Текст книги "Трудности и ошибки в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и психотерапевтов"

Контр-перенос

Наибольшей трудностью как для терапевта, проходящего супервизию, так и для супервизора является обнаружение контр-переноса. Анализ реакций контрпереноса позволяет лучше понять природу сложностей клиента, а в случае интенсивности и повторяемости определенной роли, (например, привычно «схватываемая» терапевтом роль «всемогущего спасателя»), может быть предметом ситуационной личной терапии специалиста. Также как и специфические «дыры» в осознавании, связанные с переносом (проекцией) самого терапевта (зоны «слепоты», «глухоты», «немоты» в терминологии Ховкинса и Шовхета).

Контр-перенос включает все (неосознаваемые) чувства и отношения к пациенту, которые возникают у терапевта.

Чаще всего беспокойство психотерапевта вызывает «препятствующий» контр-перенос, возникающий при следующих обстоятельствах.

Пациент способен сделать нас нечувствительными к важной области исследования. Или, наоборот, он может заставить нас сосредоточиться на том, что является скорее проблемой специалиста, нежели проблемой пациента. Так, психотерапевт-женщина, одновременно являющаяся преподавателем в вузе, вынесла на супервизию случай своей студентки с пограничной личностной организацией, которая оказалась с нетрадиционной сексуальной ориентацией. В ходе супервизии выяснилось, что наибольшей трудностью для психотерапевта было понять, как можно быть нежной по отношению к другой женщине. В родительской семье психотерапевта мать, руководствуясь лозунгом «никаких телячьих нежностей», никогда не проявляла ласки по отношению к дочери.

Некоторые контр-переносные чувства возникают, когда пациент затрагивает область, особенно тревожащую терапевта. Например: психотерапевт собирается разводиться. При рассказе пациента о его счастливом браке первым овладевает зависть.

Контр-перенос может побуждать нас использовать пациентов для косвенного самоудовлетворения.

Например, психотерапевт с конфликтами по поводу своего чувства зависимости представляет опасность, поскольку может незаметно подстрекать пациента к преодолению зависимости, темп терапии будет в этом случае не соответствовать темпу пациента.

Контр-перенос может привести к выражению тонких намеков, способных во многом влиять на пациента. Если психотерапевт нуждается бессознательно в восхищении, то пациент примет сотню намеков и будет избегать недружелюбных чувств, чтобы не потерять психотерапевта.

Контр-перенос может привести нас к вмешательству, противоречащему интересам пациента. Если психотерапевт раздосадован поведением пациента, то может найти способ чтобы обидеть последнего, в то же время искренне считая, что совершает терапевтический прием – конфронтацию.

Другой пример. Если история отношений пациента со своим отцом вызывает в психотерапевте собственный, не нашедший разрешения гнев на своего отца, то специалист подвергается опасности высказать критические и гневные мысли об отце пациента. Враждебная критика членов семьи пациента, пусть даже с чистейшими намерениями, вероятно, не лучший способ в терапии, вызванная контр-переносом, она может оказаться деструктивной.

Остановимся на некоторых признаках контр-переноса (из разных литературных источников), так как их выявление ─ важная часть супервизорской сессии.

 
Неспособность понять определенного рода материал, который касается личных проблем терапевта
Депрессивные и тяжелые чувства в ходе и после сеансов с определенным пациентом
Небрежность в отношении определенных соглашений с пациентом, опоздания, пропуски назначенных часов без особых причин и так далее
Постоянная сонливость терапевта во время сеансов или даже засыпание
Чрезмерное или недостаточное внимание к финансовым соглашениям с пациентом или то же самое – в отношении времени и места встреч
Повторение невротических или беспричинных аффектов по отношению к пациенту
Попытки вызвать у коллег или пациентов впечатление важности данного пациента
Чрезмерное стремление опубликовать материал или прочитать лекцию о данном пациенте
Культивирование зависимости, привязанности пациента или восхваление его
Садистическое или без необходимости резкое отношение к пациенту, проявляемое терапевтом, или же обратное этому
Чувство, что пациент может сильно повлиять на репутацию или престиж терапевта и страх все это потерять
Споры с пациентом или утрата контроля и негативные чувства, если пациент что-то доказывает или спорит
Обнаружение своей неспособности найти оптимальный уровень тревожности для успешного ведения процесса терапии и метания между двумя крайностями: от чрезмерной тревоги пациента до потери им мотивации, утраты интереса, скуки
Попытки помочь пациенту в его проблемах вне рамок сессии.
Вовлеченность в финансовые дела пациента, или соглашения с ним на личном или социальном уровне, или постоянное стремление снискать его расположение, всячески рационализируя свои усилия найти расположение именно у него
Неожиданные уменьшения или рост интереса к определенным клиническим случаям.
Сны о данном пациенте
Слишком сильная озабоченность в свободное время пациентом и его проблемами
Компульсивная тенденция продолжить с пациентом работу над определенными проблемами
 

Клиническая иллюстрация №9

Арсений, 26 лет.

Впервые обратился 2 года, в связи с тяжёлыми внутренними противоречиями, подталкивавшими к суициду. Основной конфликт состоял в том, что у клиента было довольно сильное гомосексуальное влечение, подавляемое с раннего подросткового возраста, которое на момент обращения всё-таки ощутимо проявилось. С другой стороны, одной из важнейших ценностей, привитых и принятых с детства, являлась религия, (православие), каноны которой клиент воспринимал очень буквально.

В детстве – обладал исключительными способностями, окончил школу с золотой медалью. Везде проявлял усердие, чем бы ни занимался – на службе, на работе, в учёбе, в чтении, в терапии и т. д. Есть тенденция к идеализации авторитетов.

Также периодически наличие гомосексуального влечения переживает как проблему и формулирует иногда запрос как «принятие своей гомосексуальности». Однако есть опыт отношений и с женщинами, и с мужчиной. Все отношения завязывались по инициативе другой стороны. Клиент испытывает сексуальные желания, однако практически нет случаев влюблённости или увлечения кем-либо. Есть большая потребность в общении, близости, принятии. Дружеские отношения устанавливает также с трудом, в основном это интернет-переписка, интернет-общение. Есть опыт отношений с девушкой, когда после первых свиданий (по её инициативе) «вывалил» на неё очень много своих переживаний, опыта и т. д. (в переписке), после чего она прекратила общение.

Целью терапии было принятие себя, обретению целостности (много внутренних противоречивых ценностей – гомосексуальность/религия, желание общения и близости с людьми/желание уединения, углубления в философские книги и т.п., желание добиться высокого социального статуса/ценность свободы, поиска своего пути).

На настоящий момент основной запрос со стороны клиента – сопровождать его в процессе обучения знакомствам и общению с девушками. Чувства к клиенту: уважение к его целеустремлённости, старательности, привязанность.

Запрос супервизируемого.

1. Стратегии дальнейшей работы. Иногда возникает ступор, что я не знаю, что могу ему ещё дать.

2. Рассмотрение переноса и контрпереноса.

3. Другая обратная связь (по результатам супервизии).

В данном наблюдении психолог изначально слабо представил структуру личности пациента. Следовало бы за два года работы провести дифференциальную диагностику между нарциссическим и пограничным расстройством личности.

Важным для дифференциальной диагностики пограничного расстройства личности (ПРЛ) и нарциссического расстройства личности (НРЛ) на пограничном уровне является наличие или отсутствие интегрированной идентичности. У пациентов с ПРЛ в разные моменты времени проявляются разные аспекты их внутреннего мира. А у пациентов с НРЛ пограничного уровня фрагментация и слабость идентичности прячется за нестабильной и хрупкой Я-грандиозностью, которую они демонстрируют миру и себе. При тяжелом НРЛ, как и при ПРЛ симптомы могут проявляться остро: импульсивность, хаос в отношениях со значимыми людьми, значительное падение работоспособности, невозможность эмоциональной близости, парасуицидальное поведение и нанесение себе вреда. Кроме того, такие пациенты склонны к антисоциальному поведению, что требует дифференциальной диагностики различных типов нарциссической патологии и антисоциальными синдромами разной степени выраженности.

Самыми важными дифференциально-диагностическими признаками является, во-первых, сложность принятия пациентами с НРЛ любых зависимых отношений, чрезвычайно малый вклад в развитие отношений (за исключением случаев эксплуатации или паразитизма), отчужденность. Это резко отличается от выраженной амбивалентности, верности и зависимости, характерной для отношений у пациентов с ПРЛ. Во-вторых, у лиц с НРЛ чаще отмечаются выраженные флуктуации чувства неполноценности и неудачливости (с сопутствующими депрессивными реакциями) с одной стороны, превосходства и грандиозности – с другой. Последнее проявляется в презрительном и пренебрежительном отношении к другим, включая лечащего врача. У пограничных пациентов отношения изменяются от острой зависимости и идеализации до гневного отвержения, но у них никогда не бывает хронического презрения, свойственного «нарциссам». В-третьих, вследствие вышеуказанных особенностей, пациенты с тяжелым НРЛ (на пограничном уровне) обычно социально изолированы, даже если работают с людьми. Они теряют друзей и не поддерживают длительные отношения; их объективное одиночество контрастирует со сложными, противоречивыми, но сцепленными связями пограничных пациентов.

В данном случае имел место и контр-перенос, о чем психолог не зря беспокоился в своем запросе.

Генрих Ракер (Heinrich Racker, 1968), южноамериканский аналитик, находившийся под влиянием Кляйн, предложил клинически бесценные категории согласующегося (конкордантного) и дополняющего (комплиментарного) контрпереноса. Первый термин означает ощущение (эмпатическое) терапевтом того обстоятельства, что пациент, будучи ребенком, чувствовал по отношению к раннему объекту; второй термин обозначает, что чувства терапевта (неэмпатичные, с точки зрения клиента) соответствуют переживаниям объекта по отношению к ребенку.

Вряд ли целесообразно выполнять просьбу клиента по сопровождению его знакомствам, а следовало бы вернуться к его психодинамическим и экзистенциальным проблемам, которые неоднократно звучали в докладе (отмечены жирным шрифтом), но не были решены. Выявить и прояснить его ригидные установки в отношении себя и мира. Внимание уделить непосредственным переживаниям клиента, помочь клиенту признать неизбежность тревоги в поиске смысла и цели жизни, проанализировать источник и авторитетность его текущей системы ценностей. Работать с его идеализациями, выяснить блоки по отношению к аутентичности, искать ресурсы и другие жизнеутверждающие источники самоуважения. Было бы целесообразно пройти психотерапевту и личную терапию в связи с тем, что приходится работать с контингентом клиентов, выявляющих нетрадиционную сексуальную ориентацию.

Клиническая иллюстрация №10

Отражает попытки помочь пациенту в его проблемах вне рамок сессии. Из рассказа супервизируемого.

«Частые подарки для терапевта, со слов пациентки, знаки благодарности. Одна из сессий случилась в день рождения терапевта (данное событие не разглашалось сотрудниками центра), пациентка, будучи наблюдательной, заметила в комнате персонала торт и у уборщицы спросила причину. Узнав причину, в дружественной манере у менеджера узнала адрес проживания терапевта и выслала на дом подарок в виде: нарядного мужчины с букетом цветов. На следующей сессии терапевт пыталась в спокойной манере сообщить о личных границах и неприкосновенности, на что пациентка практически не реагирует, но после сессии «напивается в дрова», сообщая, что было просто плохо на душе.

В течение 1-го месяца в вечернее время звонок пациентки на телефон терапевта: по телефону пациентка надрывно рыдает и не может сформулировать причину происходящего, не прояснив причину, терапевт приглашает пациентку на внеочередную встречу, пациентка приезжает. В кабинет входит в куртке, молча плачет 20 минут, не отвечая на вопросы, потом ложится на кушетку и глубоко дышит. Терапевт рядом пытается успокоить и перевести дыхание в спокойное русло. Но пациентка показывает на грудь и жестами просит положить руки терапевта на грудь. Терапевт переспрашивает «вы хотите, чтобы я положила руки вам на грудь», пациентка утвердительно кивает. Терапевт кладет руки на грудину, и пациентка сверху обхватывает руки и подводит к шее и начинает давить, имитируя удушение. Терапевт убирает руки, но пациентка продолжает себя душить, затем истошно кашляя, перестает. Постепенно успокаивается. Потом успокоившись, начинает рассказывать, что все случилось случайно, она варила борщ в кастрюле, и у нее сдавило грудь, и она почувствовала себя как на похоронах родителей, жгучую душевную боль. А потом вспомнила, как ее наказывала мать, хватая за шею и отшвыривая в темный холодный угол на ночь.

Последние сессии проходят 2 раза в месяц. Пациентка часто находит поводы игнорировать сеансы, мотивируя всевозможными праздниками. В беседах чувствуется напряжение и недовольство и порой даже агрессивные высказывания в адрес терапевта: «закройте окно, а то простудитесь и умрете вдруг», «я же не хочу, чтобы мой терапевт разбогател за мой счет, если буду посещать каждую неделю». Стала проявлять превосходство «зачем платить врачам, они же просто работяги, вот и пусть пашут». И сообщила о связях с криминальными авторитетами и что она на многое способна, и рассказала, как заказала поджечь машину своего любовника». У терапевта сложилось ощущение, что пациентка пытается проявить власть в терапии и контроль.

Наибольший риск для терапевта представляют оценки и действия, вызванные (неосознаваемым) контр-переносом (восприятие безнадежности случая и собственных усилий, растущей назойливости пациента). Также опасны скрытые попытки наказать пациента за отсутствие прогресса в терапии в форме иронии, пренебрежительного выражения жалости, формального выражения сочувствия. Представляют опасность для прерывания терапии и попытки раздражением отреагировать на проявления нарциссического гнева пациента, связанного с предполагаемым недостатком внимания и игнорированием со стороны терапевта, либо с несоответствием терапевта выстроенному идеалу самого пациента. В этой фазе терапии именно за счет выражения гнева вовне пациент усиливает силу своей личности, добивается целостности, предпринимает попытку установления реальных, а не фантазийных отношений с другим человеком.

Впечатления супервизора

«Подозрения», странные чувства или идеи супервизора, связанные с супервизируемым или пациентом, трансформируются в соображения на тему не нашедших выражения аспектов рассказа или состояния терапевта.

Различные механизмы психологических защит, используемых терапевтом в случаях, порождающих неосознанные сложные переживания во время процесса терапии, супервизор наблюдает достаточно часто. Наиболее заметным механизмом является проекция и ее варианты, но в практике встречаются и другие защитные механизмы (смещение, замещение, рационализация). Поскольку супервизия не ставит своей задачей лечение специалиста, то и реакция супервизора ограничивается мягким указанием на существующие проявления защит с возможной рекомендацией личной терапии, если они постоянны и мешают работе. К сожалению, достаточно распространенной сложностью психотерапевтов и консультантов продолжает оставаться банальное незнание специалистами основ психотерапии или амбиции в отношении несуществующего умения. Как показывает опыт, попытки подражания маститым коллегам, собственная неуверенность даже при большом желании не дают устойчивого положительного результата. Супервизору необходимо научить коллегу понимать уровень собственных ограничений, и в ряде случаев рекомендовать другого специалиста, потратив освободившееся время на обучение. Но не менее важной задачей является донести до супервизируемого особенности индивидуального стиля, через которые проявляются скрытые ресурсы и способности, пока не используемые специалистом. По нашему убеждению, каждый психотерапевт обладает специфическим набором личностных особенностей, позволяющих ему успешно работать в том или ином направлении или методе психотерапии, или, по крайней мере, в любой другой области человеческой деятельности вообще.

Что делать, если возникают конфликты?

А они будут! Конфликт неизбежен, потому что супервизор оказывает поддержку, но… должен и оценивать. Супервизируемый хочет научиться, но… также хочет продемонстрировать компетентность и не хочет показаться некомпетентным.

Конфликты, возможные на супервизии

 
Супервизор кажется неэмпатичным, безразличным,
нечестным, недоступным, немотивированным
Супервизируемый кажется немотивированным
Конфликт ролей: друзья или начальник и подчиненный
Проблемы культурных различий, влияющие на отношения
Неадекватная раскрепощенность супервизируемого
с клиентами или с супервизором
Неадекватная раскрепощенность супервизора
Чрезмерное соглашательство с супервизором и уступчивость
Чрезмерная тревога во время супервизии
Неискренность супервизируемого, сокрытие потенциально негативной информации
Неприятие обратной связи или защита от нее
Отсутствие согласия в стратегиях лечения
Информация, которую супервизируемые нередко не могут или не хотят открыть
(например, сокрытие профессионального выгорания, особенно симптома «равнодушия к пациентам»)
Негативные или слишком позитивные чувства по отношению
к клиенту (страх, гнев, влечение)
Негативные чувства к супервизору
Ошибки, допущенные в сессиях
Страх работы с клиентами
Страх супервизии/оценки
 

На что обратить особое внимание!

 
Внезапное изменение поведения супервизируемого с
супервизором или с клиентами
Чрезмерная тревога
Нежелание работать с супервизором или с клиентами
Бегство, отчужденность, апатия
Чрезмерная озабоченность конкретным клиентом
Опоздания или прогулы супервизии
Забывание заметок, аудиозаписей
Плохая подготовка
Защитные реакции на критику
Злость на клиентов: «Они не хотят сотрудничать»
«У них нет прогресса»
Чрезмерное согласие с версиями супервизора
 

Чувство собственного достоинства поддерживается результатами деятельности, талантом, равно как и рядом других условий. Для начинающего терапевта угрозу позитивной самооценке создают, в частности, отсутствие опыта, неосведомленность и некомпетентность в некоторых вопросах. Даже опытный терапевт не огражден от таких проблем, поскольку задачи психотерапии характерны своей неоднозначностью и неопределенностью, и достижение их зависит от личности пациента, его мотивации на работу, а не от тех целей, которые поставил перед собой психотерапевт. Чувство собственного достоинства сохраняется в течение всей жизни благодаря положительной оценке, которую дают человеку небезразличные для него люди. Способность строить отношения с теми, кто поддерживает в нас ощущение благополучия, необходима для сохранения способности к самооценке. Зависимость от проявлений уважения другими людьми чревата ранимостью, в случае негативного отношения, и беспокойством по поводу того, что данное лицо становится объектом оценки и анализа окружающих. Регулярные встречи со специалистом, который разбирается в людях, создают не только благоприятную атмосферу для учебы, но и опасность проявить сокровенные мысли и чувства.

В других случаях педагогическая ориентация супервизорского процесса иногда помогает смягчить удары по самолюбию, которые приходится сносить психотерапевту, а также избавиться от негативных переживаний, возникших в результате работы с пациентами.

Начинающие психотерапевты нередко замечают, что их реакции на пациентов (гнев, отчаяние, страх, половое возбуждение, беспомощность, отвращение, любовь и т.д.) отражают их личностные черты, в этом случае выявляются также их влечения, ценности, противоречия, неврозы и негативные качества. Умение супервизора обсуждать такие реакции, вспоминать в этой связи аналогичные реакции, имевшие место в собственной практике, компенсирует психический дискомфорт терапевта.

СУПЕРВИЗОРСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Передача супервизорских гипотез и стимуляция собственного мышления супервизируемого, особенно в случаях сопротивления, – важная и сложная педагогическая задача. Атмосфера доверия в процессе обучения должна позволять психотерапевту открыто размышлять, высказывать предположения, задавать любые вопросы независимо от степени их важности и обсуждать свои переживания в той мере, в какой супервизируемый считает нужным, не испытывая страх перед критикой и самораскрытием.

Супервизор работает не только на «ландшафте сознания», но и на «ландшафте действия». Иногда терапевту лучше показать, что происходило у него с пациентом, чем рассказывать о нем. Предлагая нарисовать генограмму или начертить концепт случая, т.е. представить случай визуально, или психодраматически проиграть его – супервизор проясняет динамику взаимодействия между терапевтом и пациентом. При обсуждении результатов сеанса супервизору лучше давать супервизируемому описательную «обратную связь» по поводу таких личностно-профессиональных качеств супервизируемого, как эмпатия, конгруэнтность, аутентичность, спонтанность, активность, способность к концептуализации. При соответствующей подготовке супервизора и готовности коллеги анализу и обсуждению подлежат и такие категории контакта, как перенос/контрперенос, «слепые пятна» в работе супервизируемого, что сопровождается рекомендациями по их проработке

Дебрифинг – групповое обсуждение, дискуссия о происшедшем между участниками вскоре после стрессовой ситуации. Модель позволяет осознать, что с ними случилось – нормально. Дебрифинг – это не психотерапия, а вмешательство во время кризиса. Первым эту методику предложил Джеффре Митчел. Это модель кризисного интервью для преодоления кризиса. Если в медицинских вузах студенты привыкли к докладам на клинических разборах, то психотерапевты без медицинского образования иногда весьма болезненно переносят процедуру супервизии. У них могут появиться физические симптомы (тошнота, головокружение, повышенное артериальное давление, пониженный аппетит, бессонница), когнитивные проблемы (растерянность, выпадение памяти, навязчивый возврат зрительного образа происшедшего). Возможны также эмоциональные проявления (тревога, потеря доверия к себе и другим, гнев, депрессия, стыд, вина; особенно если пациент умер, а психотерапевт выжил: заслужил ли он жизнь?).

Цель данной методики при проведении супервизии: помочь супервизируемому пережить нарциссическую уязвимость, восстановить контроль над своим настроением.

Упор делается на объяснении, что ошибки и неудачи – неминуемая часть работы психотерапевта. Негативные эмоциональные состояния пройдут тем быстрее, чем скорее психотерапевт позволят себе говорить о них.