Текст книги "Трудности и ошибки в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и психотерапевтов"

Использование графиков, схем, классификаций

Клиническая иллюстрация №11

Психолог (когнитивно-поведенческая направленность) испытывал затруднения в лечении данной пациентки и был очень фиксирован на её булимических приступах. Ксения обижалась, сетуя, что кроме тела у неё есть и душа. В рамках очной супервизии мы предложили Ксении составить таблицу своих симптомов, рекомендуя прочитать книгу Ирины Млодик «Карточный домик» и классификацию расстройств личности DSM-5. Ксения, обладая высоким интеллектом, хорошо справилась с этим заданием, и был верифицирован диагноз пограничного расстройства личности, которое сопровождается полисимптоматическим неврозом и сменой симптомов во времени. Затем ей предложено составить патобиограмму (табл. 2), в которой симптомы и особенности личности разнесены во времени и по годам. Особо после написания задания она отметила хроническое чувство пустоты, сопровождавшее её с раннего подросткового возраста. Кроме этого, было предложено замерять индекс массы тела, не фиксируясь на анорексических показателях, а стимулируя положительную динамику веса (поведенческую терапию никто не отменял, но её надо применять осторожно!). Ксения в ближайшей психодраматической группе (рис.6) выдвинула тему «Моя пустота». В процессе проигрывания сцен удивилась, как много членов её группы испытывали подобный феномен, заполняя «экзистенциальный вакуум» различными вариантами аддиктивного поведения Ей стало понятно, что с ней происходило. За неделю набрала 1,5 кг веса. Булимических эпизодов не было отмечено. Рекомендовано продолжать поддерживающую психодинамическую терапию после выписки из стационара и посещение группы «Анонимных наркоманов».

Таблица 2. Патобиограмма пациентки Ксении,23 лет

На рис 5 показано, сколько различных диагнозов может быть установлено у одного пациента, страдающего сопутствующим пограничным расстройством личности.

Рисунок 5. Варианты диагнозов у пациента с ПРЛ

Рисунок 6. Проработка темы «экзистенциального вакуума» в психодраматической группе

Клиническая иллюстрация №12

В другом случае пациент,24 лет, с паническими атаками и сопутствующей алкоголизации, после очной супервизии, прочитав книгу «Карточный домик», составил отчет по 12 симптомам. Осознание своего «пограничного расстройства» привело к пониманию необходимости длительной психотерапии, и пациент был переведен на реабилитационное отделение по лечению зависимостей и расстройств личности. Иначе, находясь в психиатрическом отделении, он был бы «подсажен» на психофармакологические препараты, что привело бы к хронификации расстройства. Приводим фрагмент этой работы.

Почему я «пограничник?»

Инфантильность. Я – пограничник, потому что родился в семье, где родители не были заинтересованы в моём взрослении. Отец не представлял для меня примером для подражания, и не дал мне мужского воспитания. В итоге я воспитывался в большей степени мамой и бабушкой, которые, сколько бы мне лет не было, воспринимали меня как ребенка. Поехав на учебу в Питер в 18 лет, понял, что не имею опыта в жизни и являюсь «как бы взрослым». Все это проявлялось в постоянном контроле родителей (мне звонили по 10 раз в день, спрашивая, что я делаю) и моей неспособности самостоятельно принимать решения.

Слияние. Вспоминаю свои больные отношения – тот самый случай, когда тебе нереально тяжело с человеком, да и без него ты не можешь. Всякий раз, когда мы находились долгое время вместе с девушкой (жили, спали, общались), то через некоторое время начинали раздражать друг друга, а когда разъезжались, начинались «сопли»: «Как же я скучаю…», «Я не могу без тебя жить!» и т. д. Этот замкнутый круг долгое время было не разорвать, но в итоге мы довели друг друга до бешенства и – окончательно поссорившись, – разошлись. Пытались контролировать друг друга, все время ревновали, просматривали сообщения в социальных сетях. Из-за сильной зависимости друг от друга временами не выходили на учебуработу, чтобы быть вместе. Я помню, как мы неделю никуда не ходили, вначале все было классно – секс, фильмы, завтраки в постель. А потом стали раздражать и бесить друг друга, ибо притерлись настолько сильно, что стерли все границы друг друга. Слияние в отношениях – еще одна причина признать себя «пограничником».

Супервизия строилась на обобщении различных исходных данных интенсивного обследования единичных случаев, позволив ликвидировать «пробуксовку» работы с данными пациентами.

Описательно-образные, эмотивные приемы

Одной из разновидностей описательного подхода является работа с метафорами. В психотерапии они рассматриваются как мельчайшие единицы описательно-образного способа мышления, позволяя ослабить психологические защиты и внутренний мир пациента

Четкое определение метафоры дать сложно. Она включает любую открытую или скрытую семейную коммуникацию, в которой одно явление связано с другим. Жест, прикосновение, рисунок, скульптура и язык могут иметь «метафорический оттенок».

1. Слушание или регистрация метафоры. Для ее выявления супервизору необходимо отказываться от привычки интерпретировать события и тщательнее прислушиваться к словам терапевта, обращая внимание и на сопутствующее невербальное поведение.

2.Подтверждение метафоры. Зарегистрировав появление метафоры, супервизор должен ее подтвердить. Он может высказать удивление по поводу появления метафоры или поблагодарить супервизируемого за живость их языка и ждать ответной реакции.

Клиническая иллюстрация №13

Так в речи супервизируемого в докладе о семье, которая не пришла к нему на следующую встречу, прозвучало слово «улетная семья». Все посмеялись, но супервизор запомнил эту метафору. Во время супервизорской сессии внимание вызвал рисунок семьи в виде животных. Терапевту было предложено выбрать на роли животных, олицетворяющих членов семьи на рисунке, из коллег, присутствующих на групповой супервизии, расставив их в пространстве. Когда супервизируемому задали вопрос, а кем он является в этой семье, тот ответил: «Птица над (ними!). Так метафора помогла осознать супервизируемому ошибку присоединения к семье и последовавшему за ней уходу с терапии.

Клиническая иллюстрация №14

Пациентка, 16 лет, в течение 3-х лет страдавшая гипертермией (повышением температуры) неясного генеза, была представлена на очную групповую супервизию. Органические причины у расстройства отсутствовали, температура не повышалась в летнее время. С отличием обучаясь, у девочки наблюдались трудности во взаимоотношениях с ровесниками. Симптом мешал ей выполнять требования гимназии. Медикаменты и симптомоцентрированная психотерапия – без эффекта. Запрос супервизируемого был следующий: «В каком ключе вести в дальнейшем подростка?»

Девушке было предложено визуализировать свою проблему в виде метафоры. Она нарисовала расщелину земной коры в виде двух параллельных линий черным цветом, внутри которой зигзагообразно красным фломастером прочертила непрерывную линию. «Что-то типа лавы», – добавила она. Затем, помолчав секунд десять, дорисовала ветхий мостик. На вопрос, кто может пройти по этому мосту, ответила: «Не каждый». Расширяя работу с метафорой, мы спросили, а какой тип людей не пройдет по мосту. «Три типа, сообщила она. – Кто мнит себя выше других, хвастается, может предать». На нашу просьбу пригласить на эти роли кого-то из участников супервизорской сессии она выбрала троих мужчин. «А могут ли они подойти к мосту и попробовать ступить на него?», – спросил супервизор. – «Нет, пожалуй, я создам преграду. Я не очень-то допускаю людей к себе. Меня в жизни один раз серьезно предали, так что я всегда настороже». На вопрос о том, как она переживает эмоции, подросток сказала, что долго помнит обиды.

Супервизируемый осознал, что психотерапия с пациенткой в дальнейшем должна вестись не на ликвидацию симптома, а на проработку травмы предательства и деструктивных аффектов мстительности, в частности, обиды. Гипотеза, что симптом используется как «защитное оружие» от повреждения самоуважения у девушки, имеющей деструктивное внешнее Я – отграничение и нарциссизм, требовала подтверждения в процессе психотерапии. Катамнестические исследования показали, что симптом дочери имел «вторичную выгоду» для матери, позволяя через симптом сохранять дистанцию в отношениях с бывшим мужем.

Моделирование

Моделирование предполагает демонстрацию супервизором собственных способов мышления на базе своей практики, отыскание смысла в ассоциациях пациентов, формулирования предположений, терпимого отношения к аффектам, использование своего воображения и принятие решений. Супервизор не может осуществлять свою деятельность, не предлагая себя, когда это уместно, в качестве модели для подражания. Иногда моделирование осуществляется сознательно, а иногда принимает форму спонтанной демонстрации супервизорского приема. Для супервизора моделирование нередко является наиболее удобным подходом в преподавании. Если, например, супервизируемый проявляет определенную сдержанность в своих эмоциональных реакциях на пациента, супервизор может поделиться своими впечатлениями об этом пациенте или вспомнить об аналогичном пациенте из своей практики, равно как и о тех чувствах, которые вызвал у него этот пациент. С помощью примеров передается мысль о том, что эмоциональная реакция на пациента ожидаема, значима и достойна рассмотрения. Супервизор делает это интуитивно или сознательно, демонстрируя коллеге модель рефлексии и открытости обсуждения. Кроме того, супервизор предоставляет образец ассоциативного мышления (зачастую «нелогичного» для начинающих терапевтов, не прошедших курс личной терапии), творческого и игрового мышления и демонстрирует необходимость развития такого мышления для более глубокого понимания пациента.

Одно из достоинств моделирования состоит в том, что оно предоставляет в распоряжение супервизируемого ясную эмпирическую картину, которой придерживается более опытный наставник. Идентификация позволяет повысить уровень обучения. Если супервизор выбрал верную тактику, то моделирование демонстрирует способ мышления и поведения, которому коллега может подражать. Супервизор может, например, сказать: «Если бы вы думали, чувствовали и поступали так, что у меня возникло бы чувство доверия, тогда, разумеется, и я попытался бы действовать подобно вам». В данном контексте можно упомянуть неопытных клиницистов, испытывающих смущение, испуг или раздражение в случае словесных нападок со стороны пациента. Супервизор может определить цель обучения, как приобретение способности терпимо относиться к нападкам пациента, размышлять о них, извлекать из них полезную информацию о пациенте и избегать каких-либо репрессивных действий по отношении к нему. Супервизор демонстрирует альтернативный способ реагирования, когда он спокойно слушает и серьезно воспринимает сообщения о пациенте и дает супервизиремому понять, что и ему это по силам. Для более опытных терапевтов супервизор может моделировать свою интеллектуальную любознательность или интерес к установлению связей между результатами клинических наблюдений, литературой и различными теоретическими подходами. Одна из опасностей, связанных с моделированием, состоит в том, что практикант может утратить перспективу и понимание того, что моделирование является всего лишь одним из способов мышления супервизора, а не правильным подходом. В тех случаях, когда психотерапевт не извлекает для себя пользы из такого подхода и, например, испытывает затруднения с контр-переносом, необходимо применять другие супервизорские вмешательства.

Библиотерапия

Библиотерапия иногда незаслуженно игнорируется психотерапевтами, хотя может представлять ресурс домашних заданий с целью лучше разобраться со своими проблемами путем идентификации с героями книг. Желательно иметь подбор подбор художественной и научно-популярной литературы по разным аспектам. Так пациентке, страдавшей язвенной болезни от бесчувствия мужа (у которого, по-видимому, было нарциссическое расстройство личности), мы рекомендовали прочитать детектив А. Марининой «Замена объекта». В этом романе в аналогичной ситуации жена известного певца заняла другую экзистенциальную позицию. В другом случае женщине, прожившей в браке 15 лет и страдавшей от ревности в связи с изменой мужа, было рекомендовано изучение произведения А. Моруа «Письма к незнакомке». Пациентка в ходе чтения осознала, что, имея специальность врача и не работая уже 10 лет, она совсем не развивалась и стала скучной для мужа, что позволило взять ей и личную ответственность за сложившуюся ситуацию, не делая скоропалительных выводов в аффекте. Пациент Борис с зависимостью от «демонической любовницы», прочитав книгу Дмитрия Ковпака «Олимпийское спокойствие», воскликнул: «Что я раньше не читал таких книг, чтобы оставаться спокойным!». Для выработки мотивации к психотерапии и согласия пациента с диагнозом полезными могут оказаться книги Ирины Млодик, о использовании которых мы упоминали выше. В классической литературе затрагивались всегда проблемы наших пациентов.

 
Л. Н. Толстой «Анна Каренина» (расстройство личности, наркомания, созависимость, депрессия, «экзистенциальная терапия»)
 Сомерсет Моэм «Бремя страстей человеческих» (созависимость, пограничное расстройство личности)
А. Моруа «Превратности любви» (созависимость, любовный треугольник)
Ф.М.Достоевский «Идиот» (зависимость от «демонической любовницы», рецидив хронического заболевания).
 

Рекомендации супервизируемому прочитать специальную статью или литературу по проблематике пациента также важная составная часть такого подхода. Известный психотерапевт Ирвин Ялом в своей книге «Лжец на кушетке», описывая трудности работы с пациентом, сообщает: «Пора сходить в библиотеку и освежить знания по этой теме». В эпоху развития IT-технологий найти любую литературу можно в кратчайшие сроки.

Дидактические инструкции

Дидактическое обучение включает в себя все формы непосредственного объяснения, в том числе и передачу знаний в данной области (рассмотрение диагностических критериев определения расстройства личности, описание «зрелых» и «незрелых» психологических защит, рассмотрение различных способов применения гипноза и т. д.). Сюда может относиться объяснение своей формулировки и психотерапевтического диагноза пациента. Очевидно, что такое обучение является существенным компонентом квалифицированного преподавания, поскольку существует определенный объем знаний, который необходимо усвоить и применять в работе с пациентами. Дидактическое обучение позволяет терапевту ориентироваться в теоретических подходах и различных способах рассуждения о пациенте, а также учитывать, каким образом различные теории влияют на методику. Объясняя психодинамическую основу использования ассоциаций пациента для понимания его бессознательной сферы и/или, объясняя, почему рефлективное мышление имеет существенное значение для обучения терапевтической практике, супервизор помогает коллеге овладеть практическими навыками.

Дидактическое обучение также предусматривает предоставление супервизируемому рекомендаций по проведению клинической работы. Если, супервизор замечает, что терапевт своевременно не интерпретирует существенные данные, тогда он должен принять решение о способе корректирующего вмешательства. Супервизор может предложить свой вариант отношений с пациентом (моделирование) или задать терапевту ряд вопросов с целью рассмотрения возможных выборов (сократический метод). Однако супервизор часто выбирает директивный подход, если замечает, что его клинический опыт имеет преимущество по сравнению с другими решениями, осуществляемыми терапевтом. Такая подсказка может принять форму указания о необходимости интерпретировать некоторые симптомы, оценить суицидные тенденции, назначить медикаментозную терапию или госпитализировать пациента.

Наряду с передачей информации и руководством клинической деятельностью дидактическое обучение нередко помогает супервизируемому, а иногда и супервизору, снизить уровень неуверенности. Снятие беспокойства путем овладения фактическим материалом относится к одному из достоинств дидактического метода. Умение поставить диагноз пациенту часто помогает психотерапевту перестать беспокоиться и спокойно проводить психотерапию.

Однако дидактический подход может отражать и жесткую защитную позицию супервизора. Порой необоснованная аргументация по поводу того, как следует понимать клинические данные и что необходимо с ними делать, защищает терапевта и супервизора от чувства собственной неуверенности.

Сократический метод

Под сократическим методом мы подразумеваем использование вопросов для привлечения внимания учащегося к активному обсуждению проблемы или спорного вопроса. Сюда относится обмен вопросами и ответами между супервизором и супервизируемым, который приводит не просто к передаче знаний, а к совместному открытию. С помощью вопросов, гипотез и сценариев по типу «что, если» этот вид диалектики побуждает терапевтов к более активному участию в рассмотрении проблем пациента.

В отличие от прямых указаний сократический метод позволяет использовать знания и творческий потенциал самого супервизируемого. Он побуждает к применению логического мышления, воображения и саморефлексии (если вопросы адресованы эмоциональным ответным реакциям супервизируемого). Супервизор может задать ряд парадигматических вопросов, адресованных к четырем типам мышления. Ключевой вопрос к ассоциативному мышлению может выглядеть так: «Какие мысли возникают у вас в связи с результатами наблюдений за пациентом?» С точки зрения индуктивного мышления вопрос выглядит следующим образом: «Как вы пришли к этому выводу? Какие наблюдения, реакции и полученные данные были использованы вами?» С позиций рефлексивного мышления можно задать следующие ключевые вопросы: «Что вы почувствовали, когда это произошло (с пациентом)?» «Что вы действительно хотите сказать пациенту?» «Как вы опишите свой стиль или манеру работы с этим пациентом?» «Какое у вас возникло впечатление?» В контексте творческого мышления вопрос можно сформулировать так: «Нельзя ли рассмотреть этот вопрос иначе?»

Сократический метод имеет свои ограничения. Нередко он приводит к появлению у супервизируемого чувств неуверенности, беспокойства и нарциссической ранимости. Сократические вопросы, задаваемые супервизором, нередко напоминают допрос и могут восприниматься как требовательные и унизительные. Вопрос может служить приглашением к большей независимости мышления или к совместным размышлениям о проблеме, но он может содержать и другие значения: властные, управленческие и оценочные. Супервизор должен внимательно прислушиваться не только к тому, как отвечают на его вопросы, но и к тому, как они воспринимаются.

Поощрение и разрешение

Супервизор поощряет любознательность супервизируемого и его стремление опробовать новые способы поведения и мышления. Многие психотерапевты имеют особые представления о пациентах и используют их в терапии. Нередко они испытывают неуверенность в выбранном ими методе, своевременности и точности замечания, которое они собираются адресовать пациенту. Такое поведение является следствием боязни оскорбить пациента или беспокойства за правильность выбранной позиции. Поэтому супервизируемый может посчитать неуместными замечания супервизора. Особое внимание в этом случае следует обратить на нежелание большинства терапевтов (особенно на первых этапах обучения) делать замечания, которые раздражают пациента, не вписываются в рамки его сознательных переживаний или противоречат поведению пациента в рамках переноса. В таких случаях практикант нуждается в поддержке супервизора. Например, полезным может быть следующее замечание супервизора: «Уместно сказать этому пациенту, чтобы он вел себя так, как будто вас с ним рядом нет».

На пути формирования интереса к психотерапевтической практике существует множество помех, к числу которых относятся тревога, связанная с нежеланием нарушить защитную структуру пациента, конфликты, связанные с болезненным любопытством к чужим делам, и т. д. Оказание помощи коллегам в преодолении этих торможений входит в задачи супервизии. Иногда необходимо расспросить учащегося о его мнении по поводу «пробуксовки терапии», особенно в тех случаях, когда поощрение не приводит к ожидаемому результату. И все же поощрение и разрешение нередко служат хорошей отправной точкой. Супервизируемые стремятся получить у супервизоров указания по поводу формирования допустимых форм терапевтического поведения. Допустимыми следует считать нормы профессионального поведения, которые соответствуют данной личности, этике, целям и ценностям терапии. Воспитание в себе таких форм поведения – процесс постепенный. Он включает в себя формирование профессиональной индивидуальности и происходит в течение всей профессиональной деятельности терапевта. Супервизоры играют важную роль в этом развитии, моделируя профессиональное поведение на основе своего поведения, своих методов и моральных ценностей.

Поощрение и разрешение использовать новые формы мышления и терапевтического поведения должны сопровождаться указаниями супервизора на то, какие установки и поведенческая позиция наиболее уместны в той или иной профессиональной ситуации. Например, супервизор может поощрять максимальную свободу и гибкость в размышлениях о пациенте, т.е. понимание смысла ассоциаций, аффектов и контр-переносов, поскольку терапевт использует весь потенциал своего мышления, воображения и жизнеощущения для понимания пациента. В то же время поведение терапевта по отношению к пациенту должно отличаться осторожностью, вдумчивостью, добросовестностью и деликатностью. Разграничение свободы в терапевтическом мышлении и осторожности в поведении является одним из элементов профессионализма. Вместе с тем оно может вызывать у некоторых учащихся непонимание того, какие черты поощряет супервизор. Рассмотрение материала может сопровождаться приятным изумлением, когда супервизируемый обнаруживает дисфункциональные паттерны в поведении пациента. Понять проблемы пациента помогает юмор, поскольку он сублимирует враждебность, обеспечивает дистанцию и перспективу рассмотрения, а также снимает напряжение. Иногда юмор может граничить с пренебрежительным отношением к пациенту. В таких случаях поощрение может привести практиканта к потере ориентации. В вышеприведенном» случае практикант мог истолковать творческое обсуждение как доказательство того, что супервизор считает данного пациента достойным осмеяния, а это могло повлиять на отношение практиканта к данному пациенту, равно как и к пациентам вообще.

Супервизоры знают о внутренних переживаниях супервизируемых меньше, чем терапевты знают о переживаниях своих пациентов. Поэтому определение готовности терапевта встретиться с пациентом и осуществить интерпретацию, а также понимание того, что оказалось причиной неготовности – неопытность или невротическое торможение – сопряжены с определенными трудностями. Тем не менее, супервизоры должны учитывать выносливость учащегося и тот факт, что поощрение и разрешение могут оказаться для него источником конфликта.

Успешное применение супервизором методов разрешения и поощрения помогает учащемуся сформировать свой стиль поведения и мышления.