Текст книги "Поговорим о реабилитации при заболеваниях и травмах головного мозга. Пособие для специалистов, пациентов и их близких"

Клиническая оценка риска

Специалистам рекомендуется оценивать риски, сопряженные с их работой. В частности, некоторые пациенты склонны списывать свои проблемы на «мозговую травму», хотя изменения в их поведении и ощущениях могут корениться в чем-то ином – скажем, в депрессии, тревожности, реакции на недавно пережитое. Кроме того, важно обдумывать время любой интервенции, направленной на информирование пациентов о повреждениях мозга. Правильный для каждого пациента момент определяется в ходе диалога с ним и в процессе постановки целей. Если интервенция произойдет слишком рано, пациент окажется не готов к восприятию такой информации, она лишит его надежды и оптимизма и сведет на нет другие меры по реабилитации. Пациенты сообщали, что, когда они начинают лучше понимать и осознавать свои трудности, у них падает настроение; реабилитологи должны быть готовы предоставить дополнительную психологическую поддержку или направить их к соответствующим специалистам, если они ощутят подобные спады.

Вместе с тем и врачам, и пациентам важно осознавать, что не всё можно просто объяснить. Очень трудно, например, спрогнозировать и выявить эмоциональные реакции, обусловленные поражением конкретных участков, главным образом потому, что отдельные области мозга участвуют в формировании разных эмоций и могут быть вовлечены не в одну функциональную цепь. Так, исследования показали, что миндалевидное тело связано как с положительными, так и с отрицательными эмоциями, а также с базовыми эмоциями, такими как страх и отвращение (Baas, Alemana, Kahn 2004). Подобные исследования, в ходе которых не удается установить однозначную связь между отдельными эмоциями или аффективными параметрами и конкретными участками мозга, свидетельствуют, по-видимому, о том, что более адекватное объяснение дала бы сложная сеть отношений (взаимосвязей между структурами мозга), проследить которые не всегда легко.

Работа в группе

Если обстоятельства позволяют, будет полезно рассказать изложенную в этой главе информацию в небольшой учебной группе. Пациенты с повреждениями головного мозга могут говорить друг с другом о своей травме, делиться опытом и обсуждать, как они поняли полученную информацию. Мы предлагаем формат круглого стола, когда информация представлена в виде презентации в PowerPoint, а пациентам раздают копии слайдов и поощряют их делать записи. Дискуссия и вопросы тоже всегда приветствуются, особенно когда представляемые сведения связаны с личным опытом пациентов. Темп продвижения и структура группы также зависят от потребностей пациентов и общей групповой динамики.

План обучения может состоять из четырех блоков:

1. Анатомия

2. Механизмы повреждения

3. Стадии выздоровления

4. Распространенные последствия травмы

Первые три темы мы рассмотрим в этой главе; о последствиях травмы (с точки зрения когнитивных способностей и эмоций) речь пойдет в других главах. Полезно попросить пациентов до начала групповых занятий заполнить опросник, приведенный в Раздаточном материале 2.1, чтобы оценить текущий уровень их знаний/уверенности и выяснить, что́ им особенно интересно. По завершении курса можно дать им те же вопросы повторно, чтобы составить примерное представление о произошедших изменениях.

Анатомия

Мы предлагаем давать пациентам базовую нейроанатомическую информацию, чтобы они понимали, как устроен мозг, и знали основную терминологию. В процессе лечения пациенты и их родственники порой слышат разные термины и нередко хотят больше узнать об упоминаемых участках мозга. Многие пациенты после разъяснительных бесед говорят, что начинают понимать происходящее с ними.

Разумеется, нейроанатомия – чрезвычайно обширная тема, и многие специалисты годами занимаются изучением конкретной ее области. Объяснения должны быть достаточно подробными, чтобы заинтересовать слушателей, но вместе с тем оставаться простыми и доступными. В этой главе мы сосредоточимся на базовой информации. Пациентам, получившим основные знания, можно порекомендовать подходящие пособия и другие источники, если они хотят углубиться в научные аспекты. В конце главы приведен список некоторых полезных источников.

КЛЕТКИ МОЗГА

Мозг состоит из миллиардов маленьких клеток, называемых нейронами. Под микроскопом видно, что нейрон, в свою очередь, состоит из трех частей.

1. Дендриты и клеточное тело. Тело клетки регулирует ее активность. Дендриты – ответвления, передающие сигналы других клеток клеточному телу.

2. Аксон и миелиновая оболочка. Нервные импульсы передаются по аксону, покрытому оболочкой из жирового вещества – миелина. Миелин повышает скорость передачи импульсов.

3. Концевые ветви (терминали) аксона. Они связывают нейрон с другими нейронами, передавая нейромедиаторы.

Структура нейрона представлена на рисунке 2.1, а в Раздаточном материале 2.2 можно найти вариант этого рисунка с упрощенными подписями для пациентов. В разговоре о мозге часто используют понятие «серое вещество». Под ним подразумевают участки мозга, состоящие в основном из клеточных тел («серое вещество»), – в отличие от участков, состоящих главным образом из аксонов («белое вещество»). Белое вещество выглядит белым потому, что окутывающая аксоны миелиновая оболочка содержит жир, а он кажется белым – и клеточные тела по сравнению с ним выглядят серыми.

Рисунок 2.1. Нейроны

Нейроны передают друг другу сигналы посредством химических веществ (нейромедиаторов), таких как дофамин. По мере развития мозга в нем формируются особые коммуникативные связи, или сети, позволяющие обрабатывать и интерпретировать информацию. В последние годы, когда в общественное сознание проник термин «нейропластичность», многие пациенты спрашивают, насколько он актуален для процесса их реабилитации. Важно понимать, что на протяжении нашей жизни нейронные связи непрерывно меняются. Они укрепляются или ослабевают в зависимости от потребностей и стимуляции. После травмы реабилитация нейронных связей – одна из потребностей, определяющих восстановление мозга. Не так давно на Mosaic, сайте Wellcome Trust, появилась интересная статья на эту тему (Storr 2015).

ЧЕРЕП, МОЗГОВЫЕ ОБОЛОЧКИ И СПИННОМОЗГОВАЯ ЖИДКОСТЬ

От внешней среды головной мозг защищен черепом, тремя мембранами (мозговыми оболочками) и спинномозговой жидкостью (СМЖ). Череп состоит из кости, и, хотя снаружи он выглядит гладким, на нем много выступов, что может приводить к абразивному эффекту (см. раздел «Механизмы повреждения»). Между двумя мозговыми оболочками (паутинной, или арахноидальной, и мягкой) располагается подпаутинное (субарахноидальное) пространство, где проходят питающие мозг кровеносные сосуды и содержится СМЖ. Это пространство помогает защитить мозг, выступая своего рода амортизатором, и обеспечивает циркуляцию питательных веществ и выведение отходов (см. рис. 2.2 и Раздаточный материал 2.3).

МОЗГОВОЙ СТВОЛ

У основания мозга находится мозговой ствол. Он соединяет головной мозг со спинным, а также с остальным телом. Кроме того, этот отдел мозга отвечает за большинство автономных или бессознательных функций, таких как дыхание, глотание, работа сердца, регуляция температуры, сон и бодрствование.

Рисунок 2.2. Оболочки, защищающие мозг

ПОЛУШАРИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Основная часть мозга представляет собой испещренную бороздами структуру, известную как большой мозг. Большой мозг состоит из двух полушарий (правого и левого), сообщающихся друг с другом посредством структуры, называемой мозолистым телом. Можно сказать, что каждое полушарие отвечает (главным образом) за одну половину тела. Интересно, что левое полушарие отвечает за правую половину, а правое – за левую.

Каждое полушарие состоит из четырех долей (см. рис. 2.3 и Раздаточный материал 2.4). Повреждение любой части головного мозга может отразиться на способности человека эффективно функционировать – помимо описанных здесь специфических проблем, связанных с конкретными участками.

Лобная доля

Как понятно из названия, лобная доля – передняя часть мозга, расположенная за лобной костью. Считается, что именно эта часть главным образом отвечает за управляющие функции (то есть планирование, организацию, самоконтроль, инициативу и адаптацию; см. главу 5). Кроме того, она ассоциируется с особенностями личности, и многие люди, у которых повреждена лобная доля, рассказывают, что у них изменился характер. Наконец, в задней части лобной доли располагается моторная (двигательная) кора, регулирующая движения разных групп мышц.

Височная доля

Височная доля в обоих полушариях располагается за ухом. Принято считать, что этот отдел мозга отвечает за долговременную память, обработку звуковой информации и понимание языка.

Рисунок 2.3. Отделы мозга

Теменная доля

Теменная доля каждого полушария расположена в задней части мозга, над ухом с соответствующей стороны. Считается, что она отвечает за внимание, восприятие и обработку пространственной информации, чтение и письмо. На переднем краю теменной доли находится сенсорная кора, куда поступают сигналы чувствительных рецепторов, расположенных по всему телу.

Затылочная доля

Затылочная доля располагается в самой задней части мозга и отвечает за базовую обработку визуальной информации.

Мозжечок

Мозжечок находится под полушариями головного мозга, у его основания. Он отвечает за мелкую моторику и поддержание равновесия. Другая его функция, не столь известная: он играет важную роль в регуляции когнитивной деятельности большого мозга.

Лимбическая система

В середине мозга расположены структуры, в совокупности известные как лимбическая система. Эту примитивную систему часто рассматривают как «старый мозг», отвечающий за элементарные ощущения и инстинктивные реакции на них. Подробнее об этом пишет Форд в главе 8. Перечислим некоторые важные элементы лимбической системы.

• Миндалевидное тело. Область, связанная с автоматическими эмоциональными реакциями, особенно страхом, агрессией и удовольствием.

• Гиппокамп. Структура, участвующая в формировании воспоминаний.

• Гипофиз. Главная железа, выделяющая гормоны, регулирующие рост и обмен веществ.

• Гипоталамус. Своего рода термостат человеческого тела, помогающий отслеживать и поддерживать условия, необходимые для нормального функционирования тела (включая температуру, пульс, пищеварение, артериальное давление, дыхание и частоту сердечных сокращений).

Доказано также, что лобные доли тесно связаны с лимбической системой, отвечают за отслеживание ее инстинктивных реакций и оценку их уместности.

Кровоснабжение

Кровь насыщает клетки кислородом и питательными веществами, обеспечивая их функционирование. Она также выводит из клеток отходы, в частности углекислый газ, не давая накапливаться токсичным веществам. Важно, чтобы в клетки мозга непрерывно поступала кровь; если лишить их нормальной подачи кислорода хотя бы на несколько минут, клетки начинают отмирать. Поэтому система кровоснабжения внутри черепа чрезвычайно важна, и мозг пронизан густой сетью кровеносных сосудов (см. рис. 2.4 и Раздаточный материал 2.5). Основные артерии, снабжающие мозг кровью, соединяются в кольцо у его основания, откуда отходят артерии поменьше, тянущиеся через мозг; таким образом, если одна из основных артерий перекрыта, кровь всё равно продолжает циркулировать.

Рисунок 2.4. Кровоснабжение мозга

Механизмы повреждения

Приобретенным повреждением головного мозга (ППГМ) называют повреждение, полученное спустя какое-либо время после рождения. Здесь речь пойдет о наиболее частых причинах ППГМ.

ТРАВМА

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – повреждение, вызванное непосредственно травмой головы. ЧМТ можно разделить на две большие группы.

1. Закрытые. Череп остается целым. Закрытые ЧМТ возникают, например, при столкновениях на дороге и падениях, когда удар не повреждает череп.

2. Открытые. Удар пробивает череп, и мозг уже не защищен от внешней среды. Пример открытой ЧМТ – огнестрельное ранение в голову.

Момент травмы – отправная точка цепочки событий, наносящих вред мозгу. Закрытая ЧМТ бывает при ударе головой о твердую поверхность, например ветровое стекло автомобиля или стену. Резкое давление на мягкую мозговую оболочку, ударяющуюся о твердый череп, приводит к ушибам, кровотечению и/или отеку тканей. Такие травмы поражают обширный участок мозга и повреждают множество нервных путей. Дорожно-транспортные происшествия часто приводят к диффузному аксональному повреждению (ДАП), обусловленному резким ускорением или торможением, которое влияет на движение мозга внутри черепа. В результате нервные клетки на весьма обширных участках мозга оказываются разорваны, чего иногда не видно на снимках. Однако даже в легкой форме ДАП может серьезно нарушить работу мозга, отчасти потому, что оно влияет на способность разных его областей взаимодействовать между собой с прежней эффективностью.

Иногда ЧМТ приводит и к повреждению конкретной области мозга (очаговому повреждению). Скажем, удар по левой стороне головы может повлечь за собой повреждение левой височной доли. При так называемой ударно-противоударной травме страдает участок, на который оказывается непосредственное воздействие, а также участок с обратной стороны от места наружной травмы, поскольку мозг рикошетом отскакивает от одной внутренней поверхности черепа к другой.

Дальнейшее/вторичное повреждение бывает результатом исходной травмы. Некоторые типы таких повреждений описаны ниже.

Аноксия

Поступление кислорода к мозгу нарушается в результате блокировки дыхательных путей, обильного кровотечения или остановки дыхания во время травмы. Без кислорода нейроны быстро умирают. Недостаточное снабжение мозга кислородом затрагивает обширные участки – такую аноксию часто называют диффузной. Очаговая аноксия поражает области мозга, где особенно много кровеносных сосудов.

Воспаление

Отек – естественная реакция на любое повреждение и важный этап выздоровления тела. Но так как мозг (особенно в случае закрытой ЧМТ) заключен в оболочку черепа, при отеке в мозге повышается внутричерепное давление. Нарастание давления сжимает мозг и ведет к обширному повреждению хрупких нейронов. Воспаление может также ограничивать поступление кислорода в мозг из-за сужения кровеносных сосудов. В отделении интенсивной терапии тщательно наблюдают за воспалением мозга; иногда для нормализации давления необходимо удалить фрагмент черепа (провести краниотомию).

Инфекция

Открытые ЧМТ особенно часто приводят к инфекциям, потому что мозг лишается защиты от находящихся во внешней среде инфекционных организмов. Инфекции увеличивают риск дальнейшего непосредственного повреждения клеток мозга, равно как и вероятность отека – естественной воспалительной реакции тела, борющегося с инфекцией.

Кровоизлияние и гематома

Если во время травмы рвутся кровеносные сосуды, кровь может просочиться в пространство между мозгом и черепом (это называется травматическим субарахноидальным кровоизлиянием). Иногда образуется тромб или гематома. Если гематома крупная, она может повысить давление на мозг, усиливая и увеличивая травму.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СОСУДОВ

Инсульт

Инсульт происходит, когда нарушена подача крови к части мозга. Возможные причины – закупорка тромбом, жировой глобулой или воздушным пузырем (ишемический инсульт) либо кровотечение внутри или на поверхности мозга (геморрагический инсульт). Так как кровоснабжение нарушено, нейроны в этой области перестают получать кислород и питательные вещества, необходимые им для жизни. Последствия инсульта зависят от того, какая область (или области) мозга затронуты.

Аневризма

Аневризма – истонченный участок в стенке кровеносного сосуда. Под давлением этот участок может растянуться и вздуться, и есть риск, что он лопнет.

Артериовенозная мальформация

Артериовенозная мальформация (АВМ) – врожденное переплетение кровеносных сосудов, в котором образуются аномальные связи между артериями с высоким давлением и венами с низким. Такое переплетение повышает риск кровотечения, приводящего к инсульту. У восьмидесяти процентов людей с АВМ нет никаких симптомов.

ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Инфекции

Инфекции могут привести к повреждению мозга, непосредственно воздействуя на его клетки и вызывая отек. Повышенное внутричерепное давление может означать, что нарушено кровоснабжение мозга: кровь не проходит нормально по капиллярам (тонким кровеносным сосудам). Менингит – бактериальная или вирусная инфекция, поражающая окружающие мозг оболочки. Энцефалит – инфекция в самом мозге; она бывает вызвана вирусом, но иногда является результатом аутоиммунной реакции.

Опухоли

Опухоли – это аномальное разрастание клеток в головном мозге. Злокачественная опухоль инвазивна, она быстро растет и может разрушить окружающие ее здоровые ткани. Хотя доброкачественная опухоль не инвазивна и растет медленно, она тем не менее способна давить на здоровые ткани или повредить их.

Гипоксия/аноксия

Вред мозгу может нанести и недостаток кислорода, возникающий вследствие резкого нарушения работы организма (например, остановки сердца или дыхания) или с течением времени (скажем, при хроническом апноэ сна).

Стадии выздоровления

Обсуждать процесс выздоровления после повреждения мозга особенно важно с пациентами, пострадавшими от ЧМТ; у них иногда почти или совсем не остается воспоминаний о времени, проведенном в отделении интенсивной терапии в острой фазе. Понимание некоторых форм поведения, обычно проявляющихся сразу после ЧМТ, также помогает родным переосмыслить этот опыт, поначалу, возможно, поставивший их в тупик или вызвавший тревогу.

КОМА

Кома – состояние угнетения сознания, когда у человека проявляется снижение восприимчивости к раздражителям. Иногда пациента с тяжелой травмой вводят в кому искусственно, чтобы минимизировать нагрузку на мозг, дать ему отдохнуть и восстановиться. Есть разные степени комы в зависимости от того, насколько восприимчив человек в этом состоянии, которое может длиться от нескольких часов до дней и недель. Продолжительность и степень комы (в соответствии с широко применяемой шкалой комы Глазго) позволяет очень приблизительно оценить тяжесть травмы.

Вопреки тому, что мы часто видим в кино или по телевизору, когда человек, приходя в себя после комы, сразу же обретает способность ясно мыслить, на самом деле процесс выхода из комы протекает плавно. Пациенты постепенно начинают реагировать на некоторые стимулы и выполнять команды. Поначалу они иногда не могут собраться с мыслями, возбуждены, растеряны или реагируют заторможенно.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ АМНЕЗИЯ

Следующий этап выздоровления – посттравматическая амнезия (ПТА), когда человек находится в сознании и мыслит ясно, но периодически испытывает трудности с запоминанием информации. Порой пациенты теряют ориентацию во времени и пространстве, не узнают родных и знакомых и по-прежнему реагируют замедленно или агрессивно, что бывает тяжело наблюдать членам семьи. Концом ПТА считается момент, когда человек способен ответить на ряд элементарных вопросов (к примеру, назвать свое имя, адрес и дату рождения, сказать, где он находится, кто сейчас премьер-министр или президент).

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ

Клетки мозга не восстанавливаются так же, как другие ткани – например, кожа или кости. Однако мозг обладает способностью создавать новые связи между клетками (как в центре города, разрушенном землетрясением, можно проложить новые дороги). Эту способность называют нейропластичностью; чем моложе человек с повреждением мозга, тем легче мозгу создать новые нейронные связи. Их развитию содействуют стимулы – вот почему реабилитация после травмы мозга столь важна. Большинство изменений происходит в течение первых шести месяцев после травмы, хотя улучшения иногда наблюдаются и два года спустя, а у некоторых пациентов продолжаются и через пять лет (Fleminger, Ponsford 2005). Тем не менее, как отмечают Флемингер и Понсфорд, следует иметь в виду, что адаптация после повреждения мозга – сложный процесс, чреватый длительными нейропсихиатрическими трудностями.

Закрепление изученного

Ниже мы предлагаем разные формы деятельности, призванные проиллюстрировать некоторые затронутые в этой главе темы и содействовать более активному обучению. Прежде чем приступать к таким упражнениям, оцените способности своих пациентов, потому что не все задания подойдут для любого из них. Возможно, вы также захотите воспользоваться интерактивными моделями мозга и онлайн-видеоклипами, чтобы облегчить процесс обучения (ссылки на некоторые источники вы найдете в конце главы).

• Предложите пациентам игры на реакцию (их легко найти в интернете), чтобы проиллюстрировать скорость нервных импульсов.

• Многочисленность нейронных связей можно продемонстрировать так: дайте каждому пациенту лист бумаги с расставленными на нем точками и попросите соединить каждую точку со всеми остальными.

• Роль СМЖ можно проиллюстрировать следующим образом: сначала потрясите яйцо, поместив его в пустой пластиковый контейнер, а затем – в такой же контейнер, наполненный водой. В данном случае контейнер – это череп, яйцо – мозг, а вода выполняет ту же функцию, что СМЖ. В пустом контейнере скорлупа обычно трескается, а в контейнере с водой остается целой.

• Некоторым пациентам, возможно, понравится лепить модели мозга из полимерной глины, используя разные цвета для каждой области.

• Проанализировать зрительное восприятие можно на примере разных оптических иллюзий (их опять же легко найти онлайн).

• Чтобы рассказать о слуховом восприятии, продемонстрируйте разные звуковые эффекты и попросите пациентов их опознать.

• Чтобы проиллюстрировать, как мозжечок контролирует равновесие, попросите пациентов во время вашего объяснения встать на балансировочную доску.

• Чтобы объяснить функцию сенсорной коры, возьмите мешок, положите туда предметы разнообразных размеров и фактур (например, скрепку, ватный шарик, кусочек наждачной бумаги, перо, лоскут кожи или шелка) и попросите пациентов на ощупь угадать, что у них в руках.

• Попросить пациентов написать свое имя на бумаге, одновременно наблюдая за движением ручки в зеркале, – интересный способ рассказать о восприятии пространства и навыках письма.

• Мы понимаем, что навыки не привязаны лишь к одной конкретной области мозга, однако следующее упражнение поможет пациентам запомнить и визуализировать особенности функциональной нейроанатомии и понять, почему их травмы привели к тем или иным трудностям. Попросите пациентов представить себе людей, которых они знают – их знакомых или знаменитостей – и которые олицетворяют некий набор навыков, относящийся к данной области мозга. Например:

– Спортсмены, в частности футболисты или гольфисты, очень точно оценивают расстояние и глубину – у них хорошо развиты навыки ориентации в пространстве и обработки пространственной информации (теменные доли).

– Крупные предприниматели часто обладают навыками организации и стратегического планирования (лобные доли).

– Многие художники, писатели и музыканты отличаются необыкновенной эмоциональной чуткостью (лимбическая система).

Некоторым пациентам, работающим над совершенствованием навыков в определенной сфере, полезно думать об этих людях как «героях» и «героинях». (Подробнее о таких практиках рассказано в главе 9.)

• Объясняя управляющие функции, попробуйте разыграть с пациентами сценки, иллюстрирующие различные сбои в осуществлении этих функций. Скажем, кто-то из персонала приглашает коллегу на чашку кофе, а затем пытается выполнить последовательность необходимых действий: не начинает процесс приготовления кофе, варит кофе вместо чая, который попросил(а) гость(я), забывает купить молоко, медленно реагирует во время разговора. Если специалист, играющий роль человека с повреждением мозга, будет утрировать, пациенты распознают знакомые им трудности.