Текст книги "Справочник медицинской сестры"

Раздел 12
Острые отравления

У большинства реанимационных больных в первые часы знакомства с ними неизвестно вещество, вызвавшее отравление. Поэтому всем больным с симптомами острого отравления, поступившим в отделение реанимации, необходимо:

1) катетеризовать или пунктировать вену для проведения инфузионной терапии;

2) ввести постоянный катетер в мочевой пузырь;

3) ввести зонд в желудок.

ОТРАВЛЕНИЯ СНОТВОРНЫМИ СРЕДСТВАМИ

Отравление снотворными прежде всего сопровождается торможением функции центральной нервной системы. Выраженность угнетения функций центральной нервной системы зависит от степени отравления (табл. 8).

При I степени отравления отмечается глубокий сон, при II – клиническая картина соответствует состоянию наркоза.

При наиболее тяжелых отравлениях (III–IV степень) развивается кома. Характерной чертой коматозного состояния при отравлении барбитуратами является угнетение дыхания вплоть до его остановки.

При легкой и умеренной степени отравления гемодинамические показатели в пределах нормы, рефлексы сохранены, зрачки умеренно сужены, объем диуреза не изменен. При тяжелых и крайне тяжелых отравлениях зрачки расширены, артериальное давление падает, рефлексы угнетаются, появляется олигурия. Смерть наступает в результате паралича дыхательного центра и острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Таблица 8

Токсические средства и антидоты

Лечение

Отравление уксусной кислотой

При отравлении уксусной кислотой имеются местные (химический ожог рта, пищевода, желудка, гортани) и общие повреждения (связанные с резорбцией яда).

Клиническая картина выражается в появлении сильных болей в животе и полости рта, упорной рвоте с кровью, затруднении дыхания и глотания. Резко снижается диурез (вплоть до анурии). При осмотре полости рта видны глубокие ожоги, некроз охватывает всю слизистую, а иногда и мышечный слой.

Ожог гортани на фоне повышенной саливации и ограниченной подвижности обожженного надгортанника может привести к механической асфиксии.

Резорбция яда сопровождается массивным внутрисосудистым гемолизом, так как уксусная кислота растворяет липидную строму эритроцитов. Продукты гемолиза блокируют почечные канальцы, что приводит к развитию острой почечной недостаточности.

В более поздние сроки возможны перфорации пищевода и желудка, кровотечения, нарушения дыхания из-за стеноза гортани.

Раздел 13
Кровотечение

Кровотечение – истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки. Потеря крови представляет непосредственную угрозу для жизни пострадавшего, и от незамедлительных действий врача зависит его судьба. По механизму возникновения кровотечения делятся на механические (разрыв или раздавливание сосуда) и нейротрофические (нарушение проницаемости сосуда при развитии патологического процесса в его стенке вследствие различных заболеваний – скарлатины, цинги, гемофилии и др.).

Различают артериальные, артериовенозные, венозные и капиллярные кровотечения. Паренхиматозным называют капиллярное кровотечение из паренхиматозного органа. Различают кровотечения наружные – выход крови во внешнюю среду и внутренние, при которых кровь изливается в замкнутую полость тела или в просвет полого органа. Выделяют скрытое кровотечение, которое определяется только специальными методами исследования.

Травматические кровотечения делят на первичные и вторичные. Первичное кровотечение является следствием повреждения сосуда. Вторичное кровотечение связано с выталкиванием тромба из сосуда при повышении артериального давления или ликвидации спазма сосуда (раннее вторичное кровотечение). Оно может произойти вследствие гнойного расплавления тромба или разъедания стенки сосуда (позднее вторичное кровотечение).

ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ

Патофизиология. Опасность кровопотери связана с развитием геморрагического шока. Тяжесть его обусловлена интенсивностью, продолжительностью кровотечения и объемом потерянной крови. Быстрая потеря 30 % объема циркулирующей крови ведет к острой анемии, гипоксии головного мозга и может закончиться смертью больного. При незначительном, но длительном кровотечении гемодинамика изменяется мало и больной может жить даже при снижении уровня гемоглобина до 20 г/л. Снижение объема циркулирующей крови приводит к уменьшению венозного давления и сердечного выброса. В ответ на это происходит выброс надпочечниками катехоламинов, что ведет к спазму сосудов, в результате чего уменьшается сосудистая емкость и тем самым поддерживается гемодинамика на безопасном уровне.

При увеличении кровопотери развивается ацидоз, происходят резкие нарушения в системе микроциркуляции, возникает агрегация эритроцитов в капиллярах.

Олигурия (уменьшение количества мочи) вначале имеет рефлексогенный характер, а в стадии декомпенсации переходит в анурию (прекращение выделения мочи почками), развивающуюся вследствие нарушения почечного кровотока.

Клиническая картина. Объективные симптомы: бледность и влажность кожи, осунувшееся лицо, частый и слабый пульс, учащение дыхания, в тяжелых случаях – дыхание типа Чейна-Стокса, снижение венозного и артериального давления. Субъективные симптомы: головокружение, сухость во рту, жажда, тошнота, потемнение в глазах, нарастающая слабость. Однако при медленном истечении крови клинические проявления могут не соответствовать количеству потерянной крови.

Важно определить величину кровопотери, что наряду с остановкой кровотечения имеет решающее значение для выбора лечебной тактики.

Определение содержания эритроцитов, гемоглобина, гематокрита необходимо производить сразу при поступлении больного и повторять в дальнейшем. Эти показатели в первые часы при тяжелом кровотечении не отражают объективно величины кровопотери, так как аутогемодилюция наступает позже и достигает максимума через 1/2–2 суток. Наиболее ценными показателями являются гематокрит и относительная плотность крови, они отражают соотношение между форменными элементами крови и плазмой. При плотности 1,057–1,054, гемоглобин 65–62 г/л, 44–40 кровопотеря составляет до 500 мл, при плотности 1,049–1,044, гемоглобин 53–38 г/л, 30–23 – более 1000 мл.

Снижение центрального венозного давления в динамике свидетельствует о недостаточном притоке крови к сердцу вследствие уменьшения объема циркулирующей крови (ОЦК). Оно измеряется в верхней или нижней полой вене с помощью катетера, введенного в локтевую или большую подкожную вену бедра. Наиболее информативным методом определения величины кровопотери является определение дефицита объема циркулирующей крови и ее компонентов: объема циркулирующей плазмы, объема форменных элементов – глобулярного объема и др. Методика исследования основана на введении определенного количества индикаторов (краситель Эванса синий, радиоизотопы и др.) в сосудистое русло. По концентрации разведенного в крови индикатора определяется объем циркулирующей плазмы; учитывая гематокрит, с помощью таблиц высчитывают объем циркулирующей крови и глобулярный объем. Должные показатели объема циркулирующей крови и ее компонентов находят по таблицам, где указаны масса тела и пол больных. По разнице между должными и фактическими показателями определяют дефицит объема циркулирующей крови, глобулярного объема, объема циркулирующей плазмы, т. е. величину кровопотери.

Следует учитывать, что судить о величине кровопотери приходится прежде всего по клиническим признакам, а также по совокупности лабораторных данных.

Лечение. Терапию следует начинать максимально быстро, так как своевременно начатое лечение может предупредить развитие геморрагического шока. При тяжелой кровопотере еще до определения группы крови и совместимости следует начать введение кровезамещающих жидкостей, применение которых основано на том, что потеря плазмы и, следовательно, уменьшение объема циркулирующей крови переносятся организмом гораздо тяжелее, чем потеря эритроцитов. Альбумин, протеин, полиглюкин хорошо удерживаются в кровяном русле; кристаллоидные растворы также можно использовать в случае необходимости, однако они быстро покидают сосудистое русло. Низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин) восполняют объем внутрисосудистой жидкости, улучшают микроциркуляцию и реологические свойства крови.

Переливание крови необходимо при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л и показателя гематокрита менее 30. При тяжелой острой кровопотере лечение начинают со струйного вливания крови в 1, 2 или 3 вены и только после подъема систолического артериального давления выше 80 мм рт. ст. переходят на капельное вливание. Ацидоз корригируется введением бикарбоната натрия, трисамина, лактасола. Применение препаратов, повышающих сосудистый тонус (вазопрессоры), противопоказано до полного восстановления объема крови, так как они усугубляют гипоксию. Напротив, глюкокортикоиды улучшают функцию миокарда и снимают спазм периферических сосудов. Показана кислородотерапия, особенно эффективна гипербарическая оксигенация, применяющаяся после остановки кровотечения.

ВИДЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Наружное кровотечение

Основным признаком наличия раны является наружное кровотечение. Цвет крови при этом бывает разным: алый при артериальном, темно-вишневый при венозном кровотечении. Кровотечение не только из аорты, но и из бедренной или подмышечной артерии может привести к смерти через несколько минут после ранения. Повреждение крупных вен также может быстро привести к смерти. При повреждении крупных вен шеи и грудной клетки может наступить опасное осложнение – воздушная эмболия. Это осложнение развивается в результате попадания воздуха через рану в вене в правую половину сердца, а затем в легочную артерию и закупорки крупных или мелких ветвей ее.

Внутреннее кровотечение

Наблюдается при травматическом повреждении или развитии патологического процесса в области сосуда. Диагностика внутренних кровотечений более сложна, чем наружных. Клиническая картина складывается из общих симптомов, обусловленных кровопотерей, и местных признаков, зависящих от локализации источника кровотечения. При остро развившемся малокровии (например, нарушенная внематочная беременность или разрыв капсулы селезенки при наличии подкапсульной гематомы) наблюдаются бледность кожи и видимых слизистых оболочек, потемнение в глазах, головокружение, жажда, сонливость, может наступить обморок. Пульс частый – 120–140 уд./мин, артериальное давление снижается. При медленном кровотечении признаки кровопотери развиваются постепенно.

Если кровотечение происходит в просвет полых органов и кровь изливается через естественные отверстия наружу, источник такого кровотечения трудно определить. Так, выделение крови через рот может быть обусловлено кровотечением из легких, трахеи, глотки, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Поэтому имеет значение цвет и состояние изливающейся крови: пенистая алая кровь – признак легочного кровотечения, рвота кофейной гущей – желудочного или дуоденального. Черный дегтеобразный стул (мелена) является признаком кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта; выделение из прямой кишки алой крови – кровотечения из сигмовидной или прямой кишки. Гематурия – признак кровотечения из почек или мочевыводящих путей.

В этих случаях для выявления источника кровотечения необходимо выбрать специальные методы исследования с учетом предполагаемой локализации кровотечения: зондирование желудка и пальцевое исследование прямой кишки; эндоскопические методы – бронхоскопия при заболеваниях легких, эзофагогастродуодено-, ректоромано– и колоноскопия – при желудочно-кишечных кровотечениях, цистоскопия при поражении мочевыводящей системы и др. Важное значение имеют ультразвуковые, рентгенологические и радиологические методы исследования. Особое значение они приобретают для определения скрытых кровотечений, которые имеют незначительные или нехарактерные проявления. Для диагностики внутренних кровотечений разработан радиоизотопный метод. Сущность его состоит в том, что радионуклид (обычно коллоидный раствор золота) вводится внутривенно, при этом вместе с изливающейся кровью он накапливается в тканях, полости или просвете внутренних органов. Повышение радиоактивности на участке повреждения обнаруживают методом радиометрии.

Кровотечение в замкнутые полости тела

Более сложна диагностика кровотечений в замкнутые полости тела: полость черепа, спинномозговой канал, грудную и брюшную полость, перикард, полость сустава. Эти кровотечения характеризуются определенными признаками скопления жидкости в полости и общими симптомами кровопотери.

Гемоперитонеум

Скопление крови в брюшной полости – гемоперитонеум – связано с ранением и закрытой травмой живота, повреждением паренхиматозных органов (печени, селезенки), сосудов брыжейки, с нарушением внематочной беременности, разрывом яичника, с прорезыванием или соскальзыванием лигатуры, наложенной на сосуды брыжейки или сальника, и т. д. На фоне кровопотери определяются местные признаки. Живот ограниченно участвует в дыхании, болезненный, мягкий, иногда определяется легкая мышечная защита, слабо выражены симптомы раздражения брюшины. В отлогих местах живота выявляется притупление перкуторного звука (при скоплении около 1000 мл крови), перкуссия болезненна, у женщин может наблюдаться выпячивание заднего свода влагалища, что определяется при влагалищном исследовании. Больные с подозрением на гемоперитонеум нуждаются в строгом наблюдении, определении гемоглобина и гематокрита в динамике; быстрое падение этих показателей подтверждает наличие кровотечения. Следует помнить, что при одновременном разрыве полого органа местные признаки кровотечения будут маскироваться симптомами развивающегося перитонита.

Для уточнения диагноза большое значение имеют пункция брюшной полости с применением «шарящего» катетера и лапароскопия. При установлении диагноза показана экстренная операция – лапаротомия с ревизией органов брюшной полости и остановка кровотечения.

Гемоторакс

Скопление крови в плевральной полости – гемоторакс – обусловлено кровотечением в связи с травмой грудной клетки и легких, в том числе и операционной, осложнением ряда заболеваний легких и плевры (туберкулез, опухоли и др.). Значительное кровотечение наблюдается при повреждении межреберных и внутренней грудной артерии. Различают малый, средний и большой (тотальный) гемоторакс. При малом гемотораксе кровь обычно заполняет только синусы плевральной полости, при среднем она достигает угла лопатки, при тотальном гемотораксе занимает всю плевральную полость. Кровь в плевральной полости, за исключением сильного и массивного кровотечения, не свертывается, так как в крови, истекающей из легкого, имеются антикоагулирующие вещества.

Клиническая картина гемоторакса зависит от интенсивности кровотечения, сдавления и смещения легких и средостения. В тяжелых случаях отмечаются беспокойство больного, боли в груди, одышка, бледность и цианоз кожи, кашель, иногда с кровью, учащение пульса и снижение артериального давления. При перкуссии определяется тупой звук, голосовое дрожание, дыхание ослаблено. Степень анемии зависит от величины кровопотери.

Вследствие асептического воспаления плевры (гемоплеврит) в плевральную полость поступает и серозная жидкость. При инфицировании гемоторакса из поврежденного бронха или легкого развивается тяжелое осложнение – гнойный плеврит. Диагноз гемоторакса подтверждается данными рентгенологического исследования и плевральной пункцией.

Лечение малого и среднего гемоторакса осуществляется плевральными пункциями, при развитии большого гемоторакса показана экстренная торакотомия с перевязкой сосуда или ушиванием раны легкого.

Гемоперикард

Наиболее частой причиной гемоперикарда (скопление крови в околосердечной сумке) является кровотечение при ранении и закрытых повреждениях сердца и перикарда, реже – при разрыве аневризмы сердца, абсцессов миокарда при сепсисе и др. Наличие в перикарде до 200 мл крови сопровождается неопасными для жизни симптомами, скопление 400–500 мл крови угрожает жизни больного. Отмечаются беспокойство больного, боли в области сердца, испуганное выражение лица, одышка, тахикардия, частый, слабого наполнения пульс. Артериальное давление снижено. Отмечаются смещение или исчезновение сердечного толчка, расширение границ сердечной тупости, глухость тонов сердца. При нарастании этих признаков может наступить опасное осложнение – тампонада сердца. При подозрении на гемоперикард производят диагностическую пункцию. При медленном развитии гемоперикарда, небольшом скоплении крови возможно проведение консервативного лечения (покой, холод), пункции перикарда; в тяжелых случаях осуществляется экстренная операция и устраняются причины кровотечения. Скопление крови в полости черепа, чаще вследствие травмы, приводит к появлению общемозговых и очаговых неврологических симптомов.

Гемартроз

Гемартроз – скопление крови в полости сустава вследствие кровотечения, возникшего при закрытых или открытых травмах суставов (переломы, вывихи и т. д.), при гемофилии, цинге и ряде других заболеваний. При значительном кровотечении функция сустава ограничена, контуры его сглажены, возникает зыбление, а при повреждении коленного сустава – баллотирование надколенника. Для уточнения диагноза и исключения костных повреждений производится рентгенологическое исследование. Пункция сустава является как диагностической, так и лечебной манипуляцией.

Гематома

Внутритканевое кровотечение вызывает образование гематомы, иногда очень значительных размеров. Например, при переломе бедренной кости количество выделившейся крови достигает 500 мл и более. Наиболее опасны гематомы, образующиеся при разрыве и размозжении крупных магистральных сосудов. В тех случаях, когда гематома сообщается с просветом артерии, развивается так называемая пульсирующая гематома, а позже, при развитии капсулы, образуется ложная аневризма. Наряду с общими симптомами острой анемии для пульсирующей гематомы характерны два основных признака: синхронная с пульсом пульсация над припухлостью и дующий систолический шум при выслушивании. Конечность при повреждении магистральной артерии находится в состоянии ишемии, бледная, холодная на ощупь, наблюдаются нарушения чувствительности, пульс на дистальных отделах артерии не определяется. В таких случаях показана экстренная операция с целью восстановления кровоснабжения конечности.

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

При большинстве кровотечений из мелких артерий и вен, а также из капилляров происходит самопроизвольная остановка кровотечения. Либо необходимо применить другие способы остановки кровотечения.

Методы временной остановки кровотечения

Наложение жгута. Наиболее надежным методом является наложение жгута, однако он применяется главным образом в области конечностей. К наложению жгута на шею (при кровотечении из сонной артерии) с планкой или через подмышечную впадину здоровой стороны прибегают редко. Можно использовать шину Крамера, наложенную на здоровую половину шеи, которая служит каркасом. На ней натягивают жгут, который придавливает марлевый валик и сдавливает сосуды с одной стороны. При отсутствии шины можно в качестве каркаса использовать руку со здоровой стороны, которую кладут на голову и прибинтовывают. Наложение жгута для сдавления брюшной аорты опасно из-за того, что может произойти травма внутренних органов. Кровоостанавливающий жгут представляет собой резиновую трубку (жгут Эсмарха) или ленту длиной 1,5 м, с одной стороны заканчивающуюся металлической цепочкой, а с другой – крючком. При установленном артериальном или в сомнительных случаях при массивном кровотечении накладывают жгут выше места повреждения. Предполагаемую область наложения жгута обертывают мягким материалом (полотенце, простыня и пр.), т. е. создают мягкую прокладку. Жгут сильно растягивают и накладывают ближе к цепочке или крючку, делают жгутом 2–3 тура, последующие витки ослабляют, затем крючок прикрепляют к цепочке. Обязательно указывается время наложения жгута, так как сдавление жгутом артерии более 2 ч на нижней конечности и 1,5 ч на верхней опасно из-за омертвения конечности. Контролем правильного наложения жгута являются прекращение кровотечения, исчезновение пульсации периферически расположенных артерий и легкая «восковая» бледность кожи конечности. При необходимости транспортировки раненого на сроки более 1,5–2 ч следует периодически на короткое время (10–15 мин) снимать жгут до восстановления артериального тока крови. При этом поврежденный сосуд придавливают тупфером в ране или производят пальцевое прижатие артерии. Затем жгут накладывают вновь несколько выше или ниже того места, где он находился раньше. В последующем при необходимости процедуру снятия жгута повторяют: зимой – через 30 мин, летом – через 50–60 мин.

После наложения жгута проводят иммобилизацию конечности транспортной шиной, в холодное время года конечность укутывают во избежание отморожения. Пострадавшего со жгутом транспортируют в лежачем положении после введения анальгетиков, транспортировку осуществляют в первую очередь.

Грубое и длительное сдавление тканей жгутом может привести к парезам и параличам конечности как вследствие травматического повреждения нервных стволов, так и в результате ишемического неврита, развивающегося в результате кислородного голодания. Кислородное голодание тканей ниже наложенного жгута создает благоприятную почву для развития газовой анаэробной инфекции, т. е. для роста бактерий, размножающихся без доступа кислорода. Учитывая опасности развития тяжелых осложнений, лучше производить временную остановку кровотечения наложением пневматической манжетки на проксимальную часть конечности. При этом давление в манжетке должно несколько превышать артериальное давление.

Пальцевое прижатие артерии

Пальцевое прижатие артерии на протяжении при правильном выполнении ведет к прекращению кровотечения, но оно кратковременно, так как трудно продолжать прижатие сосуда более 15–20 мин. Прижатие артерии производится на тех участках, где артерии располагаются поверхностно и вблизи кости: сонная артерия – поперечный отросток VI шейного позвонка, подключичная – I ребро, плечевая – область внутренней поверхности плечевой кости, бедренная артерия – лобковая кость. Хорошо удается прижатие плечевой и бедренной артерий, плохо – сонной артерии. Еще труднее прижать подключичную артерию, которая располагается за ключицей. Поэтому при кровотечении из подключичной и подмышечной артерий лучше фиксировать руку максимальным заведением ее назад. При этом наступает сдавливание подключичной артерии между ключицей и I ребром.

Пальцевое прижатие артерии особенно важно при подготовке к наложению жгута или смене его, а также как прием при ампутации конечности.

Сгибание конечности в суставе эффективно при условии фиксации согнутой до отказа руки в локтевом суставе при кровотечении из предплечья или кисти; ноги в коленном суставе – при кровотечении из голени или стопы. При высоких, недоступных наложению жгута повреждениях бедренной артерии следует фиксировать бедро к животу при максимальном сгибании конечности в коленном и тазобедренном суставах.

Другие методы временной остановки кровотечения

Тампонада раны и наложение давящей повязки с иммобилизацией при условии возвышенного положения конечности является хорошим методом временной остановки кровотечения из вен и небольших артерий, из мягких тканей, покрывающих кости черепа, локтевого и коленного суставов.

Для тугой тампонады марлевый тампон вводят в рану, туго заполняя ее, а затем фиксируют давящей повязкой. Тугая тампонада противопоказана при ранениях области подколенной ямки, так как в этих случаях часто развивается гангрена конечности. Давление грузом (мешочек с песком) или в сочетании с охлаждением (пузырь со льдом) используют при внутритканевых кровотечениях, часто его применяют как метод профилактики послеоперационных гематом.

К прижатию сосуда в ране пальцами прибегают в экстренных ситуациях, иногда во время операций. Для этой цели врач быстро надевает стерильную перчатку или обрабатывает руку спиртом (йодом) и прижимает или сжимает сосуд в ране, останавливая кровотечение.

При кровотечении из поврежденных глубоко расположенных сосудов основания конечности, брюшной полости, грудной клетки, когда перечисленные выше методы временной остановки кровотечения применить невозможно, можно использовать наложение зажима в ране на кровоточащий сосуд. Следует помнить, что при этом может наступить травма важного органа. Поэтому нужно попытаться остановить кровотечение, прижав сосуд пальцами, а затем наложить зажим непосредственно на кровоточащий сосуд, предварительно осушив рану от крови.

Временное шунтирование сосуда является способом восстановления кровообращения при повреждении крупных артериальных сосудов. В оба конца поврежденной артерии вводят плотноэластическую трубку и концы сосуда фиксируют на трубке лигатурами. По такому временному шунту восстанавливается артериальное кровообращение. Он может функционировать от нескольких часов до нескольких суток, пока не представится возможность окончательной остановки кровотечения.

Методы окончательной остановки кровотечения

Эти методы делятся на 4 группы:

1) механические;

2) физические;

3) химические и биологические;

4) комбинированные.

Механические методы

Перевязка сосуда в ране и на протяжении. После временной остановки кровотечения производят первичную хирургическую обработку, ревизию раны, рассечение мягких тканей по ходу сосудистого пучка. Выделяют центральный и периферический концы сосуда, захватывают их кровоостанавливающими зажимами и перевязывают.

Перевязка сосуда на протяжении применяется при невозможности обнаружить концы сосуда в ране (ранения наружных и внутренних сонных артерий), а также при вторичных кровотечениях, когда поврежденный сосуд находится в толще воспалительного инфильтрата. В таких случаях, исходя из топографо-анатомических данных, в ране находят, обнажают и перевязывают сосуд. Однако этот метод не гарантирует прекращения кровотечения из периферического конца поврежденной артерии и коллатералей.

При невозможности изоляции концов сосуда производят перевязку сосуда вместе с окружающими мягкими тканями. В тех случаях, когда сосуд захвачен зажимом, но перевязать его не удается, приходится зажим оставлять в ране на долгое время – до 8–12 дней, пока не произойдет надежного тромбирования сосуда.

Закручивание сосуда. Поврежденные сосуды небольшого калибра можно захватить кровоостанавливающим зажимом и вращательными движениями закрутить его.

Тампонада раны. Иногда при наличии небольших ран и повреждений сосудов мелкого калибра можно произвести тампонаду раны. Тампоны применяются сухими или смачиваются антисептическим раствором. Типичным примером остановки кровотечения является передняя и задняя тампонада носа при носовом кровотечении.

При кровотечениях из сосудов, которые трудно или невозможно перевязать, используют клипсирование сосудов — зажим сосудов серебряными клипсами. При окончательной остановке внутриполостного кровотечения удаляют части органа (например, резекция желудка с кровоточащей язвой) или весь орган (спленэктомия при разрыве селезенки). Иногда накладывают специальные швы, например на край поврежденной печени.

В настоящее время для остановки легочных, желудочно-кишечных кровотечений и кровотечений из сосудов мозга разработаны и внедрены методы искусственной эмболизации сосудов с помощью лизирующихся (желатиновый, мышечный гомогенат) и нелизирующихся (силикон, полистирол) средств.

Сосудистый шов. Различают ручной сосудистый и механический швы. Основное показание к наложению сосудистого шва – необходимость восстановления проходимости магистральных артерий.

Циркулярный сосудистый шов накладывают вручную с помощью атравматических игл. Идеальным является соединение сосуда конец в конец. Сосудистый шов должен быть высокогерметичным и отвечать следующим требованиям: он не должен нарушать ток крови (отсутствие сужения и завихрения); в просвете сосуда должно находиться как можно меньше шовного материала. Циркулярный сосудистый шов можно наложить с помощью танталовых скрепок, колец Донецкого. Механический шов достаточно совершенен и не сужает просвета сосуда.

Боковой сосудистый шов накладывают при касательном ранении сосуда. После наложения шва его укрепляют с помощью фасции или мышцы.

При наличии в стенке большого дефекта, образовавшегося в результате ранения или операции (после удаления опухоли), применяют заплаты из биологического материала (фасция, апоневроз, стенка вены, мышцы).

Чаще всего используют аутовену (большая подкожная вена бедра или поверхностная вена предплечья). В качестве трансплантатов в хирургии сосудов используют ауто– и аллотрансплантаты артерий или вен, широко применяются ксенотрансплантаты из синтетических материалов. Реконструкция производится наложением анастомоза конец в конец или вшиванием трансплантата.

Физические методы

Термические способы остановки кровотечения основываются на свойстве высоких температур свертывать белки и способности низких температур вызывать спазм сосудов. Большое значение они приобретают для борьбы с кровотечением во время операций. При диффузном кровотечении из костной раны к ней прикладывают салфетки, пропитанные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Прикладывание пузыря со льдом при подкожных гематомах, глотание кусочков льда при желудочном кровотечении широко применяются в хирургии.

Диатермокоагуляция (применение токов высокой частоты) – основной термический способ остановки кровотечения. Его широко используют при кровотечениях из поврежденных сосудов подкожной жировой клетчатки и мышц, при остановке кровотечения из мелких сосудов мозга. Основное условие применения диатермокоагуляции – сухость раны, а при ее проведении не следует доводить ткани до обугливания, так как это само по себе может вызвать кровотечение.

Лазер (сфокусированное в виде пучка электронное излучение) применяется у больных с желудочным кровотечением (язва), страдающих повышенной кровоточивостью (гемофилия), при онкологических операциях.

Криохирургия — местное применение холода при операциях на богато васкуляризированных органах (мозг, печень, почки), особенно при удалении опухолей. Локальное замораживание ткани может быть произведено без какого-либо повреждения здоровых клеток, окружающих участок крионекроза.

Химические и биологические методы

Кровоостанавливающие вещества делятся на средства резорбтивного и местного действия. Резорбтивное действие развивается при поступлении вещества в кровь, местное – при непосредственном контакте с кровоточащими тканями.