В нормальных условиях эта передача осуществляется особыми веществами – нейромедиаторами. В результате такой блокады угнетается сознание и не передается сигнал о болевом раздражении. При этом важно, что нервные клетки хотя и угнетены, но это угнетение неглубокое. Поэтому такое состояние обратимо, а глубиной такого угнетения (что имеет важнейшее значение) можно управлять.

Стадии общей анестезии

Стадией называется особый период общей анестезии, отличающийся по своим клиническим особенностям (влиянию на нервную систему, дыхание, кровообращение) от других стадий. Эти особенности проявляются в изменении реакций (рефлексов): реакции зрачков на свет, величины зрачков, реакции зрачков на болевое раздражение, особенностей слезотечения, характера пульса, артериального давления и дыхания, степени расслабления мышц. В настоящее время при любой общей анестезии различают 4 стадии:

1) привыкания;

2) возбуждения;

3) хирургическую;

4) пробуждения.

I стадия – привыкания, или анальгезии. В эту стадию происходит насыщение организма общим анестетиком. Сознание сохранено и лишь к концу стадии начинает затуманиваться. В это же время уменьшается чувство боли. Эту часть стадии называют фазой анальгезии, которая хорошо выражена при действии эфира. Эту стадию используют для производства небольших операций, например вскрытия гнойников. При использовании эфира I стадия длится от 3 до 8 мин.

II стадия – возбуждения. Характеризуется общим возбуждением организма, повышением числа сердечных сокращений, дыхательных движений, двигательной активности. Продолжительность ее 5–10 мин.

III стадия – хирургическая. Стадия начинается после окончания возбуждения, и именно она является целью общей анестезии. В эту стадию можно производить оперативные вмешательства. Начало хирургической стадии называют первой фазой – стадией III1. Вместе со стадией привыкания и возбуждения она входит в понятие поверхностной общей анестезии. Основными признаками III1 стадии являются ровный спокойный пульс, нормальное артериальное давление, спокойное дыхание, слезотечение, сохранение роговичного рефлекса и реакции зрачка на свет и разрез кожи. При дальнейшем углублении общей анестезии реакции на разрез и расширение зрачка исчезают. Учащается пульс, более поверхностным становится дыхание, но оно еще хорошо обеспечивает газообмен, артериальное давление остается стабильным. Это III2 стадия, или стадия средней глубины общей анестезии. Именно ее случается достичь при проведении общей анестезии эфиром. Она безопасна и обеспечивает хорошие условия для хирургического вмешательства. Дальнейшее насыщение организма эфиром ведет к полному расслаблению мускулатуры, угнетению и даже умертвлению всех или почти всех рефлексов, значительному ухудшению дыхания и кровообращения. Еще немного эфира – и расширяются зрачки. Теперь они уже не будут реагировать на свет. Станет нитевидным пульс. Почти прекратится дыхание, а затем может наступить смерть. Нельзя допускать наступления этой стадии. Как только ослабевает дыхание, начинают расширяться и слабо реагировать на свет зрачки, нужно прекратить подачу эфира; вновь начать подачу общего анестетика и продолжить стадию можно лишь тогда, когда исчезнут все признаки передозировки.

IV стадия – стадия пробуждения. Когда прекращают вводить в организм общий анестетик, он начинает выделяться через легкие (ингаляционные вещества) или почки (неингаляционные вещества). Общая анестезия становится все более поверхностной. Стадии идут в обратном порядке: III3, III2, III1, возбуждения, наконец возвращается сознание. Этот период очень ответственен, так как может длиться долго, особенно у указанных групп больных и после продолжительных операций. А в это время могут возникнуть возбуждение, рвота, западение языка и другие осложнения. Поэтому нельзя оставлять больного без присмотра, пока у него не восстановились сознание и защитные рефлексы.

Общая анестезия эфиром с помощью простой маски

16 октября 1848 г. было впервые доказано, что операции можно осуществлять без боли. Это с помощью эфира сделал американский зубной врач Т. Мортон. В течение 100 лет эфир был самым распространенным веществом для общей анестезии. Масочный наркоз показан при малотравматичных операциях, не требующих релаксации и искусственной вентиляции легких. Для проведения масочного наркоза с момента внедрения в практику эфира и хлороформа использовали простые маски (Эсмарха, Ванкувера, Шиммельбунга). В настоящее время предложена усовершенствованная маска с уменьшенным объемом вредного пространства и воздуховодом (Г. Н. Андреев), а также различные типы масок к наркозным аппаратам. Масочный наркоз с помощью простых масок (открытым способом) применяют редко, поскольку при нем невозможно осуществить точную дозировку анестетика, использовать газообменные анестетики и кислород, надежно предупредить гипоксию и гиперкапнию.

Наркоз эфиром

Диэтиловый (этиловый) эфир имеет высокую наркотическую активность и большую широту терапевтического действия. В смеси с кислородом и воздухом он взрывоопасен. Эфир дает не только выраженный наркотический, но и миорелаксирующий эффект, оказывает стимулирующее влияние на симпатико-адреналовую систему. Отрицательными свойствами эфира являются медленное введение в хирургическую стадию наркоза, сопровождающееся периодом возбуждения, раздражающее влияние на слизистые оболочки дыхательных путей (кашель, ларингоспазм, бронхоспазм), увеличение секреции слюнных и бронхиальных желез, снижение тонуса мускулатуры бронхов, раздражение слизистой оболочки желудка, кишечника, тошнота, рвота, парез кишечника. Пробуждение происходит медленно. В качестве единственного средства для общей анестезии эфир применяют редко, иногда как компонент общей анестезии в сочетании с ингаляционными и неингаляционными анестетиками.

При проведении масочного наркоза открытым капельным способом больного фиксируют. Перед наложением маски кожу вокруг рта и носа смазывают дикаиновой мазью на глицериновой основе для предупреждения ожога эфиром. Глаза плотно закрывают полотенцем, на марлевую часть маски наливают 3–5 мл эфира и постепенно накладывают маску на лицо, после чего добавляют эфир со скоростью 20–30 капель в минуту, а при появлении признаков возбуждения – 60–80 капель в минуту Для поддержания наркоза достаточно уменьшить частоту капель до 10–20 в минуту В ходе наркоза необходимо тщательно следить за состоянием больного (цвет кожных покровов, пульс, артериальное давление, реакция зрачков), обеспечить свободную проходимость дыхательных путей (фиксация нижней челюсти, контроль частоты и глубины дыхания, введение воздуховода).

Методика наркоза

При проведении масочного наркоза с использованием наркозного аппарата перед началом наркоза его несколько раз продувают кислородом, заполняют эфирницу из проверенного и только что открытого флакона. На лицо больного накладывают маску, закрепляют ее специальными мешками и дают возможность подышать кислородом и привыкнуть к дыханию через маску. Скорость подачи кислорода должна быть не менее 1 л в минуту. Наркотический сон наступает в течение 12–20 мин.

Клиническая картина

Первая стадия (анальгезии) развивается через 3–8 мин от начала ингаляции эфира при его концентрации во вдыхаемом воздухе 1,5–2 % по объему. Для этой стадии характерны постепенное затемнение сознания и исчезновение болевой чувствительности. Пульс и дыхание учащаются, кожа гиперемирована, зрачки обычной величины с живой реакцией на свет. Средняя продолжительность этой стадии составляет 6–8 мин.

Вторая стадия (возбуждения) начинается сразу же после потери сознания и длится 1–7 мин. Для этой стадии характерны двигательное и речевое возбуждение, учащение пульса, дыхания, повышение артериального давления, кашлевого, рвотного, глоточных и патологических рефлексов, тонуса мускулатуры (особенно жевательных мышц), расширение зрачков с сохранением реакции на свет. В этой стадии необходимо усилить подачу эфира.

Третья стадия (хирургического сна) наступает через 12–20 мин после начала наркоза. На фоне глубокого сна отмечаются потеря всех видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов, урежение пульса, углубление дыхания, некоторое снижение артериального давления.

Четвертая стадия (пробуждения) характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, сознания, чувствительности (в обратном порядке). Она продолжается несколько часов, анальгетический эффект сохраняется до полного пробуждения больного.

Осложнения

В стадии анальгезии – ларингоспазм, реже – бронхоспазм. Возможна остановка сердца вследствие вазовагального рефлекса. В стадии возбуждения опасны асфиксия (аспирация рвотных масс) и закупорка дыхательных путей слизью. В хирургической стадии могут возникнуть нарушения дыхания (при западении языка, расслаблении мышц мягкого неба). В стадии пробуждения опасны рвота и аспирация, поскольку даже небольшое количество содержимого желудка попадает в дыхательные пути из-за отсутствия кашлевого рефлекса, который восстанавливается позже рвотного. В раннем послеоперационном периоде нередко отмечается тошнота, появляются признаки ларингита и трахеобронхита, развиваются угнетение функции почек, парез кишечника, гипергликемия.

Наркоз фторотаном

Фторотан – сильнодействующий галоид содержащий анестетик, в 4–5 раз сильнее эфира и в 10 раз сильнее закиси азота. Фторотан вызывает быстрое, без неприятных ощущений наступление наркотического сна и быстрое пробуждение, не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, угнетает секрецию слюнных и бронхиальных желез, гортанные и глоточные рефлексы, оказывает бронхорасширяющее и ганглоблокирующее действие, умеренно расслабляет поперечно-полосатую мускулатуру. При глубоком и длительном наркозе может вызвать угнетение дыхания.

Методика наркоза

Для фторотана используют специальные испарители («фторотек», «флюотек»), расположенные вне круга циркуляции. После прикрепления маски больной в течение нескольких минут дышит кислородом. Затем подключают фторотан, постепенно повышая его концентрацию до 2–3 % по объему (осторожно, в течение 2–4 мин). Наркоз наступает быстро, через 5–7 мин от начала подачи фторотана. После наступления хирургической стадии наркоза дозу фторотана уменьшают (до 1–1,5 % по объему). Пробуждение больного наступает быстро, через несколько минут после отключения фторотана. По окончании операции увеличивают поток кислорода для более быстрой элиминации фторотана и устранения возможной гиперкапнии.

Клиническая картина

Первая стадия характеризуется постепенной потерей сознания (в течение 1–2 мин), сопровождающейся учащением дыхания, умеренной тахикардией и снижением артериального давления, незначительным расширением зрачков с сохраненной реакцией на свет. Реакция на болевые раздражения остается до полной потери сознания. Вторая стадия не имеет четких клинических признаков. Редко можно наблюдать легкое беспокойство, двигательное возбуждение. Полная потеря сознания наступает уже через 2–3 мин с момента ингаляции фторотана. Рвота наблюдается крайне редко. Третья стадия характеризуется постепенным углублением наркоза. Происходит расслабление мускулатуры, дыхание ритмичное, достаточной глубины, пульс начинает замедляться, артериальное давление стабильно удерживается на сниженном (20–30 мм рт. ст.) уровне. Эта стадия развивается через 3–5 мин после начала наркоза. Через 3–7 мин после прекращения подачи фторотана наступает пробуждение больного. Пробуждение редко сопровождается тошнотой, рвотой или возбуждением, иногда наблюдается озноб.

Наиболее часто осложнения при масочном наркозе фторотаном возникают в связи с его передозировкой. Особенно опасно депрессивное влияние на миокард. К отрицательным свойствам фторотана относятся также развивающиеся под его влиянием аритмии.

Масочный фторотановый наркоз применяют при кратковременных операциях и манипуляцих, при проведении общей анестезии у больных бронхиальной астмой, артериальной гипертензией, для ликвидации бронхоспазма и ларингоспазма. Из-за возможных осложнений фторотан противопоказан больным с сердечной недостаточностью, при заболеваниях почек, печени, при гиповолемии, кровопотере, адренокортикальной недостаточности.

Наркоз закисью азота

Закись азота – бесцветный газ. Выпускается в жидком виде в баллонах серого цвета под давлением 50 атм. Применяется в смеси с кислородом в различных соотношениях (1:1; 2:1; 4:1). Положительными свойствами являются быстрое введение в состояние наркоза и быстрое пробуждение, отсутствие токсического влияния на паренхиматозные органы, раздражающего действия на слизистую оболочку дыхательных путей. Закись азота не вызывает гиперсекреции и взрывобезопасна. Вместе с тем она имеет существенные недостатки: не создает необходимой глубины наркоза, что ограничивает ее использование при травматичных операциях, углубление же наркоза за счет увеличения концентрации во вдыхаемом воздухе (смеси) сопровождается гипоксемией и кардиодепрессивным эффектом.

Методика наркоза

Масочный наркоз закисью азота можно проводить любым наркозным аппаратом, имеющим дозиметры для закиси азота и кислорода. После прикрепления маски больной дышит чистым кислородом в течение 3 мин, затем подключают закись азота. Стадия анальгезии наступает через 2–3 мин после начала ингаляции, а пробуждение наступает через 5–6 мин после прекращения подачи анестетика. Важно помнить, что после прекращения ингаляции закисью азота этот газ быстро (в течение первых 3 мин периода пробуждения) диффундирует из крови в альвеолы. Если при этом отключить кислород, то создается опасность развития так называемой диффузной гипоксии. В связи с этим закись азота отключают медленно, одновременно проводя ингаляцию кислорода в течение 5–6 мин.

Клиническая картина

Первая стадия (анальгезии) развивается через 2–3 мин после начала ингаляции закиси азота при концентрации ее не менее 50–60 % и кислорода – 50–40 %. Для этой стадии характерна легкая эйфория при затуманенном сознании, часто сопровождающаяся смехом («веселящий газ») и красочными сновидениями. Болевая чувствительность исчезает при сохранении тактильных, слуховых и зрительных раздражений. Кожные покровы розовой окраски, пульс учащен, артериальное давление повышается на 10–15 мм рт. ст., дыхание ритмичное, учащенное, зрачки умеренно расширены, с хорошо выраженной реакцией на свет.

Вторая стадия (возбуждения) наступает через 4–5 мин с момента ингаляции закиси азота и продолжается не более 2 мин. Сознание затемнено, пульс и дыхание учащены, артериальное давление повышено (на 15–20 мм рт. ст.), кожные покровы гиперемированы, зрачки расширены, реакция их на свет живая, наблюдается двигательное и речевое возбуждение, судорожные сокращения мышц, иногда отмечаются кашель и рвотные движения.

Третья стадия (хирургического сна) развивается через 5–7 мин с момента начала наркоза и поддерживается концентрацией закиси азота не менее 75–80 %. Для этой стадии характерно полное выключение сознания. Пульс, дыхание, артериальное давление возвращаются к исходному уровню, кожные покровы становятся бледными с сероватым оттенком, зрачки умеренно сужены, живо реагируют на свет, расслабления мускулатуры не отмечается. При передозировке (концентрация закиси азота более 80 %) появляется цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, учащается пульс, уменьшается его наполнение, снижается артериальное давление, дыхание становится учащенным, поверхностным, аритмичным, могут наблюдаться судорожные подергивания мышц, иногда позывы на рвоту. При появлении признаков передозировки необходимо немедленно отключить подачу закиси азота, увеличить ингаляцию кислорода, применить вспомогательную вентиляцию легких или искусственную вентиляцию легких, ввести сердечные средства, центральные аналептики, кровезаменители.

Осложнения

Продолжительная (2–3 ч) ингаляция закиси азота в концентрации 75–80 % сопровождается развитием гипоксемии. Повышается периферическое сосудистое сопротивление, отмечаются гипертензия, аритмия, тахипноэ, удлинение времени свертывания крови. Для профилактики осложнений наркоз закисью азота в высоких концентрациях не рекомендуют применять у больных с выраженной кислородной задолженностью, при анемии, гипертонической болезни, стенокардии.

Наркоз циклопропаном

Циклопропан – бесцветный горючий газ. Выпускается в баллонах оранжевого цвета под давлением 5 атм. Оказывает мощное наркотическое действие, в 7–10 раз превышающее наркотический эффект закиси азота. Выделяется из организма через легкие в неизмененном виде. К положительным свойствам циклопропана относятся высокая анестетическая активность, отсутствие раздражающего влияния на слизистые оболочки дыхательных путей, большая терапевтическая широта, минимальное токсическое действие на паренхиматозные органы, способность вызывать миорелаксацию, быстрое наступление наркоза и быстрое пробуждение. Однако из-за высокой взрывоопасности и риска нарушений сердечной деятельности препарат не получил широкого применения в клинической практике. Его используют в сочетании с другими анестетиками как компонент общей анестезии, иногда – для вводного наркоза.

Методика наркоза

Наркоз циклопропаном проводят с помощью аппаратов, снабженных дозиметрами для циклопропана и кислорода, чаще по закрытому или полузакрытому контуру. Маску плотно фиксируют на лице. После вдыхания кислорода (2–3 мин) постепенно подключают циклопропан. Сон наступает спокойно, через 2–4 мин от начала ингаляции циклопропаном, а хирургическая стадия – через 5–7 мин.

Клиническая картина

Стадии анальгезии и возбуждения кратковременны, выражены неотчетливо. Иногда можно наблюдать двигательное возбуждение. Для наркоза циклопропаном характерны учащение пульса, дыхания, некоторое повышение артериального давления, гиперемия кожных покровов, умеренное расширение зрачков с сохранением реакции на свет. В хирургической стадии сохраняются гиперемия кожных покровов, учащение пульса на 10–15 ударов в минуту, умеренное повышение артериального давления. Зрачки сужены, реакция на свет их живая. Развивается релаксация мышц, которой, однако, недостаточно для проведения операции без миорелаксантов. При пробуждении иногда отмечаются тошнота и позывы на рвоту. Пробуждение быстрое, через 6–10 мин после отключения циклопропана.

Осложнения

Под влиянием циклопропана резко повышается возбудимость сердечной мышцы. Возникает опасность аритмии вплоть до фибрилляции желудочков. Кроме того, анестетик вызывает бронхоспазм и угнетает легочную вентиляцию. Наиболее опасен так называемый циклопропановый шок, развивающийся после прекращения подачи анестетика. Шок проявляется резким падением артериального давления, бледностью кожных покровов, исчезновением пульса, угнетением дыхания. Для профилактики циклопропанового шока необходимы адекватная вентиляция легких во время наркоза (опасность гиперкапнии), постепенное отключение циклопропана с частичной заменой его закисью азота или гелием и дозированным увеличением содержания кислорода.

Циклопропан противопоказан больным с нарушениями сердечного ритма, наклонностью к бронхоспастическим реакциям (бронхиальная астма), при тиреотоксикозе, феохромоцитоме.

Общая неингаляционная анестезия

Общая анестезия неингаляционным методом – это такой вид обезболивания, при котором общий анестетик вводят в организм любым путем, кроме ингаляционного (вдыхания). Неингаляционные пути введения общего анестетика могут быть самые различные: внутривенный, внутримышечный, прямолинейный. В определенной степени к неингаляционному методу можно отнести и электроанальгезию, если она применяется в комбинации с другими препаратами, которые вводят неингаляционным путем, но без закиси азота.

Наибольшее распространение среди неингаляционных методов анестезии получил внутривенный наркоз, так как при этом обеспечивается наиболее быстрое наступление анестезии, отсутствует возбуждение, нет раздражения дыхательных путей. К преимуществам неингаляционной анестезии относят отсутствие необходимости в аппаратуре для ингаляционной анестезии. Однако следует помнить, что все неингаляционные анестетики в той или иной степени могут вызывать угнетение дыхания. Поэтому при проведении неингаляционной анестезии на рабочем месте анестезиолога должен быть аппарат, обеспечивающий дыхание кислородом и все необходимое для интубации трахеи. Неингаляционную анестезию для обезболивания продолжительных и травматических операций чаще всего применяют как компонент комбинированной анестезии для вводного базис-наркоза совместно с ингаляционными анестетиками.

Общая анестезия барбитуратами

Для неингаляционной анестезии чаще всего применяют барбитураты ультракороткого действия – тиопентал-натрий и гексенал.

Внутривенный барбитуровый наркоз проводят 2 %-ным раствором тиопентал-натрия или гексенала. У очень ослабленных больных и детей применяют 1 %-ный раствор. В премедикации за 30–40 мин внутривенно вводят атропин и промедол.

Раствор барбитуратов готовят непосредственно перед началом наркоза. Его медленно вводят в вену, первые 2–4 мл за 15–20 с. Такая доза не оказывает заметного влияния на сознание. При отсутствии побочных эффектов продолжают введение анестетика (7–10 мл за 1–2 мин). Как только больной перестал ориентироваться в обстановке, следует начинать ингаляции кислорода через маску наркозного аппарата. Как правило, через 40–60 с наступает хирургическая стадия анестезии. Обычно через 3–5 мин после прекращения введения барбитуратов начинается стадия пробуждения с постепенным восстановлением рефлексов, мышечного тонуса и сознания. Не следует проводить анестезию барбитуратами продолжительностью более 20–25 мин и использовать общую дозу анестетиков более 1 г сухого вещества. Барбитуровая анестезия противопоказана при сердечно-сосудистой недостаточности, бронхиальной астме, нарушениях функции печени. Действие тиопентал-натрия и гексенала примерно одинаковое, хотя наркотическая мощность гексенала несколько меньше.

Общая анестезия оксибутиратом натрия

Оксибутират натрия, или ГОМК (гамма-оксимасляная кислота), является естественным метаболитом организма. Поэтому введение этого препарата не нарушает общих метаболических процессов в организме. Оксибутират натрия можно вводить внутривенно, через рот и прямолинейным путем.

Однако более эффективен внутривенный путь. Обычно применяют официнальный 20 %-ный раствор препарата; вводят его внутривенно фракционно в дозе 70–100 мг/кг массы тела больного. Через 8–10 мин наступает потеря сознания и развивается сон, близкий к физиологическому. Хирургическая стадия анестезии наступает несколько позже и продолжается 15–20 мин. Однако при этом нет хорошей релаксации мышц и анестезии. Учитывая слабую наркотическую мощность, анестезию оксибутиратом натрия применяют при небольших операциях или манипуляциях у ослабленных больных, в акушерстве, для купирования судорожного синдрома, вводного наркоза. Оксибутират натрия усиливает выделение калия из организма, поэтому при его применении необходимо проводить коррекцию гипокалиемии.

Общая анестезия пропанидидом

Пропанидид (эпонтол, сомбревин) является внутривенным анестетиком ультракороткого действия. При внутривенном введении в дозе 7–10 мг/кг массы (10–12 мл) анестезия наступает через 20–30 с и продолжается 4–5 мин. Наркотический сон с выраженным анальгетическим эффектом и хорошей релаксацией мышц сопровождается выраженным учащением дыхания, которое может сменяться его урежением.

Если необходимо продлить наркоз, можно повторно ввести аналогичную дозу.

Пропанидид, выпускаемый в виде 5 %-ного раствора, представляет собой маслянистую жидкость, поэтому его нужно вводить толстой иглой в локтевую вену или развести содержимое ампулы в физиологическом растворе в 2 раза и использовать 2,5 %-ный раствор. Пропанидидовый наркоз показан для проведения кратковременных манипуляций, особенно в амбулаторной хирургии, стоматологии и акушерстве. Он вызывает наиболее управляемую и кратковременную анестезию.

Общая анестезия кетамином

Кетамин (кеталар, калипсол) получил широкое распространение. Достоинствами анестезии кетамином являются быстрое наступление наркотического сна и пробуждение даже при внутримышечном введении препарата, обеспечение хорошего гипнотического эффекта и удовлетворительной анальгезии, отсутствие серьезных побочных влияний на основные жизненно важные функции.

Побочные эффекты кетамина (мышечная ригидность, возможность психического возбуждения и галлюцинаций после операции) легко предотвратить, если в стадии премедикации применяют седуксен.

Однокомпонентную кетаминовую анестезию можно использовать лишь для вводного наркоза, кратковременной анестезии продолжительностью 15–20 мин, для создания базис-наркоза, на фоне которого проводят комбинированную анестезию. Все приведенные достоинства кетаминового наркоза можно получить, если препарат используют в небольших дозах, в общей сложности – до 7–8 мг/кг массы.

Комбинированная общая анестезия

Комбинированной анестезией называется такое общее обезболивание, при котором применяют различные анестетики, анальгетики, транквилизаторы, мышечные релаксанты. При этом каждый компонент обеспечивает достижение какого-либо одного или нескольких необходимых эффектов, не угнетая жизнедеятельность организма. Важным обстоятельством является то, что при комбинации различных анестетиков значительно увеличивается их наркотический эффект, происходит усиление действия. Очень важными компонентами комбинированной анестезии являются центральные анальгетики: морфин, промедол, дипидолар, фентанил. Эти препараты сравнительно легко и в безопасных дозах обеспечивают анальгезию, а с помощью безопасных доз общих анестетиков достигается наркотический сон. В зависимости от состояния больного и характера оперативного вмешательства используют различные варианты комбинированной общей анестезии.

Комбинированная ингаляционная анестезия аппаратно-масочным способом

Ее проводят закисью азота с кислородом с применением фторотана или эфира. Введение в анестезию осуществляют закисью азота с кислородом в соотношении 4:1 или 3:1, а затем во вдыхаемую смесь добавляют фторотан, концентрацию которого постепенно увеличивают от 0,4 до 1,0–1,5 об.%. Ингаляции закисью азота с кислородом в соотношении 4:1 должны продолжаться лишь короткое время, до того момента, пока у больного не наступила потеря сознания. Индукция в наркоз может быть затруднена или привести к умеренной гипоксии. Поэтому такой вид анестезии применяют у ослабленных больных при небольших по продолжительности и травматичности операциях. Более широко его можно использовать у детей.

Комбинированная неингаляционная и ингаляционная анестезия аппаратно-масочным способом

Она получила наиболее широкое распространение при обезболивании операций малой и средней продолжительности и травматичности, когда не требуется искусственной вентиляции легких. Чаще всего применяют следующую схему анестезии:

1) внутривенно вводят 2 %-ный раствор тиопентал-натрия или гексенала до наступления у больного спутанности сознания;

2) в течение 40–60 с маской проводят ингаляцию 100 %-ным кислородом;

3) устанавливают подачу закиси азота с кислородом в соотношении 3:1, а еще через 60–90 с – ингаляцию фторотаном, начиная с минимальных концентраций (0,4 об.%), которую постепенно увеличивают и доводят до 2,5–3,0 об.%, пока не наступает хирургическая стадия анестезии;

4) введение барбитуратов прекращают, а поддержание анестезии осуществляют закисью азота с кислородом в соотношении 3:1 и 2:1 и фторотаном (0,8–1,5 об.%).

Вместо барбитуратов можно использовать оксибутират натрия в дозе 120–150 мг/кг массы тела. Однако при этом вводный наркоз наступает не столь быстро.

Комбинированная анестезия эндотрахеалъным способом с использованием миорелаксантов

Этот вид анестезии получил наиболее широкое распространение при продолжительных и травматичных операциях.

Показания к эндотрахеальной анестезии очень широкие: операции на органах грудной клетки; большие и травматические операции на органах брюшной полости, голове, конечностях; операции у больных с нарушением основных жизненно важных функций; операции при нефизиологическом положении на операционном столе; операции в полости рта.

Комбинированная анестезия с использованием неингаляционных и ингаляционных анестетиков и миорелаксантов

Обязательно внутримышечное введение атропина и центральных анальгетиков (промедол) за 30–40 мин перед началом анестезии. Индукцию осуществляют внутривенным введением барбитуратов. После наступления хирургической стадии анестезии вводят деполяризующие миорелаксанты (дитилин, листенон, миорелаксин) в дозе 1,5 мг/кг массы. В момент окончания фибриллярных подергиваний мышц и полного их расслабления производят ларингоскопию и интубацию трахеи. В дальнейшем ингаляцию смесью закиси азота с кислородом и фторотаном проводят через эндотрахеальную трубку. Для поддержания полного расслабления мускулатуры в течение всей операции деполяризующие релаксанты иногда приходится вводить многократно, при этом каждая последующая доза должна постепенно уменьшаться (на 20–30 %) от предыдущей.