Текст книги "Трудности и ошибки в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и психотерапевтов"

Клиническая иллюстрация №7

Мужчина, 24 лет, крепкого телосложения, имеющий ожирение (150 кг), устрашающего вида, похож на «бандитa», что приходит в несоответствие с его тревогой и страхом (в душе он испуганный ребенок). Весьма успешный студент факультета сельского хозяйства (агрикультуры), но за последние 2 года отстает по программе (из-за обсессивно-компульсивных проявлений).

Семья: живет с родителями (высшее образование) и младшей сестрой (студентка). Отец – бывший алкоголик, который сам себе излечил, замкнутый в себе чудак и компульсивный коллекционер старых вещей (работает в области культуры). Мать нежная, слабая, депресивная, больна прогрессирующим неврологическим заболеванием. Сестра мужеподобная, противоречивая, с расстройством поведения. Важную роль играет дед по отцу, которого пациент регулярно навещает, и который проявляет элементы импульсивного и параноидного расстройства личности. Привязанность к семье очень высокая, с идеализацией, особенно к мужской подсистеме.

Социально: дружеские отношения сокращены, без новых знакомств. Его не отвергают, но он легко отбрасывает других. Есть несколько друзей, с которыми играет в ролевые игры. В необычном и непривычном отношении с девушкой (с которой в связи несколько лет).

Симптоматика. Пять групп взаимосвязанных навязчивых идей (которые могут альтернативно перемежаться, всегда имеется один или два «горячих» симптома):

1. Он есть гей (однажды с возбуждением смотрел гей порно – фильмы, навеявшие воспоминания о некоторых гей – играх в детстве)

2. Он будет заражен микробом, или страдать от тяжелой болезни, (напр. рассеянный склероз, опухоль …). Очень подвержен внушению в отношении всех видов информации, касающихся таких возможностей, активно ищет эту информацию в Интернете.

3. Он – трус, и боится оказаться в неприятной ситуации.

4. На его семье лежит проклятие (в его фантазийном представлении это наказание в качестве мести наложил «опасный белый маг», которого он оскорбил в мыслях, просматривая астрологическую ТВ программу).

5. Навязчивым способом задает себе вопрос: Есть ли сельское хозяйство хорошее или, может быть, плохое? (считает, что восстановление порядка в агрикультуре означает вмешательство в Божье дело – размышления, связанные с амбивалентностью: чистота и аккуратность в отличие от грязи и дезорганизации жизни). Кроме того, он является неследником двух заброшенных виноградников в богатых сельскохозяйственных областях, которые требуют огромных финансовых вложений для производства.

Серьезные и ограничивающие компульсивные ритуалы – мытье рук, приверженность процедурам гигиены, также перестановка предметов и фигур и их счет. Мысли и счет занимают много времени и энергии, что ограничивает общение и приводит к нарушению функционирования и проблемам в отношениях. Также компульсивное употребление шоколада и сладостей. Рецидивирующие тревога и страх.

Важные моменты в развитии

Упомянутые гомосексуальные игры в детстве (6—7 лет), в которые его вовлекли сверстники, длившиеся несколько месяцев, когда они были выявлены, угрожали вызвать агрессивный конфликт между родственниками. Он никогда не вступал в гомосексуальные отношения, не признает своих потребностей в них.

В 5 лет у него обнаружен фимоз, и ему предлагали операцию, о чём ему позже рассказал отец. Он был очень расстроен и со страхом ожидал операции (в течение одного года), которая в итоге не состоялась (источник кастрационого страха и регрессии).

В 9 лет у него была операция по поводу аппендицита, после чего возникли осложнения, плохо заживали швы, наблюдалась слабость брюшной стенки. В течение несколько месяцев существовали опасность заражения инфекцией. У него было несколько корректирующих операций, с постоянной бдительностью касательно мер гигиены, он также должен был носить корсет. В течение этого периода, однажды он отказался бороться с ребятами в школе, за что был высмеян.

Внутрисемейные споры, часто с агрессивным завершением. Финансовое положение семьи всегда на границе бедности, отец имел богатые угодья, требовавшие огромных вложений, с бережливым отношением к деньгам.

Психологические характеристики

Высокий интеллект

Выраженное двойственное отношение к объектным фигурам развития (Впрочем, объектные отношения в нескольких поколениях полны противоречий, спутанностью ролей; отношение к детям от некритически разрешительного до равнодушного, слабый контроль поведения с колебаниями стилей воспитания).

Существует длительная потребность в переходном объекте.

Уязвимость как основная черта нарциссизма (высокие стандарты и устремления, жесткие моральные установки, с отсутствием уверенности в себе и страх по поводу неудачного исхода).

Фантазийное удовлетворение потребностей (эмоциональных, нарциссических, сексуальных).

Синдром диффузной идентичности (незрелая идентичность): незрелость, отсутствие веры в свои силы, путаница ролей, регрессивность. Недостаточная интеграция зрелых аспектов Я. В психологическом смысле пациент – «большой ребенок».

Отрицание агрессивных импульсов и чувства вины.

Терапевтический процесс и характеристики отношения

Пациент мотивирован, адекватно соблюдает формальные терапевтические соглашения и меры, хорошо вербализирует, проявляет готовность к ассоциациям, обеспечивает адекватное содержание интереса для анализа, сохраняя эмоциональную теплоту и открытость. Устанавливает хороший рабочий альянс и хорошее эмоциональное отношение.

Проявляет изрядное количество юмора (часто громко хохочет) и приносит интересные и забавные описания и темы, которые, кроме сопротивления терапии, представляют способ, «ублажить» терапевта и снизить страх и беспокойство в терапевтической ситуации.

Выражена амбивалентность по отношению к терапевту в трансфере. Идеализация, но и проверка его отношения через предположения и вопросы о том, что терапевт думает и как к нему относится.

Несколько опасений от терапевта (с четким фоном трансфера).

1. Как отреагирует терапевт, является ли Николай однозначно геем, и надо ли ему примириться и жить с этим фактом.

2. Что если терапевт его принудительно госпитализирует, с помощью двух сильных охранников, а затем будет подвергать различным пыткам и мучениям.

3. Проблемы принятия фармакотерапии (антидепрессанты обратного захвата серотонина – пароксетин в дозе 30 мг утром) Идея, что терапевт манипулирует и экспериментирует с ним, в сотрудничестве с фармацевтическими компаниями, дает ему лекарство, от которого пациент получит опухоль головного мозга.

4. Вдруг терапевт оставит его и передаст другому, менее профессиональному, недобросовестному, потому что не захочет иметь дело со скучным и неизлечимым случаем

Слушает интерпретации с интересом, но больше на интеллектуальном уровне. Не интегрирует их в систему, чтобы понять себя. Особенно чувствителен в отношении к трансферным интерпретациям, которые вызывают высокую тревогу. Инсайты сам по себе не создает.

Все больше возникают проблемы частых задержек (опоздания до 30 мин.) из-за выраженных ритуалов по дороге на сеанс, что практически препятствовало нормальной работе.

На данном этапе, по оценкам терапевта, пациент нуждался также в когнитивно-поведенческой терапии, чтобы снизить ритуалы и добиться улучшения в области симптомов тревоги и компульсий, что позволило бы дальнейшее продолжение работы в психоаналитической психотерапии. Пациент с его согласия тщательно подготовлен и согласно договору Департамента для подростков и молодых взрослых, передан психологу Оливере Маркович, которая провела цикл когнитивно-поведенческой психотерапии с пациентом.

Когнитивно-поведенческая терапия проводилась в течение восьми месяцев с супервизией и постоянным контактом между двумя терапевтами.

Структура терапии состояла из:

1. Психообразование (информация о навязчивых мыслях и персонального смысла для пациента)

2. Техники дыхания (медленное и глубокое дыхание); релаксация, по инструкции, не применяется при ОКР

3. Когнитивное реструктурирование (конкретные когнитивные методы по Рахман)

4. Поведенческие методики воздействия и предотвращения двигательной реакции, которая осуществляется в воображении и в реальных условиях. Во-первых, терапевт работает по принципу обучения по модели. Экспозиция длилась, по крайней мере, 45 мин. Иерархические представления предъявлялись, начиная с маленького и заканчивая самым большим страхом.

Эффекты терапии были значительные: сокращение компульсивных ритуалов (мытье рук и гигиенические процедуры после прикосновения вещей, которые ранее сильно пугали пациента, особенно после дефекации). Навязчивые мысли также уменьшились. Уровень тревожности за свою внешность снизился.

В психоаналитической психотерапии задержки прихода на прием свелись к минимуму (опоздания до 5 минут)

Продолжение и завершение психотерапии

Когда началась когнитивно-поведенческая терапия, в то время было решено прервать аналитическую процедуру, чтобы далее, с улучшением состояния пациента, обе терапии некоторое время проводились бы параллельно (CBT постепенно заканчивалась, а аналитическая работа постепенно реактивировалась).

В ходе дальнейшего аналитического лечения (еще 1,5 года) Н. стал более активным, с значительно уменьшившимся сопротивлением, содержания сессий стали богаче, более эффективным был он и в своей повседневной жизни (прошло отставание в учебе, наладились отношения с девушкой …). Трансфер по отношению к терапевту смягчился, навязчивые идеи постепенно нивелировались, особенно упорный страх, что он станет больным неврологическим заболеванием. Приблизился к эдипальным проблемам, но сохранялась симбиотическая привязанность к матери с «географической путаницей».

Отец внезапно умирает. Н. в этой ситуации заботится о семье. Конфронтирует уже меньше с интрапсихическими, а больше с жизненными и экзистенциальными проблемами, а также общается с матерью и сестрой более взрослым способом. Начал работать охранником в музее (где работал и его отец). Он думает принять предложение стать ассистентом на факультете и размышляет о восстановлении своих виноградников.

Терапия закончилась после почти через пять лет работы. Доза пароксетина уменьшилась до поддерживающей (10 мг на день). Приходит периодически на контрольное интервью.

Установление терапевтических отношений

Отличие терапевтических отношений от любых других состоит также в наличии относительно специфических целей и строгих временных ограничений: отношения существуют для поиска решений, и сессия заканчивается, как только минутная стрелка часов достигает заранее оговоренной цифры. Таким образом, кроме многих общих характеристик, которые можно найти и в других успешных отношениях между людьми, терапевтические отношения имеют ряд отличий. Отношения – это своего рода база для изменения. Независимо от предпочитаемой теоретической направленности, от того, какие используются техники, терапевтические отношения – это всегда связь между пациентом и терапевтом, основа для дальнейшей работы. Остановимся на некоторых характеристиках таких отношений.

Отношения имеют определенную цель – они заканчиваются, как только это становится возможным с терапевтической точки зрения.

Отношения – это часть процесса межличностного влияния, в ходе которого консультант стремится стимулировать изменения в пациенте, используя свои навыки, способности, также как и силы, возникающие в результате взаимодействия двух личностей.

Терапевтические отношения существуют в культурном контексте. Вероятно, они окажутся более эффективными, если будут построены на уважении ценностей, ожиданий и потребностей пациентов, с учетом культурного контекста, включая национальный, социально-экономический, религиозный, гендерный и другие факторы.

Психотерапевт может работать с различными вариантами поведения, мыслями, установками и действиями, но чаще всего фокусировка происходит на выражении и исследовании чувств, которые редко обнаруживаются вне терапевтического контекста.

Чтобы отношения были эффективными, психотерапевт и пациент должны прийти к согласию в вопросах о причинах и этиологии предъявляемых проблем, и о том, что должно быть сделано, чтобы их разрешить. Самые эффективные отношения характеризуются согласием относительно целей и используемых методов, открытой коммуникацией и взаимодействием, направленным на сотрудничество.

Отношения динамичны и со временем претерпевают изменения. То, что является наиболее подходящим на начальных стадиях консультирования (аутентичное вовлечение), на последующих стадиях теряет свое первоначальное значение, поскольку паттерн взаимодействия, необходимый для решения терапевтических задач, уже сформировался.

Пациент получит пользу от психотерапии, если у него будет достаточно веры в психотерапевта. В том случае, если психотерапевт сам испытывает сомнения в эффективности его терапевтической системы, эта неуверенность и зарождающийся пессимизм могут погасить веру пациента.

Эмоциональная безопасность терапевта в ходе создания терапевтических отношений будет зависеть от развития у специалиста следующих навыков.

 
Способность понимать чувства пациента
Способность к эмпатическому слушанию
Способность осознавать свои чувства (конгруэнтность, аутентичность, подлинность)
Способность конструктивно выражать эмоции (вербализация.
Способность ориентироваться на будущее решение проблемы, видеть шанс
Способность определять ресурсы пациента
Способность предоставлять свободу реагирования пациенту
Способность уделять время пациенту
Способность оставаться терпеливым к проявлениям пациента
 

Многими исследователями психотерапии подчеркивается значимость фактора времени в психотерапевтическом процессе. У каждого человека есть свой темп жизни и соответственно свой темп перемен. Его игнорирование может вызвать повышение тревожности, ощущение не заинтересованности, безнадежности и незащищенности. Эффективная психотерапия подразумевает движение со скоростью пациента, без навязывания ему своего темпа.

Супервизорская система

Исследование отношений между супервизором и обучаемым, а также вероятности «клонирования» системы (параллельного процесса)

Состояние супервизируемого: этот фокус супервизии уже принадлежит «второй стороне» супервизорского процесса, где внимание эксперта концентрируется на состоянии терапевта во время сессии, в том числе на переживаемых им «блоках» и дистрессе. «Переименование» терапевта в супервизируемого имеет целью подчеркнуть переход от первой группы фокусов, связанных с пациентом, ко второй, где главные отношения – это отношения с супервизором. Супервизируемый как бы «несет в себе» пациента, и его состояние говорит о том, что происходит в терапии. Второе преимущество этой фокусировки связано с процессом развития самого терапевта – с его постепенным прогрессом в понимании связей своих личностных проблем с проблемами пациентов. С целью исследования терапевтических отношений могут быть заданы следующие вопросы.

Какие чувства вызывает у супервизируемого пациент (заинтересованность, скуку, сосредоточенность, рассеянность и т.д.); и какие возникают телесные ощущения (расслабление, напряжение, головная боль и т.д.)?

Как ведет себя пациент (язык тела, мимика, жесты, голос и т.д.)?

Насколько осознанны у пациента и у психотерапевта эти реакции (возможность назвать чувства, наличие воспоминаний или ассоциаций по поводу переживаний, желательно уточнить, каких именно)? Какую роль они играют в психотерапии?

Почему он представляет именно этого пациента?

В чем он наталкивается на трудности?

Какие терапевтические ситуации особенно тяготят его?

Важность неосознаваемого процесса у супервизирумого и супервизора была описана 50 лет назад в литературе по социальной работе. В 1955 году Searls внедрил концепцию «отражающего процесса», который вскоре стал известен как «параллельный процесс». Под ним подразумевались отношения в супервизии, которые повторяли поведение или интеракцию в терапии, подчеркивая взаимосвязь терапевтической и супервизорской ситуации. Параллельный процесс может начаться с конфликта в любой из трех частей: супервизор, терапевт или пациент – соответственно возникать и в терапии и в супервизии.

Отслеживание параллелинга в процессе супервизии способствует развитию динамики отношений между супервизором и супервизируемым терапевтом и значительно продвигает последнего в понимании того, что происходит между ним и его клиентом, что, в свою очередь, способствует повышению качества психотерапевтической помощи. В настоящее время, однако, большинство авторов согласно с тем, что в параллельный процесс вносит свой вклад каждый из участников – и клиент, и супервизируемый терапевт, и супервизор. В искаженные паттерны коммуникации оказываются втянутыми все трое, причем общая картина параллельного процесса складывается из сложного переплетения тенденций, характерных для внутриличностной динамики каждого из участников триады. Опыт клиента, если можно так выразиться, попадает в уязвимые области внутреннего мира терапевта, контрперенос развивается именно потому, что что-то в опыте терапевта начинает резонировать с опытом клиента, порождая множащиеся повторения отношений в рамках других сеттингов. Например, терапевт скрывает свою авторитарность и патернализм как ответ на излишнюю почтительность пациента и сам начинает вести себя чересчур почтительно по отношению к супервизору. Патерналистский ответ супервизора в этом случае – это и результат коммуникативной провокации, и в то же время он возможен именно потому, что в этой ситуации происходит актуализация защитных паттернов, свойственных самому супервизору. Параллельный процесс, таким образом, вызван сцепленными друг с другом защитными действиями индивидов, демонстрирующих сходную невротическую динамику.

Примером параллельного процесса может служить следующая иллюстрация.

Клиническая иллюстрация №8

Супервизируемый Николай Д.,40 лет, докладывает свой случай. «Полина, 38 лет. Обратилась к психотерапевту по рекомендации гастроэнтеролога, наблюдавшего ее дочь, с жалобами на жгучие боли в нижней части кишечника, сопровождающиеся вздутием живота и чувством неполного опорожнения, трудности с засыпанием, тревожность.

Родилась в провинциальном городке от второй беременности. Младший ребенок в семье. Старший брат, 44 года, женат, у него растут два сына, 23 и 16 лет. Свое раннее детство клиентка помнит плохо. Единственное оставшееся воспоминание о том, что в детский сад ходила с большой неохотой, и мать ее не работала, но вела огромное хозяйство, в котором девочке тоже со временем отводилась большая доля. Теплоты, ласки никогда от родителей не ощущала. («Была, наверное, недолюбленным ребенком». ) В школе училась хорошо, была старательной. В 13 лет возникла первая любовь к другу ее брата. Родители были крайне против этих отношений, всячески препятствовали встречам. Затем парень ушел в армию, а через год после службы женился на своей однокласснице. Тем не менее, эпизодические дружеские отношения сохранялись у нее на протяжении последующих лет, и когда ей исполнилось 30 лет, у нее произошла с ним первая интимная близость, а затем отношения прекратились. В 17 лет она уехала из дома и поступила в технический вуз. Учеба съедала все время. Хотелось сходить в театр, музей. Но времени было мало. Проживала в студенческом общежитии. После окончания института работала технологом, удалось прописаться в рабочем общежитии. С 25 лет отмечает периоды «жутких» недомоганий, немотивированные снижения настроения. С 27 лет состоит на учете по поводу очаговой склеродермии. Отношения с противоположным полом не складывались. Помнила слова матери: «Будь скромной, и парень тебе сделает предложение». Но проходили годы, и ее застенчивость как стена стояла между нею и мужчинами. После «случайной связи с первой любовью» было несколько мимолетных романов с мужчинами, но они внезапно обрывались с сохранением обиды в душе («Разрыв и гудбай!»). В 32 года начала работать в частном предприятии. Его директор нравился всем женщинам, и они боролись за внимание к ним. Нередко устраивались вечеринки, на которых женщины соревновались в искусстве соблазнять директора. Поначалу Миша, назовем так ее начальника, старше ее на 2 года, не обращал на нее внимания, но спустя год предложил поехать в Москву на выставку продукции. В гостинице между ними произошла интимная близость. При возвращении в Петербург старалась не показывать вида, что между нею и директором что-то произошло, но в женском коллективе начались сплетни. Подруга Полины Наталья приложила все усилия, чтобы на очередном празднике соблазнить Мишу. Полина очень сильно переживала предательство («Задушила бы обоих!»), но внешне вела себя холодно и не раскрывала свои эмоции. Мысли о предательстве стали навязчивыми и возникали круглосуточно. Прокручивала в голове диалоги с обоими, но так и не решилась отреагировать свои чувства. Навязчивое состояние стало мешать работе. Пришлось обратиться к «бабке». Местная знахарка поставила диагноз «порчи», провела сеанс внушения с чтением заговоров, и одержимость предательством подруги вскоре пошла на убыль. Около полугода длилась «холодная война», затем вновь произошло между ними сближение. Миша уверял Полину в серьезности своих чувств, извинялся за мимолетную слабость, и вскоре их отношения приобрели устойчивый характер. Отношения с подругой стали чисто формальные.

О семье Михаила. В момент развития его романов жена Михаила воспитывала двух подростков-мальчиков. Когда Полина по настоянию Михаила родила ребенка, девочку, история приобрела огласку, и вскоре у законной жены стала выявляться сердечная симптоматика. В такой ситуации Михаил не смог оставить жену, а у Полины вследствие того, что события пошли не тем путем, возникло два приступа ярости. Эмоции сменились затем чувством вины, что она «убийца матери его детей» (хотя жена заболела сердечной болезнью, а не умерла).

Во время родов клиентка испытывала тошноту, сама беременность протекала спокойно. Первый месяц жила с ребенком в общежитии, затем переехала в купленную Михаилом для нее квартиру («Думала, что он к нам перекочует»). Ожидала, что Михаил к ней переедет, но он появлялся редко, ссылаясь на занятость. Уход за ребенком отнимал много сил («Не представляла, как трудно рожать и воспитывать детей, и вдвойне тяжело, когда Миша это не понимает»). И хотя ей последовательно помогали родственники, их помощь была кратковременной. Приехавшая погостить мать Полины, увидев в каких хороших «хоромах» живет ее дочь, вместо ожидаемой ею поддержки стала завидовать и высказывать дочери разные претензии. («Выдержать это было невозможно; я искала повод, чтобы отправить мать обратно домой»).

Когда дочери исполнился год, у Полины появились постоянные позывы в туалет, симптоматика вскоре сменилась болевым синдромом. Жгучие боли стали появляться почти ежедневно, усиливались при волнении. Полина неоднократно обследовалась у проктологов и гастроэнтерологов. Гастроэнтеролог поставил диагноз «синдром раздраженного кишечника» и рекомендовал обратиться к психотерапевту. Еще более поверила в «нервный характер» ее заболевания, после того, когда узнала, что на майские праздники Михаил к ней не приедет, а поехал в Прагу, взяв с собой жену и старшего сына. «Я рыдала два дня. Самочувствие его жены дороже моего. Обида распространялась по всему телу». Заметила также, когда Михаил несколько дней проводит время с ней и дочерью, боли стихают. Когда обещает и не приезжает, у нее «случается психоз». «Рыдаю и проклинаю все на свете. Бросаю трубку. Миша всем делает хорошо, а претензий он не любит».

Дочери исполнилось 3 года, и Полина на неполный день определила ее в детский сад. Девочка стала часто болеть аллергическими заболеваниями. Полина много внимания уделяет собственной дочери: «Вы не представляете, какое это счастье заниматься с ребенком. Ведь мать не заменит ни одна няня».

Психотерапия была начата на фоне медикаментозной терапии эглонилом (150 мг сутки). В процессе 9 сеансов проводившихся с интенсивностью 1—2 раза в неделю интегративной психотерапии последовательно прорабатывались следующие темы: ревность, ненависть, обиды. На последней сессии пациентка затронула отношения со своей дочерью. Ее волновало, правильно ли она ее воспитывает».

Запрос супервизируемого был следующий: какие ресурсы не использованы во время психотерапии? Как долго проводить терапию?

Психотерапевт и группа выдвинули следующие гипотезы. Объектные отношения Полины были нарушены с детства, сформировался жесткий когнитивный сценарий, в течение четырех лет обстоятельства вынуждали ее играть роль жены «двоеженца». Своим симптомом Полина пытается удержать «мужа». Синдром раздраженного кишечника отражает множество тайн и «грязи», которую сохраняла и не «выбрасывала» пациентка.

В ходе дополнительных вопросов и группового обсуждения постепенно вскрылся «комплекс провинциальной девушки» у Полины. Ключевым пунктом послужил вопрос участника группы, что значит фраза пациентки: «Я впервые для себя открыла мир сказок?»

Супервизируемый. Да я вспомнил, о чем я забыл сказать в своем рассказе. Когда она приехала в Петербург, то хотела культурно развиваться, но не было времени. Никто ни разу не догадался, что она из провинции. Когда она бывала с Мишей, а он разгадывал кроссворды, Полина тушевалась, потому что не знала многих слов. О картине она могла лишь сказать, нравится она ей или нет. Его жена Ирина происходила из семьи с дворянскими корнями, была очень начитанной и эрудированной, знала несколько языков. Она как-то вскользь сказала, что хотя Михаилу и нравится секс с Полиной, но если она не будет развиваться, а разговаривать о своих болезнях, может наскучить ему…».

Комментарий супервизора. Этот случай для представления был выбран не случайно, демонстрирует явления «параллелинга»: супервизируемый также приехал из небольшого городка Псковской области, поступил в медицинский вуз после фельдшерского училища, отслужив три года на флоте. Долгое время жил в общежитии, работал последовательно на скорой помощи, затем закончил ординатуру по психиатрии, поздно женился. Крайне трудолюбив и исполнителен. Имеет дочь 5 лет. Хотя к моменту супервизии он уже почти 10 лет работал психотерапевтом, отдаленное сходство характера пациентки и ее жизненной истории сделало терапевта нечувствительным к важной области исследования (препятствующий контрперенос).

Осуществив личностный и социокультуральный подход в анализе проблем Полины, Николай получил ответы на свои вопросы и смог завершить работу с пациенткой.