Текст книги "Трудности и ошибки в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и психотерапевтов"

Шкала 4 – структурная

Структурная шкала основана на подходе, предложенном О. Кернбергом, который выделял в личности три структурных уровня (табл.3.) невротический (интегрированный) уровень – характеризуется четким осознанием границ Я, достижением постамбивалентного уровня (т. е. может одновременно испытывать либидо и агрессию), полной сформированностью психических структур Оно, Я и Сверх-Я (говоря другими словами, индивид знает что он хочет, что он должен и может с этим обходиться) и идентичностью;

пограничный уровень (умеренно интегрированный уровень, или borderline). К нему мы можем отнести индивида, функционирующего как невротик, но в значимых сферах выпадающего на уровень психотика. Вполне возможно предположить, что к данной подгруппе мы относим индивидов невротического уровня, которые в силу соответствующего социального окружения, где распространены нормы психотического поведения, ведут себя соответственно социуму. Кроме того, это диагностическая группа дает возможность, в случае неуверенности специалиста либо слишком завуалированных психотических проявлений со стороны пациента, помещать его в пограничной области.

О. Кернберг в рамках пограничного уровня выделил два подуровня: нижний borderline (мало интегрированный) и верхний borderline (умеренно интегрированный).

психотический (дезинтегрированный) уровень существует в рамках нормы и наряду с пограничным уровнем имеет высокую распространенность среди человеческой популяции – таких большинство. К психологу или психотерапевту такие пациенты обычно не обращаются, психотический пациент на прием пойдет, прежде всего, к экстрасенсу, магу, астрологу и т. п. Для психотика свойственно магическое мышление, благодаря которому он наделяет энергию мыслей способностью оказывать прямое воздействие на других и себя в том числе. Магическое мышление является примитивной, архаичной формой мышления, свойственной раннему детскому возрасту. Если вспомнить Л. С. Выготского и его мысли о том, что онтогенез равен филогенезу, то в культуральной традиции этап магического мышления отражается в понятии анимизма с его наделением объектов окружающего мира душой. Психотическая структура с отсутствием четких границ, несформированностью психических структур Я, Сверх-Я и Оно, постоянно склонна к психотическому залипанию, поэтому и существует фантазм о возможности проникновения в чужое сознание и инвазии чужими, враждебными мыслями (сглаз, порча). В связи с этим у психотика, в отличие от пограничного пациента, нарушено тестирование реальности.

Структурный уровень развития личности определяется в OPD по шести критериям:

Самовосприятие – это способность воспринимать себя как самостоятельную личность и критически к себе относиться, способность к самопознанию и способность выразить это словами, способность говорить о своих различных чувствах (в самовосприятие входит: саморефлексия, образ себя, идентичность, дифференциация аффектов). Речь идет о целостном восприятии себя во множестве социальных ролей и проявлений. Если Я сформировано и имеет четкие границы, то индивид имеет возможность вступать в интимные отношения с другим без опасения быть поглощенным этим другим (Э. Эриксон). Отсутствие целостной идентичности (6-й кризис – диффузия идентичности по Э. Эриксону) соответственно влечет за собой отсутствие понятия Другого, независимого от меня субъекта.

Саморегуляция – это способность управлять своими потребностями, чувствами, справляться со своим волнением (в саморегуляцию входит: толерантность к аффектам, регуляция самооценки, умение управлять своими желаниями, способность предвидеть последствия своих поступков – антиципация). Саморегуляция поведения, как важнейшая характеристика зрелой личности невротического уровня развития, осуществляется посредством возможности объективно посмотреть на себя со стороны, глазами другого объекта, что в психоаналитической терминологии носит название «наблюдающее Эго». Другими словами, это критичность. Критичность при психотическом уровне отсутствует, психотик, в силу наличия магического мышления, верит в воздействие на расстоянии, в астрологические прогнозы и т. п. В человеческой массе, особенно в периоды социальных кризисов и волнений, психотические тенденции усиливаются. Способность к самопознанию и способность выразить это словами, способность говорить о своих различных чувствах (в самовосприятие входит: саморефлексия, образ себя, идентичность, дифференциация аффектов). Речь идет о целостном восприятии себя во множестве социальных ролей и проявлений. Если Я сформировано и имеет четкие границы, то индивид имеет возможность вступать в интимные отношения с другим без опасения быть поглощенным этим другим (Э. Эриксон). Отсутствие целостной идентичности (6-й кризис – диффузия идентичности по Э. Эриксону) соответственно влечет за собой отсутствие понятия Другого, независимого от меня субъекта.

Защита – это способность сохранять психическое равновесие при конфликтах с помощью механизмов защиты. Если для невротического уровня, прежде всего, свойственно вытеснение со всеми вариациями, то для психотика – расщепление. Фанатизм, ксенофобия – это проявления психотической позиции. Единство отрицательных и положительных черт есть зрелая невротическая позиция, причем как в объекте, так и в себе, и в явлениях, и в перспективах.

Восприятие объекта – это способность чувствовать различия между внутренней и внешней реальностями, способность к эмпатии, способность воспринимать других людей целостно и обладающими своими правами (в восприятие объекта входит: дифференциация между самим собой и объектом, эмпатия, целостное восприятие объекта, направленные на объект аффекты). Здесь, на наш взгляд, важную роль играет наличие понятия Другого во внутреннем пространстве индивида. Это можно выразить в психоаналитическом афоризме: «невротик страдает сам, у психотика страдает окружение». То есть, если невротик может поставить себя на место другого, прочувствовать его боль и страдания, то психотик, в силу отсутствия внутренней позиции Другого, этого сделать не сможет никогда. Да, он сможет приспособиться, инкорпорировав моральные нормы и законы, но они никогда не станут внутренней нравственной составляющей.

Коммуникация – это способность устанавливать контакт с другим человеком, понимать его, умение показать ему себя и способность понять его эмоциональные сигналы.

Привязанность – это способность создавать в себе внутренние репрезентации другого человека, способность в течение длительного времени сохранять отношения, умение расставаться и умение подстраиваться под отношения, которые протекают неравномерно (в привязанность входит: интернализация, сепарация, разнообразие отношений).

Таблица 3

Развитие теории объектных отношений в клинической практике способствовало пониманию, что каждого человека можно описать как имеющего определенный уровень развития личности (психотический, пограничный, невротический) и тип организации характера (истерический, параноидный, депрессивный и так далее табл.3). Это будет означать, что данному человеку свойственен и определенный паттерн импульсов, тревог, защитных механизмов и объектных отношений, который в травмирующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности индивида, может обусловить декомпенсацию в виде соответствующего расстройства. Одни функционируют на достаточно высоком уровне, другие находятся на ранних стадиях психоэмоционального развития. Развитие теории объектных отношений в клинической практике способствовало пониманию, что каждого человека можно описать как имеющего определенный уровень развития личности (психотический, пограничный, невротический) и тип организации характера (истерический, параноидный, депрессивный и так далее). Это будет означать, что данному человеку свойственен и определенный паттерн импульсов, тревог, защитных механизмов и объектных отношений, который в травмирующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности индивида, может обусловить декомпенсацию в виде соответствующего расстройства. Одни функционируют на достаточно высоком уровне, другие находятся на ранних стадиях психоэмоционального развития. Сущность структуры характера не может быть осознана без понимания двух различных и взаимодействующих друг с другом измерений – уровня развития личностной организации и защитного стиля внутри этого уровня. Согласно современным психоаналитическим представлениям, пациенты невротического уровня опираются, в основном, на более зрелые защиты; при этом они используют также и примитивные механизмы, хотя наличие последних не исключает диагноза структуры характера невротического уровня.

В психоаналитической литературе было отмечено, что более здоровые люди используют вытеснение в качестве своей основной защиты, отдавая ему предпочтение по сравнению с менее дифференцированными способами решения конфликтов. Психотические личности чаще всего прибегают к уходу в фантазии, отрицанию, тотальному контролю, примитивной идеализации и обесцениванию, примитивным формам проекции и интроекции, расщеплению и диссоциации.

Первое измерение отражает уровень индивидуации пациента или степень патологии (психотический, пограничный, невротический, «нормальный»); второе обозначает тип характера человека (параноидный, депрессивный, шизоидный и так далее). Оценка центральной проблемы индивида (безопасность, автономия или идентичность), характеристического переживания тревоги (тревога уничтожения, сепарационная тревога или более специфические страхи наказания, повреждения, потери контроля), основного конфликта развития (симбиотический, сепарация—индивидуация, эдипов), способности к объектным отношениям (монадические, диадные, триадные) и чувства собственного Эго (подавленное, втянутое в сражение или ответственное) образует одно всестороннее измерение аналитической психодиагностики. По этой схеме многие аналитические диагносты определяют структуру личности пациента. На оси развития расположены три главные категории организации. Фактически мы имеем дело с континуумом, имеющим отличия в степени выраженности. Следует отметить, что в условиях достаточно сильного стресса совершенно здоровый человек может иметь временную психотическую реакцию.

Для того чтобы исследователю было легче понять особенности каждого уровня нарушения, в таблице 4 в краткой форме представлены их характеристики.

Таблица 4. Характеристики уровней нарушений

В психотерапии такой подход означает, что можно лучше понять пациента, рассматривая его не только через призму интрапсихических проблем (тревожность, внутренние дилеммы, зависимости, психосоматика и т. д.), но и с точки зрения целого, то есть в контексте социальных связей, составной частью которых он является. Поведение отдельного пациента, на первый взгляд представляющееся отклонением от нормы, необычным или странным, при индивидуальном подходе может показаться естественным или, по крайней мере, понятным, если рассматривать его как ответ на взаимоотношения, которые сложились в его семье. Диагностика уровня развития личности определяет объем и временной интервал дальнейших психотерапевтических мероприятий. Таким образом, адекватное или неадекватное представление о себе ребенок формирует на основе «отраженных оценок», исходящих от значимых других. Если ребенок не является желанным, и родители обращаются с ним жестоко, подвергая его унижениям, его Эго деформируется, наполняясь агрессивностью, жестокостью по отношению к миру. Здоровое и целостное Эго может возникнуть только на основе любви, эмпатии, уважения. Родительское отношение к ребенку, а также реакции на него значимых других будут определять самооценку и приспособительные функции на протяжении всей взрослой жизни.

Теория О. Кернберга хорошо соотносится с эриксоновскими стадиями детского развития и ролевого развития Я. Морено и представляет ориентир для психотерапевта. Так, например, если у пациента имеется чувство вины, это указывает, что проблема возникла в трех—пятилетнем возрасте – в период инициативы—вины. Даже если пациент точно не укажет возраст, все равно психотерапевт ищет корни проблемы, возникшей примерно в этот период.

Если продолжить дальнейший ряд периодизации психического развития по Э. Эриксону или формирование идентичности, мы обратим внимание, что личность делает полярный выбор между компетентностью или неполноценностью, идентификацией личности (социальная, половая роль) или путаницей ролей, близостью или одиночеством. При этом каждый новый выбор, каждый новый этаж в структуре личности как бы наслаивается, надстраивается на предыдущие (принцип эпигенеза). Соответственно их «демонтаж» и «реконструкция» могут быть проведены в обратном порядке, от зрелого возраста к более раннему. Для того чтобы проанализировать с этой точки зрения конкретную психологическую проблему, нужно «просеять» ее через «сито» перечисленных позитивных и негативных выборов и их телесных же психокоррекционных приемов.

Диагностика пограничной структуры (Borderline) по DSM-IV

Главными признаками структурных нарушений являются крайняя внутренняя неустойчивость в оценке себя и других, ощущение внутренней пустоты и отсутствие смысла.

Критерии пограничной структуры таковы (диагностическим показателем в плане подтверждения гипотезы о наличии пограничной структуры у пациента является наличие пяти критериев):

зависимость от объекта – пациенты с пограничной структурой прикладывают неимоверные усилия, чтобы их не оставили, не бросили. В процессе длительной терапии всегда проблемными будут периоды, когда необходимо сделать перерыв в терапии в связи с отпуском или учебой психотерапевта;

расщепление, которое проявляется в том, что очень сильно идеализируют других, потом обесценивают. Интенсивные межличностные отношения, кидает из одной стороны в другую;

нарушение идентичности (кто Я?) – нарушение самовосприятия, отсутствие целостного образа себя, неуверенность в себе. Диффузная идентичность проявляется в амбивалентном отношении к себе и другому (нарушенные Я– и объект-репрезентации) и включает механизм расщепления; импульсивное поведение, которое может наносить вред пациенту:

 
импульсивное поведение при трате денег
импульсивная сексуальность
злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ)
безрассудная езда на автомобиле
импульсивность в еде
повторяющиеся суицидальные действия
 угрозы совершения суицида
 самоповреждающее поведение
 

Стремление через боль и страдания обрести целостность идентичности, восстановив связь с телом, которое отщеплено. Саморазрушающие действия, как ни парадоксально, позволяют Самости не развалиться. Через ощущение боли происходит заполнение пустот ядра Самости, основу которого составляет репрезентация, образ собственного тела;

аффективная нестабильность (эпизодическая дисфория, раздражительность, страхи). Неадекватные приступы ярости, отсутствие контроля, часто драки, рукоприкладство. Отсутствие зрелых структур, прежде всего Я с его функцией саморегуляции, не дает возможности удерживать и контролировать аффект;

хроническое чувство пустоты, отсутствие смысла. В связи с этим постоянное стремление заполнить внутреннюю пустоту внешними стимулами;

временные психотические эпизоды, как правило, вызванные стрессовой нагрузкой.

При разных структурных уровнях применяется разная стратегия работы. Важно как можно скорее определить структурный уровень. Здесь особую роль играет супервизия как возможность объективного взгляда со стороны, не погруженной в иррациональное пространство переноса.

Недостаточно симптоматического описания для постановки определенного диагноза: необходим сложный анализ структуры личности

Шкала 6 – психических и психосоматических нарушений

Эта шкала позволяет соотнести OPD и МКБ-10 и выставить диагноз согласно общепринятой классификации МКБ-10.

С точки зрения Международного классификатора болезней 10-го пересмотра нас наиболее интересует не только жалоба (cимптом, аддикция, булимия), а причины его появления и связь с расстройством личности. К расстройствам личности относятся:

F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности

F60.4 Истерическое расстройство

F60.5 Ананкастное расстройство личности

F60.6 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личностиF60.6 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности

F60.8 Другие специфические расстройства личности

 
эксцентричная
расторможенная («безудержная»)
незрелая
самовлюбленная (нарциссическая)
пассивно-агрессивная
психоневротическая
 

Приложение 5

Таблица 5. Семейный диагноз (по А. Б. Холмогоровой)