Текст книги "Поговорим о реабилитации при заболеваниях и травмах головного мозга. Пособие для специалистов, пациентов и их близких"

Подводя итоги

Когда пациенты узна́ют больше о своем уровне внимания и выберут стратегии, которые хотели бы опробовать, можно применять эти стратегии на практике, выполняя перечисленные ниже функциональные действия. Чтобы оценить мнение пациентов о собственных способностях, можно воспользоваться методом поведенческого эксперимента (подробнее он описан в главах 5 и 8). Вот некоторые варианты экспериментов.

• Приготовить блюдо из множества ингредиентов. Пациенты могут попробовать готовить у себя дома и посмотреть, какие стратегии им лучше помогают. Возможно, выключить радио, закрыть дверь, расчистить рабочую поверхность, оставив только самое необходимое, или попросить всех членов семьи временно покинуть кухню. Спросите пациентов, как они себя ощущают, когда готовят в домашней, семейной обстановке, по сравнению с приготовлением пищи в учебной среде.

• Пойти в магазин со списком покупок. Можно попробовать два варианта: в первый раз пациент всю дорогу болтает с кем-нибудь из членов семьи, а во второй не отвлекается ни на какие разговоры. После этого попросите пациентов сравнить, насколько успешно они выполнили задание оба раза и что ощущали.

• Посетить библиотеку, художественную галерею, музей или выставку с целью узнать какую-то конкретную информацию из экспозиции или аудиогида.

• Участвовать в игре в поиски клада в окрестностях (можно найти через интернет). Приятный способ потренировать внимание в обществе других людей. Это упражнение может оказаться полезным и в других отношениях, в том числе для преодоления тревоги, вызываемой общением, и развития коммуникативных навыков.

• Посмотреть фильм/телепередачу с последующей дискуссией. Эту задачу тоже можно попробовать выполнить двумя способами – в одиночестве в тишине и в обычной домашней обстановке в кругу семьи, с отвлекающими факторами. Пациенты могут сравнить, сколько они усвоили из просмотренного в каждом из этих случаев, и ответить на вопрос, сделала ли обстановка поставленную задачу более приятной или менее утомительной.

• Собрать предмет мебели из набора с использованием аудио-, видео– или письменных инструкций. Как и в случае с приготовлением пищи, пациенты могут попробовать выполнить это и другие задания, предполагающие изготовление чего-либо своими руками, в разной обстановке.

• Вести беседу, проходить викторину или решать кроссворд в шумном кафе.

• Читать газету на вокзале, на многолюдной платформе, при этом следя за временем отправления поезда.

• Спланировать поездку, ориентируясь на расписания автобусов или поездов.

• Позвонить в местный кинотеатр и прослушать запись, чтобы выяснить, когда идет тот или иной фильм.

• Найти конкретную информацию на каком-либо сайте (например, на сайте, где рекламируют подержанные автомобили или финансовые консультации, – такие сайты обычно перенасыщены информацией).

Составление профиля внимания

Возможно, пациенты захотят заполнить профиль внимания (Раздаточный материал 3.12) и добавить его к своему портфолио. Используйте сведения из листов мониторинга и те, что получены в ходе выполнения заданий, чтобы помочь пациентам выявить свои сильные стороны, а также и проблемы в том, что касается внимания.

Пример

На практике врачам трудно разделить внимание, память и управляющие функции, когда они пытаются вместе с пациентами освоить стратегии, направленные на развитие одной из этих областей. Следующий пример относится к обеим сферам когнитивного функционирования.

В 19 лет Джефф попал в автомобильную аварию и получил тяжелую ЧМТ. До травмы он был многообещающим гольфистом и готовился получить спортивную стипендию в США. После аварии, несмотря на то что Джефф вполне оправился от физических травм, ему трудно было вернуться к работе и учебе из-за серьезных когнитивных нарушений. Проблемы Джеффа с вниманием и памятью, равно как и некоторые его цели и стратегии в борьбе с ними, описаны в таблице 3.1.

Таблица 3.1. Решение проблем с вниманием и памятью: Случай Джеффа

Литература

Baddeley, Emslie, Nimmo-Smith 1992 – Baddeley A., Emslie H., Nimmo-Smith I. Speed and Capacity of Language Processing Test (SCOLP) reference materials. London: Pearson, 1992.

Conners 2014 – Conners C. K. Conners Continuous Performance Test 3rd Edition (CPT 3). North Tonawanda, NY: Multi-Health Systems, 2014.

Delis, Kaplan, Kramer 2001 – Delis D. C., Kaplan E., Kramer J. H. Delis – Kaplan Executive Function System (D-KEFS). London: Pearson, 2001.

Evans et al. 2009 – Evans J. J., Greenfield E., Wilson B. A., Bateman A. Walking and talking therapy: Improving cognitive-motor dual-tasking in neurological illness // Journal of the International Society: JINS. 2009. 15 (1). P. 112–120.

James 1890 – James W. The principles of psychology. New York: Holt, 1890.

Manly, Fish, Mattingley 2012 – Manly T., Fish J., Mattingley J. Visuospatial and attentional disorders // L. H. Goldstein, J. E. McNeil (eds.). Clinical neuropsychology: A practical guide to assessment and management for clinicians (2nd ed.). Chichester, UK: Wiley, 2012. P. 261–291.

Petersen, Posner 2012 – Petersen S. E., Posner M. I. The attention system of the human brain: 20 years after // Annual Review of Neuroscience. 2012. 35. P. 73–89.

Ponsford et al. 2014 – Ponsford J., Bayley M., Wiseman-Hakes C., Togher L., Velikonja D., McIntyre A., et al. INCOG recommendations for management of cognition following traumatic brain injury: Part II. Attention and information processing speed // Journal of Head Trauma Rehabilitation. 2014. 29 (4). P. 321–337.

Posner, Petersen 1990 – Posner M. I., Petersen S. E. The attention system of the human brain // Annual Review of Neuroscience. 1990. 13. P. 25–42.

Robertson et al. 1997 – Robertson I. H., Manly T., Andrade J., Baddeley B. T., Yiend J. ‘Oops!’: Performance correlates of everyday attentional failures in traumatic brain injured and normal subjects // Neuropsychologia. 1997. 35. P. 747–758.

Robertson et al. 1998 – Robertson I. H., Mattingley J. B., Rorden C., Driver J. Phasic alerting of neglect patients overcomes their spatial deficit in visual awareness // Nature. 1998. 395 (6698). P. 169–172.

Robertson et al. 1994 – Robertson I. H., Nimmo-Smith I., Ward T., Ridgeway V. The Test of Everday Attention (YEA). London: Pearson Clinical, 1994.

Sturm, Wilmes 2001 – Sturm W., Wilmes K. On the functional neuroanatomy of intrinsic and phasic alertness // NeuroImage. 2001. 14. S76–S84.

Wechsler, Coalson, Raiford 2008 – Wechsler D., Coalson D. L., Raiford S. E. Wechsler Adult Intelligence Scale – Fourth Edition: Technical and interpretive manual. San Antonio, TX: Pearson, 2008.

Wechsler, Holdnack, Drozdick 2009 – Wechsler D., Holdnack J. A., Drozdick L. W. Wechsler Memory Scale – Fourth Edition: Technical and interpretive manual. San Antonio, TX: Pearson, 2009.

Wilson, Cockburn, Halligan 1987 – Wilson B. A., Cockburn J., Halligan P. W. The Behavioural Inattention Test. London: Pearson Clinical, 1987.

Раздаточный материал 3.1. Области мозга, отвечающие за внимание: система реакции

Из книги Уинсон Р., Уилсон Б. Э., Бейтман Э. «Поговорим о реабилитации при заболеваниях и травмах головного мозга: Пособие для специалистов, пациентов и их близких». М.: Олимп-Бизнес, 2024 (оригинал: The Brain Injury Rehabilitation Workbook, edited by Rachel Winson, Barbara A. Wilson, and Andrew Bateman. Copyright © 2017 The Guilford Press).

Раздаточный материал 3.2. Области мозга, отвечающие за внимание: система ориентировки

Из книги Уинсон Р., Уилсон Б. Э., Бейтман Э. «Поговорим о реабилитации при заболеваниях и травмах головного мозга: Пособие для специалистов, пациентов и их близких». М.: Олимп-Бизнес, 2024 (оригинал: The Brain Injury Rehabilitation Workbook, edited by Rachel Winson, Barbara A. Wilson, and Andrew Bateman. Copyright © 2017 The Guilford Press).

Раздаточный материал 3.3. Области мозга, отвечающие за внимание: система контроля

Из книги Уинсон Р., Уилсон Б. Э., Бейтман Э. «Поговорим о реабилитации при заболеваниях и травмах головного мозга: Пособие для специалистов, пациентов и их близких». М.: Олимп-Бизнес, 2024 (оригинал: The Brain Injury Rehabilitation Workbook, edited by Rachel Winson, Barbara A. Wilson, and Andrew Bateman. Copyright © 2017 The Guilford Press).

Раздаточный материал 3.4. Мониторинг внимания

Из книги Уинсон Р., Уилсон Б. Э., Бейтман Э. «Поговорим о реабилитации при заболеваниях и травмах головного мозга: Пособие для специалистов, пациентов и их близких». М.: Олимп-Бизнес, 2024 (оригинал: The Brain Injury Rehabilitation Workbook, edited by Rachel Winson, Barbara A. Wilson, and Andrew Bateman. Copyright © 2017 The Guilford Press).

Раздаточный материал 3.5. Устойчивость VS Избирательность внимания

Из книги Уинсон Р., Уилсон Б. Э., Бейтман Э. «Поговорим о реабилитации при заболеваниях и травмах головного мозга: Пособие для специалистов, пациентов и их близких». М.: Олимп-Бизнес, 2024 (оригинал: The Brain Injury Rehabilitation Workbook, edited by Rachel Winson, Barbara A. Wilson, and Andrew Bateman. Copyright © 2017 The Guilford Press).

Раздаточный материал 3.6. Переключение внимания VS Распределение внимания

Из книги Уинсон Р., Уилсон Б. Э., Бейтман Э. «Поговорим о реабилитации при заболеваниях и травмах головного мозга: Пособие для специалистов, пациентов и их близких». М.: Олимп-Бизнес, 2024 (оригинал: The Brain Injury Rehabilitation Workbook, edited by Rachel Winson, Barbara A. Wilson, and Andrew Bateman. Copyright © 2017 The Guilford Press).

Раздаточный материал 3.7. Что вы чувствуете?

Из книги Уинсон Р., Уилсон Б. Э., Бейтман Э. «Поговорим о реабилитации при заболеваниях и травмах головного мозга: Пособие для специалистов, пациентов и их близких». М.: Олимп-Бизнес, 2024 (оригинал: The Brain Injury Rehabilitation Workbook, edited by Rachel Winson, Barbara A. Wilson, and Andrew Bateman. Copyright © 2017 The Guilford Press).

Раздаточный материал 3.8. Отвлекающие факторы внешней среды

Из книги Уинсон Р., Уилсон Б. Э., Бейтман Э. «Поговорим о реабилитации при заболеваниях и травмах головного мозга: Пособие для специалистов, пациентов и их близких». М.: Олимп-Бизнес, 2024 (оригинал: The Brain Injury Rehabilitation Workbook, edited by Rachel Winson, Barbara A. Wilson, and Andrew Bateman. Copyright © 2017 The Guilford Press).

Раздаточный материал 3.9. Избирательность зрительного внимания (1)

Из книги Уинсон Р., Уилсон Б. Э., Бейтман Э. «Поговорим о реабилитации при заболеваниях и травмах головного мозга: Пособие для специалистов, пациентов и их близких». М.: Олимп-Бизнес, 2024 (оригинал: The Brain Injury Rehabilitation Workbook, edited by Rachel Winson, Barbara A. Wilson, and Andrew Bateman. Copyright © 2017 The Guilford Press).

Раздаточный материал 3.10. избирательность зрительного внимания (2)

Из книги Уинсон Р., Уилсон Б. Э., Бейтман Э. «Поговорим о реабилитации при заболеваниях и травмах головного мозга: Пособие для специалистов, пациентов и их близких». М.: Олимп-Бизнес, 2024 (оригинал: The Brain Injury Rehabilitation Workbook, edited by Rachel Winson, Barbara A. Wilson, and Andrew Bateman. Copyright © 2017 The Guilford Press).

Раздаточный материал 3.11. Зрительно-пространственное внимание

Из книги Уинсон Р., Уилсон Б. Э., Бейтман Э. «Поговорим о реабилитации при заболеваниях и травмах головного мозга: Пособие для специалистов, пациентов и их близких». М.: Олимп-Бизнес, 2024 (оригинал: The Brain Injury Rehabilitation Workbook, edited by Rachel Winson, Barbara A. Wilson, and Andrew Bateman. Copyright © 2017 The Guilford Press).

Раздаточный материал 3.12. Мой профиль внимания

Из книги Уинсон Р., Уилсон Б. Э., Бейтман Э. «Поговорим о реабилитации при заболеваниях и травмах головного мозга: Пособие для специалистов, пациентов и их близких». М.: Олимп-Бизнес, 2024 (оригинал: The Brain Injury Rehabilitation Workbook, edited by Rachel Winson, Barbara A. Wilson, and Andrew Bateman. Copyright © 2017 The Guilford Press).

4. Память
Джессика Фиш, Сьюзан Брентнелл

В обиходной речи, говоря о памяти, мы часто склонны оценивать ее или как потрясающую, или как никудышную. О забывчивом человеке мы скажем, что у него «память как решето», а о том, кто помнит всё чрезвычайно подробно, – наоборот, что у него феноменальная память. Такое восприятие на самом деле не соответствует тому, что известно о памяти психологам последние сто или больше лет: «память» охватывает самые разные процессы и способности – от навыков езды на велосипеде до способности рассказать, что мы ели на завтрак, или представить себе будущее. Изо дня в день мы пользуемся всеми этими умениями в общении с людьми, на работе, в разных делах, в том числе бытовых.

В этой главе излагается базовая информация о работе памяти, а затем описываются формы деятельности, которые помогут пациентам оценить собственные сильные и слабые стороны в том, что касается памяти, равно как и стратегии, направленные на ее развитие. Имейте в виду, что эти стратегии не восстановят и не улучшат память как таковую, но помогут пациентам использовать сохранившиеся у них навыки запоминания и сопряженные с ними когнитивные функции более эффективно, чтобы добиться прогресса в реабилитации.

Эти стратегии основаны на неоднократно проверенных психологических экспериментах. В среднем каждая из этих стратегий помогала людям запоминать лучше, чем когда они не прибегали ни к каким другим или использовали иные методы. Стратегии применимы к трем обширным областям: запоминанию новой информации, способности вспомнить события, имевшие место в прошлом, и умению держать в голове запланированные действия. Следует помнить, что не все стратегии подойдут любому пациенту и что иногда имеет смысл попробовать применить ту же стратегию повторно вне зависимости от того, насколько удачной оказалась первая попытка.

Теории и модели

О работе памяти важно знать две вещи:

1. Выделяют три стадии запоминания: «кодирование» (усвоение информации), «хранение» (удержание данной информации в том или ином виде) и «извлечение» (поиск информации при необходимости). Это своего рода система файлов: мы заводим новый файл, помещаем его в нужную папку и находим его, когда он снова нам понадобится.

2. Существует несколько типов памяти, локализованных в разных областях мозга и выполняющих разные повседневные задачи. Типы проблем с памятью у пациентов, как правило, зависят от того, какие части мозга повреждены, а также от характера их повседневных занятий.

Сквайр и Нолтон (Squire, Knowlton 1995) предложили удачную модель для описания организации этих компонентов; в виде схемы она представлена на рисунке 4.1. Во-первых, различают память, которую мы осознаём (эксплицитную, или декларативную, то есть ту, содержание которой мы можем «декларировать»), и память, которую мы не осознаём (имплицитную, или скрытую).

В имплицитную память входят:

• Процедурная память. Память о невербальных навыках и двигательной активности, например умение ездить на велосипеде или играть на музыкальном инструменте.

• Прайминг. Тип памяти, при котором мы можем не помнить того, что видели или слышали раньше, но быстрее запоминаем или узнаём эту информацию во второй раз.

• Обусловливание. Тип памяти, при котором мы приучаемся связывать одно явление с другим, не осознавая этой связи. Скажем, в известном психологическом эксперименте, если собак кормили, когда звонил колокольчик, у них в конце концов начинала выделяться слюна при звуке колокольчика, то есть они ждали, что их покормят.

Рисунок 4.1. Схема структуры долговременной памяти (Squire, Knowlton 1995)

В контексте реабилитации важно отметить, что повреждения мозга очень редко затрагивают имплицитную память; поэтому ее можно использовать, чтобы выработать новые привычки, помогающие достичь поставленных целей. Пример – хранить ключи от дома в одном месте, чтобы не потерять их.

В эксплицитную память входят:

• Эпизодическая память. Память на события. Эндель Тульвинг, изучавший механизмы памяти, полагает, что память дает возможность «мысленного путешествия во времени» (Tulving 2002), так как мы способны вызвать воспоминания о прошлом и представить себе будущее.

• Проспективная память. Память на намерения – например, мы помним, что по дороге домой надо купить молоко. Этот тип памяти у людей с повреждениями мозга часто затруднен, поскольку опирается также на внимание и управляющие функции (Fish, Wilson, Manly 2010).

• Семантическая память. Хранящаяся в нашем сознании информация о том, как выглядят те или иные объекты, какие звуки они издают и каковы на ощупь, а также сведения о мире в целом. Пример: мы знаем, что у паука восемь ног, не пересчитывая их, и что предмет в коридоре, издающий пронзительный звук, называется телефоном. Такая информация не обязательно связана с местом или временем, когда мы ее усвоили. Этот тип памяти может пострадать при некоторых типах повреждений мозга, особенно если затронут передний отдел височной доли (Patterson, Nestor, Rogers 2007).

• Рабочая память. Система, удерживающая и использующая «подручную» информацию; впервые ее описали Алан Бэддели и Грэм Хитч (Baddeley, Hitch 1974). Например, когда кто-то диктует нам номер телефона, мы удерживаем цифры в памяти, пока набираем или записываем его.

Классификация, описанная выше и представленная на рисунке 4.1, поможет пациентам понять, что нет такой вещи, как «память» в целом, – есть несколько разных видов памяти, каждый из которых по отдельности может пострадать при повреждениях головного мозга. Пациенты в повседневной жизни сталкиваются с разными типами нарушений памяти, и преимущества в одной области можно использовать для компенсации недостатков в другой. От этого можно отталкиваться при освоении различных стратегий.

Нейроанатомия памяти

Люди с повреждениями головного мозга сыграли существенную роль в понимании и изучении работы памяти. Во многих научных исследованиях памяти, начиная с 1950-х годов до наших дней, рассматривались разные типы затруднений, испытываемых людьми с конкретными заболеваниями мозга или после повреждения разных областей мозга. Ученые также применяют технологии нейровизуализации, чтобы лучше понимать, какие участки мозга отвечают за те или иные типы памяти и какие процессы подразумевает каждый из этих типов. На рисунке 4.2 показаны некоторые области мозга, вовлеченные в разные типы памяти и связанные с ней процессы; вариант той же иллюстрации с упрощенными подписями для пациентов вы найдете в Раздаточном материале 4.1. В контексте реабилитации особенно важно учитывать следующие аспекты нейроанатомии.

Рисунок 4.2. Области мозга, отвечающие за память

• Эпизодическая память часто страдает после повреждения мозга, особенно если затронут медиальный отдел височной доли. В височной доле расположен гиппокамп – структура, играющая, как полагают, исключительно важную роль в обучении (Squire, Zola-Morgan 1991); считается, что часть гиппокампа, находящаяся в левом полушарии, важна в первую очередь для слухоречевой памяти, а находящаяся в правом – для зрительной (Kelley et al. 1998). Для эпизодической памяти, особенно процессов кодирования, поиска и извлечения информации, большое значение имеет и лобная доля (Fletcher, Henson 2001).

• Передние отделы височных долей активно вовлечены в семантическую память. Левая височная доля опять же отвечает за вербальную информацию, а правая – за другие разновидности (Patterson et al. 2007).

Распространенные проблемы с памятью после повреждения мозга

После повреждения мозга пациенты описывают различные затруднения, указывающие на то, что пострадала их память. Приведем некоторые примеры.

«Я знаю, что́ хочу сделать, но всё время забываю!» Такого рода жалобы после повреждения мозга звучат часто. Они указывают на проблемы с проспективной памятью, то есть на то, что человеку трудно вспомнить о своих намерениях вовремя, чтобы осуществить их.

«Я помню всё, что происходило несколько десятков лет назад, а что было вчера, не помню!» Порой людей обескураживает или расстраивает, что словно бы «бесполезные» воспоминания остались при них, а более свежие – нет, но на самом деле это случается очень часто. Более старые воспоминания хранятся иначе, чем недавно оформившиеся, и области мозга, участвующие в формировании новых воспоминаний (то есть в их кодировании и закреплении), особенно уязвимы при распространенных неврологических заболеваниях, включая и повреждения мозга.

«Я знаю, что несколько недель назад мы ездили отдыхать, но у меня не осталось никаких воспоминаний: не заглядывая в дневник, я не могу вспомнить даже, куда мы ходили». Это реплика пациента, у которого поврежден гиппокамп и с трудом формируются новые воспоминания. Подобные травмы иногда серьезно сказываются на социальном и эмоциональном функционировании.

«Я просто не могу запоминать как раньше. Мне приходится записывать, чтобы потом проверять всё по списку; я не запоминаю имена людей, с которыми знакомлюсь, и на работе мне стало гораздо труднее следить за происходящим». Нечто похожее мы часто слышим от людей, чья эпизодическая память по-прежнему функционирует вполне нормально, но заметно хуже, чем до травмы. Если пациенты поймут, как связаны между собой разные когнитивные системы (скажем, внимание и память) и разные типы памяти, им будет легче определить свои сильные и слабые стороны – и адаптироваться.