Текст книги "Трудности и ошибки в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и психотерапевтов"

Фокус на пациенте. Психотерапевтические мишени нозологической специфичности

Рассказ терапевта о пациенте и история самого пациента. Общие сведения о пациенте: возраст, профессия, семейное положение, религия, характеристика микросоциального окружения. Симптомы, их значение, содержание, история, метафоры. Структура (психодинамический диагноз). Объектные отношения. Фиксация на ранних стадиях развития. Психо – и ноодинамика. Коммуникация. Внутри– и межличностные конфликты. Конфликтные внешние жизненные обстоятельства. Конфликт между морально-нравственными установками и влечениями. Конфликты, сохраняющиеся в течение длительного времени, например зависимости либо автономии, конфликты, связанные с самооценкой. Управление собой. Управление эмоциями. Отсутствие осознания конфликта и чувств. Способ переработки конфликтов. Восприятие самого себя. Симптоматические проявления и желание редукции симптома. Прошлые, настоящие или предстоящие утраты. Дефекты характера (перфекционизм, своеволие). Созависимые отношения. Ненависть к объекту. Страх потери объекта. Вина перед значимым объектом. Ценностно-смысловой конфликт.

Ожидания пациента. Что надеется получить от психотерапии пациент? Как он выразил свои пожелания по психотерапии? Что указывает на его скрытые желания в этом отношении? Реальны ли желания пациента? Почему пациент пришел именно к супервизируемому? Почему пациент именно сейчас хочет воспользоваться психотерапией?

Гипотеза появления проблемы, предложенная пациентом или членами его семьи, раскрывает внутрисемейные убеждения, относящиеся к этой проблеме, их влияние на переживания и на методы решения проблемы. (Например, усиление симптоматики у О. чаще всего возникает, когда ее муж приходит домой пьяным).

Эти данные имеют большое значение для прогноза терапии, определения стратегии терапевтических отношений, выбора психотерапевтических техник, и соотнесения психотерапевтического диагноза и традиционного клинического диагноза. Так, использование экспрессивных техник будет являться мощным катализатором изменений у пациента с невротическим уровнем организации личности, и способно нарушить имеющуюся систему защит пограничного и психотического пациента (после достигнутого подобным образом интенсивного осознания у него может следовать мощный регресс и обострение симптоматики).

Клиническая иллюстрация №2

Очная супервизия. Иван, 30 лет

«Я пятый по счету специалист-психолог»

Обратился в 2016 года с жалобой на мигренеподобные боли и тяжесть в голове, через день, то в одной половине головы, то в другой. Беспокоили резкие ночные пробуждения примерно через 50 минут после засыпания, открывал глаза, видел перед собой комнату, а на предметах яркие пятна или еще какие-нибудь яркие фигуры/полосы, стоит только моргнуть и – через доли секунды все пропадает. Но при этом было очень неприятно на душе и чувствовал дискомфорт в груди, сильные удары сердца, иногда сердцебиение. Если пытался сразу же заснуть, то следовали очередные резкие пробуждения, но уже без этих галлюцинаций, а если отвлекался что-нибудь почитать и принять корвалол, то засыпал уже до утра. Также беспокоило постоянное напряжение в теле, фоновая тревожность.

Родительская семья

Матери 57 лет, отцу 55. Оба окончили строительный институт. Сейчас отец – архитектор, мать – конструктор. В браке – 30 лет. Семья полная. В детстве родители всегда старались уделить должное внимание, но в тоже время часто были поглощены работой. В семье почти всегда все было спокойно, разве что когда было 8 лет, между родителями вспыхнула довольно сильная ссора, вследствие которой я жил с матерью несколько месяцев.

Вообще в семье очень редко случаются конфликты, в основном между пациентом и матерью. Вызваны, как правило, тем, что мама хочет, чтобы он был во всем лучшим, ставит в примеры других людей, любит «учить жизни», а он часто

категорически все делает по – своему. Также в школьные годы бывали конфликты из-за учебы.

Характер пациента похож на характер матери, она склонна к переживаниям, нерешительна, у нее также есть выраженные вегетативные проявления при волнениях; ее бабушка, прабабушка, тоже была довольно «суетливыми», часто переживающими по мелочам. У остальных родственников вроде бы подобных проблем не отмечалось.

Отношения

В отношениях с Наташей (жена) почти 11 лет. Расходились в начале 2013 года на 2—3 месяца. Потом сошлись снова. В этот период Наташа уходила к другому мужчине (он тоже принимал антидепрессанты). Мать у жены ипохондрична, контролирующая. Наташа вспоминает, как мать ею манипулировала и продолжает это делать до сих пор. Она сравнивает поведение Ивана с поведением мамы. Выгода от болезни мужа есть: пока он лежал в клинике, удалось открыть новую точку по бизнесу.

Супруги эмоционально закрыты по отношению друг другу. Сексуальные потребности не удовлетворяются, т. к. Иван опасается скачков артериального давления. Друзей у Ивана нет.

Работа

После окончания института приступил к работе программистом. Все это время имеет непрерывный стаж. С октября 2016 уволился и находится дома.

Есть желание поменять род деятельности. Отлично разбирается в электронике, Любит конструировать. Увлекается психологией

Мое впечатление о пациенте

Эмоционально сдержанный, контролирующий, мнительный, пунктуальный, старательный, правильный, удобный. Рационализирует и подавляет чувства (агрессию). Мышцы тела напряженные, в большей степени плечевой пояс. Походка скованная (генеральская выправка). Высокая самокритика, перфекционизм.

Течение лечения имеет волнообразный характер. Он как будто забывает применять методику, которую уже освоил. Летом получилось справиться с паническими атаками без антидепрессантов, ресурс есть. Через 2 недели пошел в лес в жару проверить, как он может справляться с симптомом, и не справился.

На сегодня

Симптом при работе преображается в разные проявления.

Ночные пробуждение проходят, появляется тошнота с периодической рвотой, затем нехватка воздуха или гипервентиляция, затем «синдром раздраженного кишечника», мышечные боли и спазмы в области шеи с последующим слюноотделением, головная боль имеет частое проявление (разной интенсивности).

Применяла телесно-ориентированной подход, супружескую терапию (Наташа была 3 раза).

Появилась гипотеза: обострения головных болей, головокружение, тошнота и в целом ухудшения состояния происходят в период перепада температуры (т.е. метеозависимость). Вероятно, нужна консультация невролога.

Хождение по кругу. В контрпереносе ощущаю подобные чувства к своей дочери.

Запрос

1. Понять причины возвращения симптома.

2. Стратегии психотерапии.

Рассказ пациента

Первый раз симптомы появились в 12 лет.

«Было лето, каникулы, сидел и смотрел телевизор, и стал замечать, что восприятие реальности стало меняться, тогда у меня случилась первая паническая атака, подскочило давление, вызвали скорую, вкололи мне магнезию, стало легче. На следующий день случилась вторая атака, с ней увезли в больницу. Там обнаружили ухудшения кровотока при повороте головы, более ничего выявлено не было. Кое-как стал ходить в школу, но периодически дереализация «накрывала» и случались панические атаки, убегал при этом из школы. Постепенно, месяц за месяцем, все стало стихать. В школе занимался тяжелой атлетикой, потом закончил институт, там по полной занимался каратэ, после которого вообще забыл о вегето-сосудистой дистонии, устроился на хорошую работу, все было отлично.

Но спустя ровно 12 лет (2010 г) при заболевании ОРВИ я испытал первую за много лет ПА, даже вызвали скорую. И спустя пару дней после этого навалилась жуткая дереализация, была паническая атака. И началось головокружение, предобморочное состояние, скачки давления, постоянный сильный «дереал», ну и беготня к невропатологу, МРТ мозга, УЗДГ шеи и головы, УЗИ сердца, куча анализов – все практически хорошие. Началась еще и депрессия. Вызывали скорую, приехавшая скорая только констатировала что это тревожно-депрессивное расстройство. Кстати, в этот день я опять перенапряг мышцы шеи. Обследовался у неврапотолога, он посмотрел мои снимки шеи и сказал, что это аномалия Киммерли.

С 2012 по 2014 год посещал блог по паническим атакам и следовал рекомендации доктора по медикаментозному лечению. Тогда впервые был назначен антидепрессант ципралекс.

Приводим фрагмент этой переписки

Здравствуйте, внимательно ознакомился с описанием вашей истории болезни в вашей учетной карточке и прихожу к следующему выводу, а именно о том, что вы страдаете смешанным тревожным расстройством (F41.3) или же тревогой смешанной с депрессией (F 41.2).

Очень печально лишь одно, что регулярно обследуясь с двенадцатилетнего возраста у докторов, а именно с этого возраста вы и начали болеть, вам так НИКТО не выставил правильного диагноза, а самое главное, не назначил адекватное лечение. Даже в этом году, когда наконец-то вопрос с диагнозом сместился в правильном направлении, вам никто так и не назначил патогенетического медикаментозного лечения, ограничившись исключительно проведением психотерапии.

Таким образом, на протяжении 13 лет болезни вас лечили от чего угодно, упражняясь в диагнозах, но только не от основного заболевания, что, привело к хронификации вашего заболевания.

Думаю, что сейчас вы впервые за всё время вашей болезни, наконец-то, начнёте правильное лечение. Итак, моё вам предложение, пролечиться одним из ингибиторов обратного захвата серотонина, с моей точки зрения, лучше всего самым эффективным из них Эсциталопрамом (ципралексом или, на худой случай, селектрой).

Я привожу вам схему подбора лечебной дозы этого антидепрессанта: 2. 5 мг – 7 дней, 5 мг – 7 дней, 10 мг – 14 дней, 15 мг – 21 день, в случае необходимости, начиная с 22 дня лечения 15 мг, перейдёте на приём максимальной дозы этого антидепрессанта – 20 мг.

Скажу вам, что и дереализация, и деперсонализация, как также и приступы паники и агорафобия, а сейчас к тому же и меланомофобия – всё это результат повышенной тревоги, которая, в свою очередь, возникла у вас на фоне дефицита мозгового серотонина и относительного избытка (преобладания) мозговых катехоламинов. Лечение эсциталопрамом должно восстановить у вас баланс (равновесие) между основными нейропептидами, который у вас, как минимум, с двенадцатилетнего возраста, нарушен. Восстановится указанное равновесие, исчезнет и тревога, а с ней и расстройства ощущения «Я», приступы паники, и прочие фобии. Итак, вы начинаете лечение по указанной схеме и еженедельно информируете меня о ходе лечения.

Из рассказа пациента

В 2015 году начали работу с психологом примерно весной. Чуть позже, тогда же, было принято решение прекратить прием антидепрессанта (май 2015). Не спеша мы занимались с психологом различными техниками, например монодрамой, что-то типа визуализации-медитации. Состояние было вполне сносное. Но после переезда на съемную квартиру в декабре 2015 у меня вернулись ночные пробуждения с гипнопомпическими галлюцинациями в виде ярких узоров, полос, длительностью не более секунды и дискомфортом в области сердца. Тогда же накатила единственная паническая атака, помню, я ее переждал и не поддался ей, единственная до июля 2016. Больший дискомфорт доставляли головные боли, точно такие же, на которые я жалуюсь и сейчас – затылок, висок с одной стороны головы.

В мае 2016 я поменял работу на программиста в новой области, пока делал тестовое задание, очень мучился от своего перфекционизма.

Где-то в середине июля впервые отпросился с работы из-за головной боли, которая переросла в приступ паники, пока ехал в такси.

Ну и в августе стали случаться панические атаки на работе, было душно, и не знал куда спрятаться, чтобы переждать ее. Пробовал прорабатывать их.

После того, как жара стала спадать, а жена уехала в командировку на неделю, я вроде бы стал вылезать из своего состояния. В сентябре стал возвращаться на работу, но через 2 недели опять стало «накрывать» на рабочем месте. Работу я бросил.

Пробовал пить атаракс, но он вызывал только сильную сонливость. Прием ципралекса тоже не оказал никакого влияния. И вот в середине октября я понял, что не хочу просто даже шевелиться, мне постоянно холодно, хочется спать, не хочется вставать с кровати. Тогда было принято решение пройти стационарное лечение.

Сначала пил тот же атаракс и ципралекс – улучшений не было, от атаракса была «побочка» в виде сонливости и жажды. Потом лечение поменяли, и через 3 недели стало лучше, но появилась тошнота, доходящая до рвоты. Ну и по выписке я продолжил принимать Золофт.

Супервизорский разбор

Прежде всего, хочется отметить, что в лечении данного пациента наблюдается нозологическая инконгруэнтность.

Под нозологической конгруэнтностью понимается соответствие этиологических и патогенетических особенностей психического расстройства и саногенетических возможностей психотерапевтического метода.

Работа с пациентами с «архаическими заболеваниями Я» (Г. Аммон): психосоматическими расстройствами, химическими и нехимическими зависимостями и исследование их корней убеждает, что применение одной психотехнологии не всегда дает ощутимый эффект. Пациенту однобоко предлагалось то медикаментозное лечение, то различные психотерапевтические техники без учета его структуры личности. Мишени психотерапии были в основном симптомо-центрированными. Психосоматическим расстройствам нередко предшествуют нарушения психологической адаптации, которые выявляются за несколько лет до появления симптомов и могут служить их запускающим механизмом.

Механизмы нарушения психологической адаптации

Внутренние причины:

– духовный уровень: отсутствие внешней символической опоры (конструктивных жизненных целей, экзистенциального смысла жизни);

– мотивационный уровень: перфекционизм (функция Супер-Эго);

– когнитивный уровень: дезадаптивные убеждения, ошибки мышления;

– эмоциональный уровень: отрицательный эмоциональный «багаж»: длительно существующие аффекты рефлексии и мстительности.

Внешний пусковой фактор («толчок»):

– стресс, особенно жизненная неудача, конфликт, потеря близких, резкое изменение жизненных обстоятельств, неопределенность будущего;

– фрустрация (неадекватное переживание неудачи или несоответствие желаемого и действительного, в том числе реального и идеального образа Я);

– заниженная самооценка и повышенная самокритичность, комплекс неполноценности, чувство беспомощности;

– неуверенность в себе, проявляющаяся на когнитивном (снижении продуктивности мышления, трудности принятия решений, навязчивые мысли), эмоциональном (аффекты мстительности), мотивационно-волевом (слабость Эго или навязчивые влечения) и поведенческом (нарушение поисковой и приспособительной активности) уровнях;

– социально-психологическая дезадаптация (посттравматическое стрессовое расстройство, невротическое развитие, патохарактерологическое развитие и расстройство личности).

Помимо психологической дезадаптации существует вторичная выгода. Люди извлекают вторичную выгоду из своих истерических симптомов за счет того, что эти симптомы помогают им избежать участия в неприятной для них деятельности или позволяют почувствовать доброе отношение со стороны других людей.

Симптом возник очень рано в 12 лет, затем наступила относительная компенсация. Уровень организации личности пациента пограничный в сочетании истерических, нарциссических черт. В деятельности Ивана наступил и так называемый экзистенциальный кризис. Обладая определенными способностями, он достиг потолка в профессиональной сфере, и наступила остановка саморазвития.

Пациент нуждается в проведении тщательной операциональной диагностике (cм. Приложение 4). Необходимо обсудить с пациентом психотерапевтический диагноз и рассмотреть «психотерапевтический маршрут». Ивану рекомендована длительная индивидуально-раскрывающая психотерапия.

Фокус на клинической ситуации

Мотивы обращения за помощью, инициатор обращения, характер установки на лечение. Эти феномены связаны с полем, на котором идет разворот симптоматики. Контекст направления. Опыт общения пациента со специалистами помогающих профессий: общение пациента со специалистами в настоящее время; прошлый опыт обращения за психологической помощью; влияние прошлого опыта на точку зрения профессионалов. Кто дал пациенту направление на терапию? Кто порекомендовал или заставил пациента обратиться к психотерапевту? Почему пациента направили именно к супервизируемому терапевту? Связывают ли психотерапевта с пациентом или его микросоциальным окружением какие-либо еще отношения, кроме терапевтических? Низкая психологическая компетентность. Социальная дезадаптация. Дисфункциональная семья, симптом выполняет морфостатическую функцию. Провоцирующее поведение социального окружения. Созависимость. Стигматизация. Госпитализм. Отсутствие собственной мотивации лечения и жесткая позиция родственников. Сопротивление лечению.

Сопротивление лечению. Тревога, которая создает потребность в терапии, в то же время вызывает сопротивление ей. Сопротивление является правом пациента и требует к себе уважения. Чем пытаться преодолеть его силой или авторитетом, лучше показать эмпатический интерес ко всем проявлениям сопротивления. Сопротивление принимает многие формы, иногда неуловимые, а иногда ясные. Наиболее частые примеры

 
Сокращение или прекращение терапии
Пренебрежение важными результатами
Вопросы, не имеющие отношения к делу (для их
выяснения полезно исследование мотивации)
Недоверие (часто беспричинное)
Непродуктивное молчание
уклончивость, бесчестность, враждебность лесть,
Переоценка или недооценка терапевта
Пропуски встреч или приход с опозданием
 

Сопротивление подвергает испытанию собственную уверенность терапевта. В этом случае вызовом для терапевта становятся собственные чувства, вызванные контрпереносом – переживание безнадежности и снижение интереса к пациенту, усталость, сонливость, скука, а иногда гнев и даже бессильная ярость от безуспешных попыток помочь (особенно в случае суицидальных попыток и высказываний со стороны пациента). Пациент, возвеличивая терапевта собственной идеализацией, понижает свой статус и самоуважение, а терапевты довольно часто пользуются подобными особенностями пограничных пациентов для компенсации собственных нарциссических дефектов, повышая самооценку за счет поощрения зависимости.

Частой ошибкой служит слабое знание психотерапевтами семейного диагноза (в Приложении 5 приведен вариант такого диагноза).

Клиническая иллюстрация №3

Марат,33 года.

Из анамнеза известно: Родился младшим из 2-х детей, старшая сестра здорова. Наследственность психопатологически не отягощена. Беременность протекала тяжело, с резус – конфликтом. Предыдущие две беременности разрешались родами в срок, но дети умирали. Роды срочные, раньше положенного срока на 32 неделе. Плод, весом 600 г и рост 47 см, долгое время лежал в кувезе на сохранении около 3-х месяцев. Был выписан под наблюдение педиатра и невролога, так как отставал в развитии, но к 3-ем годам догнал сверстников в развитии и был снят с учета. ДДУ посещал с 3-х лет, в школу пошел с 7 лет. Был общительным и веселым ребенком. Параллельно со школой стал посещать художественную и музыкальную школу, но в виду падения успеваемости в средней школе, был вынужден отказаться от дополнительных видов образования. Средную школу окончил без троек и поступил в университет на факультет «экономики и управления». Окончил ВУЗ в 2004 году и устроился на работу торговым представителем. Отработав 4 года, затем перешел на другую работу менеджером со свободным графиком. Состоит в гражданском браке с девушкой около 5 лет.

С раннего детства воспитание производилось по типу гиперопеки со стороны женской подсистемы. Мать: любящая, тревожная, заботливая, контролирующая все дела сына. Отец, 70 лет, часто находился в командировках, по характеру жесткий, но справедливый. До сих пор увлечен своей работой, и все вопросы воспитания сына передал своей жене.

Перенесённые заболевания: Бронхиальная астма до 13 лет. ЗЧМТ отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на антибиотики пенициллинового ряда, пыль, пыльцу, шерсть домашних животных.

Эпидемиологический анамнез: ВИЧ, гепатит, кишечные инфекции отрицает.

Анамнез заболевания: Впервые почувствовал ухудшение состояния в 2006 году, когда во время поездки в метро испытал сильное чувство страха, учащенное сердцебиение, подъем пульса до 200 ударов в минуту, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами. Все это произошло после того, как мать пациента сообщила ему по телефону о смерти бабушки. После этого инцидента прошло 2 недели, и пациент вновь испытал такой же приступ, но уже без причинно-стрессового фактора. Появился страх передвижения по городу, поездок в метро, перестал выходить из дома и просидел в квартире около 4 месяцев. В этот период сохранялось чувство тревоги, отмечались неоднократные подъемы пульса до 140 ударов в минуту. Самостоятельно обратился к врачу кардиологу в больницу «Святого Георгия», где был обследован и направлен в ПНД к психотерапевту, из-за отсутствия патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. В районном ПНД был назначен «Феназепам» курсом 14 дней дозировкой 1 мг/сутки, но после прекращения приема данного препарата, все симптомы вернулись вновь, и как отмечает сам пациент с удвоенной силой. После этого по рекомендации знакомых обратился в клинику неврозов и был госпитализирован на 3 отделение. Прошел курс лечения и был выписан с рекомендациями принимать «Рексетин» 20 мг/сутки. На фоне регулярного приема «Рексетина» почувствовал значительное улучшение состояния и через 6 месяцев самостоятельно прекратил прием препарата. Прошел месяц, и пациент почувствовал резкое ухудшение состояния, все симптомы вернулись вновь. Повторно обратился в «клинику неврозов», был госпитализирован, подобрана дозировка «Паксила» 20 мг, на которой отмечалось значительное улучшение. Через год регулярного приема, пациент самостоятельно прекратил прием «Паксила» и симптомы вновь появились. Далее следовали 5 госпитализаций в «клинику неврозов» на протяжении 5-и лет. За этот период были испробованы в терапии «Ципралекс», «Амитриптилин», «Флюанксол», «Эглонил», «Анафранил», «Атаракс», «Велаксор», «Галоперидол». Наилучшим эффектом для пациента обладал «Анафранил» 75 мг/сутки, который пациент принимал на протяжении 3-х лет с разными перерывами. За полгода до поступления в МЦ «Бехтерев» начал принимать «Венлаксор» 150 мг/сутки и «Галоперидол» 1 мг/сутки. В начале терапии чувствовал себя хорошо, однако с декабря 2016 года почувствовал ухудшение состояния в виде усиления тревоги, частых ночных пробуждений, ломота в коленных суставах, повышенную потливость в ночное время, появился страх присутствия неизлечимого заболевания (СПИД, Онкология). С этими жалобами пациент был госпитализирован в Областную наркологическую больницу, где была отменена все предыдущая терапия и назначен «Амитриптилин» 50 мг/сутки и 10 капельниц с транквилизатором (не знает какой). На фоне данной терапии физическое состояние пациента улучшалось, но уровень тревоги не снижался, и было принято решение госпитализироваться в МЦ «Бехтерев».

Психический статус на момент поступления 01.01.2017: Сознание ясное. Ориентирован всесторонне правильно. Вербальный и визуальный контакт с врачом поддерживает, ответы подробные по существу, дикция четкая. Лицо бледного цвета, глаза впалые, вид болезненный. Сообщает о постоянно присутствующей тревоге, объяснить ее происхождение не может. Настроение снижено, постоянно чувствует напряжение в теле. Мышление не нарушено, прослеживается фиксация на своих болезненных переживаниях. Внимание адекватное. Интеллект сохранен. Критика к заболеванию адекватная. Расстройства восприятия отрицает, бредовых суждений не высказывает. Аппетит снижен. Стул и диурез в норме. Сон медикаментозный.

Сомато-неврологически без актуальной и очаговой патологии.

Динамика на отделении с 01.01.17. К десятому дню пребывания в стационаре пациенту был полностью отменен «Амитриптилин». Пациент получал нейропротективную и ноотропную терапию (Мексидол, цитофлавин, милдронат, фенибут), В-блокаторы «Метопролол» 100 мг/сутки. На фоне проводимой терапии и полной отмены антидепрессантов состояние пациента улучшилось. Пациент стал выходить на психотерапевтические группы. На группах инициативы не проявлял, но в формате группы удерживался. На сеансах индивидуальной психотерапии отвечал на вопросы, но больше смотрел на консультанта и ждал от него рекомендаций. Единственной темой на сессиях были жалобы на тревогу, пониженное настроение, боли разной интенсивности в крупных суставах и паховой области из-за отмены антидепрессантов. Психолог попросил провести супервизорский разбор из-за истощения ресурсов в работе с этим пациентом.

Супервизорский разбор. При неоднократных госпитализациях в клинику неврозов пациент периодически работал с психотерапевтом, практикующим гештальт-терапию. Со слов матери, эффект терапии был настолько краткосрочный, что уже через час все, что происходило на сеансе было забыто. Психотерапевт не обратил внимания ни на структуру личности данного пациента, ни на дисфункциональный семейный контекст, в котором проходило развитие пациента. На супервизию случай, по-видимому, специалист не представлял. Молодой человек только в 28 лет впервые сходил в магазин, чтобы купить хлеб. После работы возил мать на автомобиле в тренажерный зал, а сам, имея абонемент, ни разу за последний год его не посетил. В течение 5 лет сожительствует с женщиной, моложе его по возрасту на 10 лет, но не испытывает к ней нежности и любви («привык, удобно»). Мать, темпераментная, стеничная, женщина 67 лет, постоянно вмешивалась в жизнь сына, критиковала потенциальную невестку, и при этом намекала на то, что пора уже ей «принести» внуков. Когда ей последовательно сообщили о психотерапевтическом диагнозе её сына, была шокирована. С одной стороны, спрашивала, что дальше делать, с другой – игнорировала тот факт, что ответственность за симптом и поведение надо передавать своему ребенку. Уровень организации личности пациента пограничный с сочетанием инфантильных, нарциссических и зависимых черт. Пациент нуждался в длительной, поддерживающей когнитивно-поведенческой психотерапии в сочетании с психодинамической психотерапией и семейной психотерапией, что и было рекомендовано пациенту. У матери выраженные созависимые отношения. По рекомендации психолога, она только 2 раза сходила к семейному психотерапевту. Сообщила, что поняла, что долго опекала своего ребенка, и – прервала терапию. В данном случае «панические атаки», начавшиеся в 22 года, отражали страх перед жизнью и ответственностью не приспособленного к ней молодого мужчины, не прошедшего период сепарации – индивидуации.