Текст книги "Трудности и ошибки в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и психотерапевтов"

Разъяснение

Разъяснение относится к числу вмешательств, которые включают в себя открытое замечание супервизора относительно установки или поведения супервизируемого, полностью или частично остававшихся без внимания с его стороны. Такие замечания основаны, как правило, на результатах наблюдений за внешним поведением, аффектами и способами реагирования практиканта, и достаточно легко им опознаются, когда на них указывают. Такие замечания не содержат упоминаний о бессознательных конфликтах, защитных проявлениях и мотивациях практиканта. Супервизор может дать словесное описание тому или иному аффекту практиканта («По-видимому, вас раздражал пациент, когда вы рассказывали эту историю»). Супервизор также может дать свое определение относительно поведения терапевта при проведении терапии. («Когда пациентка упоминает о своем чувстве безысходности, вас охватывает беспокойство, и вы начинаете давать оценку ее суицидным побуждениям, прекращая дальнейшие расспросы о чувстве безысходности»).

Подобные замечания имеют своей целью обратить внимание практиканта на его собственные аффекты и поведенческие паттерны и переносят акцент супервизорского диалога с пациента на терапевта. Такое вмешательство привлекает внимание практиканта к тем неопознанным моделям, аффектам и «белым пятнам», на которые он до этого не обращал внимания. Замечания относительно терапевтических и учебных форм поведения учащегося и связанных с ними аффектов могут многому его научить. Они обогащают терапевта знаниями, позволяя исследовать проблемы контрпереноса, взаимодействия между пациентом и терапевтом, понимать и сдерживать аффекты, а также способствуют практическому овладению искусством психотерапии.

В тех случаях, когда супервизируемый становится объектом внимания, появляется риск вторжения в личную жизнь и нанесения терапевту «нарциссической травмы». Один практикант сообщил супервизору о пациенте, отец которого заболел. В детстве пациент испытывал острое чувство разочарования, связанное с невниманием к нему со стороны отца. Болезнь отца снова вызвала к жизни чувства разочарования и эмоциональной утраты. Терапевт рассказал об этой ситуации без эмоций и эмпатии по отношению к пациенту, оставив без внимания перенос, а именно то, что пациент, возможно, испытал разочарование в терапевте или сохранил с ним эмоциональную дистанцию. Ранее терапевт рассказал супервизору о том, что его родители развелись, когда он был ребенком, и он сам испытывал сильное разочарование, связанное с тем, что рос без отца. Когда терапевт сообщил о чувствах пациента, возникших в связи с болезнью отца, супервизор сказал: «Вам знакомо подобное разочарование». Супервизор отметил, что испытанное практикантом чувство утраты могло бы помочь ему понять и чувства пациента.

С помощью своих замечаний супервизор решил включить в диалог рассмотрение прошлого опыта терапевта, полагая, что, двигаясь в этом направлении, терапевт сможет понять пациента или проникнуться его чувствами. Предполагалось, что связанные с потерей отца переживания терапевта должны оказать определенное влияние на его восприимчивость к проблемам пациентов и на его работу в качестве терапевта вообще. Таким образом, замечание супервизора косвенно сводилось к разъяснению. Супервизор мог ограничиться рассмотрением данных о пациенте и более основательно проанализировать, каким образом болезнь отца пробудила в пациенте давнишние чувства. Он мог применить сократический метод, расспросив терапевта о его предположениях и ассоциациях по поводу пациента и рассмотрев возможность их использования для понимания проблем пациента. В данном случае супервизор решил включить в обсуждение опыт терапевта, в частности, вследствие значимости такого опыта, а также исходя из предположения о том, что эмоциональная отстраненность терапевта от рассматриваемого материала представляет бессознательную идентификацию с оторванностью пациента от своего переживания.

Работа с символами

Используемые в супервизии образы не являются по-настоящему «словами» и часто вовсе не имеют вербального обозначения. Мы можем воссоздать символическую репрезентацию целого объекта по символической репрезентации одного или более его компонентов, и делаем это постоянно. Психические образы функционируют как символы. Именно поэтому объекты или рисунки могут быть полезны в супервизии даже тогда, когда не отражают реальные ситуации.

Человеку свойственно разгадывать ребусы. Если представить идею визуально, человек в состоянии увидеть в ней загадку, которая не была ему понятна на вербальном уровне. Зачастую ключом к разгадке случая являются отношения между объектами. Визуальная презентация помогает «увидеть» скрытые паттерны поведения, которые во время интервью оказались незамеченными.

Рисунок 7. Использование игрушек для определения дисфункциональной семейной системы

Так на рисунке 7 показано использование игрушек при супервизии семейной психотерапии. «Идентифицированный пациент» в центре между двумя дисфункциональными семейными системами. «Взгляд сверху» позволил супервизируемому сделать вывод, куда двигаться дальше в терапии данного пациента.

В качестве таких объектов могут служить разнообразные фигурки людей и животных на магнитах, используемые в быту в качестве фиксаторов на холодильник. Опыт показывает, что полезно иметь среди них фигурки чудовищ, злодеев, вероломных, коварных существ (крыса, таракан, зловещего вида мужчина и женщина); неоднозначные персонажи (например, яйцо, монахиня в полном облачении, Барби); представителей возвышенного, «духовного» начала (радуга, неспецифичные тотемы, изображение божества, круги). Хорошо, конечно, иметь большой спектр разнообразных предметов, но удивительно, как много можно сделать с самыми простыми пуговицами на магнитах из магазина канцтоваров. Необходимые фигурки, в метафорической форме отражающие проблемы супервизируемого в терапевтической или супервизорской системах, фиксируются на доске с металлическим основанием по ходу супервизорской сессии.

Ролевая супервизия

При использовании методов действия в супервизии происходит проигрывание конкурирующих, противоречивых переживаний, испытываемых множеством «субличностей» как пациента, так и супервизируемого. Супервизируемый экстернализует внутреннюю драму, воспроизводя ее в форме, зрительно доступной как для него самого, так и для группы. Таким образом, создаются новые способы размышления о себе и взаимодействия с другими.

В активной супервизии понимание роли имеет значение, поскольку оно является основой для проигрывания участниками группы «частей» пациента или терапевта. Многие полагают, что понятие «роли» противоположно идее «реальности». Мы часто слышим высказывания такого рода: «Она просто играет роль – да, это не настоящее». Однако как технический термин в теории ролей понятие «роль» не имеет никакого отношения к подлинности, искренности или маскам: оно (именно так это слово понимается здесь) означает функционирование личности во взаимодействии с одним или более людьми в конкретные периоды времени в конкретных ситуациях. Из данного определения следует, что люди имеют множество «я», проявляющихся в различных контекстах, и что их «я» в каждый конкретный момент состоит в том, что они делают и говорят, что они чувствуют по поводу того, что делают и говорят, а также по отношению к кому они это делают и говорят. Что касается осуществляемого в роли взаимодействия с одним или другими людьми, то оно может происходить в реальности (то есть человек может непосредственно взаимодействовать с другим человеком), а может лишь в воображении (например, «другой» является давно умершим дедом, и конкретная ситуация целиком вымышлена (кататимная психодрама) – встреча с ним на кладбище на Украине).

Ролевая супервизия основана на нескольких базовых процедурах, которые по мере приобретения опыта становятся для супервизора частью его повседневного арсенала. Эти процедуры «вскрывают» терапевтическую систему, позволяя супервизируемому понять ее. Процесс ролевой супервизии включает в себя пять элементов.

1. Краткое вербальное описание случая.

2. Конкретизация ролей, скрывающихся за описанием.

3. Пространственная расстановка ролевых персонажей.

4. Ролевая игра.

5. Смена ролей

В этом вмешательстве супервизор действует как юркий буксир для тяжелого терапевтического теплохода: слегка подталкивает в одну сторону, тянет в другую, пока, в конце концов, корабль благополучно не причалит.

Клиническая иллюстрация №15

Допустим, психотерапевт Марина оказалась в тупике на определенной стадии терапии Валентины, пациентки с пограничной личностной организацией, талантливой, но неспособной к стабильным отношениям двадцатишестилетней женщины, с частыми конфликтами на работе и дома.

1. Вербальное описание. Первый шаг супервизора относительно прост: она предлагает Марине описать Валентину настолько подробно, насколько это необходимо. Это описание может быть очень полным, в ином случае супервизор будет работать с несколькими важными деталями, выделенными путем интуитивного выбора. Этот этап соответствует первому фокусу шестифокусного подхода – «Рассказ терапевта».

2. Конкретизация роли. Марина говорит, что Валентина «похожа на вздорную маленькую девочку, которая не понимает, почему события развиваются не так, как ей хочется, и реагирует вспышками яростного раздражения. Эти вспышки порой позволяют ей получить желаемое, но чаще приводят к тому, что другие люди начинают ее избегать. „Иногда я чувствую так, как одна из женщин в ее окружении“ (комплементарный контрперенос!) Должна отметить, что как только мы вроде бы начинаем куда-то продвигаться в терапии, она начинает злиться, обвиняя меня во всем на свете; в других случаях она уходит от контакта, говорит, что я вообще не в состоянии ее понять».

Аналитическая теория предполагает: всякий раз, входя в контакт, мы прибегаем к нашему опыту раннего младенчества, предшествующему и предвосхищающему формальное, логическое общение, которое мы с легкостью облекаем в слова.

Всякий раз, когда Марина говорит о Валентине нечто, что кажется значимым, супервизор просит ее выбрать из группы очередное вспомогательное «я» на роль этой части Валентины. Конкретизация роли позволяет и супервизору, и Марине визуализировать качества, которые в противном случае существовали бы лишь на вербальном или символическом уровне. Это аналогично выбору символического объекта при визуальной супервизии.

Так в ходе рассказа терапевта определены роли: «Обиженная», «Капризная девочка», «Раненый зверь» и «Бегущая по волнам» – и для их репрезентации выбраны участники группы, вспомогательные «я».

3. Пространственная организация. Следующий шаг: супервизор определенным образом располагает ролевых персонажей в пространстве – кто перед кем, кто сбоку; кто движется, кто стоит, кто преклонил колени; как одна субличность взаимодействует с другой и т. д. Таким образом, представления о близости и дистанции, «выше» и «ниже», «к» и «от» становятся зримыми, а вместе с ними зримыми становятся силы и динамика пациента. Эта часть процесса также имеет много общего с визуальной супервизией, хотя «объекты», реальные люди, здесь много крупнее. Один аспект терапевтической диады – пациент – таким образом, определен, и супервизор может, например, на следующем шаге обратиться к исследованию ролевой структуры Валентины и работы внутри этой структуры. Это супервизия, центрированная на пациенте, на его проблемах и его динамике. Супервизор задавала бы супервизируемому вопросы следующего рода.

Какие клиентские роли гипертрофированы, какие недостаточно сформированы и какие развиты адекватно?

Как определенная роль влияет на другие роли в системе?

Если данная конкретная роль доминирует, каким другим ролям она не дает проявиться? и т. д.

Задавая эти вопросы, супервизор обычно стоит рядом с членами группы, выбранными в качестве вспомогательных «я». Когда есть физический объект, на который можно указать (член группы в роли «Капризной девочки», «Бегущей по волнам» и т.д.), вопросы вызывают живой интерес в группе, это уже не абстрактное теоретическое упражнение.

До сих пор все роли, выявленные Мариной в этом воображаемом случае, были «интрапсихическими». В ролевой игре, кроме «субличностей» Валентины, могут быть психодраматически представлены и персонажи из ее текущей жизни. Так, супервизор могла бы предложить Марине нарисовать на доске генограмму Валентины или ее социальный атом (людей, в настоящее время участвующие в жизни Валентины). Процедура была бы примерно такая же, как при установлении «внутренних» ролей. Супервизор в этом случае могла бы создать контекст для классических супервизорских вмешательств – обмениваться ролями со всеми значимыми фигурами из социального атома Валентины и исследовать мотивы поведения, ограничения, семейные мифы и т. д. Более того, супервизор делала бы это «здесь и сейчас», независимо от актуальной прошлой, настоящей или будущей ситуации.

4. Ролевая игра. До сих пор супервизор применила лишь три из пяти компонентов – вербальное описание, конкретизацию и пространственную организацию. Она может построить на этих компонентах всю супервизорскую сессию или перейти к четвертому этапу – начать интервьюирование в роли.

Интервьюирование в роли – один из факторов, отличающих ролевую супервизию от визуальной, использующей рисунки или символические объекты: трехсантиметровую фигурку на доске интервьюировать трудно. Ролевая игра начинается с того, что Марина выбирает одну из ролей Валентины – например, «Капризной девочки» – и становится этим персонажем. То есть она физически перемещается в эту позицию, принимает на себя роль инфантильных капризов Валентины и в этом качестве вступает в беседу с супервизором. В ходе этой беседы супервизор, например, может спросить ее: «Как долго ты существуешь? Что ты делаешь для Валентины? В каких ситуациях ты чаще всего проявляешься? Почему ты такая яркая?»

5. Смена ролей. Обмен ролями возможен благодаря наличию группы; они помогают супервизируемому «прочувствовать» пациента и прояснить информацию. Быстрые обмены ролями могут также способствовать повышению спонтанности. Вопросы супервизора, адресованные ролевому персонажу, дают больше информации, чем, стандартные вопросы, относящиеся к аффектам Валентины. Вспомогательные «Я» теперь знают, что им делать и говорить, поскольку они наблюдали за интервью с Мариной в качестве каждого из персонажей. Теперь им можно предложить непосредственно взаимодействовать друг с другом. Теперь супервизор может начать заключительный элемент метода – движение. Супервизор и супервизируемый лучше познакомились с ролевой структурой Валентины, и у них могут появиться некоторые идеи для будущей терапии. Супервизор может спросить Марину:

«Марина, как ты в своей работе с Валентиной рассчитываешь использовать эти роли? Перемести персонажи, покажи, какой ты хотела бы видеть следующую сессию; покажи нам, к чему ты стремишься».

Занимаясь передвижением персонажей, супервизируемая может обнаружить, что существуют еще роли, которые она не упомянула и даже не заметила. При желании она сможет поговорить с этими персонажами, а они – друг с другом. Пока Марина создавала образы из внутреннего мира пациентки и ее микросоциального окружения, она должна была глубоко проникнуть в свои терапевтические цели.

Наконец, после расспросов супервизора, Марина приходит к желаемому результату: вот так бы она провела следующую сессию. Каких изменений она на самом деле хочет? Ответ она найдет сама.

Заключение

Взяться за написания этого учебного пособия меня заставило несколько причин.

Во-первых, в последние годы патоморфоз психических расстройств способствовал уменьшению числа невротических пациентов и увеличению количества пациентов с пограничной структурой личности, пограничным расстройством личности, нарциссическими и смешанными расстройствами личности. Это приводит к тому, что психотерапевты сталкиваются с трудностями как при их диагностике, так и лечении подобных пациентов, а также увеличивается число профессионалов, выявляющих симптомы профессионального выгорания, связанными с организацией их деятельности.

Во-вторых, работа психотерапевтических ассоциаций (Российская психотерапевтическая ассоциация, Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига), Ассоциация супервизоров и консультантов (Новосибирскhttp://www.supervis.ru), объединяющая профессионалов в области супервизирования и психотерапии, требует создание базового учебника по обучению молодых психотерапевтов, желающих приобрести статус «супервизора».

И, наконец, супервизия стала неотъемлемой частью профессиональной деятельности любого специалиста помогающей профессии, а специфика работы психотерапевтов в России, которые часто отходят от узко специфических моделей, побуждает искать супервизоров «внеметодической ориентации».

Сферы супервизии постоянно расширяются

 
Разбор случаев
Этические проблемы (включая границы)
Юридические проблемы (включая такие моменты как раскрытие данных представителям правопорядка)
Контрперенос
Вовлечение личности в клиническую работу
Диагностические навыки
Планирование лечения
Методы воздействия
Эффективная запись клинического случая
Культурная компетенция
Новости и современная политика психосоциальной помощи
Взаимоотношения с коллегами и менеджмент
Связанные с работой стрессоры
Карьерные цели
Уверенность в своем развитии
Забота о себе
 

Сопротивление процессу супервизии у терапевта может быть связано с проекцией в адрес супервизора собственных авторитарно-критических частей личности, и характерно для средней фазы обучения специалиста. Данный аспект также важен для осознавания супервизором своей роли и собственного вклада в отношения. Как правило, начинающий супервизор критичен, ригиден, механистичен, пытается следовать одному стилю и одной теории, копирует и жестко следует одной «излюбленной модели» и тем самым может останавливать развитие креативности обучающегося терапевта.

Тактические ошибки и трудности, наиболее часто встречающиеся во время супервизии

Тактические ошибки вытекают преимущественно из-за отсутствия у психотерапевта четкой концептуальной базы психосоциогенеза данного расстройства у данного пациента, из неумения планировать работу и прогнозировать ее результаты. В таком случае психотерапевты концентрируют внимание преимущественно на выполнении различных упражнений, упуская из виду чувства, мысли и цели самого пациента. Такая психотерапия не соответствует ресурсам пациента и повышает риск неблагоприятных последствий психотерапии. Перечислим некоторые из них:

 
Ограничение свободы выбора пациента в принятии решений (мотивы психотерапевта начать психотерапию с пациентом превышали мотивы последнего)
Нечеткое формулирование запроса со стороны пациента
Не произошло разделение ответственности между психотерапевтом и пациентом за поставленные задачи
Пациент неправильно интерпретировал информацию о целях и характере психотерапии
Психотерапевт не учел готовность семьи и пациента к изменениям
 Возвращение семьи к прежним стереотипам в области воспитания
 Не учтена «вторичная выгода» симптома во время психотерапии
Психотерапия не соответствовала ресурсам пациента (темпу, клинической картине)
Низкая мотивация на изменения
Эго-синтонная направленность расстройства,
Не раскрыто табу на определенные темы при проведении психотерапии.
 

Кроме того, к ошибкам и затруднениям могут приводить личностные проблемы самого психотерапевта:

 
 Тревога и неуверенность, неконтролируемый контрперенос
 Проективная идентификация
 Наличие жестких поведенческих стереотипов,
Низкий эмпатический потенциал неконгруэнтность
 Отсутствие эмпатии
Жесткая установка на конфронтацию с пациентом или неумение продуктивно спорить
 Невозможность определения пределов своих возможностей
 

Неэффективный супервизор-наставник имеет следующую характеристику:

 
       Неподдерживающий, ригидный, закрытый, негибкий, неуважающий супервизируемого, колеблющийся, нечеткий в постановке целей, скрытный, «сексист» (имеющий жесткие иррациональные установки в отношении мужских и женских ролей), не заинтересованный в профессиональном росте ученика
 

Таким образом, для проведения эффективной супервизии и наставничества в процессе профессионального роста супервизируемый (стажер) нуждается в балансе поддержки и критики со стороны более опытного коллеги.

Супервизор должен исходить из позитивного намерения способствовать личностному росту другого, а не удовлетворению своих амбиций. Если каких-то элементов недостает, супервизия может быть «сорвана», а у супервизируемого возникнут негативные переживания.

Лечит ли супервизор? Супервизия представляет мета-терапию: терапию процесса психотерапии. Супервизия выглядит как терапия, потому что опытный терапевт проводит супервизию. Как правило, центральной точкой супервизии должен быть клинический материал. Супервизируемый нередко приносит фрагмент занятия, зависящий от его «бессознательного». В ходе супервизии, получая поддержку и открывая альтернативы психотерапии, супервизируемый как бы получает «индульгенцию своих профессиональных огрехов».

И хотя супервизор не должен лечить супервизируемого, в супервизии могут решаться терапевтические проблемы. Атмосфера супервизии должна быть надежным убежищем супервизируемому, где он мог бы исследовать личностные проблемы и проблемы профессионального роста. В такой среде поведение супервизора устойчиво соответствует модели, в какой следовало бы проводить терапевтический сеанс.

Что помогает кооперации на супервизии?

 
Внимательность
Доверительность
Неавторитарность
Совместная постановка целей и оценка
Эмпатия и поддержка
Энтузиазм и мотивация
Уважение границ
Открытость новым идеям
Гибкость
Четкие и простые концептуальные рамки
Работа по снижению тревожности, в том числе супервизора
Принятие ошибок, самораскрытие
Запрос обратной связи («Как Вам наша работа?»)
«Практикуйте то, что проповедуете» (Будьте хорошей моделью)
Будьте образцом профессиональной этики
 

Чтобы добиться всего этого, вы должны считать супервизию важной частью профессиональной деятельности.

Самооценку психотерапевта можно поддержать путем проявления поощрения его стремления к профессиональному мастерству, особенно в моменты сомнений и разочарований. Контекст обучения способствует созданию познавательных и дидактических средств, обеспечивающих интеллектуальную защиту, которая помогает коллеге преодолеть аффективные реакции.

Супервизия не рассматривает, «что такое хорошо и что такое плохо», она – возможность увидеть, как общение и качество альянса между терапевтом и клиентом помогают последнему изменить к лучшему своё видение мира. В случаях, когда терапевт чувствует, что потерпел неудачу с клиентом или «потерял цель», то для них обоих будет лучше, если сфокусировать супервизию на поиске источника ошибок и на том, что может сделать терапевт в дальнейшем. Терапевтические случаи, которые классифицировались как «ошибки», служат примером того, что все отношения подвержены непониманию, конфликтам и невольно причиняемым страданиям. Какой урок мы можем вынести из этих ошибок? Они редко бывают фатальными. Чаще, наоборот, они являются возможностями для более глубокого взаимопонимания вовлеченных лиц и учат смирению.

В психотерапии как ни в одной другой области велика роль профессиональных сообществ. Обсуждение сложных случаев из практики на балинтовских группах, супервизия сеансов психотерапии, поддержка коллег позволяют психотерапевту сохранять здоровье и профессиональное долголетие.

Группа коллег при проведении групповой супервизии действует как поддерживающая система, объединяя профессионалов в своем городе, регионе, и служит инструментом профилактики профессиональной деформации психотерапевта.