Текст книги "Трудности и ошибки в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и психотерапевтов"

Приложение 3

Таблица 2. Формализованный вариант отчета супервизора

Задачи супервизии (что сделать)

Описательная часть (что и как сделано)

1. Помощь в организации лечебного процесса

2. Коррекция психотерапевтического контакта

3. Ревизия психотерапевтического контракта

4. Определение согласованности проводимой работы, соответствия тактики психотерапии, особенностей пациента (клинических, личностных) и применяемых технических средств, этапности психотерапии

5. Помощь в формулировании психотерапевтической гипотезы

6. Различение процесса и содержания психотерапии во время встречи

7. Определение и корректировка степени раскрытия и включенности психотерапевта и пациента, ролевых позиций и привычных паттернов

8. Помощь в техническом выполнении психотерапевтических навыков, обучение супервизируемого выполнению конкретных психотерапевтических задач на примере представленного случая

9. Наблюдение за сложностями проведения психотерапии (контрпереносные реакции, созависимые отношения, нарушение границ)

10. Дополнительные примечания (индивидуальный стиль, поддержка и др.)

Приложение 4. Операциональная психоаналитическая диагностика

Шкала 1 – субъективных переживаний пациента

Это то, с чего начинается любая терапия, – жалобы и формулирование запроса пациентом. И здесь, прежде всего, следует сослаться на структурное интервью О. Кернберга (рис.8), в котором заложены практически все основные идеи OPD, которое минимизирует диагностические упущения в плане сопутствующего личностного расстройства.

Рисунок 8. Диагностическое интервью по Кернбергу

При контакте с пациентом необходимо, прежде всего, внимательно вслушиваться в смыслы его повествования, уметь выделять контекст его речевого послания: о чем он говорит, что он транслирует через определенный набор слов? Именно в словах необходимо искать субъективное значение, означающее в терминологии Ж. Лакана. И если чуть расширить смысл некоторых обозначений, передаваемых словами, можно наблюдать, как пациент «проваливается» именно в тех сферах, где имеются главные конфликты. Пациент сваливается в онтологическую пропасть, где слова теряют функцию символообразования, а тем временем закрывает эти дыры речевыми штампами: «Ох, у меня, доктор, депрессия», – проникновенно говорит пациентка на первой встрече. «Вы не знаете что это такое?» – продолжает она, выслушав просьбу психотерапевта пояснить, что такое депрессия. Здесь терапевт должен быть начеку, чтобы не пропустить главного – те замаскированные в речи ямы, прикрытые трюизмами и речевыми штампами, именно под которыми и лежит ядро конфликта. Слова – лишь символы, и где нарушена символизация, именно там следует искать причину развернувшегося патологического процесса, запускающего механизм искажения символообразования. В приведенном примере необходимо понять феноменологию слова «депрессия», какие смыслы вкладывает пациентка в это понятие. «Это состояние, – продолжает свои объяснения пациентка, – когда опускаются руки, мне не хочется идти на работу, где весь день одно и то же; когда устала твердить мужу, а он, как всегда, делает по-своему…» И под депрессией постепенно открывается поле конфликтов, вызвавших дискомфортное, патологическое состояние пациентки. В OPD выделяются следующие критерии, которые позволяют оценить пациента по первой шкале.

Критерий тяжести симптома, который позволяет объективно оценить, учитывая тяжесть и прогноз заболевания, насколько данный симптом адекватно воспринимается пациентом. Так, при онкозаболеваниях, в менталитете обывателя эквивалентных смертельному приговору, могут включаться различные механизмы отрицания и вытеснения, динамику которых описала Э. Кюблер-Росс.

Через отрицание, затем проявление агрессии и депрессии, к принятию идеи неизбежности смерти.

Гнет страданий (субъективное переживание симптома, которое может совершенно не соответствовать объективной тяжести симптома), который оказывает прямое воздействие на мотивацию к психотерапии. Мотивация на психотерапию является важным условием заключения психотерапевтического контракта. Этот критерий включает в себя следующие составляющие:

насколько нарушено восприятие себя после возникновения симптома (болезни).

вторичная выгода от болезни, которая практически всегда имеет место. • адекватность субъективной оценки своего симптома – насколько субъективное видение своего симптома соответствует действительности.

отношение пациента к выбранной форме лечения: у пациентов с алкоголизмом отличается, в силу структурных дефектов, наличием веры в чудо – так называемое магическое мышление: волшебная таблетка, кодирование и т. д.;

мотивация на психотерапию – как правило, заключается в формуле «Что бы сделать, лишь бы ничего не делать»

Ресурсы:

психосоциальная интеграция – насколько человек организован, ведь приходится перестраивать свой привычный образ жизни, уделяя больше времени лечению;

личностные ресурсы – насколько личность стенична, насколько человек мотивирован на избавление от симптома;

социальные ресурсы (помощь семьи, значимых других) – очень важная составляющая, ведь многие приходят на терапию инкогнито, а иной раз, при явном сопротивлении близких.

Шкала 2 – отношений

Лестер Люборски предложил внимательно исследовать пациента в сферах текущих отношений в рамках терапии, отношения вне терапии и прошлых отношений, анализируя их в подсистемах предыдущей шкалы 2: а) желания; б) ожидания; в) опасения.

Выделение однотипных паттернов реагирования в этих трех сферах отношений: во время терапии, в сфере актуальных отношений вне терапии и анамнестических данных прошлых отношений, получило название метода ЦТКО (центральная тема конфликтных отношений).

Для выявления ЦТКО необходимо проанализировать важные сферы отношений пациента:

проявление конфликта в отношениях с супругом;

проявление конфликта в родительской семье;

проявление конфликта на работе;

проявление конфликта в отношениях собственности;

проявление конфликта отношения с социумом;

проявление конфликта отношения к болезни.

В рамках психоаналитически ориентированной психотерапии на выявление ЦТКО уходит обычно от 3 до 5 установочных сессий, которые как раз необходимы для принятия терапевтом решения о необходимости терапии.

Выделяется несколько базовых конфликтов, которые являются центральными темами жизненных сценариев пациента. Конфликты определяются наличием противоположных разнополюсных стратегий, которые, как две стороны одной медали, указывают на данный конфликт. Недаром говорят, что противоположности обращают на себя внимание в плане однозначной проблемности данной сферы человека. Каждый конфликт описывается в виде двух противоположных на первый взгляд модусов, указывающих на ядро конфликта.

Для понимания ядерного конфликта:

а) обсуждаются желания, потребности, намерения пациента, то есть то, что он предполагал достичь в интеракции с окружающими людьми в представленной им ситуации нарратива по приведенной далее типологии.

Потребности, желания, намерения

Доверять другим (не быть обманутым)

Быть любимым (вызывать романтические чувства)

Быть уважаемым (ценимым, значимым для других)

Быть принятым (быть не осуждаемым, одобряемым)

Принимать помощь (быть защищенным, поддерживаемым)

Отстаивать самого себя (добиваться признания своих прав)

Быть понятым (быть правильно воспринятым)

Быть контролируемым другими (покорным, зависимым, руководимым)

Быть свободным от ответственности (избегать ответственности, обязательств)

Противостоять другим (противиться господству, влиянию, конкурировать)

Быть независимым (быть свободным, непринуждаемым)

Быть успешным, знаменитым (ощущать свое превосходство)

Сотрудничать (идти на контакт)

Быть открытым (выражать самого себя, общаться)

Контролировать других (господствовать, вести дела по своему усмотрению)

Помогать другим (защищать других)

Нравиться другим (окружающие заинтересованы во мне)

Избегать конфликтов (идти на компромисс, приспосабливаться)

Быть самим собой (не приспосабливаться, быть уникальным)

Быть близким к другим (быть дружелюбным)

Чувствовать себя комфортно (безопасно, безболезненно)

Не быть обиженным (избегать боли, раздражения, отвержения)

Разрядить внутреннее напряжение

Быть как все

б) уточняются действия субъекта, которые он предпринимал для достижения удовлетворения своих желаний, намерений или потребностей, то есть анализируются вербальная продукция и поступки пациента в нарративе;

в) проводится анализ того, каких реакций со стороны объекта ожидал пациент в результате приведенной интеракции;

г) уточняются реакции объекта, то есть того или тех с кем взаимодействовал субъект. Здесь должна быть получена информация о том, что говорил и как действовал объект в рассказе о себе;

в) проводится опрос, направленный на раскрытие реакций субъекта в приведенной истории, то есть оценивается степень фрустрации, возникшей в результате неосуществления желаний, потребностей или намерений пациента;

д) на основе полученных сведений выявляются истинные желания, потребности и намерения пациента. Таким образом, определяется ядерный конфликт, который основан на одной из фрустрированных потребностей, типология которых приведена выше.

2) Следующим этапом анализа полученного материала становится выявление копинг-стратегий, которые преимущественно использует пациент в нарративах для снижения уровня своей фрустрированности и преодоления остроты ядерного конфликта.

а) мыслительный копинг оценивается врачом на основании того, насколько пациент посредством когнитивных приемов сумел снизить уровень фрустрированности, возникшей в результате недостижения своих желаний, потребностей или намерений;

б) проводится сопоставление между ожидаемой пациентом и выраженной реакцией объекта, то есть между тем, как должны были действовать другие лица в ожиданиях пациента и тем, как они действовали в приведенном нарративе. При этом устанавливается степень инконгруэнтности между ожиданиями пациента и выраженной реакцией объекта.

3) Для распознавания механизмов психологической защиты психологу необходимо использовать весь спектр полученной информации и проанализировать уже типизированные данные:

а) оценить насколько сформулированные желания, потребности и намерения были реалистичны и соответствовали реальным ситуациям, приведенным в нарративах;

б) произвести анализ причин инконгруэнтности: выявить способность пациента распознавать реалистичность своих желаний, потребностей, намерений применительно к ситуации, в представленном нарративе. Уточнить способность пациента распознать, насколько адекватно с его точки зрения были ожидаемые реакции объекта, и что предпринимал пациент для достижения своих потребностей и преодоления противоречий с объектом. При помощи полученного материала идентифицируется дефицит поведенческого копинга и производится анализ механизмов психологической защиты на основании того, каким образом пациент объясняет предпринятые действия и его возможностей распознавать несоответствия;

в) анализируется дефицит мыслительного копинга: выявляется насколько были ригидны ожидания пациента, имелись ли альтернативные предположения о возможных действиях объекта, оценивается способность пациента распознавать потребности объекта, диктующие его поведение. На основании полученного материала выявляются и подвергаются коррекции механизмы психологической защиты;

г) формулируются альтернативные варианты поведенческого и мыслительного копинга.

Шкала 3 – конфликтная

1-й конфликт: автономия/зависимость

Привязанность и независимость имеют жизненно важное значение для каждого человека. Они простираются между противоположными полюсами: стремлением к близким отношениям и симбиотической близости – с одной стороны, и стремлением к подчеркнутой самостоятельности и ярко выраженной дистанции (неестественная автономия, проявляющаяся как контрфобическая установка) – с другой. Зрелая личность может комфортно чувствовать себя в разных диапазонах дистанций в отношениях. Конфликт автономии/зависимости указывает на то, что лишь узкая полоска дистанции является для пациента с данным конфликтом комфортной. Становится ясным, что для пассивного модуса комфортная дистанция должна быть минимальной, для активного модуса – максимально удаленной.

Если вспомнить теоретиков объектных отношений (М. Малер), то стадия симбиотических отношений проявляется, когда единственным объектом в мире формирующейся психики младенца является мать. Великая мать с ее обладанием безусловного блага – питающей груди, на более зрелых стадиях может символически замещаться другими объектами: алкоголем, работой, другим человеком, на которого спроецирован материнский объект, и, конечно же, едой.

Говоря об этом конфликте, следует понимать, что речь идет о ранних формах симбиотической близости, что указывает на фиксацию на данной стадии развития и наличии определенного структурного уровня: как минимум – пограничного, как правило – психотического.

Данный конфликт, основа которого закладывается в период до 1,5 лет, является причиной депрессий, алкогольной и прочих зависимостей и психосоматических расстройств. Ведущим аффектом, отличающим данный конфликт, является страх, а страх всегда связан с объектом.

2-й конфликт: подчинение/контроль

Здесь речь идет о людях, центральным мотивом которых является доминирование над окружающими или подчинение им. Поэтому ведущими аффектами при этом конфликте являются раздражительность, злость, а также вина и стыд, блокирующие внешние проявления и перенаправляющие агрессивные аффекты вовнутрь. Подчинение/контроль являются противоположными полюсами в смысле «позволить руководить собой» или «руководить» другими. Большое значение при этом имеют нормы поведения – мораль, а также нравственные установки. Человек с активным модусом второго конфликта живет по принципу: «Есть только два мнения: мое и неправильное». Это тип домашнего тирана.

Переживание власти и беспомощности может повлиять, прежде всего, на самооценку, поэтому особое внимание необходимо уделить выделению чистого конфликта самооценки. Так, в пассивном модусе нужно различать, возникает ли чувство стыда от того, что человек подчиняется кому-либо, или же от того, что кто-то другой хочет напрямую вызвать в осознанном или неосознанном переживании пациента чувство заниженной самооценки. В активном модусе необходимо определить, что выходит на передний план: мотив господства над другими, удовольствие от власти или, скорее, потребность унижать других, занижать их уровень (чтобы самому быть на этом фоне «сильным»).

3-й конфликт: потребность в заботе против самодостаточности

Этот конфликт основан с одной стороны на базовой потребности получать заботу, а с другой – на стремлении отказаться от заботы не нуждаться в ней и стать самодостаточным и, таким образом, избежать разочарований. «Психоаналитическая оральность» близка, но не идентична содержанию этого конфликта, которое варьирует от поглощения и использования других людей до полной самодостаточности. Этот конфликт предполагает наличие способности создавать привязанности и отношения, так как мотив получения заботы или отказа от неё не инициирует, но формирует имеющиеся отношения и их переживание. Конфликт обостряется получением и потерей кого-то (чего – то).

4-й конфликт: самооценки (нарциссический конфликт)

Конфликт самооценки является всеохватывающим даже в большей степени, чем конфликты других уровней. Любой человек заботится об удовлетворении и признании чувства собственного достоинства. Конфликт самооценки имеет место в том случае, когда усилия, направленные на признание самооценки, являются чрезвычайно завышенными и носят компенсаторный характер. Конфликты в данном случае затрагивают ценность Самости – ценность объекта в качестве несогласованности полюсов «уметь сомневаться в себе самом» и «уметь чувствовать собственную ценность». Ведущую роль в конфликте играет стыд, как основной аффект всех переживаний состояния самодостаточности. Обращает на себя внимание именно резкими колебаниями состояний, связанных так или иначе с самооценкой.

Конфликт актуализируется в ситуациях, подвергающих сомнению ценность личности (отсутствие/лишение любви, внимания и уважения со стороны окружающих, неудачи, слабости, некомпетентность, разочарования и т.д.). Проявления этого конфликта колеблются между крайностями: «сомневаться в себе» и «переоценивать себя» и внешне выглядят как причуды («нарциссическая личность»): неудачливость, ранимость, неполноценность, чрезмерная идеализация или обесценивание себя и других. С возрастом нарциссическая дестабилизация часто заканчивается и сменяется попытками компенсации.

5-й конфликт: вины (эгоизм/просоциальность)

Чувство вины возникает тогда, когда человек предполагает, что он обидел кого-то или ущемил его права и интересы. Это чувство возникает, как правило, в связи с конфликтом между эгоистическими и социальными тенденциями. При этом речь может идти не только о реальных или надуманных ошибках в межличностном поведении, но и о возможном нарушении интернализированной системы ценностей и норм, закладывающихся под влиянием культуры в процессе воспитания.

Каждый проступок, благодаря возможности посмотреть с позиции другого, оценивается в соответствии с нравственными императивами и может проявляться в виде чувства вины (здесь речь, конечно же, идет о невротической структуре, поскольку налицо сформированность структуры Сверх-Я и возможности рефлексии). Это приводит к необходимости задействования системы защитных механизмов посредством вытеснения, замещения, переосмысления реальности, проекции и т. д. Из-за этого вина часто перекладывается на других, а манифестация конфликта происходит в конкретном противопоставлении противоположных модальностей: «обвинение себя – обвинение других». Напряженные конфликтные ситуации подобного рода – явление повседневное.

Здесь важны, прежде всего, нереалистичные установки и фиксации в виде постоянной тенденции отрицания вины или, наоборот, покорного признания вины. Альтруистическое поведение может возникнуть в связи с реакцией на агрессивные и антисоциальные тенденции. При этом может возникнуть адаптация, хотя конфликты возникают все же чаще.

Конфликт вины сложно отличить от конфликта самооценки. На помощь здесь может прийти ведущий аффект: при конфликтах вины преобладает чувство вины, а при проблемах с самооценкой возникает чувство стыда. Стоит напомнить, что П. Куттер дифференцирует чувство вины от чувства стыда и определяет вину как уверенность субъекта в том, что он грешен, он плохой, а чувство стыда – как уверенность в том, что окружающие считают тебя грешным и плохим.

Для способности переживания чувства вины необходим определенный уровень структуры личности. Совесть и индуцируемое этой инстанцией чувство вины предполагают наличие объект-репрезентации в структуре идентичности, т. е. наличие позиции Другого.

Эдипальный конфликт на векторе психического развития происходит в возрасте от 3 до 6 лет. Эдипов конфликт может говорить о достаточно зрелом уровне развития структуры психики, когда в символическом пространстве появляется третий – отцовский объект, с которым предстоит выстроить отношения. И отношения эти носят напряженный характер, весь драматизм которого заложен в самом названии, имеющем истоки в древнегреческой трагедии Софокла «Царь Эдип». Каждый индивид в своем развитии сталкивается с необходимостью идентифицировать себя как представителя того или иного пола с интериоризацией социально обусловленных моделей поведения. Выстраивание идентичности происходит через напряженные отношения с обоими родителями и проявляется в виде любви и привязанности к родителю противоположного пола и соперничестве и конкуренции с родителем одного пола. Страх кастрации на данном этапе является ведущим аффектом, заставляющим произвести полоролевую идентификацию с родителем одного пола. Проблемы данного этапа развития проявляются в сексуальной составляющей жизни человека: либо жестко вытесняются, либо тотально распространяются на все сферы жизни.

6-й конфликт: идентичности (диссонанс идентичности)

Под Самостью в психоаналитической теории, в отличие от представлений К. Г. Юнга, понимается совокупность внутренних образов и представлений человека о себе самом. Идентичность Самости в этом плане представляется целостностью, сведением воедино всех представлений о себе, как участнике многих систем взаимоотношений, выполнения множества социальных ролей. Идентичность и проблемы, с нею связанные, проявляются в сфере регуляции самооценки и уверенности в себе. В обеих сферах ненапряженные состояния связаны с чувством благополучия и уверенности. Удачное оформление идентичности с достаточной гомогенностью и прочностью приводит к чувству благополучия и уверенности. Конфликты являются результатом противоречивых репрезентаций Самости, когда отсутствует возможность сведения воедино всех образов самого себя, сопровождаемых чувством неуверенности и отвращения. Этот конфликтный диссонанс отдельных сфер Самости необходимо строго отграничивать от диффузии идентичности. Диффузия рассматривается в OPD на оси структурных расстройств. Если наблюдаются конфликты диссонанса в узком смысле этого слова, то они затрагивают собственную идентичность, причем эти конфликты не обязательно являются неосознанными, а, зачастую, осознанными. Таким образом, речь идет о людях, у которых произошло неудачное формирование чувства собственной идентичности, сопровождаемое обычно соответствующим чувством благополучия.

Пациенты со структурными расстройствами Я и Самости (например, пограничный структурный уровень личности) изображаются на оси структуры. Напротив, в рамках конфликта идентичности рассматриваются люди, у которых существуют репрезентации Самости и объекта с достаточно зрелой структурой Я, но чье представление о себе все-таки приводит к конфликтам.

Формирование идентичности – это процесс, длящийся всю жизнь. Он находит свое отражение на каждой фазе развития в субъективном чувстве идентичности и непрерывности. Идентичность всегда связана с отношением к различным объектам, другими словами, существует большое количество различных идентичностей, которые в случае конфликта проявляются как гомогенная и прочная идентичность Самости (например, половая идентичность, идентичность в роли отца, религиозная идентичность, социальная идентичность, семейная идентичность, национальная и этническая идентичность и т. д.).

Поскольку люди в ходе своего развития включаются в общественные структуры с часто различной идентичностью, в результате у них формируются как осознанные, так и – более ярко выраженные – неосознанные репрезентации Самости. В первую очередь рассматриваются расстройства в следующих частичных сферах идентичности: физическая, половая, семейная идентичность, этническая, религиозная, социальная, политическая, эмоциональная и профессиональная идентичность. В конфликт могут быть вовлечены, например, идентичность в роли отца ребенка, в роли сына своего отца, происхождение из другой семьи и желание интеграции (также национальной) или желание добиться (по-мужски) успеха, но сохранить женственность. К этому относится и социальное восхождение и принятие новой идентичности, когда происходит столкновение с лояльностью к своему социальному происхождению и связи с ним. Конфликты идентичности могут охватывать конфликты, связанные с различными представлениями о теле: спортсменка – женственная фигура, инвалидность – безупречность, вечный мальчик (Приап) – старость, а также послеоперационные состояния, например ампутация груди.

Конфликты идентичности диагностируются в том случае, если основная часть психодинамической феноменологии обнаруживается в этой сфере, а не в рамках других конфликтов (например, в рамках конфликта вины).

7-й конфликт: недостаточная восприимчивость к конфликтам и чувствам

Ограниченное восприятие чувств и конфликтов, что характеризует алекситимию и механистическое мышление. Часто демонстрируют внешнее благополучие: «Все хорошо», «У нас нет проблем», «Мы хорошо понимаем друг друга». Эмоциональная сфера для них недоступна, а любое спонтанное проявление чувств воспринимается негативно. Прагматичное отношение ко всем сферам жизни. Примат рациональной сферы – предпочитают дать логическое, рациональное объяснения. Конфликты вытесняются, происходит сглаживание острых углов: «Мы можем обо всем поговорить, отрегулировать».

8-й конфликт: временное конфликтное напряжение, стресс

Важно, как человек реагирует на стресс. Биологически обусловленная реакция на стресс – это бегство или нападение. Однако невротическое развитие, предполагающее наличие понятия Другого, и связанная с этим блокировка агрессии могут приводить к вытеснению, усилению невротического конфликта, вплоть до соматической конверсии. Зрелость, как некий умозрительный конструкт вектора развития, предполагает овладение и управление энергиями либидо и агрессии, возможность сублимации агрессивных драйвов в конструктивное созидательное русло. Реакция индивида на стресс как раз отражает наличие и возможности саморегуляции, как основной характеристики зрелости.