Текст книги "Поговорим о реабилитации при заболеваниях и травмах головного мозга. Пособие для специалистов, пациентов и их близких"

Установление связей

Вероятно, главный фактор, влияющий на память, – внимание. Без внимания не работает эксплицитная память, поэтому стратегии, описанные в главе 3, полезны и для развития памяти. Кроме того, факторы, сказывающиеся на внимании, например усталость, неизбежно влияют и на память, поэтому пациентам и специалистам необходимо учитывать и их.

Недостаток сна тоже негативно отражается на памяти. Известно, что сон важен для закрепления воспоминаний (Stickgold 2005), а потому при нарушениях сна пациенты могут помнить вчерашний день хуже, чем если бы как следует выспались. Важно иметь четкий распорядок сна (ложиться и вставать примерно в одно и то же время каждый день), избегать кофеина во второй половине дня, следить за тем, чтобы в спальне было темно и прохладно, и так далее. Это особенно важно, если пациенту надо усвоить много новой информации – скажем, если он проходит учебный курс или обучается новому навыку. Мэлли (в главе 7 данной книги) дает советы, помогающие справиться с усталостью.

Известно, что настроение также может негативно сказываться на памяти. Если пациенты обеспокоены и/или у них плохое настроение, в особенности если они тревожатся по разным поводам или часто размышляют о трудностях, с которыми им теперь пришлось столкнуться, они затрачивают дополнительные усилия, сокращая ресурсы внимания (Watkins, Brown 2002). Плохое настроение может привести и к необъективному мышлению: в подавленном состоянии пациенты чаще вспоминают неприятные эпизоды, а более приятные события вспомнить оказывается труднее (Matthews, Bradle 1983; Eich 1995). Здесь помогут стратегии управления настроением, которые описывает Форд (глава 8).

На память – или на внимание, а значит, и на память – влияют и некоторые препараты. Пауэлл сообщает много полезных сведений на этот счет (Powell 2013). Если у пациентов возникают вопросы по поводу действия принимаемых ими лекарств, лучше всего обратиться к врачам, у которых они наблюдаются.

Наконец, определенные последствия для памяти влечет за собой старение, не говоря уже о влиянии возраста на когнитивную сферу в целом (Rabbitt, Lowe 2000). Стратегии, описанные далее в этой главе, можно использовать для адаптации к возрастным изменениям в работе памяти, равно как и к изменениям, обусловленным повреждениями головного мозга.

Оценка памяти

Чтобы формально оценить память пациента, необходимо нейропсихологическое обследование, проведенное квалифицированным специалистом (или под его руководством). В ходе такого обследования могут быть зафиксированы вероятные изменения в способности пациента к запоминанию информации, выявлены сильные и слабые стороны работы его памяти и даны рекомендации относительно потенциально эффективных для него стратегий. Если есть возможность провести нейропсихологическое обследование, полезно найти ответы на следующие вопросы.

• Работает ли память пациента на уровне его интеллектуальных способностей в целом, или есть основания предполагать ее ослабление?

• Если наблюдается относительное ухудшение, на каком уровне пациент функционирует в настоящее время?

• Есть ли какая-то разница между зрительной и слухоречевой памятью? Если да, можно ли использовать один из этих типов для компенсации другого?

• Есть ли какая-либо разница между способностями пациента к воспроизведению и узнаванию информации при припоминании? Узнавать, как правило, «легче», чем воспроизводить, потому что имеется подсказка. Однако если наблюдается относительное преобладание узнавания над воспроизведением (скажем, по сравнению со среднестатистическим человеком пациент воспроизводит информацию на 5 процентов хуже, но узнаёт на том же уровне, что и люди в среднем), это может означать, что проблемы с памятью носят не чисто мнемонический характер, а обусловлены повреждением лобной доли или расстройством управляющих функций в целом. Таким пациентам часто легче что-то вспомнить, если они получат подсказку и если информация четко структурирована.

• Способен ли пациент вспомнить информацию по прошествии некоторого времени? Если после короткого промежутка утеряна непропорционально большая часть информации, мнемонические стратегии и внешние вспомогательные средства надо использовать сразу же, пока след памяти не успел исчезнуть.

• Есть ли какие-то признаки, указывающие, что предпочтительно использовать определенные стратегии? Например, если человеку дали задание на запоминание списка слов, заметно ли, что он группирует их по смыслу или спонтанно применяет какие-либо еще стратегии? Полезно проанализировать когнитивный профиль пациента в целом: какова вероятность того, что проблемы с вниманием отразятся на памяти? Хорошо ли у пациента с планированием и организацией? В этом случае внешние вспомогательные средства могут стать эффективным решением проблем с памятью.

Опросники на тему памяти, заполненные самими пациентами или теми, кто их хорошо знает, дадут представление о функциональных последствиях испытываемых ими проблем с памятью. Сравнив ответы самого пациента и стороннего респондента, можно также понять, как сам пациент оценивает свои трудности (однако имейте в виду, что такое сопоставление релевантно только при условии, что ответы респондента точны). В Раздаточном материале 4.2 приведен пример такого рода.

Полезно также вести контрольный список распространенных ошибок памяти; см. Раздаточный материал 4.3 (на основе дневника, разработанного Аланом Сандерлендом; Sunderland, Harris, Baddeley 1984). К тому же он помогает отследить, насколько успешно пациент применяет мнемонические стратегии.

Реабилитация: Данные

Следующие разделы, посвященные стратегиям и поведенческим экспериментам, опираются на исследования в области когнитивной психологии, в ходе которых были выявлены факторы или условия, сопряженные с улучшением работы памяти. Вот два известных примера.

1. Исследования, подкрепляющие гипотезу «уровней обработки информации», сформулированную Фергюсом Крейком и его коллегами (см., например, Craik, Lockhart 1972), показали, что «глубоко» закодированная информация запоминается лучше той, что закодирована «на поверхности». Например, когда стоит задача выучить слово, испытуемый скорее запомнит его, если подумает о его значении, чем если просто попытается заучить набор звуков. Этот вывод связан со стратегиями выстраивания ассоциаций, мнемотехникой и PQRST (то есть Preview + Question + Read + State + Test – «определите тему, задайте вопрос, прочтите, подытожьте, проверьте»), но совпадает с общим принципом обучения.

2. Благодаря оригинальному исследованию Годдена и Бэддели (Godden, Baddeley 1975) мы знаем, что память зависит от обстоятельств запоминания. Членам студенческого клуба аквалангистов давали информацию для запоминания, когда они находились либо в воде, либо рядом с водой на суше, а затем в такой же обстановке проверяли, насколько они эту информацию усвоили. Информация запоминалась лучше, когда условия ее кодирования совпадали с условиями поиска, а не когда они различались. Аналогичный вывод был сделан позднее по результатам исследования среди студентов-медиков: если они изучают анатомию в медицинских халатах, то и вспоминают ее лучше, когда на них халаты, а если они изучают ее в обычной одежде, то и вспоминают лучше, когда на них обычная одежда (Finn, Patten, McLachlan 2010). Данные выводы связаны с такими стратегиями, как мысленная реконструкция (подробнее далее в этой главе).

Другие стратегии основаны на исследованиях, посвященных собственно реабилитации, – например, серии исследований «безошибочного обучения», проведенных Барбарой Уилсон и ее коллегами (см. Wilson 1999). Они обнаружили, что если людей с нарушениями памяти обучать новой информации так, чтобы минимизировать количество допускаемых ими ошибок, то в конце концов они гораздо лучше запомнят правильную информацию, чем когда ошибки допускают и исправляют еще на стадии обучения.

Интерес к научной литературе и популярным статьям о «тренировке мозга», особенно к улучшению рабочей памяти, всегда был и остается колоссальным. В задачи нашей книги не входит обзор литературы о тренировке мозга, тем более что подобные исследования большей частью проводились среди детей с нарушениями развития или здоровых взрослых, а не среди людей с повреждениями мозга. Однако в настоящее время нейробиологи, работающие в сфере реабилитации, согласны в том, что многократное выполнение компьютеризированных когнитивных заданий улучшает результаты. Эти улучшения не всегда переходят в повседневную жизнь и не обязательно выливаются в развитие когнитивных способностей в целом (иными словами, участники экспериментов по тренировке мозга начинают лучше выполнять задания, которые им при этом дают, а иногда еще и похожие, но улучшения в повседневном функционировании наблюдаются редко).

Международная группа специалистов и исследователей, известная как INCOG (и упомянутая в главе 3), недавно подтвердила эти выводы, отметив: «Многие данные говорят в пользу интеграции внутренних и внешних компенсаторных мнемонических стратегий, применяемых в ходе обучения… эффективность восстановительных стратегий в настоящее время не подтверждается» (Velíkonja et al. 2014: 369).

Изучение памяти и ее нарушений с пациентами

ЧТО ТАКОЕ ПАМЯТЬ?

Прежде чем переходить к заданиям и стратегиям, описанным ниже, возможно, следует объяснить пациентам некоторые основы психологии, рассказать им о разных типах памяти, о связанных с ней процессах, о том, как в контексте этих типов/процессов работает мозг, и о распространенных проблемах. После этого пациентам будет легче осмыслить собственные сильные и слабые стороны. В Раздаточном материале 4.4 предложено доступное объяснение, касающееся разных типов памяти.

Игра, которую мы в Центре Оливера Зангвилла называем «игрой Кима»[5]5
  Kim’s Game («Игра Кима») – игра-упражнение на запоминание, в ходе которой надо запомнить ряд предметов. Получила название по роману Редьярда Киплинга «Ким», заглавный герой которого играет в нее, готовясь стать разведчиком. Пользовалась популярностью у скаутов, а в британской армии Kim – еще и сокращение от keep in memory, то есть «держи в памяти». – Примеч. пер.


[Закрыть], – прекрасная отправная точка, позволяющая пациентам понять, что у них уже есть ресурсы, которые помогут им преодолеть проблемы с памятью. Подготовьте поднос с 10–12 разными предметами (см. пример на рис. 10.3 в главе 10). Называйте и показывайте каждый из них пациентам на протяжении двух минут, затем спрячьте их и попросите пациентов записать названия всех предметов, какие они вспомнят. Когда они закончат, спросите, как они запоминали предметы. Использовали ли какие-либо стратегии? Помните, цель этого задания – помочь пациентам понять, применяют ли они уже какие-либо стратегии, а не сосредоточиться на том, сколько предметов они вспомнили.

ЧТО ПРОИСХОДИТ С ПАМЯТЬЮ ПОСЛЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЗГА?

В Раздаточном материале 4.5 описаны распространенные проблемы с памятью и примеры из реальной жизни. Обсудите их с пациентами и спросите, с какими из этих проблем они сталкивались.

ВЕДЕНИЕ ДНЕВНИКА ПАМЯТИ

Попросите каждого пациента в течение недели вести дневник памяти (см. пример в Раздаточном материале 4.3). Затем просмотрите дневник вместе с ними, чтобы проверить, если ли какой-то дефект памяти, встречающийся чаще других. Ведение такого дневника – само по себе упражнение для памяти, поэтому полезно вместе с пациентом разработать систему опорных точек. Например, можно выбрать время суток, когда пациенту удобно вести дневник, поставить на телефоне будильник на это время, чтобы он напомнил о дневнике, и/или попросить пациента заполнять дневник вместе с кем-то из членов семьи.

Стратегии реабилитации

Читая этот раздел, не удивляйтесь, если вы уже знаете некоторые из описанных стратегий, а может быть, даже применяете их с кем-то из пациентов; мы просто напоминаем о них.

Существует два основных типа мнемонических стратегий – «внутренние» и «внешние». Однако некоторые стратегии содержат в себе элементы обоих типов, и сочетать эти типы чрезвычайно полезно.

1. Внутренние стратегии представляют собой новые способы усвоения информации, делающие ее более запоминающейся и/или легче извлекаемой из памяти: например, когда мы мысленно превращаем историю в «картинку», чтобы ее запомнить. Это максимально эффективное использование ресурсов памяти.

2. Внешние стратегии предполагают использование различных средств для хранения информации, которую необходимо запомнить, или для того, чтобы напоминать нам о том, что мы должны сделать. Например, мы идем в магазин со списком покупок или ставим на телефоне напоминание, чтобы поздравить кого-то с днем рождения. Когда мы применяем такого рода подсказки, нам не требуется полагаться на память, – только бы не забыть этими стратегиями воспользоваться.

В основе всех мнемонических стратегий лежат следующие принципы:

• выделяйте информацию, которую необходимо запомнить;

• сокращайте объем информации, которую необходимо запомнить, до минимума;

• структурируйте запоминаемую информацию, причем выбирайте наиболее осмысленный способ ее организации;

• найдите подсказку, помогающую вспомнить нужную информацию;

• повторяйте про себя то, что надо запомнить.

Важно, чтобы стратегия была индивидуальной для каждого пациента. Мы всё запоминаем намного лучше, если мы так упорядочили и закодировали информацию, что она имеет для нас особый смысл. Вот несколько примеров стратегий, которые выбрали сами пациенты и которые вряд ли бы смогли предложить специалисты:

• 49 (нужный номер) – последняя цифра в лотерее;

• 27 (номер дома) – трижды девять;

• Шэрон – такое же имя и у сестры.

Некоторым пациентам легче запоминать информацию, если они опираются на комбинированные или причудливые ассоциации. Но имейте в виду, что людям, склонным к конкретному мышлению или имеющим серьезные проблемы с памятью, такой способ покажется сложным.

Некоторым пациентам не нравится сама мысль о применении каких-то стратегий, и, конечно, вероятность, что они будут пробовать и осваивать такие методики, невелика. Если вы столкнетесь с подобным случаем, необходимо выяснить, почему конкретному пациенту не нравится эта идея. Может быть, он/она считает, что применение специальных стратегий – «для ленивых»? Что оно ухудшит его/ее память? Что он/она будет выглядеть «не как все» или как человек, не способный делать то же, что и другие? Или причина в чем-то совсем ином? Важно найти время на разговор о подобных суждениях, потому что так мы можем уточнить позицию пациента, выстроить с ним контакт и совместно спланировать ряд экспериментов для проверки этого мнения. В таких случаях полезно (приведем лишь несколько примеров) составить список доводов за применение стратегий и за отказ от них, найти в интернете информацию о влиянии вспомогательных средств для удерживания информации на память, провести опрос среди людей с повреждениями головного мозга и без них об использовании таких средств и/или опрос о том, как люди воспринимают тех, кто такими средствами пользуется.

ОБУЧАЮЩИЕ МЕТОДИКИ ДЛЯ ЛУЧШЕГО ЗАПОМИНАНИЯ

Безошибочное обучение

Как мы уже отмечали в этой главе, люди с нарушениями памяти усваивают новую информацию лучше, если они не делают ошибок на стадии обучения. Причина, во-первых, в том, что ошибки сбивают; во-вторых, в том, что обучение без ошибок делает сам процесс более приятным, чем при наличии ошибок. Поэтому, если пациенты в чем-то не уверены, посоветуйте им проверять информацию, а не высказывать неправильные догадки, чтобы ошибка не закрепилась в памяти.

Как специалист вы можете помочь пациенту освоить или восстановить навыки методом безошибочного обучения. Вместе составьте сформулированный словами самого пациента контрольный список по конкретной задаче – например, по освоению нового кулинарного рецепта или прокладыванию маршрута из одного пункта в другой.

Добавим: продвигайтесь медленно! Риск ошибок растет, когда пациенты спешат. Иногда полезно, чтобы у пациента были подробные инструкции для выполнения новой задачи и/или чтобы кто-то управлял процессом.

Интервальное повторение

Полезно, чтобы пациенты не просто повторяли информацию, которую пытаются запомнить, но делали это по прошествии постепенно увеличивающегося временно́го интервала (например, сразу же, потом каждую минуту, две минуты, пять минут, полчаса) и в разных форматах (например, меняя порядок или сначала произнося вслух, а потом записывая).

Практика поиска и принцип автоматизации

Исследования показывают, что чем чаще человеку удается вспомнить нужную информацию, тем лучше становится его память. Это явление известно как «практика поиска» (Roediger, Butler 2011). Рекомендуйте пациентам практиковаться и проверять себя; как в старой пословице: повторение – мать учения! Сделайте упор на принцип автоматизации (благодаря многократной практике умение выполнять определенную задачу отпечатывается в памяти, так что мы делаем это не задумываясь, почти на автомате).

Смешанные подходы к освоению новой информации

Эти методы обучения можно (и нужно) совмещать: повторять информацию через увеличивающиеся интервалы, многократно проверять себя, устранять или минимизировать риск ошибок. Предложите пациентам для практики осмысленные примеры из реальной жизни: скажем, попросите их выучить номер телефона человека, которому они часто звонят, или организации, куда они часто обращаются. Подумайте, какую еще информацию пациентам было бы полезно запомнить (например, дни рождения близких, компьютерные пароли, адреса).

ВНУТРЕННИЕ СТРАТЕГИИ

Выстраивание ассоциаций

Опорой для памяти могут служить связи между тем, что необходимо запомнить, и вещами, имеющими для пациента особое, личное значение. Несколько примеров:

• связать новое действие с привычным распорядком (например, в перерывах между работой проверять список дел, во время еды принимать лекарство);

• запомнить новое имя, выстроив связь (например, «Кэрол с кудрявыми волосами»);

• оставить у двери ботинки, чтобы они напоминали пациенту, что он/она собирается на прогулку с другом/подругой.

В Раздаточном материале 4.6 объясняется эта стратегия и даются советы, как практиковаться в выстраивании ассоциаций. Вместе с пациентами поразмышляйте, насколько эти ассоциации сработали.

Разбивка

«Разбивка» – метод дробления информации на более мелкие или легче усваиваемые фрагменты или их комбинации, которые легче хранить. Разбивка информации на более мелкие группы единиц особенно подходит для чисел (462 537 981 запомнить легче, чем 462537981). Другой пример разбивки – группировка информации по значимым признакам или категориям (по первой букве, по типу продукта, по характеру задачи): это помогает, например, запомнить список покупок или дел. В Раздаточном материале 4.7 описана данная стратегия и показано, как ее практиковать.

Ключевые слова

«Ключевые слова» – удобный способ разбить большой объем информации, чтобы его было проще запомнить. Так она занимает в системе памяти меньше места и порой служит достаточной подсказкой, чтобы вспомнить остальное. Например, запомнить «мне надо купить ингредиенты для лазаньи» проще, чем запомнить «мне надо купить говяжий фарш, томатный соус, молоко, пармезан и листы лазаньи».

Зрительные образы

Запоминать помогают воссозданные в голове картинки. Эта стратегия особенно удобна, если у пациента проблемы со слухоречевой памятью. В Раздаточном материале 4.8 вы найдете примеры и возможные варианты практики.

Воображаемая доска

«Воображаемая доска» – стратегия визуализации: пациенты представляют, что в голове у них классная доска или блокнот. Посоветуйте им мысленным взором увидеть, как они пишут/рисуют на доске то, что должны запомнить. Проверяя эту воображаемую доску в течение дня, они не отклонятся от намеченного плана, однако на доске важно писать не слишком много, но и не слишком мало. Примеры вы найдете в Раздаточном материале 4.9. Стратегию «воображаемая доска» можно совмещать с «лучом внимания», о котором шла речь в главе 3: посоветуйте пациентам использовать внешние напоминания или устойчивые фразы (например, «Я на правильном пути?» или «Остановись и подумай!»), чтобы побудить себя регулярно обращать луч внимания внутрь, на воображаемую доску.

Дворец памяти

Техника «дворец памяти» сочетает в себе использование ассоциаций и визуализацию в месте, хорошо знакомом пациенту, таком, которое он с легкостью вызовет в памяти. Пациент четко представляет себе маршрут через этот «дворец» и его отличительные элементы. Вещи, которые надо запомнить, связываются с этими особенностями и вспоминаются по ходу воображаемого маршрута. В Раздаточном материале 4.10 предложены объяснение данной стратегии для пациентов, пример и практическое задание.

Мысленная реконструкция

«Мысленная реконструкция» – воспроизведение собственных движений, действий и мыслей в конкретный промежуток времени в прошлом, чтобы вспомнить некую информацию. Пример:

«Куда подевались ключи? В ключнице их нет. Помню, что я закрыла машину – и вошла в дом. Джейми спросил, что у нас на обед. Я заметила на столе почту и сразу стала ее смотреть, потому что ждала письма. Помню, что распечатывала конверт, – посмотрю, не на столе ли ключи».

Попросите пациентов прибегнуть к мысленной реконструкции, чтобы вспомнить, когда они в последний раз кому-нибудь звонили, что ели на обед в субботу, когда в последний раз ездили на такси и на что недавно потратили деньги.

Мнемотехники

Мнемотехниками обычно называют приемы запоминания – они подходят для правил, перечней или последовательностей слов. Они могут строиться на рифме («ЖИ-ШИ пиши с буквой И») или первых буквах слов («Каждый охотник желает знать, где сидит фазан» – фраза, помогающая запомнить цвета радуги). Пациенты могут придумывать собственные истории, чтобы им было легче что-то запомнить. Спросите пациентов, какие мнемотехники им уже известны. В Раздаточном материале 4.11 вы найдете описания стратегий, примеры и варианты практических упражнений. Предложите пациентам привести примеры реальных ситуаций, где им могут пригодиться мнемотехники.

Стратегия PQRST

PQRST – стратегия, которую пациенты могут использовать, когда изучают что-либо или читают, чтобы усвоить и запомнить информацию (см. Раздаточный материал 4.12). Хотя мы отнесли ее к внутренним стратегиям, ее можно считать и внешней стратегией, если пациент выбирает письменную форму и позднее возвращается к написанному. Буквы расшифровываются так:

• P – Preview («просмотрите»): пациенты пробегают глазами текст, чтобы уловить общее содержание.

• Q – Question («задайте вопрос»): пациенты пытаются предположить, ответы на какие вопросы они могут получить из текста (кто/что/где/когда/почему/как?).

• R – Read («прочтите»): пациенты медленно читают текст, чтобы понять его смысл.

• S – Summarize («перескажите»): прочитав текст, пациенты излагают его суть своими словами.

• T – Test («проверьте»): пациенты проверяют, ответили ли они на все вопросы, которые изначально задавали.

Выберите несколько статей из газет или журналов и подумайте, какие вопросы к ним можно задать. Попросите пациента прочесть одну из них, а затем задайте ему эти вопросы. Попробуйте повторить задание с другим текстом, применяя PQRST. Посмотрите, какой объем информации пациенты усваивают в обоих случаях, и предложите им задуматься, почему происходит именно так.

Ментальные карты

Ментальные карты – это визуальные репрезентации мыслей или понятий. Они особенно помогают при изучении новой информации по какой-либо теме, так как вбирают в себя несколько уже перечисленных внутренних стратегий; но поскольку их переносят на бумагу, их можно отнести и к внешним стратегиям. Скажем, некоторым пациентам ментальные карты помогают готовиться к встречам или презентациям, так как дают возможность разбить информацию и визуально представить связи между ключевыми тезисами таким образом, что их становится легче воспринимать.

ВНЕШНИЕ СТРАТЕГИИ

Как ясно из названия, внешние стратегии – наглядные инструменты. Выбор огромен, но особой популярностью пользуются смартфоны, доски для рисования маркерами, настенные календари, ежедневники со съемными блоками или другие типы органайзеров/планеров, а также записные книжки.

Советуя пациентам пользоваться внешними вспомогательными средствами для запоминания, обсуждайте с ними варианты, чтобы понять, какие инструменты отвечают образу жизни и установкам каждого. Для начала можно поговорить о том, как они запоминали разного рода информацию в прошлом, как запоминают сейчас, пользуются ли какими-либо эффективными методами (см. Раздаточный материал 4.2). Некоторые пациенты, по их собственному признанию, боятся, что вспомогательные средства для запоминания будут их как-то ограничивать, а также будут означать, что они не способны действовать спонтанно. Другим использование таких средств кажется чем-то вроде «жульничества», как будто они не хотят проверять свою память, – а иногда их тревожит, что они будут выглядеть «не такими, как все» или же так, будто преувеличивают свои проблемы. Прежде чем переходить к дальнейшей работе, важно понять, как каждый из пациентов воспринимает использование вспомогательных средств, потому что так вы вместе с пациентом сможете разработать более приемлемую для него и эффективную систему запоминания. Опираясь на информацию, собранную пациентами в ходе анализа своего когнитивного профиля, помогите им выявить области, в которых им пригодились бы такие средства (скажем, календарь или блокнот для встреч, имен и адресов, список дел, журнал настроения). Воспользуйтесь Системой управления целями (СУЦ; см. главу 5), чтобы взвесить доводы за и против каждого варианта и помочь пациенту определиться, какой метод лучше.

Как только выбор сделан, стоит согласовать с пациентом протокол использования выбранного средства (см. пример в Раздаточном материале 4.13). Пациентам часто необходима система опор, чтобы выработать привычку пользоваться средством для запоминания. Дома или в реабилитационном центре можно установить определенный распорядок, соблюдать который помогут члены семьи или персонал. По утрам – проводить обзор планов на день. После обеда можно вновь свериться с планом, чтобы посмотреть, двигаются ли пациенты к выполнению запланированных на день задач, а в конце дня проверить, всё ли сделано, и подумать, что предстоит сделать завтра.

В реабилитационном центре пациентов поощряют приносить на сеансы вспомогательные средства для запоминания, по необходимости сверяться с ними и сразу же записывать планируемые встречи и дела. Сначала можно непосредственно побуждать пациентов пользоваться мнемоническими средствами, но по мере того, как у пациента вырабатывается привычка, такие подсказки постепенно должны становиться менее явными. Можно определять цели на неделю, касающиеся использования мнемонических средств (в идеале они позволят пациенту полноценно включаться в профессиональную деятельность), и отслеживать прогресс, наблюдая за частотой использования и уровнем самостоятельности.

Если вы работаете за пределами реабилитационного центра, вам как специалисту придется, скорее всего, заручиться помощью тех, кто занимается уходом за пациентом, членов семьи, друзей или коллег, чтобы помочь выстроить распорядок, требующий последовательности и повторения. Некоторые семьи предпочитают проводить еженедельную планерку, обговаривая список дел и расписание на неделю. Иногда это помогает укрепить представление о нормальности использования мнемонических средств в повседневной жизни.

Смартфоны и другие электронные устройства

До чего изменился мир за последние несколько лет! Многие начинают пользоваться электронными устройствами, особенно мобильными телефонами, как опорами для памяти. Мы не только можем автоматически сохранять контакты, заходить в календарь, создавать списки дел и фотографировать то, что хотим запомнить, но в нашем распоряжении еще и множество приложений с самыми разными функциями. Подумайте, какое приложение вам бы хотелось, и наверняка окажется, что такое уже есть! С помощью приложений можно планировать бюджет и следить за расходами, составлять списки дел и ставить напоминания. Стоит ли говорить, что постоянно разрабатываются новые приложения. Национальная служба здравоохранения Великобритании создала библиотеку приложений (http://apps.nhs.uk) – полезный путеводитель по приложениям, одобренным медицинскими специалистами, подтвердившими их функциональность, точность и безопасность.

Значительное преимущество мобильных устройств в том, что их легко носить с собой, к тому же мы в основном с ними практически не расстаемся. Однако не исключено, что пациентам потребуется помощь в освоении необходимых им функций смартфона и приложений, и здесь можно использовать описанные выше стратегии. Недавно психологи из Торонтского университета анализировали программы, обучающие людей с нарушениями памяти пользоваться смартфонами, и результаты обнадеживают (Svoboda et al. 2012). Если пациенты не чувствуют себя достаточно уверенно, чтобы поставить напоминание на телефоне, или не могут этого сделать, надо договориться с кем-то из родных, друзей или тех, кому поручен уход за пациентом, чтобы они по договоренности с ним создавали такие напоминания, отслеживая, насколько они полезны, и обновляя их. Или же пациент может использовать управляемую извне систему напоминаний, такую как NeuroPage, которая будет присылать ему на телефон или пейджер текстовые сообщения в соответствии с заранее заданным расписанием. Это могут быть напоминания о повседневных действиях («В 10:00 примите лекарство от давления») или сообщения общего характера, подкрепляющие другие стратегии («Проверили ли вы список дел?»). Результаты нескольких экспериментов показали, что NeuroPage и другие аналогичные системы успешно помогают людям помнить о намеченных ими каждодневных задачах и выполнять их (см., например, Wilson et al. 2001).

Конечно, мобильный телефон легко потерять. Чтобы эта неприятность, если она вдруг произойдет, не ввергла пациента в полную растерянность, следует часто синхронизировать данные с другим устройством, – и помните, что человек должен привыкнуть это делать, будь то ежедневно или еженедельно. Приложения типа «Локатора» и If Found Lock Screen тоже помогут отследить местоположение телефона и предоставят «добрым самаритянам» информацию, необходимую, чтобы вернуть утерянный телефон владельцу.

Записные книжки и личные органайзеры

Записные книжки и личные органайзеры можно использовать так же, как их электронные аналоги, и стоит отметить, что некоторые пациенты предпочитают технологиям карандаш и бумагу. Во многих из них есть адресная книга, календарь, раздел для заметок, ежедневник и т. д. Но они не напоминают пациенту о необходимости ими пользоваться! Нейропсихолог Нариндер Капур советует использовать простые функции электронных устройств, например текстовые сообщения или вибросигнал, чтобы они напоминали о необходимости открыть бумажный ежедневник (Kapur, Glisky, Wilson 2004).