Текст книги "Трудности и ошибки в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и психотерапевтов"

Трудности и ошибки в психотерапии
Учебное пособие для супервизоров и психотерапевтов
Сергей Александрович Кулаков

Редактор Александр Сергеевич Кулаков

© Сергей Александрович Кулаков, 2017

ISBN 978-5-4485-5132-1

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Введение

«Супервизия – это вмешательство, проводимое старшим коллегой по отношению к младшим коллегам той же профессии». Старший означает не более старый, а более опытный

Bernard & Goodyear (2014)

Супервизия (от supervidere – обозревать сверху) – это один из методов теоретического и практического повышения квалификации специалистов в области психотерапии, клинической психологии в форме их профессионального консультирования и анализа целесообразности и качества используемых практических подходов и методов психотерапии. Теории рассматриваются на лекциях, описываются в учебнике, приемы демонстрируются на практических занятиях, но психотерапия, в процесс которой вовлечены два или несколько человек, их отношения, переносы, не может быть изучена посредством традиционного способа преподавания. Супервизия отражает «ремесленный аспект» психотерапии. Психотерапия дает возможность пациенту высказать свои переживания на приеме у специалиста, супервизия позволяет психотерапевту (супервизируемому) предоставить на супервизию выборочный материал психотерапии.

В супервизии опытный «эксперт по межличностным отношениям» помогает начинающему психотерапевту систематически видеть, осознавать, понимать и анализировать свои профессиональные действия и свое профессиональное поведение. Сложности, возникающие в процессе профессиональной деятельности (актуальный конфликт), стимулируют внутренний конфликт психотерапевта и механизмы его психологической защиты и совладания. Исходя из этого, супервизия наряду с обучением (в смысле передачи новых знаний и навыков) включает элемент психологического развития специалистов.

Супервизор в силу своего клинического и педагогического опыта знаком со многими психотерапевтическими направлениями, представлениями о типах характеров, формах защиты, с моделями внутрипсихического и межличностного функционирования, и ему проще систематизировать поток поступающей информации (минимальный список навыков психотерапевта приведен в Приложении 1).

Однако существуют и другие цели супервизии. Альтернативная точка зрения рассматривает супервизию как искусство «взгляда с дугой стороны» [английская игра слов «over-seeng» – надзор, «seeng-over» – «подробный осмотр, взгляд с другой стороны»]. С этой позиции, супервизия дает возможность супервизируемому пересмотреть и переосмыслить произошедшее при встрече с клиентом/пациентом, а также понять, что было упущено или неверно истолковано. Происходит пересмотр встречи супервизируемым, и в ходе откровенного диалога супервизор помогает прояснить новую информацию. Это побуждает супервизируемого понять и объяснить, чтó возникло в ходе встречи с клиентомпациентом. Этот подход «взгляда с другой стороны» сосредотачивает супервизию на текущих переживаниях супервизируемого (по поводу того, каково быть терапевтом, лечить) в отношении конкретного клиента/пациента или клиентов вообще.

Супервизия и психотерапия представляют параллельные категории, они связаны между собой в единую систему. Эта связь обеспечивается благодаря формированию в супервизии и психотерапии положительного переноса, частью которого является бессознательная идентификация и подражание.

Супервизия выполняет следующие функции: образовательную (формирование и развитие у супервизируемого понимания теории и практики навыков и техник), нормативную (защита клиента через инспекцию супервизором профессионального поведения супервизируемого) и восстановительную (положительная динамика проблем пациента по мере понимания и прояснения ситуации через «линзу» супервизора и/или рабочей гипотезы супервизируемого).

Супервизор смотрит глазами клиента/пациента!

Супервизия в психотерапии предполагает множественные уровни ответственности, так как супервизор выступает в роли учителя и оценщика, причем эти роли присутствуют при супервизии любого направления психотерапии. Передача супервизорских гипотез, инсайтов и стимуляция собственного мышления супервизируемого, особенно в случаях сопротивления – важная педагогическая задача. На первом уровне супервизии идет обучение сбору базисной психиатрической информации, постановке диагноза и рекомендациям по лечению. Более сложными представляются для анализа такие явления как психотерапевтический процесс, психодинамические параметры (включая перенос, контр-перенос, сопротивление) и продвинутые методы лечения. Некоторые психотерапевты не в состоянии понять значимость психодинамических концепций, не соотносящихся с эпизодами их собственной жизни.

Супервизия – это «особое вмешательство». Цель супервизии – превратить молодого специалиста в опытного психотерапевта, а не в опытного пациента. Однако если супервизор обнаруживает личностную проблему, мешающую клинической работе, он должен помочь психотерапевту найти выход из тупика и (или) порекомендовать прохождение личной терапии, причем ее следует проводить другому профессионалу, а не супервизору. Такое направление необходимо во избежание двойственности (интерролевого конфликта), что компрометирует супервизорские отношения. Терапевтические отношения, которым присуща некоторая доля зависимости, в особенности должны быть вне супервизии. Наиболее существенные отличия психотерапии от супервизии представлены в табл.1

Таблица 1. Наиболее существенные отличия психотерапии от супервизии

Конечно, различия очень тонкие, но они есть.

Перечислим возможности супервизора во внеметодической (интегративной) модели супервизии

 
Делает акцент на отношениях между пациентом и психотерапевтом
Следует принципу «пациент – лучший супервизор»
Слушает, как пациент воспринимает то, что говорит ему психотерапевт
Вникает в нюансы ответов пациента
Мысленно выдвигает гипотезы, почему у пациента возник такой отклик на вмешательство психотерапевта
Наблюдает субъективные реакции, настроение, фантазии, ассоциации, невербальное поведение, интуитивные представления
Принимает во внимание «параллельный процесс»
Выдвигает гипотезы о том, что произошло с пациентом
Рассказывает о собственном опыте контакта с подобными пациентами
Учитывает нарциссическую ранимость ученика и создает безопасную обстановку сеттинга в супервизии
Подтверждает или отвергает гипотезы психотерапевта
Проигрывает роль психотерапевта и супервизирует пациента
Облегчает самопознание супервизируемого и помогает ему выявить личностные проблемы и зоны развития
Адресует к литературным источникам, где описано, как поступать в подобном случае
Исследует реалии контрпереноса
 

Формы и варианты супервизии описаны в доступной литературе (Кулаков С. А.,2004; Федоряка Д. А.,2017).

Необходимым условием адекватной супервизии является знание супервизионного кодекса (устава) (см. Приложение 2), инструкций и другой документации. После супервизии специалист должен составить отчет. Примерная форма приведена в Приложении 3.

Обратите внимание!

Наиболее важные теоретические установки и факты из анамнеза пациентов выделены жирным шрифтом.

Клинические иллюстрации пронумерованы и маркированы специальным значком:

Клиническая иллюстрация №

В конце учебника приведен список литературы, рекомендуемой для более глубокого самостоятельного изучения супервизорами и психотерапевтами.

Автор полагает, что учебник окажется полезным в обучении супервизоров, психотерапевтов, студентов, обучающимся по специальности «психология» и «клиническая психология», а также всем специалистам, которые испытывают затруднения в оказании помощи «трудным» клиентампациентам.

Благодарности

Я благодарю своих первых супервизоров Эйдемиллера Эдмонда Георгиевича и Александрову Нину Викторовну за формирование моего клинического и психотерапевтического мышления, Абдурашитову-Шех Ольгу Игоревну и Никитину Ольгу Анатольевну за совместные супервизии, креативность и профессиональные споры в течение двух десятилетий, а также всех моих пациентов и супервизируемых, у которых я продолжаю учиться.

Кулаков Сергей Александрович, доктор медицинских наук, профессор, председатель Супервизорского совета Российской психотерапевтической ассоциации ([email protected]).

Процесс супервизии

Супервизор осуществляет поддерживающие, нормализующие и сдерживающие вмешательства с целью создания в процессе обучения атмосферы доверия. Наряду с этим супервизор помогает коллеге справиться с нападками на его чувство собственного достоинства с помощью дистанцирования (от симптоматики, пациента), побуждая взглянуть на свой опыт другими глазами, так как основная задача супервизии состоит в обучении практиканта смотреть на проблему по-новому. Проблемы пациента, возможности психотерапевта, требования к психотерапии и другие факторы нуждаются в переоценке. Представления психотерапевта о пациенте, о себе и психотерапевтическом процессе зависят от его желаний, страхов, фантазий и бессознательных конфликтов. Супервизию можно рассматривать как пространство, в котором супервизируемый и супервизор совместными усилиями осуществляют построение новых способов упорядочения впечатлений от психотерапии. Этот процесс осуществляется по двум направлениям: познавательном и аффективном. Эффективная клиническая супервизия упорядочена.

От супервизируемого требуется

 
Кратко озвучить общие цели клиента
Кратко озвучить цели рассматриваемой сессии
Назвать причину выбора сессии для обсуждения
Кратко резюмировать события до данной сессии  (ввести в курс дела)
Объяснить, чего он (а) хотел (а) достичь на данном этапе сессии
Четко озвучить, какая конкретно помощь ожидается от супервизора
Подготовить к сеансу презентацию случаев и принести клинический материал (заметки, аудио/видеозаписи).
 

От супервизора ожидается просмотр случаев, подготовленных к сеансу.

Супервизор может приступить к проведению консультации, задав вопрос: «Как бы Вы хотели использовать время супервизии?» На этот вопрос супервизор нередко получает следующий ответ: «Я хотел бы поговорить о пациенте. В какой форме мне о нем рассказать?»

В том случае, когда учащийся не в состоянии четко изложить материал, супервизор не должен позволять ему слишком долго путаться в своих объяснениях, а предложить перенести занятие. Значительную часть супервизии занимает помощь супервизирумому лучше понимать пациентов и использовать это знание в своей работе. Нужно помнить и об ответственности перед пациентом. Один из способов контроля над лечением – обсудить с супервизируемым психотерапевтический диагноз пациента (например, используя операциональную психоаналитическую диагностику (см. Приложение 4). В идеальном случае гипотезы строятся и обобщаются не только по поводу пациента, но и вместе с пациентом.

Супервизор стремится начать супервизию таким образом, чтобы не возникало недоразумений и трудностей на пути к открытому обучению. Например, он может задать ряд благожелательных вопросов психотерапевту по поводу его образования, поинтересоваться слабыми и сильными сторонами его обучения. Сколько у него уже было супервизорских консультаций, и оправдали ли они его надежды? Как он сам оценивает свои профессиональные качества как психотерапевта? С какой областью связывает свою профессиональную деятельность – психотерапевтической, исследовательской или административной? Проходил ли сам курс индивидуальной или групповой психотерапии? Информация о супервизируемом на начальном этапе супервизорства помогает супервизору сориентироваться и выбрать метод проведения консультаций. Супервизор может предложить супервизируемому задать свои вопросы относительно образования супервизора, его теоретических воззрений и сфере научно-практических интересов.

Супервизору, разумеется, не следует начинать разговор с вопросов, касающихся личной жизни учащегося. Опасность вмешательства в личную жизнь – еще одна особенность супервизии. Он может поинтересоваться, какое отношение, по мнению супервизируемого, имеют к супервизорскому процессу и ситуации обучения заданные вопросы. На возможные встречные личные вопросы супервизор может не отвечать. Или, скажем, на вопрос учащегося о семейном положении супервизора последний сам задает уточняющий вопрос: а какое значение имеет для супервизируемого семейное положение? «Ученика» может интересовать возраст своего наставника, в этом случае осторожные, тактичные вопросы супервизора помогут выявить стремление учащегося иметь старшего по возрасту, более опытного преподавателя или более молодого преподавателя, который, по его мнению, будет благожелательно относиться к его проблемам. Супервизируемый вправе отклонить любые попытки выяснения личной жизни.

Нередко упускается одна из задач супервизора – научить консультанта слушать пациента. Какую она принесет пользу и как она может препятствовать наблюдениям? Одни психотерапевты обращают внимание на речь пациента, другие – на его одежду, движения и выражение глаз, некоторые – на события, о которых сообщает пациент, не обращая внимания на сопутствующие рассказу эмоции. Есть такие психотерапевты, которые внимательно относятся к телесным проявлениям и чувствам пациента, забывая при этом о клинической и психопатологической диагностике.

Клиническая иллюстрация №1

После окончания мастер – класса Кулакова С. А. студентка Севиль (имя изменено) подошла к тренеру и сообщила, что у нее возникло сильное волнение после психодраматической работы с Зоей. Проблема последней заключалась в сохранении лояльности семейной группе (речь идет о «плате по счетам предков» – понятие трансгерационной семейной психотерапии), за соблюдение правил которой девушка «расплачивалась» болевым синдромом в нижних конечностях (ее метафора «Русалка с рыбьим хвостом»). Севиль добавила, что ей казалось, что она уже проработала «эту свою», сходную с Зоей проблему, но назвать ее суть отказалась. Девушке было предложено поработать в группе старт – класса по символодраме, которую на следующий день планировал проводить студент-психолог.

По своим теоретическим основам метод кататимных образных переживаний является психоаналитическим. Возникающие в сознании картины рассматриваются как эмоционально-символическое выражение глубоких внутренних конфликтов с привычным окружением, которые при этом приближаются к осознанию. В результате диффузные ощущения становятся дифференцированными, а конфликты – более оформленными и наглядными, выходя, таким образом, из латентного состояния. Происходит символическое изживание влечений и защит. Психотерапевт служит проводником во внутренний мир пациента, исследование которого составляет их общую цель.

Олег сильно волновался, и я (С.А.) предложил ему оговорить следующие условия супервизорского контракта: предупредить участников группы, что на сессии присутствует супервизор, к которому он сможет обратиться в случае затруднений (сделает тайм-аут и посоветуется по возникшим проблемам). В «патовой ситуации» у супервизируемого есть возможность «передать раппорт» старшему коллеге для продолжения или завершения сеанса. Следует подчеркнуть, что тревога Олега после прояснения возможностей использования альтернативных психотерапевтических и супервизорских вмешательств уменьшилась.

Молодой психолог осуществил диагностический сеанс «Цветок». У всех участников были достаточно спокойные образы, и только у Севили возникли проблемы.

В ходе обсуждения девушка описала следующий образ: красная роза, с массивным (большим) бутоном на толстой ножке. Роза росла под грушевым деревом, на склоне горы. Гора на рисунке была изображена не полностью, а только подножье.

Обсуждение рисунка.

О. – как ты себя чувствуешь.

С. – плохо.

О. – Почему тебе плохо.

С. – не знаю.

О. – что хочется сделать.

С. – порвать рисунок.

О. – порви

С. (рвет рисунок на очень маленькие кусочки, сосредоточена и зажата).

О. – Стало легче?

С. – да, чуть-чуть.

О. – что для тебя может значить этот рисунок?

С. – не знаю.

Олег затем провел протагонисткий сеанс с одной из участниц, пожелавшей поработать. Два раза он подходил к супервизору и спрашивал совета. Сеанс шел гладко, было ощущение завершения работы. Олег хотел провести еще один протагонисткий сеанс с другой участницей, но супервизор обратил внимание на состояние Севили, которая была очень напряжена и погружена в себя. Ее невербальное поведение свидетельствовало о том, что девушка давно ждала приглашения к работе. Олег первоначально хотел использовать мотив «Гора», и это было бы точнее с точки зрения расширения представлений пациентки о проблеме (технология tracking – идти по следу). Но супервизируемый использовал традиционно принятый в символдраме мотив «Луг», предлагаемый пациенту на первой сессии.

Приводим протокол сеанса.

О. – представь, пожалуйста, луг, который ты видела раньше или любой другой образ, который рисует тебе твое воображение. Ты можешь представить все что угодно, мы можем работать с любым образом. Как только образ появится, расскажи, что ты видишь.

С. – это большой зеленый луг, у него не видно границ, много солнца. Я вижу три красивые горы, со снежными шапками, большую, среднею и маленькую. Мне три года в образе. Здесь много разных животных: лошади, овцы, змеи, пингвины. Один пингвин подошел ко мне, поздоровался. Мне хорошо здесь.

О. – Что бы тебе хотелось сделать в образе?

С. – погладить змею.

О. – Сделай это, в образе можно все, я с тобой (использует принцип примирения и кормления)

С. – Она классная, такая большая, как в фильме «Анаконда», но совсем не страшная, она такая теплая и приятная. Я играю с ней, она извивается.

О. – Что теперь тебе захотелось сделать в образе? (подразумевалось подвести к подъему на гору, но все происходит само собой).

С. – Я хочу подняться на гору.

О. – На какую?

С. – На первую, самую большую, на остальных двух я уже была.

О. – Сделай это.

С. – Я уже делаю, подхожу к горе, обуваю лыжи.

О. – Сколько тебе сейчас лет?

С. – По-прежнему, три годика. Я поднимаюсь на гору легко. Красиво, весь луг виден, все животные. Я оборачиваюсь назад.

О. – Что там?

С. – Там роза, и пустота. Я не хочу на нее смотреть. Я отвернулась. Я хочу, чтобы он появилась тут на горе, рядом со мной.

О. – Что происходит сейчас?

С. – У нее растут ноги, руки, еще «кое – что растет», говорить не могу.

О. – У нее есть лицо?

С. – Да! (замешательство) Я не хочу говорить кто это.

О. – Не говори. Что происходит дальше?

С. – Он, оно, она… – стоит, улыбается. Мне двадцать лет. Я хочу, чтобы она подошла ко мне. Я ему подмигнула. Он идет ко мне (как будто хочет заплакать).

О. – Что ты чувствуешь.

С. – Мне грустно – почему – я сделала первый шаг, я пошла навстречу, а хотелось самостоятельности. Я хотела, чтобы он пошел сам. Я хочу уйти с горы.

О. – Ты можешь сделать это.

С. – Я ухожу с горы, надеваю лыжи и еду вниз на луг. Роза идет за мной. Я снова на лугу возле змеи, роза остановилась, стоит, улыбается, мне кажется, что она боится идти дальше. К ней подошел пингвин, что-то сказал. Не знаю что. Роза уходит, это я виновата, что он уходит. Мы снова на горе, она стоит на горе. Я ее сталкиваю, теперь она снова в пустоте, уходит все дальше.

С. – Что тебе хочется сделать в образе?

С. – Прыгнуть за ней туда в пустоту.

О. – Не надо. Выбери место, где тебе хотелось бы сейчас оказаться, ты можешь выбрать – из образа на всем его протяжении.

С. – Я хочу оказаться на небе, на небесах, там. Теперь я сверху смотрю, вижу все: луг, гору, пустоту, там роза уходит, вдали дверь и женщина с ребенком, он идет к ней. Все пропало, везде пустота, Он подошел к женщине стоит с ней. (В это время зазвонил чей-то телефон) Мой мобильный звонит.

О. – Кто тебе звонит, кто это?

С. – Это звонит папа, я не хочу брать трубку. Между мной и ними, в пустоте появились люди, много людей. Я не знаю, кто они, они все говорят, что это я виновата в случившимся. Я чувствую себя побитой. Я не знаю, что делать дальше.

В это время супервизор чувствует, что ситуация достаточно сложная. У пациентки с одной стороны непроработанная потеря объекта – отреагирование проблемы через убийство или суицид, с другой – лояльность по отношению к родственникам и «восточным» традициям. Супервизор дал знак о передаче раппорта, дальше сеанс проводил супервизор.

Я (С.А.) предлагаю, не выходя из образа, Севили повернуться к группе родственников и проявить все чувства, которые возникли у нее в настоящее время. Глаза девушки становятся мокрыми от слез. Нахожу в группе платок, промокаю слезы. Севиль говорит своим родственникам, что она устала от их обвинений, что она уже взрослая, и ей решать, как ей поступать в той или иной ситуации. Затем разворачиваю Севиль к «пустоте» и задаю серию вопросов (используются рефлексивные вопросы нарративной терапии): «Какой смысл так долго думать о розе? Представь себе, что ты будешь добиваться возвращения розы, но „он“ окажется увядшим или засушенным. Стоит ли это ее усилий? Может ли молодая привлекательная женщина найти иной способ?»

Севиль перестает плакать, появляется улыбка. – Ты где? – В горах. – Знаешь, наверное, не каждому из нас дано иметь столько друзей: лошади, овцы, змеи, пингвины, как это было у тебя в детстве. Давай попрощаемся с образом и вернемся в «круг». Шеринг. Во время обсуждения коллеги (в основном студенты) поддержали девушку, восхитились ее мужеством в публичной презентации столь сложного случая, отметили довольно гладкую работу дебютанта и профессионала в данном случае.

Супервизор, сохраняя принципы символдрамы, в котором в основном работал стажер, использовал и другие психотехнологии: гипнодрама, нарративный подход, наложение ресурсного якоря.

Упрощенно можно сказать, что психотерапевтический процесс кататимного переживания образов шел по пути все большего приближения от изначально глубоко заложенного первичного процесса к вторичному процессу, переходя, тем самым, к способу функционирования более зрелого Я».

Проводя значительную часть своей профессиональной деятельности в поисках скрытого значения симптома, супервизор должен учитывать педагогический контекст супервизии, который отличается от психотерапевтического занятия, адекватно и явно реагировать на откровенность супервизируемого. Возможность появления у супервизируемого чувств вины или стыда возрастает, когда непонятно, как на них реагирует наставник.

При работе со стажером, ориентированным на сотрудничество, замечания супервизора по поводу идентификации могут быть лаконичными и эмоциональными, например: «Вы полагаете, что пациент способен справиться со своими проблемами так же успешно, как и Вы… Но между вами существуют различия». Психотерапевты и супервизоры могут расходиться в своих взглядах на такие вопросы, как объем материала, необходимого для обоснования гипотезы, степень риска или осторожности в предварительных выводах и правильности самих формулировок. Некоторые авторы считают, что супервизоры уделяют недостаточно внимания состоянию и переживаниям пациента, подменяя терапевтический анализ мышления и чувств пациента своими умозаключениями и предположениями. Более того, супервизор может навязывать супервизируемому свои формулировки, вместо того чтобы исследовать отношение последнего к своему пациенту.

Несмотря на достоинства, метод совместной оценки нередко сталкивается с сопротивлением. Уже сама мысль о том, что его работа подвергается оценке, может вызвать у учащегося чувство тревоги. Одни стажеры предпочитают, чтобы супервизор составлял отчет о работе без их участия в его обсуждении. Другим учащимся трудно заниматься самоанализом или оценкой супервизии, в частности, в присутствии супервизора.

В настоящее время в большинстве стран популярна шестифокусная модель супервизии (Э. Уильямс, 2001, рис.1). При ее использовании супервизор может проявить свой исследовательский талант на любом этапе этой системы. Используя эту модель в качества алгоритма супервизии, покажем на конкретных примерах, в чем состоят эти трудности и ошибки в каждом фокусе. Хочется подчеркнуть, что распределение фокусов условно, так как конкретный пациент может вызывать трудности сразу в нескольких фокусах (принцип взаимосвязанности и взаимозависимости).

Рисунок 1. Шестифокусная модель

Терапевтическая система

Фокус на пациенте. Психотерапевтические мишени нозологической специфичности

Фокус на клинической ситуации

Фокус на психотерапевтическом процессе и методе

Супервизорская система

Исследование отношений между супервизором и обучаемым, а также вероятности «клонирования» системы (параллельного процесса)

Контр-перенос

Впечатления и рекомендации супервизора