Текст книги "Поговорим о реабилитации при заболеваниях и травмах головного мозга. Пособие для специалистов, пациентов и их близких"

Подготовка пациентов к тому, чтобы задавать вопросы своим врачам

В этой главе мы привели базовую информацию о нейроанатомии и повреждениях мозга, знакомство с которой может стать частью программы реабилитации. Как мы уже сказали, кому-то надо больше подробностей, кому-то меньше, но большинству интересно знать, что́ говорят результаты томографии и записи врачей об их выздоровлении.

Мы рекомендуем врачам помогать пациентам достичь максимально возможной в их состоянии осведомленности, «переводя» медицинские сведения на простой язык и поясняя связи между анатомией полученной пациентом травмы и его повседневным опытом. Можно, в частности, собирать информацию у разных служб, занимающихся уходом за такими пациентами. Важно отметить, что в Великобритании пациенты имеют право на доступ к своей истории болезни, хотя иногда необходимо написать официальное письмо, чтобы запросить эту информацию[3]3
  В России пациент также имеет право на полный доступ к информации о своем здоровье. Это право имеют и ближайшие родственники (родители, дети, супруги, если пациент не указал иного). По устному и/или письменному запросу информация из истории болезни должна быть предоставлена учреждением в течение 10 рабочих дней. – Примеч. науч. ред. Н. А. Супоневой.


[Закрыть]. На сайте Комиссариата по защите информации можно найти образец такого письма (https://ico.org.uk/for-the-public/health). В США пациенты имеют право просматривать любую информацию в своих медицинских картах, хранящуюся у здравоохранительных организаций и подпадающую под правила конфиденциальности, установленные Актом о мобильности и подотчетности медицинского страхования. Даже если пациенты не заплатили за оказанные им услуги, организация не вправе отказать им в доступе к истории болезни. Иногда взимается разумная плата за расходы, сопряженные с копированием и доставкой информации, однако организация не может требовать платы за ее поиск. Подробности можно прочитать на сайте Министерства здравоохранения и социальных служб США (www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/medicalrecords.html).

Иногда пациентов необходимо направить к специалистам в других областях (нейрорадиологам, нейроэндокринологам, нейроофтальмологам или нейрохирургам), которые смогут ответить на вопросы, выходящие за рамки компетенции команды специалистов, занимающихся реабилитацией. Получив больше возможностей и задавая тщательно продуманные вопросы, пациенты, скорее всего, частично избавятся от ощущения неопределенности, вызванного их состоянием. Ниже приведены некоторые часто задаваемые вопросы; ответы на них очень индивидуальны, вот почему их надо задавать конкретному специалисту, хорошо представляющему себе состояние пациента.

«Насколько сильно пострадал мой мозг?»

«Мне сказали, что после определенного периода [например, шести недель, шести месяцев, двух лет] мозг перестанет восстанавливаться. Это правда?»

«У меня будет еще один инсульт?»

«У меня будет деменция?»

«Когда я вернусь к нормальному состоянию?»

«Как тренировать мозг?»

«Могу ли я что-то изменить в рационе, чтобы улучшить работу мозга?»

«Какое лекарство принимать, чтобы улучшить работу мозга?»

«Почему мне назначили именно такое лекарство/дозу?»

Подводя итоги

В этой главе мы привели некоторые сведения об анатомии и механизмах повреждения головного мозга, чтобы помочь пациентам начать осмыслять пережитое. Возможно, каждому пациенту полезно будет собрать портфолио, начинающееся с документа, где содержалась бы индивидуальная информация о его состоянии и прослеживалась бы связь между информацией о строении и патологии мозга и функциональными расстройствами, от которых страдает этот человек (см. Раздаточный материал 2.6). Этот документ, как и портфолио в целом, можно дополнять по мере того, как пациент узнаёт что-то новое. К каждой главе этой книги прилагается раздаточный материал, способный помочь пациентам понять трудности, с которыми они сталкиваются, а также свои сильные стороны. При желании пациент может делиться портфолио с членами семьи или друзьями.

Другой вариант для пациентов – заниматься разными творческими проектами, чтобы понять, что с ними произошло. Не исключено, что они захотят попробовать что-то из перечисленного:

• создать временну́ю шкалу – творческую работу (возможно, в смешанной технике), используя подходящую метафору (например, поезда, идущего по горам и долинам, обозначающим подъемы и спады в процессе их выздоровления);

• создать коллаж из фотографий, где запечатлены важные события их жизни;

• снять фильм, где рассказана их история или описан один день из их жизни после травмы мозга;

• создать модель, относящуюся к какому-либо аспекту мозга (скажем, деревянный пазл, фрагменты которого изображают его доли);

• написать песню или музыкальную композицию.

Литература

Baas, Alemana, Kahn 2004 – Baas D., Alemana A., Kahn R. S. Lateralization of amygdala activation: A systematic review of functional neuroimaging studies // Brain Research Reviews. 2004. 45. P. 96–103.

Fleminger, Ponsford 2005 – Fleminger S., Ponsford J. Long-term outcome after traumatic brain injury // British Medical Journal. 2005. 331 (7530). P. 1419–1420.

Storr 2015 – Storr W. Can you think yourself into a different person? November 17, 2015: from http://mosaicscience.com/story/neuroplasticity ((дата обращения: 03.01.2024).

Полезные ресурсы

3D Brain App – интерактивное приложение iPhone; дает возможность изучать строение и работу мозга: https://itunes.apple.com/gb/app/3d-brain/id331399332?mt=8 (дата обращения: 03.01.2024).

В Гарвардском атласе мозга (The Harvard Brain Atlas) можно посмотреть подробные снимки здорового мозга в процессе нормального старения и мозга с разными видами повреждений: http://www.med.harvard.edu/aanlib (дата обращения: 03.01.2024).

Атлас мозга в стереотаксическом пространстве (The Atlas of the Brain in Stereotaxic Space) – интерактивный ресурс, позволяющий рассматривать разные отделы мозга во всех ракурсах на фотографиях и схематичных изображениях: https://www.thehumanbrain.info/brain/ (дата обращения: 03.01.2024).

Раскраски с рисунками мозга пригодятся как врачам, так и пациентам. На фоне недавнего всплеска популярности раскрасок в целом вышло уже несколько таких изданий. Один из примеров – The Human Brain Coloring Book (Diamond, Scheibel, Elson).

Прекрасные, качественные модели мозга выпускает британская фирма Adam, Rouilly, а в США – AnatomyNow и Shop Anatomical.

Раздаточный материал 2.1. Осмысление травмы головного мозга: групповой опросник

Перечислите, пожалуйста, о чем бы вы хотели узнать подробнее (например, значение каких-то терминов, которые вы слышали в процессе лечения или реабилитации).

По шкале от 1 до 10 (см. подписи) оцените, насколько вы удовлетворены своими знаниями на текущий момент и отдельными аспектами этих знаний.

Я удовлетворен(а) уровнем своих знаний о полученной травме мозга и ее последствиях.

Комментарии:

_____________________________________

В общих чертах я понимаю, как работает мозг и как его функционирование влияет на мою повседневную жизнь.

Комментарии:

_____________________________________

Я знаю, где найти дополнительную информацию о своей травме и ее последствиях.

Комментарии:

_____________________________________

У меня остались вопросы о моей травме.

Комментарии:

_____________________________________

Я уверен(а), что могу объяснить другим суть своей травмы и ее последствия.

Комментарии:

_____________________________________

Раздаточный материал 2.2. Нейроны

Из книги Уинсон Р., Уилсон Б. Э., Бейтман Э. «Поговорим о реабилитации при заболеваниях и травмах головного мозга: Пособие для специалистов, пациентов и их близких». М.: Олимп-Бизнес, 2024 (оригинал: The Brain Injury Rehabilitation Workbook, edited by Rachel Winson, Barbara A. Wilson, and Andrew Bateman. Copyright © 2017 The Guilford Press).

Раздаточный материал 2.3. Защита мозга

Из книги Уинсон Р., Уилсон Б. Э., Бейтман Э. «Поговорим о реабилитации при заболеваниях и травмах головного мозга: Пособие для специалистов, пациентов и их близких». М.: Олимп-Бизнес, 2024 (оригинал: The Brain Injury Rehabilitation Workbook, edited by Rachel Winson, Barbara A. Wilson, and Andrew Bateman. Copyright © 2017 The Guilford Press).

Раздаточный материал 2.4. Отделы мозга

Из книги Уинсон Р., Уилсон Б. Э., Бейтман Э. «Поговорим о реабилитации при заболеваниях и травмах головного мозга: Пособие для специалистов, пациентов и их близких». М.: Олимп-Бизнес, 2024 (оригинал: The Brain Injury Rehabilitation Workbook, edited by Rachel Winson, Barbara A. Wilson, and Andrew Bateman. Copyright © 2017 The Guilford Press).

Раздаточный материал 2.5. Кровоснабжение мозга

Из книги Уинсон Р., Уилсон Б. Э., Бейтман Э. «Поговорим о реабилитации при заболеваниях и травмах головного мозга: Пособие для специалистов, пациентов и их близких». М.: Олимп-Бизнес, 2024 (оригинал: The Brain Injury Rehabilitation Workbook, edited by Rachel Winson, Barbara A. Wilson, and Andrew Bateman. Copyright © 2017 The Guilford Press).

Раздаточный материал 2.6. Осмысление травмы головного мозга: собираем портфолио

До события, которое привело к травме:

• Чем вы занимались?

• Где находились?

Травма

• Что случилось?

После травмы

• От какого типа повреждения вы пострадали (ЧМТ, инсульт и т. д.)?

• Какие области мозга повреждены и как именно? Для ответа на вопрос воспользуйтесь Раздаточным материалом 2.4.

• Что происходило с вами в больнице (операции, наблюдение, процедуры и т. д.)?

• Как долго вы пробыли в больнице?

• Если вы находились в коме, то какова была степень ее тяжести по шкале комы Глазго и сколько она длилась? Если у вас была ПТА, сколько она длилась? О чем говорят эти цифры?

Выздоровление

• Какое лечение вы проходили с момента травмы (стационарную реабилитацию, амбулаторное лечение и т. д.)?

• С какими трудностями вы столкнулись после происшедшего? Какие стратегии их преодоления освоили?

Ваши вопросы по поводу полученной травмы:

_______________________________________

Из книги Уинсон Р., Уилсон Б. Э., Бейтман Э. «Поговорим о реабилитации при заболеваниях и травмах головного мозга: Пособие для специалистов, пациентов и их близких». М.: Олимп-Бизнес, 2024 (оригинал: The Brain Injury Rehabilitation Workbook, edited by Rachel Winson, Barbara A. Wilson, and Andrew Bateman. Copyright © 2017 The Guilford Press).

3. Внимание
Джессика Фиш, Кэтрин Хикс, Сьюзан Брентнелл

Одним из первых психологов, систематически изучавших внимание, был Уильям Джеймс. Определение внимания, предложенное им в 1890 году, актуально до сих пор.

«Все знают, что такое внимание. Это овладение умом одним из нескольких одновременно возможных объектов или цепочек мыслей в ясной и яркой форме… Внимание подразумевает уход от одних объектов, чтобы эффективно изучить другие» (James, 1890, p. 403–404)[4]4
  Цит. по: Шварц Т., Гомес Ж., Маккарти К. То, как мы работаем, – не работает. Проверенные способы управления жизненной энергией. М.: Альпина Паблишер, 2015. – Примеч. пер.


[Закрыть].

В этой главе мы стремимся объяснить разные аспекты внимания и предлагаем ряд упражнений, призванных помочь пациентам исследовать свои способности и практические стратегии реабилитации.

Теоретическое обоснование, модели и нейроанатомия

Познер и Петерсен описали весьма авторитетный среди специалистов подход к изучению внимания (Posner, Petersen 1990). В 2012 году они доработали свою модель с учетом многочисленных построенных на нейровизуализации исследований, проведенных за это время (Petersen, Posner 2012).

Изначально внимание считалось анатомически отделенным от других когнитивных систем (например, отвечающих за восприятие или принятие решений). «Внимание», таким образом, включает в себя три разные когнитивные функции, связанные с различными областями мозга. Перечислим три системы, составляющие феномен внимания.

1. Система реакции. Эта система поддерживает готовность реагировать. Ее описывают в разных терминах: «возбуждение», «устойчивое внимание», «бдительность». Готовность реагировать нужна в любой ситуации бодрствования, но можно привести примеры ситуаций, требующих повышенной готовности: например, вы ждете в кафе, пока выкрикнут номер вашего заказа, или в приемной дожидаетесь, когда назовут вашу фамилию. На готовность реагировать влияют разные факторы: вовлеченность в данную задачу, недосыпание, употребление алкоголя или других веществ. К тому же степень готовности, как правило, варьируется в течение дня. В систему реакции включены мозговой ствол, ретикулярная активирующая система и таламус, и расположена она главным образом в правом полушарии (Petersen, Posner 2012; Sturm, Wilmes 2001). Система реакции изображена на рисунке 3.1, а в Раздаточном материале 3.1 приведен рисунок для пациентов, с упрощенными подписями.

2. Система ориентировки. Задача этой системы – определять степень важности информации, получаемой по разным чувственным каналам (слух, зрение, осязание и т. д.) и в пространстве. Ее также называют «избирательным вниманием». Бытовой пример – когда на вокзале вы находите табло с нужным вам поездом и краем глаза продолжаете следить за ним, замечая, когда информация меняется. В системе ориентировки задействованы участки лобной доли (особенно те, что отвечают за движения глаз), теменная доля и область на стыке лобной и теменной доли. Система ориентировки изображена на рисунке 3.2, а в Раздаточном материале 3.2 приведен рисунок для пациентов. Система реакции и система ориентировки функционируют в тесной взаимосвязи.

3. Система контроля внимания. Поскольку наше внимание не безгранично, нам необходимо контролировать, на что оно направлено. В идеале его направление должно наилучшим образом отвечать нашим целям. Петерсен и Познер (Petersen, Posner 2012) полагают, что в этом процессе участвуют две системы: одна «ставит задачу» согласно инструкциям (если вернуться к нашему примеру – найти нужный поезд на вокзальном табло), а другая помогает не отвлекаться от поставленной задачи (продолжать следить за табло с нужным поездом).

Рисунок 3.1. Области мозга, отвечающие за внимание: система реакции

Рисунок 3.2. Области мозга, отвечающие за внимание: система ориентировки

Когда мы действительно сосредоточены на чем-либо, это отражается и на других аспектах системы внимания. Скажем, когда на табло наконец появится новая информация – номер платформы, с которой отправляется ваш поезд, – она остановит на себе ваше внимание, а ресурсы, свободные для других задач (например, для разговора с попутчиком) временно сократятся. Представления об ограниченности нашей способности к вниманию привело к использованию таких терминов, как «переключение внимания» или «распределение внимания» применительно к ситуациям, когда надо сосредоточиться более чем на одной задаче, переносим ли мы внимание с одной на другую или решаем их одновременно. В таких обстоятельствах важно учитывать природу задач, между которыми мы делим внимание, потому что сосредоточиться на двух конкурирующих действиях (например, одной рукой похлопывать себя по голове, а другой в то же время тереть живот) обычно труднее, чем на двух совершенно разных задачах (например, вести машину и слушать радио). За контроль внимания отвечают участки лобной и теменной долей, причем особенно важную роль играют средняя лобная извилина, передняя поясная кора и островковая доля. Система контроля внимания изображена на рисунке 3.3, вариант этого рисунка для пациентов приведен в Раздаточном материале 3.3.

Пытаясь разобраться в том, какие проблемы у пациента с вниманием, полезно держать в уме эту трехкомпонентную модель и ее анатомические характеристики. Любые жалобы на проблемы с концентрацией в повседневной жизни необходимо рассматривать в контексте того, что известно об анатомии конкретного повреждения и о трех системах внимания. Однако важно помнить, что разные системы внимания взаимодействуют друг с другом и с другими функциями мозга (см. раздел «Установление связей»).

Чтобы помочь пациентам понять, как работает внимание в повседневной жизни, далее мы будем использовать термины «устойчивость внимания», «избирательность внимания», «распределение внимания» и «переключение внимания».

Рисунок 3.3. Области мозга, отвечающие за внимание: система контроля

Оценка внимания

Существуют разные методики, позволяющие оценить уровень внимания.

• Тесты на объем внимания, показывающие, сколько информации человек может держать в уме. Примеры – тест на повторение цифр и зрительно-пространственный тест Корси, варианты которых можно найти в четвертой версии тестов Векслера: Wechsler Adult Intelligence Scale (Wechsler, Coalson, Raiford 2008) и Wechsler Memory Scale (Wechsler, Holdnack, Drozdick 2009).

• Тесты на скорость обработки информации, показывающие, как быстро человек усваивает и использует зрительную или слуховую информацию. Примеры – субтест теста Векслера «Шифровка», а также «бессмысленные предложения» из теста на скорость и объем обработки языкового материала (Speed and Capacity of Language Processing Test; Baddeley, Emslie, Nimmo-Smith 1992).

• Тесты на устойчивость внимания / бдительность, показывающие, насколько человек способен продолжать реагировать на протяжении длительного промежутка времени. Примеры – тест Коннерса (третья версия) на продолжительное выполнение заданий (Conners 2014) и тест на устойчивое внимание к ответу (Sustained Attention to Response Task; Robertson, Manly, Andrade, Baddeley, Yiend 1997).

• Тесты на более сложные аспекты внимания или те из них, которые связаны с контролем, в том числе на распределение внимания и на переключение внимания. Примеры – тест на прокладывание маршрута и тест Струпа, варианты которых можно найти в тестах на работу системы управляющих функций Делиса – Каплан (Delis – Kaplan Executive Function System; Delis, Kaplan, Kramer 2001).

Типичные проблемы с вниманием после повреждения головного мозга

Повреждения головного мозга очень часто приводят к проблемам с вниманием. Это неудивительно, учитывая, что функции внимания распределены по обширным нейронным сетям. Проблемы с вниманием принимают разные формы и по-разному сказываются на повседневной деятельности в зависимости от того, какие аспекты внимания затронуты. Иногда такие проблемы накладывают отпечаток и на другие области нейропсихологического функционирования, в особенности на память и управляющие функции (подробнее о связях между ними мы поговорим в следующем разделе). Тщательное обследование, включающее в себя формальное тестирование и функциональное наблюдение, равно как и свидетельства самих пациентов и тех, кто о них заботится, помогают понять трудности и предложить работающие стратегии.

Проиллюстрируем конкретным примером одну из наиболее распространенных проблем с вниманием. Когда Джону было чуть больше пятидесяти, он пережил несколько инсультов, повредивших лобные и теменные доли. Инсульты имели ряд последствий для когнитивной деятельности, и природа многих из них была связана с вниманием. Джон утверждал, что теперь всё у него получается медленнее и требует больше умственных усилий. Когда он проходил тест на повседневную внимательность (Test of Everyday Attention; Robertson, Nimmo-Smith, Ward, Ridgeway 1994), результаты по всем субтестам оказались ниже, чем можно было ожидать при его возрасте и общем состоянии. Джон чувствовал, что этот недостаток серьезно ограничивает его в общении; он не мог следить за разговором или острить, как раньше. Серьезные затруднения вызвали у него и тесты на пространственное внимание; в частности, субтест, где надо найти на рисунке звезды определенного типа, входящий в тест на поведенческую невнимательность (Behavioural Inattention Test; Wilson, Cockburn, Halligan 1987), Джон выполнял очень медленно, допустив при этом множество ошибок (пропусков). Обстановка, в которой возникало одновременное воздействие на разные органы чувств, например супермаркет или вечеринка, утомляла его, вызывая ощущение «информационной перегрузки» (Джону казалось, что его органы чувств подвержены атаке со всех сторон). Всё это указывало на проблемы с избирательностью внимания и ориентировкой. К тому же он часто не реагировал на информацию, поступавшую с левой стороны, – это расстройство внимания называется «односторонним пространственным игнорированием». Наконец, у него появилась склонность фиксироваться на каком-то одном аспекте ситуации, не думая о целом, а иногда что-то отвлекало его внимание, и Джону было очень трудно вернуться к первоначальному занятию. Когда Джон выполнял тест на повседневную внимательность, особые затруднения у него вызвали субтесты на переключение и на распределение внимания, что указывало на расстройство контроля внимания.

Как видно на примере Джона, проблемы с вниманием сопряжены с целым рядом других трудностей.

ЗАМЕДЛЕННАЯ ОБРАБОТКА ИНФОРМАЦИИ

Скорость обработки информации показывает, сколько времени нам требуется, чтобы усвоить информацию и отреагировать на нее, – или, иными словами, насколько быстро мы думаем. Люди, у которых скорость обработки информации замедлилась после повреждения мозга, порой ощущают, что им требуется больше времени и усилий, чтобы воспринять информацию. Один из пациентов Центра Оливера Зангвилла сказал, что мысли у него «вязкие, как патока».

ОТВЛЕКАЕМОСТЬ

Отвлекаемость может принимать разные формы в зависимости от того, какой аспект внимания затронут. Кому-то трудно сфокусироваться на определенной задаче или на каком-либо стимуле, а кому-то – поддерживать внимание на протяжении какого-то времени. Часто такие трудности называют проблемами с концентрацией. Она нужна, скажем, чтобы следить за содержанием телепередачи или развитием сюжета в книге, вытесняя ненужные раздражители, такие как фоновый шум.

ИГНОРИРОВАНИЕ

Одностороннее пространственное игнорирование означает то, что пациент испытывает проблемы с ориентацией и обработкой информации с одной стороны (левой или правой). Игнорирование может возникать с любой стороны, особенно в острой посттравматической фазе, однако впоследствии оно гораздо чаще возникает слева как результат повреждения правого полушария. Игнорирование может затронуть любые органы чувств, хотя наиболее распространенным и затрудняющим жизнь пациента является игнорирование зрительной информации. Иногда оно принимает весьма необычные формы: некоторые люди, например, не могут одеться с одной стороны, расчесывать волосы на одной половине головы или есть с одной стороны тарелки. Между реакцией и игнорированием существует тесная связь (Robertson, Mattingley, Rorden, Driver 1998): игнорирование выражено сильнее при сниженной способности реагировать, когда же способность реагировать растет (например, в силу естественных колебаний и экспериментальных манипуляций, таких как прием стимулирующих препаратов), игнорирование становится менее заметным.

Важно помнить, что при игнорировании затруднен процесс концентрации, а не сенсорные процессы, хотя игнорирование может быть сопряжено с нарушением полей зрения. Если у пациента подозревают одностороннее пространственное игнорирование, имеет смысл провести ряд тестов, построенных на рисовании, поиске заданных элементов на изображении и выборе из двух предметов, а также «тест на угасание» (позволяющий проверить, снижает ли присутствие стимулов в незатронутой области способность распознавать стимулы в поврежденной зоне). Разница между выпадением части зрительного поля и односторонним пространственным игнорированием заключается в том, что люди, стремясь компенсировать зрительное расстройство, спонтанно поворачивают голову и двигают глазами, чтобы «восполнить пробелы». Пациенты же с игнорированием часто не замечают отсутствующие части пространства, и им труднее вспомнить о необходимости прибегать к такого рода компенсаторным техникам.

Игнорирование можно до некоторой степени преодолеть, сознательно направляя внимание на игнорируемую сторону. Добиться этого позволяют компенсаторные техники (скажем, при чтении класть рядом с этой стороной страницы яркую полоску бумаги) и обучение тому, как этими техниками пользоваться (то есть пациента надо научить искать глазами цветную полоску, прежде чем перейти к следующей строке). См. обзор таких техник: Fish, Manly, Mattingley 2012.