Текст книги "Справочник медицинской сестры"

Раздел 19
Питание детей

Питание – это главный путь воздействия на организм ребенка, обеспечивающий правильное физическое и нервно-психическое развитие, процессы биологической и социальной адаптации.

Ребенок первого года жизни испытывает особую потребность в полноценном пищевом рационе в связи с интенсивным ростом, бурным психофизиологическим развитием и формированием всех органов и систем.

Современные основы рационального питания на первом году жизни обусловлены:

1) физиологичностью питания (преимущественно пристеночный тип пищеварения из-за неразвитого полостного пищеварения);

2) достаточностью (восполнение всех необходимых пищевых компонентов);

3) адекватностью питания энергозатратам.

ВИДЫ ВСКАРМЛИВАНИЯ

В зависимости от того, получает ли ребенок материнское молоко и в каком количестве, выделяют три вида вскармливания:

1) естественное;

2) смешанное;

3) искусственное.

1. Естественное вскармливание – это питание детей грудного возраста материнским молоком из груди матери. Ребенок первые 4–6 месяцев должен получать только грудное вскармливание.

К естественному вскармливанию относят также вскармливание сцеженным материнским молоком (пастеризованным), но при этом:

1) снижается иммунобиологическая ценность продукта;

2) денатурируются некоторые белки;

3) повышается бактериальная загрязненность;

4) отсутствует тесный контакт матери и ребенка.

Возможно вскармливание донорским сцеженным молоком, а также молоком из груди кормилицы; в последнем случае в 4 раза снижено содержание иммунных белков и отсутствуют сывороточные альбумины.

1. Смешанное вскармливание. При этом виде питания в связи с недостатком грудного молока вводят докорм молочными смесями (от 1/3 до 3/4 общего объема молочного питания). Грудное молоко составляет при этом не менее 2/3, но более 1/4 от общего питания.

2. Искусственное вскармливание. Искусственным называется вскармливание детей грудного возраста заменителями грудного молока, если в рационе грудное молоко полностью отсутствует или составляет менее 1/4 от общего объема питания.

Потребность детей первого года жизни в энергии, белках, жирах и углеводах дана в расчете г/кг массы тела.

Естественное вскармливание

Самой идеальной пищей является женское молоко. Раннее начало грудного вскармливания оказывает благоприятное действие на здоровье ребенка и матери. При раннем прикладывании ребенка к груди быстрее устанавливается сосательный рефлекс, создается нормальная биологическая среда в кишечнике, повышается уровень иммуноглобулинов и других факторов защиты против инфекции.

Биохимический состав молока устанавливается не сразу. В первые 3 дня после родов выделяется молозиво, с 4–5-го дня – переходное молоко и только со 2–3-й недели – зрелое молоко.

Молозиво – густая жидкость желтого цвета с повышенным содержанием белка, близкого к белкам сыворотки крови ребенка. Содержание солей и витаминов в нем в несколько раз выше, чем в зрелом грудном молоке. Энергетическая ценность достигает 150 кал в 100 мл.

Из-за содержания в молозиве различных факторов защиты (высокая концентрация иммуноглобулинов класса А) оно имеет важное антисептическое значение для ребенка первых часов и дней жизни, когда происходит максимальное бактериально-вирусное его обсеменение. Молозиво – это единственный оптимальный продукт питания для новорожденного. Оно обладает иммунной активностью по отношению к различным микроорганизмам. Антитела молозива и молока в просвете кишечника обезвреживают чужеродные антигены, не всасываясь в кровь.

Первыми порциями молозива начинается пассивная энтеральная иммунизация новорожденного, не имеющего еще собственно сформировавшейся системы защиты. Со 2–3-го дня концентрация иммуноглобулинов в грудном молоке снижается, но из-за увеличения объема секреции молока ежедневная доза их практически не изменяется.

Биологические и химические свойства грудного молока оценивают в сравнении с коровьим.

По своей структуре теплое молоко максимально соответствует составу тканей ребенка, являясь неантигенным.

Белки грудного молока – лактоальбумин, лактоглобулины, иммуноглобулины, казеиноген. Грудное молоко содержит необходимый набор аминокислот.

В грудном молоке преобладают ненасыщенные жирные кислоты (в том числе линолевая, которая не синтезируется в организме), необходимые для развития мозга, миелинизации, нервных волокон, мембранных структур и рецепторов в проводящей системе сердца, мышечной ткани, надпочечниках и т. д.

Расщепление жира начинается в желудке под влиянием липазы грудного молока. Это стимулирует появление активной кислотности в желудке, способствует развитию его эвакуаторной способности и более раннему выделению панкреатического сока. Жиры являются основным источником энергии у детей на естественном вскармливании.

Углеводы в грудном молоке содержатся в достаточно большом количестве. Основной их компонент – бета-лактоза. В тонком кишечнике она усваивается медленно и доходит до толстого кишечника, где стимулирует рост грамположительной бактериальной флоры, участвует в синтезе витаминов группы В, влияет на состав липидов, уменьшает содержание лецитина. Олигоаминосахара женского молока стимулируют рост бифидобактерий, подавляя тем самым пролиферацию патогенных микроорганизмов и кишечной палочки.

Ферменты. В женском молоке содержится до 70 ферментов – диастаза, трипсин, липаза и др. Это компенсирует временную низкую ферментативную активность пищеварительного тракта и обеспечивает усвоение большого объема пищи.

Важное значение для организма ребенка имеет минеральный состав пищи. Количество минеральных солей в грудном молоке меньше, чем в коровьем. На грудном вскармливании ребенок получает в 3 раза меньше хлорида кальция, чем на искусственном вскармливании (профилактика гипертонической болезни). Содержание кальция и фосфора в грудном молоке ниже, чем в коровьем (2:1 и 1:1 соответственно), но кальций грудного молока усваивается лучше (минерализация костной ткани).

В грудном молоке в необходимой концентрации содержатся железо, медь и цинк, но к 3–4-му месяцу лактации уровень их содержания снижается. Оно богаче витаминами A, D и С.

В состав женского молока входят простагландины, влияющие на секрецию желудочного сока и слизи, сокращение гладких мышц, микроциркуляцию, транспорт воды, глюкозы и ионов.

Неклеточные защитные факторы — иммуноглобулины, особенно иммуноглобулин А, лизоцим, лактоферрин, лактопероксидаза, интерферон, бифидум-фактор, антистафилококковый фактор – обеспечивают защиту ребенка от инфекции. Макрофаги молока обладают фагоцитарной активностью и способствуют формированию местного иммунитета в кишечнике детей.

Модуляторы роста (биологически активные факторы) – это этаноламин, таурин, фосфорэтаноламин. Таурин – свободная аминокислота, необходимая для формирования и развития сетчатки глаза и головного мозга, участвует в передаче нервных импульсов, способствует сократительной функции миокарда, обладает антиоксидантными и антитоксическими свойствами. Его содержание особенно высоко в молозиве (5,4 мг в 100 мл), а в зрелом молоке составляет 3,7 мг в 100 мл. Из груди матери ребенок получает относительно стерильное молоко с температурой, благоприятной для пищеварения.

Процесс кормления грудью является основой хорошего эмоционального состояния и правильного биологического развития ребенка, способствует более раннему становлению психомоторных функций. Те ощущения, которые испытывает ребенок при сосании груди матери, положительно влияют на взаимопонимание матери и ребенка.

Существует несколько способов расчета необходимого питания. Одним из них является объемный способ: ребенок в возрасте от 2 до 6 недель должен получать суточное количество молока, равное 1/5 массы его тела, от 6 недель до 4 месяцев – 1/6 массы тела, от 4 до 6 месяцев – 1/7 массы тела, от 6 до 9 месяцев – 1/8 массы тела.

ПИТАНИЕ КОРМЯЩЕЙ МАТЕРИ

Лактация – выделение грудного молока из молочной железы – энерго– и материалоемкий процесс. Женщина должна увеличить пищевую ценность пищи на 700 ккал. Энергетическая ценность рациона должна составлять 3000 ккал, пища должна содержать 88 г белка, 88 г жира, углеводов 450–500 г. В период грудного вскармливания женщине необходимо полноценное питание, чтобы сохранить полноценный состав грудного молока, обеспечить пищевые потребности ребенка, сохранить свое здоровье. Полноценное питание может быть при ежедневном употреблении в пищу 150–200 г мяса, 100–150 г творога, 20–30 г сыра, 50 г масла, в том числе 15–20 г сливочного и 25–30 г растительного, 1 яйца, 0,5 л молочных продуктов, 600 г овощей, 200 г фруктов, не более 500 г хлеба. Потребление жидкости увеличивается до 2 л. Жидкость должна быть по потребности, искусственное завышение объема жидкости не приводит к усилению лактации. Нормальный диурез свидетельствует о достаточном количестве жидкости в диете. Желательно, чтобы перед каждым кормлением женщина могла выпить стакан кефира, компота или чая с молоком.

При кулинарной обработке предпочтение отдается вареной, приготовленной на пару пище. Принимать пищу кормящая мать может 5–6 раз в сутки. Пища кормящей матери должна быть разнообразной.

При сбалансированном питании кормящая мать без ущерба для своего организма обеспечивает питание ребенка. Отклонения от сбалансированного питания противопоказаны кормящей матери.

Для женщины, страдающей аллергией, необходима коррекция питания. Следует учитывать, что пищевая аллергия у детей чаще появляется на добавки, которые используются в пищевой промышленности при выращивании овощей и приготовлении пищи.

Часто при кормлении грудью могут возникнуть авитаминозы, так как витамины не образуются в организме человека или при кормлении грудью возникает их недостаточное количество.

Многие женщины испытывают дефицит витамина С, витаминов группы В, b – каротина, витамина Е. К причинам витаминной недостаточности относятся алиментарные факторы или заболевания, ведущие к авитаминозу. Иногда они встречаются комбинированно у кормящей женщины. Чаще всего алиментарная витаминная недостаточность связана с неправильным витаминным набором. Отсутствие или недостаточное употребление овощей и фруктов в рационе приводит к дефициту витамина С, употребление рафинированных продуктов (сахара, изделий из муки высшего сорта, очищенного риса и др.) – витаминов группы В, при вегетарианской диете возникает дефицит витаминов В₁₂ и D.

Следует учитывать снижение витамина С в продуктах в зимне-весенний период, это же касается и витаминов А и D в яйцах и молочных продуктах.

Имеет значение неправильное хранение и кулинарная обработка продуктов, приводящая к дефициту витаминов А, С, В и фолиевой кислоты.

При дефиците полноценных белков может возникнуть недостаточность в организме многих витаминов.

Минеральные вещества являются незаменимой составной частью рациона кормящей матери. Их дефицит может привести к заболеваниям как матери, так и ребенка. Так, при употреблении в пищу преимущественно молочных продуктов может развиться анемия у матери, так как, несмотря на хорошее усвоение кальция, в молочных продуктах содержится мало магния и микроэлементов, способствующих кроветворению.

При кулинарной обработке потеря кальция, магния, фосфора, железа и других микроэлементов растительного происхождения составляет 10 %, животного – 15–20 %. При длительной варке, размораживании мяса в воде потеря всех минеральных веществ увеличивается.

Микроэлементы

Йод. Потребность в йоде составляет 150 мкг. Поступление йода с йодированной солью составляет 100–200 мкг в сутки. Физиологической дозой является доза до 400 мкг в сутки.

Фтор. Недостаток фтора способствует снижению прочности костей, развитию зубного кариеса. Фтор содержится в морской рыбе, продуктах моря, а также в чае. Суточная потребность для кормящей матери – 0,5–1,0 мг.

Цинк содержится в мясе, внутренних органах животных, яйце птиц. Суточная потребность составляет 15 мг, при одностороннем питании кормящей матери злаковыми и бобовыми у ребенка может возникнуть нарушение роста.

Медь является элементом кроветворения, при ее дефиците может нарушиться образование гемоглобина, ферментообразование. Источником меди в питании являются мясные продукты, печень, рыба, крупы, картофель. Ее дефицит возникает при однообразном молочном питании, белковой недостаточности.

Селен. Источником селена являются морская рыба и морепродукты, яйца, печень, дрожжи. Суточная потребность в селене составляет 50–100 мкг. Он способствует предупреждению окисления жиров и повреждения клеток.

Для растущего организма, для нормального его развития необходимы и другие микроэлементы, но обычно они содержатся в достаточном количестве в продуктах питания кормящей матери.

Вредное действие веществ, принятых с пищей кормящей матерью, может оказывать влияние на ребенка. Уже через несколько часов после кормления у ребенка возникают боли в животе, которые проявляются беспокойством. Желудочно-кишечные расстройства могут наблюдаться при чрезмерном потреблении матерью винограда, огурцов, слив, кураги, инжира. Аллергические реакции могут возникать при употреблении шоколада, орехов, томатов, икры, креветок.

Кормящей матери запрещается употреблять в пишу: алкоголь, продукты, содержащие кофеин (безалкогольные напитки, крепкий чай, кофе и др.), острую пищу (салаты, экзотические блюда и т. д.), продукты, вызывающие образование газов (брокколи, зеленый перец), некачественные продукты (рыба из зараженных водоемов, обработанные пестицидами продукты и т. д.).

Многие лекарственные вещества, принимаемые матерью, переходят к ребенку с грудным молоком. Одни лекарства попадают к ребенку быстро и в больших количествах, другие – в незначительных количествах. Риск попадания лекарств может усиливаться при комбинированном применении лекарственных средств. В случае если молока много, концентрация лекарственных средств может быть меньше. Характер проявления действия лекарств может быть различен и зависит от свойств этих лекарств. Наиболее часто появляется сонливость, общее беспокойство, отказ от груди, срыгивание во время и после кормления, желудочно-кишечные расстройства, жидкий стул или, наоборот, запор. Могут появиться аллергические высыпания, в тяжелых случаях – признаки тяжелых отравлений с явлениями нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, судороги, повреждение функции внутренних органов.

Антибиотики быстро проникают в грудное молоко в больших количествах. При их приеме развиваются желтуха, расстройства желудочно-кишечного тракта, нарушаются функции органов кроветворения, почек, печени, могут ухудшиться слух и зрение. Они могут быть причиной дисбактериоза, аллергических высыпаний.

Сульфаниламидные препараты могут вызвать или усилить у новорожденного желтуху.

Ацетилсалициловая кислота может вызвать расстройства желудочно-кишечного тракта, а также мелкоточечные кровоизлияния в кожу. Это относится и к ее комбинированным препаратам (асфен, аскофен и др.), при приеме которых в грудное молоко попадает фенацетин, превращающий гемоглобин в метгемоглобин.

Кофеин и вещества, содержащие его, отрицательно влияют на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, вызывают рвоту, повышают нервную возбудимость ребенка.

Анальгин и его аналоги являются опасными препаратами при длительном их поступлении в организм ребенка.

Парацетамол накапливается в организме новорожденного, почки не могут его выводить, нарушается функция почек.

Снотворные препараты, такие как барбитал, фенобарбитал, седуксен, оказывают тормозящее воздействие на центральную нервную систему.

Средства, снижающие артериальное давление, могут вызвать у кормящей матери интоксикацию.

Нежелательно употребление препаратов, регулирующих работу надпочечников, щитовидной железы.

Кормящая мать должна строго следовать рекомендациям медработников, ни в коем случае не заниматься самолечением. Курсы лечения не должны быть длительными.

Раздел 20
Пути введения лекарственных веществ у детей

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Пути введения лекарственных веществ принято делить на энтеральные и парентеральные. Энтеральные пути введения – через рот и прямую кишку а парентеральные – это все остальные пути. Академик В. М. Карасик предложил иное деление путей введения: без нарушения целостности покровов и с их нарушением.

Введение без нарушения целостности покровов – введение во все естественные отверстия тела: через рот, прямую кишку, ингаляционно, под язык, в полость носа, конъюнктивальный мешок, уретру, мочевой пузырь, влагалище, в отверстия сальных желез и др. Часть этих путей введения – через рот, прямую кишку, посредством ингаляции и под язык – используют для получения в основном резорбтивного эффекта, а остальные – для получения местного действия; при этом лекарственное вещество может всосаться с любой слизистой оболочки и кожи. Поэтому даже местно лекарственное вещество можно применять у детей только в терапевтической дозе, рекомендуемой для приема через рот.

Прием внутрь наиболее удобен, но сложность заключается в том, что еще до попадания в систему кровообращения принятое внутрь лекарственное средство может исчезнуть, т. е. подвергнуться пресистемной элиминации. У детей до 15 лет всасывание лекарственных веществ (активное и пассивное) происходит очень медленно, в результате чего в плазме крови создаются небольшие концентрации, иногда недостаточные для получения терапевтического эффекта.

Новорожденным опасно вводить гиперосмолярные растворы, так как это может спровоцировать возникновение у них некротизирующего энтероколита.

Некоторые вещества назначают под язык (нитроглицерин) или прикладывают к слизистой оболочке внутренней поверхности щеки (трансбуккальное введение – препараты простогландинов, окситонин, нифедипин и др.). При таком способе введения вещество быстро всасывается в кровь, почти не подвергаясь пресистемной элиминации.

На введенное через прямую кишку лекарственное вещество меньше воздействуют разрушающие факторы. Всасывание происходит через геморроидальные вены, кровь по которым, минуя печень, попадает в нижнюю полую вену, т. е. значительно меньше подвергается пресистемной элиминации. Слизистая оболочка прямой кишки у детей младшего возраста очень нежная и легкораздражимая; возникающие рефлексы ведут к быстрому опорожнению кишечника и уменьшению биодоступности лекарственного вещества. Раздражение может стать причиной проктитов. Растворы лекарств, введенные в виде клизмы (после очистительной клизмы), могут всосаться очень быстро, создав высокую концентрацию в плазме крови, почти равную таковой после внутривенного введения.

Ингаляции газов и парообразных веществ, особенно растворимых в липидах, быстро приводят к всасыванию вещества и развитию резорбтивного эффекта, так как площадь поверхности альвеол очень велика, а тонкий слой их клеток и клеток эндотелия сосудов, их окружающих, не препятствуют проникновению таких веществ. При назначении лекарственных средств путем ингаляции следует учитывать, что у детей (особенно младшего возраста) слизистая оболочка дыхательных путей легко подвергается раздражению, реагирует на него обильным отделением секрета и набуханием, что может нарушить проходимость дыхательных путей. Особенно большую осторожность нужно соблюдать при вдыхании кислорода, который вызывает не только раздражение, но и повреждение слизистых оболочек, а у недоношенных угнетает синтез сурфактанта (вещество, поддерживающее альвеолы в расправленном состоянии).

Вливание небольших количеств водных растворов в трахею или бронхи приводит быстрому их всасыванию. При этом эффект получается почти такой же, как от внутривенного введения препарата. Этот способ используют при реанимации больных с тяжелыми расстройствами сердечной деятельности. Липидорастворимые вещества хорошо всасываются со слизистой оболочки носа. Таким способом вводят растворимые в липидах фентанил (наркотический анальгетик) и кетамин (средство общей анестезии) для обезболивания.

Нанесение лекарственных веществ на кожу в основном вызывает местный эффект, но она не представляет собой непреодолимого барьера. При нанесении лекарственных веществ на кожу у детей следует учитывать, что чем младше ребенок, тем нежнее кожа, тоньше ее роговой слой и через нее легче происходит всасывание любого вещества. Поэтому при нанесении лекарств на кожу ребенка их следует назначать в дозах, не превышающих доз для приема через рот. Иначе могут возникнуть тяжелые нежелательные эффекты. С особой осторожностью следует наносить лекарства на поврежденную кожу (ожог, рана, мацерация в области опрелостей), так как в этой области всасывание происходит особенно легко и лекарство может вызвать тяжелую интоксикацию, иногда даже со смертельным исходом (например, от нанесения присыпки с борной кислотой).

Другие способы применения лекарственных веществ без нарушения целостности покровов используют для получения местного действия. Необходима осторожность при закапывании растворов в полость носа ребенка, так как раздражающее вещество может вызвать рефлекторную остановку дыхания.