Текст книги "Поговорим о реабилитации при заболеваниях и травмах головного мозга. Пособие для специалистов, пациентов и их близких"

СЛОЖНОСТЬ СЛУЧАЯ

Содержание любой программы реабилитации зависит от ряда факторов, включая природу и тяжесть повреждения головного мозга, возраст пациента на момент обследования, возраст на момент травмы, состояние неповрежденных участков мозга, а также преморбидное состояние когнитивных функций, особенности характера, прежнюю профессию, ранее пройденную реабилитацию, мотивацию и наличие поддержки со стороны семьи. Однако нет людей, не поддающихся никакому лечению. Даже люди в вегетативном состоянии или в состоянии минимального сознания могут получить пользу от реабилитации (Wilson, Dhamapurkar, Rose 2016). Разумеется, такие пациенты не способны самостоятельно ставить цели, но члены их семьи или другие лица, на которых лежит забота о них и которые действуют в их интересах, могут подсказать наиболее эффективную тактику.

Робертсон и Мёрр полагают, что от тяжести повреждения мозга зависит, можно или нет гарантировать частичное восстановление утраченных функций (Robertson, Murre 1999). По их мнению, у людей с легкими повреждениями восстановление происходит спонтанно, людям с умеренными повреждениями нужно переобучение, с тяжелыми – компенсаторный подход. Хотя в этой теории, пожалуй, есть доля правды, нам она кажется чересчур упрощенной и поверхностной. Например, для реабилитации почти всегда имеет значение, где находится пораженный участок. Люди с легкими поражениями лобных долей могут оказаться в менее выигрышном положении, чем люди с тяжелыми поражениями переднего отдела левой височной доли. У первых не исключены проблемы с вниманием, планированием и организацией, мешающие получить максимальную пользу от доступной реабилитации, тогда как вторая группа, имея проблемы с восприятием речи, способна проявить значительную гибкость, передав часть речевых функций правому полушарию.

Кроме того, иногда люди с легкими повреждениями головного мозга (спутанное сознание или потеря сознания в течение менее чем 30 минут, 13–15 баллов по шкале комы Глазго, посттравматическая амнезия менее 24 часов) испытывают продолжительные трудности. Понсфорд и соавторы отмечают, что после легких ЧМТ, как и после умеренных или тяжелых, могут появиться головные боли, головокружения, бессонница, замедленность мышления, проблемы с концентрацией и памятью, утомление, раздражительность, тревожность и депрессия (Ponsford et al. 2002). Та же группа исследователей добавляет, что некоторые симптомы могут сохраняться годами из-за стресса, вызванного снижением способности к обработке информации.

Помимо природы и обширности повреждения мозга, необходимо учитывать и другие факторы, влияющие на то, удастся ли человеку восстановиться после травмы. Сильная мотивация, активная поддержка родных и высокое качество доступной реабилитации повышают шансы на успех, а преморбидные проблемы со здоровьем, отсутствие социальных связей и нежелание использовать предложенные стратегии из-за подозрения, что это какое-то «жульничество» или что они помешают естественному выздоровлению, снижают эффективность лечения.

РАБОТА В ГРУППЕ ИЛИ ИНДИВИДУАЛЬНО?

Реабилитационная программа Центра Зангвилла учитывает важность индивидуальной работы. Необходимо решать индивидуальные проблемы каждого пациента, вовлекать человека в процесс постановки целей и подбирать для него наиболее эффективные стратегии обучения. Тем не менее все курсы лечения, основанные на холистическом подходе, в том числе и предлагаемый в Центре, предусматривают как групповую, так и индивидуальную терапию (Trexler et al. 2000). Все мы принадлежим к каким-то группам, будь то семья, коллеги по работе, социальные, политические, религиозные сообщества или кружки по интересам. В группах мы обретаем коллективную идентичность, роли и поддержку других ее членов. Известно, что после повреждения головного мозга многие люди утрачивают привычные роли и цели, ощущают социальную изоляцию (Malley, Bateman, Gracey 2009); группы помогают эту изоляцию преодолеть. Во многих главах данной книги описана не только индивидуальная работа, но и предлагаются варианты работы в группе, когда это возможно.

Хаслем и соавторы (Haslam et al. 2008) проанализировали включенность людей в разные группы до инсульта и пришли к выводу, что целостность социальной идентичности – залог благополучия. По словам авторов, «удовлетворенность жизнью коррелировала как с принадлежностью ко множеству групп до инсульта, так и с сохранением этих связей» (Haslam et al. 2008: 671).

К тому же врачам неизбежно не хватает времени, и один из способов решения этой проблемы – работать с пациентами в группах, а не индивидуально. Лечить нескольких людей одновременно еще и дешевле. Но более важный довод в пользу групповых занятий заключается в том, что людям, пережившим травму головного мозга, полезно общаться с теми, у кого схожие проблемы. Иногда они боятся, что теряют рассудок, но, когда они наблюдают аналогичные трудности у других, их страхи могут рассеяться. Группы способны частично избавлять от тревоги и дистресса. Они вселяют надежду и показывают пациенту, что он не один. Многим проще следовать советам таких же людей, как они сами, а не врачей, или использовать те же методы, что и окружающие, – поэтому в группе человек, вероятно, быстрее усвоит правильную модель поведения. Иногда группы даже развивают альтруизм – например, побуждают поддерживать членов группы, испытывающих наибольшие трудности.

Участники группы могут подружиться, что хотя бы отчасти избавит их от ощущения социальной изоляции. Говорят, что ничто так не способствует успеху, как успех, – поэтому специалисты, ведущие группу, могут обеспечить успех в ней, адаптировав задания к уровню способностей каждого ее члена. Это еще больше повысит их самооценку.

Есть и такой критерий, как внешняя валидность групп. Иначе говоря, пациенты и их семьи видят смысл в групповой работе и верят, что группа приносит пользу; такая уверенность, в свою очередь, повышает мотивацию участвовать в этой работе. Наконец, группы познавательны для специалистов, которые их ведут. Наблюдая за реакциями каждого пациента на разные стратегии и за тем, какие задания пациенты выполняли с удовольствием, а какие нет, мы получаем много полезной информации. Можно выявить определенные проблемы и найти способ их решения. Коротко говоря, группы – ценный лечебный ресурс; они особенно важны для тех, кто испытывает тревогу или стресс, а принятие внутри группы и взаимная поддержка могут содействовать важным клиническим изменениям (Wilson 2009).

Мы понимаем, что работать в группах удается не всегда. В особенности это касается тех случаев, когда врач в одиночку отвечает за обширную территорию. Можно попробовать наладить контакты с другими местными службами либо поощрять пациентов и тех, кто о них заботится, делиться опытом на интернет-форумах.

Выводы

Во вводной главе мы кратко изложили философию и ключевые компоненты программы всесторонней реабилитации, которой следует Центр Зангвилла и на которой основана эта книга. Мы описали принципы реабилитации и подчеркнули, что главная задача программы – улучшить функции, необходимые людям в повседневной жизни, и помочь пациентам восстановить свою идентичность. Мы поговорили о принципах оценки состояния пациента и отметили необходимость использовать как стандартные, так и поведенческие или функциональные тесты, помогающие врачам выявить сильные и слабые стороны конкретного человека. Мы отметили, как важно ставить цели, чтобы планировать процесс реабилитации, причем цели осмысленные и актуальные для каждого пациента. Мы остановились и на понятии осознания, которое можно толковать по-разному, и на том, как разные типы осознания (или его отсутствие) могут повлиять на структуру программы реабилитации. В этой главе мы коротко обсудили серьезность проблемы и факторы, влияющие на эффективность реабилитации. Наконец, мы поговорили о том, насколько важно проводить не только индивидуальную, но и групповую реабилитацию.

Мои коллеги и я надеемся, что эта книга будет важным поддерживающим ресурсом в процессе реабилитации пациентов с повреждениями головного мозга. Мы также надеемся, что она станет источником информации для родственников пациентов, ухаживающих за больными и для работодателей – особенно в тех случаях, когда помощь и консультации команды специалистов недоступны.

Литература

Austin, Vancouver 1996 – Austin J. T., Vancouver J. B. Goal constructs in psychology: Structure, process, and content // Psychological Bulletin. 1996. 120 (3). P. 338–375.

Babinski 1914 – Babinski J. Contribution to the study of mental disorders in organic cerebral hemiplegia (anosognosia) // Revue Neurologique (Paris). 1914. 27. P. 845–848.

Barco et al. 1991 – Barco P. P., Crosson B., Bolesta M. M., Werts D., Stout R. Training awareness and compensation in post-acute head injury rehabilitation // J. S. Kreutzer, P. H. Wehman (eds.). Cognitive rehabilitation for persons with traumatic brain injury. Baltimore: Brookes, 1991. P. 129–146.

Ben-Yishay 1978 – Ben-Yishay Y. Working approaches to the remediation of cognitive deficits in brain damaged persons (Rehabilitation Monograph № 59). New York: New York Medical Center, 1978.

Ben-Yishay 1996 – Ben-Yishay Y. Reflections on the evolution of the therapeutic milieu concept // Neuropsychological Rehabilitation. 1996. 6 (4). P. 327–343.

Ben-Yishay, Prigatano 1990 – Ben-Yishay Y., Prigatano G. P. Cognitive remediation // M. Rosenthal, E. R. Griffith, M. R. Bond, J. D. Miller (eds.). Rehabilitation of the adult and child with traumatic brain injury (2nd ed.). Philadelphia: Davis, 1990. P. 393–409.

Bergquist, Jackets 1993 – Bergquist T. F., Jackets M. P. Awareness and goal setting with the traumatically brain injured // Brain Injury. 1993. 7 (3). P. 275–282.

Butler 1998 – Butler G. Clinical formulation // Comprehensive Clinical Psychology. 1998. 6. P. 1–24.

Cicerone et al. 2005 – Cicerone K. D., Dahlberg C., Malec J. F., Langenbahn D. M., Felicetti T., Kneipp S., Catanese J. Evidence-based cognitive rehabilitation: Updated review of the literature from 1998 through 2002 // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2005. 86. P. 1681–1692.

Cicerone et al. 2011 – Cicerone K. D., Langenbahn D. M., Braden C., Malec J. F., Berquist T., Azulay J., Ashman T. Evidence-based cognitive rehabilitation: Updated review of the literature from 2003 through 2008. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2011. 92. P. 519–530.

Cicerone et al. 2008 – Cicerone K. D., Mott T., Azulay J., Sharlow-Galella M. A., Elmo W. J., Paradise S. et al. A randomized controlled trial of holistic neuropsychologic rehabilitation after traumatic brain injury // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2008. 89 (12). P. 2239–2249.

Collicutt McGrath 2008 – Collicutt McGrath J. Post-acute in-patient rehabilitation // A. Tyerman, N. S. King (eds.). Psychological approaches to rehabilitation after traumatic brain injury. Malden, MA: Wiley-Blackwell, 2008. P. 39–64.

Cope et al. 1991 – Cope D. N., Cole J. R., Hali K. M., Barkan H. Brain injury: Analysis of outcome in a post-acute rehabilitation system: Part 2. Subanalyses // Brain Injury. 1991. 5 (2). P. 127–139.

Crosson et al. 1989 – Crosson B., Barco P. P., Vallejo C. A., Bolesta M. M., Cooper P. V., Werts D., Brobeck T. C. Awareness of compensation in post-acute head injury rehabilitation // Journal of Head Trauma Rehabilitation. 1989. 4. P. 46–54.

Cullen et al. 1976 – Cullen K. J. A six-year controlled trial of prevention of children’s behavior disorders. Journal of Pediatrics. 1976. 88 (4). P. 662–666.

Deaton 1986 – Deaton A. V. Denial in the aftermath of traumatic head injury: Its manifestations, measurement, and treatment. Rehabilitation Psychology. 1986. 31 (4), 231–240.

Diller 1976 – Diller L. L. A model for cognitive retraining in rehabilitation // The Clinical Psychologist. 1976. 29. P. 13–15.

Douglas, O’Flaherty, Snow 2000 – Douglas J., O’Flaherty C. A., Snow P. C. Measuring perception of communicative ability: The development and evaluation of the La Trobe Communication Questionnaire // Aphasiology. 2000. 14 (3). P. 251–268.

Evans 2012 – Evans J. J. Goal setting during rehabilitation early and late after acquired brain injury. Current Opinion in Neurology. 2012. 25 (6). P. 651–655.

Friel 2008 – Friel J. C. A randomized controlled trial of holistic neuropsychologic rehabilitation after traumatic brain injury // Archives of Physical Medicine Rehabilitation. 2008. 89. P. 2239–2249.

Gracey, Evans, Malley 2009 – Gracey F., Evans J. J., Malley D. Capturing process and outcome in complex rehabilitation interventions: A «Y-shaped» model // Neuropsychological Rehabilitation. 2009. 19 (6). P. 867–890.

Haslam et al. 2008 – Haslam C., Holme A., Haslam S. A., Iyer A., Jetten J., Williams W. H. Maintaining group memberships: Social identity continuity predicts well-being after stroke // Neuropsychological Rehabilitation. 2008. 18 (5–6). P. 671–691.

Haughey 2011 – Haughey D. Setting smarter goals in 7 easy steps. May 4, 2011. Retrieved from www.projectsmart.co.uk

Heilman et al. 1987 – Heilman K. M., Watson R. T., Valenstein E., Goldberg M. E. Attention: Behavior and neural mechanisms // F. Plum (ed.). Handbook of physiology: Section 1. The nervous system. Vol. 5. Higher functions of the brain. Bethesda, MD: American Physiological Society, 1987. P. 461–481.

Houts, Scott 1975 – Houts P. S., Scott R. A. Goal planning with developmentally disabled persons: Procedures for developing an individualized client plan. University Park: Pennsylvania State University, Hershey Department of Behavioral Science, 1975. (ERIC Document Reproduction Service No. ED 119431)

Kersten 2015 – Kersten P., McPherson K. M., Kayes N. M., Theadom A., McCambridge A. Bridging the goal intention-action gap in rehabilitation: A study of if-then implementation intentions in neurorehabilitation. Disability and Rehabilitation. 2015. 37 (12). P. 1073–1081.

Lam 1988 – Lam C. S., McMahon B. T., Priddy D. A., Gehred-Schultz A. Deficit awareness and treatment performance among traumatic head injury adults // Brain Injury. 1988. 2 (3). P. 235–242.

Levack et al. 2015 – Levack W. M., Weatherall M., Hay-Smith E. J. C., Dean S. G., McPherson K., Siegert R. J. Goal setting and strategies to enhance goal pursuit for adults with acquired disability participating in rehabilitation // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015. 20 (7). CD009727.

MacDonald 1988 – MacDonald S. Functional assessment of verbal reasoning and executive strategies. Guelph, Canada: Clinical Publishing, 1998.

Malley, Bateman, Gracey 2009 – Malley D., Bateman A., Gracey F. Practically based project groups // B. A. Wilson, F. Gracey, J. J. Evans, A. Bateman. Neuropsychological rehabilitation: Theory, models, therapy and outcome. Cambridge, UK: Cambridge University Press, 2009. P. 164–180.

McLellan 1991 – McLellan D. L. Functional recovery and the principles of disability medicine // Clinical Neurology. 1991. 1. P. 768–790.

McMillan, Sparkes 1999 – McMillan T. M., Sparkes C. Goal planning and neurorehabilitation: The Wolfson Neurorehabilitation Centre approach // Neuropsychological Rehabilitation. 1999. 9 (3–4). P. 241–251.

Mehlbye, Larsen 1994 – Mehlbye J., Larsen A. Social and economic consequences of brain damage in Denmark // A.-L. Christensen, B.P. Uzzell (eds.). Brain injury and neuropsychological rehabilitation: International perspectives. Hillsdale, NJ: Erlbaum, 1994. P. 257–267.

Nair, Wade 2003 – Nair K. S., Wade D. T. Satisfaction of members of interdisciplinary rehabilitation teams with goal planning meetings // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2003. 84 (11). P. 1710–1713.

Ownsworth, McFarland, McYoung 2000 – Ownsworth T. L., McFarland K., McYoung R. Self-awareness and psychosocial functioning following acquired brain injury: An evaluation of a group support programme // Neuropsychological Rehabilitation. 2000. 10 (5). P. 465–484.

Ponsford et al. 2002 – Ponsford J., Willmott C., Rothwell A., Cameron P., Kelly A. M., Nelms R., Curran C. Impact of early intervention on outcome following mild head injury in adults // Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. 2002. 73 (3). P. 330–332.

Prigatano 1986 – Prigatano G. P. Personality and psychosocial consequences of brain injury // G. P. Prigatano, D. J. Fordyce, H. K. Zeiner, J. R. Roueche, M. Pepping, B. C. Wood (eds.). Neuropsychological rehabilitation after brain injury. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1986. P. 29–50.

Prigatano 1999 – Prigatano G. P. Principles of neuropsychological rehabilitation. New York: Oxford University Press, 1999.

Robertson, Murre 1999 – Robertson I. H., Murre J. M. Rehabilitation of brain damage: Brain plasticity and principles of guided recovery // Psychological Bulletin. 1999. 125 (5). P. 544–575.

Sherratt et al. 2015 – Sherratt S., Worrall L., Hersh D., Howe T., Davidson B. Goals and goal setting for people with aphasia, their family members and clinicians // R. J. Siegert, W. M. M. Levack (eds.). Rehabilitation goal setting: Theory, practice and evidence. Boca Raton, FL: CRC Press, 2015. P. 325–343.

Shiel et al. 1993 – Shiel A., Wilson B. A., Horn S., Watson M., McLellan L. The Wessex Head Injury Matrix (WHIM). Bury St. Edmunds, UK: Thames Valley Test Company, 1993.

Sundberg, Tyler 1962 – Sundberg N. D., Tyler L. E. Clinical psychology: An introduction to research and practice. New York: Appleton-Century-Crofts, 1962.

Trexler, Eberle, Zappalá 2000 – Trexler L.E., Eberle R., Zappalá G. Models and programs of the Center for Neuropsychological Rehabilitation // A.-L. Christensen, B. P. Uzzell (eds.). International handbook of neuropsychological rehabilitation. New York: Kluwer Academic/Plenum, 2000. P. 215–229.

Wilson 1997 – Wilson B. A. Cognitive rehabilitation: How it is and how it might be // Journal of the International Neuropsychological Society. 1997. 3 (5). P. 487–496.

Wilson 2009 – Wilson B. A. Kate: Cognitive recovery and emotional adjustment in a young woman who was unresponsive for several months // B. A. Wilson, F. Gracey, J. J. Evans, A. Bateman. Neuropsychological rehabilitation: Theory, models, therapy and outcomes. Cambridge, UK: Cambridge University Press, 2009.

Wilson 2012 – Wilson B. A. Book review // C. A. Noggle, R. S. Dean, A. M. Horton Jr. (eds.). The encyclopedia of neuropsychological disorders. Neuropsychological Rehabilitation. 2012. 22 (4). P. 650–651.

Wilson, Dhamapurkar, Rose 2016 – Wilson B. A., Dhamapurkar S., Rose A. Surviving brain injury after assault: Gary’s story. Hove, UK: Psychology Press, 2016.

Wilson, Evans 2002 – Wilson B. A., Evans J. J. Does cognitive rehabilitation work? Clinical and economic considerations and outcomes // G. Prigatano, N. H. Pliskin (eds.). Clinical neuropsychology and cost-outcome research: An introduction. Hove, UK: Psychology Press, 2002. P. 329–349.

Wilson et al. 2009 – Wilson B. A., Gracey F., Evans J. J., Bateman A. Neuropsychological rehabilitation: Theory, models, therapy and outcomes. Cambridge, UK: Cambridge University Press, 2009.

Wilson, Robertson, Mole 2015 – Wilson B. A., Robertson C., Mole J. Identity unknown: How acute brain disease can destroy knowledge of oneself and others. Hove, UK: Psychology Press, 2015.

Yemm 2013 – Yemm G. The Financial Times essential guide to leading your team: How to set goals, measure performance and reward talent. Harlow, UK: Pearson Education, 2013.

Ylvisaker, Feeney 2000 – Ylvisaker M., Feeney T. Reconstruction of identity after brain injury // Brain Impairment. 2000. 1 (1). P. 12–28.

Раздаточный материал 1.1. Шаблон для формулирования

Из книги Уинсон Р., Уилсон Б. Э., Бейтман Э. «Поговорим о реабилитации при заболеваниях и травмах головного мозга: Пособие для специалистов, пациентов и их близких». М.: Олимп-Бизнес, 2024 (оригинал: The Brain Injury Rehabilitation Workbook, edited by Rachel Winson, Barbara A. Wilson, and Andrew Bateman. Copyright © 2017 The Guilford Press).

2. Основы анатомии головного мозга и разновидности повреждений
Эмили Грейдер, Эндрю Бейтман

Недостаточное понимание механизмов повреждения головного мозга – проблема, порой мешающая вовлеченности пациентов в реабилитацию. Иногда информацию об индивидуальном повреждении излагают слишком сложным языком. Бывает, что пациенты часто общаются со специалистами или читают их отчеты, но мало что понимают. Недостаток понимания наряду со стигмой, сопряженной с «поврежденным мозгом» и когнитивными расстройствами, может стать препятствием на пути к успешной реабилитации. Это потенциальное препятствие преодолимо, если мы объясним пациентам – пусть и на самом элементарном уровне, – как работает мозг, как полученная ими травма повлияла на его функционирование и как она связана с трудностями, с которыми они могут сталкиваться изо дня в день. Этими сведениями затем можно в уместной форме поделиться с родными и друзьями.

Чтобы разъяснить пациентам характер полученного ими повреждения, необходимо собрать как общие сведения для обрисовки контекста, так и индивидуальную информацию из истории болезни конкретного пациента (ее можно запросить у лечащего врача или терапевта). История болезни обычно написана специальным языком; одна из ключевых задач – упростить ее до понятных пациентам выражений.

В этой главе приведена информация о строении мозга и о механизмах некоторых повреждений, как в несложной словесной форме, так и в виде рисунков (с подписями для специалистов), а также прилагается раздаточный материал (с упрощенными, максимально понятными подписями для пациентов). Кроме того, мы рассказываем, как побудить пациентов узнать больше о своем случае – от медицинских специалистов или из других источников информации.