Текст книги "Поговорим о реабилитации при заболеваниях и травмах головного мозга. Пособие для специалистов, пациентов и их близких"

Установление связей

Ни одна область нейропсихологического функционирования не существует в отрыве от других; поэтому врачам в поисках стратегий реабилитации, направленных на решение проблем с концентрацией, важно не забывать о связях между вниманием и другими сферами когнитивной деятельности; особенно тесно связаны с вниманием память и управляющие функции. Помимо когнитивной сферы, следует учитывать и другие факторы.

ПАМЯТЬ

После повреждения мозга люди часто жалуются на проблемы с памятью, хотя на самом деле испытывают проблемы с вниманием. В таких случаях информация, которую необходимо запомнить, не усваивается должным образом (из-за сниженной скорости ее обработки, неспособности сосредоточиться и т. д.). В результате человеку трудно вспомнить эту информацию, но лежащая на поверхности проблема с памятью обусловлена одним или несколькими типами расстройства внимания. Чтобы разделить эти процессы, полезно провести формальное тестирование. Если в повседневных ситуациях оказывается, что у человека улучшается способность к запоминанию при использовании стратегий для улучшения концентрации (например, когда поток информации замедляется до оптимальной скорости, минимизируется количество отвлекающих факторов, звучат подсказки, напоминающие, что надо сосредоточить и удерживать внимание), такие наблюдения опять же красноречиво указывают на истинную причину этого когнитивного дефекта.

УПРАВЛЯЮЩИЕ ФУНКЦИИ

Граница между более высокоуровневыми процессами, относящимися к вниманию (в частности, переключением внимания и распределением внимания), и управляющими функциями весьма зыбкая. При переработке своей модели Петерсен и Познер переименовали «распознавание цели» в «контроль внимания» (Petersen, Posner 2012). Управляющие функции направляют внимание, а процессы, связанные с вниманием, определяют работу многих управляющих функций. В клинике бывает не всегда практично или полезно классифицировать некоторые когнитивные нарушения как относящиеся либо к вниманию, либо к управляющим процессам. Но важно помнить об этих связях, чтобы помочь людям с повреждением мозга понять природу своих затруднений и разработать стратегии их преодоления (см. также главу 5).

ЭМОЦИИ

Эмоционально окрашенная информация, как правило, привлекает внимание. Внимание того, кто боится пауков, приковано не только к «этим жутким гадам» в углу комнаты, но и к любым вещам, в которых есть что-то «паучье» или похожее на паутину, либо к местам, где уже обнаруживались пауки. Это говорит о склонности сильнее реагировать и откликаться на информацию, вызывающую некие эмоции. От подобных раздражителей трудно и отвлечь внимание (например, человек, боящийся пауков, просто не сможет продолжать работать в комнате, где заметил паука), а значит, они воздействуют на контроль внимания. У многих людей с повреждением мозга обостряется ощущение опасности (см. главу 8), и их внимание привлекает прежде всего информация о любой потенциальной угрозе. Или же они могут ощущать, что присутствие «горячих» (то есть эмоционально значимых) задач отвлекает их от других важных дел или мешает применять более «холодные» когнитивные стратегии. Более того, трудности, вызванные беспокойством или погруженностью в размышления, отвлекают внимание, а потому иногда напоминают или усугубляют проблемы с концентрацией. Понимание таких связей между мышлением и эмоциями – важная часть формулирования в каждом конкретном случае: как только связи установлены, можно разработать стратегию, направленную на то, чтобы укрепить или ослабить их (в зависимости от ситуации).

ДРУГИЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВНИМАНИЕ

На внимание влияет и ряд иных факторов, накладывающих отпечаток и на другие области нейропсихологического функционирования, и при оценке трудностей и планировании интервенций эти факторы тоже необходимо учитывать. В их числе:

• физические факторы (усталость, боль, голод, болезнь);

• факторы внешней среды, такие как шум (слуховые раздражители), помехи (визуальные раздражители), присутствие других людей, температура;

• психологические факторы (тревога, стресс, гнев, депрессия).

Реабилитация: Данные

В 2014 году международная группа специалистов (известная как INCOG) опубликовала данные по обзору клинических рекомендаций и изданной литературы, стремясь выработать авторитетные клинические рекомендации по когнитивной реабилитации после травмы головы (Ponsford et al. 2014). В том, что касается внимания, их основная рекомендация заключалась в обучении метакогнитивным стратегическим навыкам, применяемым для решения индивидуальных и функционально релевантных задач (см. практические примеры такого типа обучения в конце этой главы и в главах 4–8). Полученные данные также свидетельствуют о том, что обучение параллельному выполнению двух задач может улучшить качество необходимых для этого навыков. Поэтому, если в повседневной жизни человек сталкивается с трудностями при попытке делать два дела одновременно, рекомендуется обучать его на реальных задачах. В качестве эффективного подхода, способного стимулировать взаимодействие между эмоциями и вниманием, предлагается когнитивно-поведенческая терапия, но эта методика проверялась на практике только один раз, так что необходимы дальнейшие исследования. Также рекомендуется лечение нарушений сна, которые могут усугублять проблемы с концентрацией. Конкретных рекомендаций по такому лечению нет, но сейчас проводятся опыты по лечению бессонницы у людей с ЧМТ и с повреждениями мозга в целом.

Улучшение внешней среды рекомендуют уже давно, но формальных исследований, доказывающих его эффективность, пока нет. Учитывая тот совершенно очевидный факт, что внимание – система с ограниченной пропускной способностью, минимизация факторов, требующих внимания, за счет коррекции среды представляется чрезвычайно разумной. К тому же эффективность таких стратегий можно оценить в индивидуальном порядке. Обучение на компьютеризированных тестах на внимание не рекомендуется, поскольку результаты подобных экспериментов противоречивы и нет данных об улучшениях после обучения при выполнении функциональных задач. Доказана также эффективность метилфенидата, однако данные имеются лишь о его краткосрочном действии, а о продолжительном применении данные отсутствуют.

Изучение внимания и его нарушений с пациентами

Чтобы разобраться с трудностями, обусловленными проблемами с концентрацией у пациентов, нам, специалистам, необходимо помочь им замечать эти проблемы, – тогда мы вместе выработаем подходящие стратегии для наблюдения. В Раздаточном материале 3.4 вы найдете лист мониторинга, который поможет вашим пациентам приучиться наблюдать за собой; мнение окружающих также способно помочь пациентам лучше осознавать частоту и природу проблем с вниманием. Кроме того, для лучшего осознания проблемы полезно записывать пациентов на видео (с их разрешения), когда они выполняют функциональные задачи, а затем пересматривать вместе с ними эти записи.

ЧТО ТАКОЕ ВНИМАНИЕ?

Прежде чем учить пациентов разным формам деятельности и стратегиям, вы, вероятно, сочтете полезным объяснить им основы психологии, рассказать о разных типах внимания, о том, как работает мозг при внимании каждого типа, и о некоторых часто встречающихся трудностях. Такое введение поможет пациентам осознать собственные сильные стороны и проблемы. Чтобы помочь им понять различные аспекты внимания, воспользуйтесь Раздаточными материалами 3.5 и 3.6.

ЧТО ПРОИСХОДИТ С ВНИМАНИЕМ ПОСЛЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЗГА?

В Раздаточном материале 3.7 приведены некоторые реальные истории из жизни пациентов – о том, как проявляются их проблемы с вниманием. Спросите своих пациентов, испытывают ли они какие-либо подобные трудности. В Раздаточном материале 3.8 содержатся примеры некоторых внешних и внутренних потенциально отвлекающих факторов. Попросите пациентов указать на рисунке возможные отвлекающие факторы. Другой способ исследовать значимость внимания в повседневной жизни – попросить пациентов выполнить тесты на оценку риска при вождении, варианты которых можно найти онлайн в бесплатном доступе.

КАК ПОМОЧЬ ПАЦИЕНТАМ ОЦЕНИТЬ СВОЙ УРОВЕНЬ ВНИМАНИЯ

В этом разделе мы предлагаем некоторые виды деятельности, призванные помочь пациентам оценить свои способности. Кому-то из пациентов, возможно, будет удобнее, если вы поместите рассматриваемые задачи в конкретный контекст, соотнеся их с повседневными задачами; ниже галочками отмечены варианты таких ситуаций. Помогите пациентам проанализировать свой опыт: легко им дается такая задача или трудно? Заметили ли они, в какой момент начали отвлекаться? Можно повторить выполнение тех же задач, но уже с применением выбранных стратегий. Опять же предложите обратную связь и поощряйте пациентов размышлять над эффективностью этих стратегий.

Если для кого-то из пациентов задания окажутся слишком простыми, можно повысить сложность: ввести фоновый шум, помехи или отвлекающие визуальные факторы – например, захламленную обстановку вокруг. Если задача дается пациенту с трудом, постарайтесь свести визуальные и звуковые помехи к минимуму.

Для тренировки устойчивого слухового внимания пациенты могут слушать обширные фрагменты радиопередач: например, длительные прогнозы погоды, новости и счета футбольных матчей – всё это можно найти на интернет-радиоканалах. Попросите пациентов при прослушивании выделять главное. Выясните, легче ли пациенту дается задача, если тема ему интересна; скажем, легче ли тому, кто увлекается футболом, сосредоточиться на счетах матчей, чем на прогнозе погоды? Попросите пациентов вспомнить и другие детали: часто они так стараются услышать ключевую информацию, что не обращают внимания на всё остальное. Поговорите с пациентами о том, как, по их мнению, эта проблема отражается на их повседневной деятельности. Затем предложите выполнить задание еще раз с применением нужной стратегии (например, луча внимания, помогающего справляться с отвлекающими внешними факторами; описание разных стратегий см. ниже).

• Связанные повседневные ситуации: смотреть фильм/телепередачу, слушать лекции, слушать прогноз погоды с целью получить информацию о конкретном регионе.

Чтобы оценить избирательное зрительное внимание, спросите пациентов, сколько животных они могут найти на рисунке в Раздаточном материале 3.9 за ограниченный промежуток времени (правильный ответ – двенадцать, но помните, что важен не столько ответ, сколько сам процесс!). Чтобы попрактиковать технику сканирования или луча внимания, попросите найти на фото из Раздаточного материала 3.10 конкретный предмет.

• Связанные повседневные ситуации: искать зубную пасту нужной марки на полке в супермаркете, искать вещь в захламленном ящике, различать знакомого в толпе.

Следующее задание предназначено для оценки избирательного слухового внимания. Вместе с коллегой одновременно читайте вслух разные газетные статьи, включите две разные новостные передачи или, чтобы еще больше усложнить задание, новости по телевизору и передачу на радио. Затем задайте вопросы об одной из статей или передач, чтобы понять, удалось ли пациенту сфокусировать внимание. Услышал ли он какую-либо информацию из второй статьи или передачи? Попробуйте повторить задание, посоветовав пациенту использовать луч внимания, чтобы сосредоточиться.

• Связанные повседневные ситуации: вслушиваться в разговор, заглушаемый фоновым шумом в ресторане, где много людей; говорить по телефону на работе в многолюдном офисе; улавливать звук радио, телевизора или музыки, когда дети пациента одновременно пытаются ему что-то сказать.

Чтобы потренировать переключение внимания, дайте пациентам сканворд, кроссворд или судоку из журналов головоломок. Объясните, что собираетесь попросить их начать одну из головоломок, а затем переключиться на следующую. Поставьте таймер или постучите по столу примерно через 30 секунд после начала задания, чтобы обозначить переход к другой головоломке. Повторите несколько раз. Что заметили пациенты? Наиболее распространенные трудности заключаются в том, что пациентам нужно время, чтобы переключиться на новое задание, им приходится прилагать дополнительные усилия, им трудно вспомнить общие инструкции, как только они погрузились в головоломку, и/ или продолжить с того же места, где они остановились. Попробуйте выполнить с ними новый набор заданий, но уже с применением какой-либо стратегии. Например, попросите останавливаться/думать (см. главу 5), чтоб сознательно задержать поток мыслей и переключиться на новую задачу.

• Связанные повседневные ситуации: оторваться от работы за компьютером, чтобы ответить на телефонный звонок; прервать приготовление пищи, чтобы открыть дверь; отвлечься от разговора, чтобы ответить на чей-то вопрос.

Затем переходите к распределению внимания. Убедитесь, что пациенты понимают разницу между переключением внимания (переходом от одной задачи к другой) и распределением внимания (концентрации на двух или более задачах одновременно). Затем попросите их решать сканворд, судоку, кроссворд или головоломку «Соедините точки», одновременно слушая, как вы задаете им вопросы об их жизни. Кажется ли им, что они распределяют внимание или переключают его? Затем попросите пациентов решать головоломку и одновременно называть все слова на букву Д, какие они смогут вспомнить. Что они наблюдают? Возможно, пациенты захотят также попробовать выполнить одновременно две двигательные задачи (например, похлопывать себя по голове и в то же время тереть живот) или когнитивную задачу параллельно с двигательной (например, идти и в то же время называть музыкальные инструменты). Кажутся ли им некоторые комбинации заданий труднее других, и сознают ли они, когда выполняют одновременно две задачи или больше? Побудите пациентов задуматься, требует ли одно задание больше или меньше усилий, чем другое. Удается ли им сосредоточиться и успешно завершить оба задания, или же они просто игнорируют одно из них и концентрируются на втором?

Если пациенты сознают, что некоторые комбинации задач даются им труднее, порекомендуйте им чаще практиковаться, чтобы автоматизировать их выполнение, причем позвольте им в большей степени сосредоточить внимание на более трудном для них задании. Они также могут использовать стратегию «луч внимания» (см. ниже), чтобы часто переключаться между заданиями.

• Связанные повседневные ситуации: разговаривать на ходу, слушать радио за рулем, есть перед телевизором.

Рисунки в Раздаточном материале 3.11 помогут пациентам оценить свой уровень зрительно-пространственного внимания в целом. Можете повесить эти фотографии вдоль стен коридора (около пяти с каждой стороны) и попросить пациента пройти по коридору; другой вариант – разложить картинки полукругом перед пациентом. Спросите пациента, что он видит. Повторите задание с применением стратегии «маяк», описанной ниже. Заметил ли пациент в этот раз больше изображений?

• Связанные повседневные ситуации: искать информацию на веб-странице; окидывать взглядом полки в супермаркете, шкаф с посудой или ряды книг; обходить препятствия на улице; замечать, в каких магазинах в торговом центре проходят распродажи; замечать объявления об изменившемся времени занятий в местном спортзале.

Стратегии реабилитации

ЛУЧ ВНИМАНИЯ

Стратегия «луч внимания» предполагает, что человек фокусируется на одних вещах, игнорируя другие, – подобно тому как мы зажигаем фонарик в темном помещении. Луч от фонарика освещает предмет, на который мы его направляем, в то время как остальная комната тонет во мраке. Внимание можно представить себе как луч фонарика. Иногда необходимо переключаться с одного на другое, подобно тому, как луч фонарика можно направить в разные углы комнаты. Предложите пациентам добавить к этой стратегии индивидуальные штрихи: кто-то захочет представить себе луч как лампу шахтера, кто-то – как прожектор или автомобильную фару. Выполняя задания, требующие переключения или распределения внимания, пациенты могут представлять себе несколько лучей.

Есть данные, что повторение одних и тех же заданий улучшает внимание. Однако важно, чтобы задания, используемые для обучения, были функционально релевантными, так как нет подтверждений, что навыки, освоенные в ходе обучения, удается распространить на те задачи, выполнение которых не отрабатывалось (см. Evans, Greenfield, Wilson, Bateman 2009).

МАЯК

Стратегия «маяк» – вариант стратегии «луч внимания», облегчающий визуальное сканирование. Она особенно пригодится пациентам, испытывающим проблемы со зрительно-пространственным вниманием (в повседневной жизни такие проблемы проявляются в том, что человек часто врезается в предметы или спотыкается о них, с трудом находит на полках в супермаркете нужные товары или подолгу ищет вещи в ящиках и шкафах у себя дома). Стратегия «маяк» помогает сознательно направлять внимание на обе стороны пространства.

Покажите пациентам схематичное изображение маяка. Скажите им, что их глаза подобны зажженным на маяке фонарям, чьи лучи тянутся влево и вправо до горизонта, чтобы служить ориентиром кораблям и обеспечить им безопасное плавание. Задайте вопрос: «Что будет, если маяк будет освещать только правую или левую сторону океана и горизонта?» Поверните голову сначала в одну сторону, а затем в другую, чтобы показать, что ваши глаза, подобно лучам маяка, охватывают левую и правую часть панорамы. Коснитесь подбородком правого плеча, а потом медленно поворачивайте голову, пока подбородок не коснется левого. Подчеркните, как важно двигаться, потому что движение повышает бдительность, а как уже было сказано, между ней и пространственным вниманием существует тесная связь.

МИНИМИЗАЦИЯ ВНЕШНИХ ОТВЛЕКАЮЩИХ ФАКТОРОВ

Снова обратитесь к Раздаточному материалу 3.8, чтобы выявить внешние отвлекающие факторы. Попросите пациентов задуматься, как противостоять отвлечению. Вот некоторые варианты, которые пациенты могут опробовать.

• Минимизируйте фоновый шум: выключите телевизор, радио, музыку, обогреватель и другие электроприборы; закройте окно, чтобы отгородиться от шума улицы.

• По возможности выполняйте важные или трудные дела в тишине.

• Выключите мобильный телефон, поставьте на минимум громкость стационарного телефона, переведите звонки на автоответчик.

• Отключите автоматические уведомления об электронных письмах.

• При необходимости пользуйтесь берушами. Пациентам, после повреждения мозга страдающим гиперакузией, то есть повышенной чувствительностью к шуму, часто помогают звукоизолирующие наушники.

• Минимизируйте зрительные отвлекающие факторы: уберите всё лишнее! Пусть перед вами будет чистый стол с несколькими предметами, необходимыми для выполнения текущих задач. Старайтесь не садиться напротив окна, потому что это может отвлекать. И наоборот, некоторые жалуются, что отвлекаются, когда их взгляд упирается в стену, – поэтому попробуйте разные варианты, чтобы понять, какое пространство больше всего подходит именно вам.

• Убедитесь, что ваше рабочее пространство достаточно освещено.

МИНИМИЗАЦИЯ ВНУТРЕННИХ ОТВЛЕКАЮЩИХ ФАКТОРОВ

Как мы уже сказали, на концентрацию влияют не только внешние, но и внутренние факторы. Мысли, чувства и физические ощущения, например боль, могут отвлекать пациентов от выполняемой задачи. Попросите пациентов попробовать сосредоточиться на определенной точке или закрыть глаза на две минуты. Затем спросите, рассеивалось ли их внимание. Что они ощущают? Какие мысли приходят им в голову? Напомните им о стратегии «луч внимания» и объясните, что теперь надо попытаться направить луч внутрь, чтобы заметить, когда они отвлекутся. Скажите, что, когда луч высвечивает какую-то мысль или ощущение, пациенты должны постараться это заметить и мягко направить луч обратно, в главную точку. Возможно, пациенты захотят также попрактиковать стратегии управления настроением, описанные в главе 8, – они тоже помогают устранить отвлекающие внутренние факторы.

ПРЕОДОЛЕНИЕ ПРОБЛЕМ СО ЗРИТЕЛЬНЫМ ВНИМАНИЕМ

Если пациент страдает односторонним пространственным игнорированием, предложите ему помещать предметы и другие объекты восприятия на «хорошую» сторону. Зрительно-пространственное игнорирование иногда создает проблемы при чтении; пациенты могут возвращаться к началу строки, отмечая его пальцем, линейкой или маркером. Людям, испытывающим затруднения со зрительным вниманием, порой сложно найти дорогу. Им лучше пользоваться ориентирами, спутниковыми системами навигации, картами и указателями, а не полагаться на собственное чутье. Простые маршруты можно освоить методом «безошибочного обучения» (пациентам показывают последовательность шагов нужного маршрута, исключая вероятность ошибок, а затем помогают им постепенно более самостоятельно проходить некоторые его части, где они точно знают направление, пока наконец они не смогут воспроизвести весь маршрут без посторонней помощи).