Текст книги "Трудности и ошибки в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и психотерапевтов"

Фокус на психотерапевтическом процессе и методе

Условия оказания помощи: амбулаторное или стационарное лечение (например, при угрозе суицида, психической неустойчивости, неэффективности амбулаторной терапии), консультации по телефону, выезд на дом, консультации вне официального времени, ночью, в выходные, прерывание отпуска, экстренные случаи; индивидуальная, супружеская, семейная или групповая психотерапия, интеграция моделей, один или несколько психотерапевтов.

Исследование взаимодействия или динамики на сессии. Супервизор занимается осознанным и неосознанным аспектами терапевтического процесса. Он, например, изучает начало и конец сессии, образы сессии, оставшиеся у терапевта, динамику взаимодействия между терапевтом и пациентом или семьей. Т.е. в центре внимания находится система, которую составляют эти две стороны. Объект исследования включает терапевта, как часть трансперсонального феномена, содержащая проблему. Терапевт приглашается «встать вне» процесса, в который он был вовлечен, и проанализировать этот процесс – превратиться в «муху на стене» во время сессии.

Действия терапевта: исследование того, что терапевт делал с пациентом, гипотезы, методы и техники, интервенции. Супервизор и обучаемый рассматривают процесс терапии до настоящего времени. Они дают оценку осуществленных интервенций, а также мотивов терапевта в их применении. Кроме того, они вместе разрабатывают альтернативные стратегии и вмешательства. Пред терапевтом ставятся следующие вопросы.

Каковы его излюбленные стратегии?

Какие процессы он наиболее часто наблюдает между собой и пациентом?

Какова могла бы быть метафора отношений для терапевта и пациента?

Какова возможная метафора для работы терапевта с большинством пациентов? Почему с данным пациентом она другая?

Может быть задана серия вопросов по следующим направлениям.

Ожидания психотерапевта

Считает ли психотерапевт себя компетентным (ой) предоставить пациенту то, чего ожидает последний?

Готов ли психотерапевт исполнить это?

Есть ли у психотерапевта собственная цель в психотерапии (явная, неявная), от которой пациент уклоняется?

Цель психотерапии (контракт).

Определялись ли вместе с пациентом цели психотерапии?

Каковы установленные цели?

Имеются ли у психотерапевта гипотезы происхождения проблем у пациента?

Как определяется продвижение к установленным целям психотерапии? Кто за это отвечает?

Разъяснялся ли пациенту вопрос о границах «возможного» в психотерапии?

Каков терапевтический прогноз?

Какова предварительная оценка длительности общего лечения?

Какова длительность и частота психотерапевтических встреч?

Каков гонорар, кто будет покрывать расходы, как осуществляется оплата пропущенных встреч?

Сошелся ли терапевт с пациентом на конкретных условиях?

Способен ли пациент, исходя из сложности его заболевания и характера, придерживаться оговоренных правил?

Является ли избранный метод наилучшим при существующем диагнозе, структуре личности пациента и целях терапии?

Большинство консультантов (особенно в сфере работы с алкоголизмом и злоупотреблением психоактивными веществами) имеют превосходные начальные навыки. Они демонстрируют эмпатию, искренность, конкретность и силу. Однако начинающие психотерапевты теряются при необходимости определить, что и зачем они сделали. У них минимальны способности к концептуализации планов лечения и к обоснованию конкретных клинических вмешательств.

Клиническая иллюстрация №4

Психотерапевт, работающий с больными алкоголизмом в стационаре, сделал следующий запрос на супервизии: «Я разочаровался в гештальт-терапии». Супервизор попросил рассказать о каком-нибудь последнем случае, где использовалась гештальт-терапия.

Гештальт-подход не располагает собственным аутентичным репертуаром техник, его арсенал вырос на основе интеграции техник психоанализа, психодрамы Морено, и телесной терапии Райха, суфийских и дзен-буддистких техник осознавания, а также диалогического подхода М. Бубера. Техники гештальт-подхода постоянно дополняются и обновляются аспектами других направлений. Но применение конкретной техники определяется уместностью для конкретного клиента и конкретной ситуации. Попытки вовлечь в

психодраматическое проигрывание обсессивного клиента без предварительной когнитивной подготовки могут спровоцировать рост сопротивления и защитное обесценивание процесса терапии. Приоритет эксперимента в гештальт-подходе вторичен по отношению к практике диалога, и любой эксперимент с использованием техник проводится после предварительного согласия клиента. Некорректное применение «эффектных техник» в ущерб подлинной эффективности становится частой ошибкой начинающего терапевта, пытающегося механистически оправдать кажущуюся малую эффективность в глазах нарциссически-организованного или пассивно-зависимого клиента.

Он описал пациентку 25 лет, неоднократно проходившей лечение, как традиционными методами психотерапии, так и «кодированием». Его сеансы посещала нерегулярно, требовала руководства и поощрения. Сведения о семье были собраны в полном объеме. Супервизор попросил молодого коллегу построить скульптуру семьи. Он выбрал на роли пациентки, матери и отца из участников в групповой супервизии и представил ее следующим образом. Родители и дочь сели на стулья на одной линии, мать придерживала рукой дочь за плечо. Далее супервизор задал вопрос: «Могут ли при такой ситуации выполняться принципы гештальт-терапии: актуальность, ответственность, осознавание?». Ответом послужило осознание супервизируемого, что он не строил гипотез по поводу происхождения алкоголизма у своей пациентки, вследствие чего недоучел созависимость матери и «проигнорировал» подключение системного подхода в работе с этой пациенткой.

Предлагая представить семью в виде скульптуры, нарисовать генограмму, т.е. представить случай визуально, супервизор проясняет динамику взаимодействия между терапевтом и клиентом.

Работая в этом фокусе, супервизор должен твердо верить, что существует более чем один путь совладания с проблемой. Он уделяет пристальное внимание не только тому, как пациент учится новому, и его ограничениям в этом процессе, но и тому, как учится новому терапевт и каковы его пределы. При этом, нередко, нужна прямая инструкция супервизора супервизируемому о том, что делать дальше, поскольку у начинающего терапевта еще нет достаточного репертуара техник. Супервизор демонстрирует или даже моделирует техники интервенций, объясняет основания определенных стратегий, интерпретирует значимые события сессии. С «продвинутым» супервизируемым супервизор выступает преимущественно в роли консультанта.

Если супервизор является экспертом, он может поставить перед собой следующие вопросы.

Какие терапевтические роли у супервизируемого развиты чрезмерно, какие – недостаточно? Какие конфликтны, адекватны? Какие отсутствуют?

Является ли уровень его терапевтических взаимодействий примерно таким же, как и у других супервизируемых со сходным опытом?

Что мне следует сказать сейчас самому себе и этому супервизируемому о его функционировании и профессиональной готовности?

В роли учителя супервизор, как правило, имеет иной угол зрения.

Наблюдает ли терапевт за эффектом терапии? Оправданна ли эта оценка?

Как супервизируемый использует и структурирует наблюдения, позволяющие ему сформировать клинический образ пациента?

Каковы цели терапии для этого пациента (этих пациентов)?

Какие задачи необходимо выполнить на сессии и как это обосновывается?

Какие вмешательства проводились на сессии?

Какова общая цель с точки зрения развития для этого пациента?

Клиническая иллюстрация №5

Тимур, 22 года обратился с жалобами на навязчивые мысли (обсессии). Содержание этих мыслей на тот момент было примерно таким: «Я нечестно попал в эту программу. Я не должен был здесь учиться. Меня взяли из-за моей девушки». Тимур окончил государственный университет в Уфе с красным дипломом, специальность «геолог». Каждый год в университете проходил отбор в какую-то иностранную компанию, брали только двух человек. Смотрели все: успеваемость, знание английского языка, проводили несколько туров различных заданий и ─ в итоге выбирали двоих… Так было и в тот год, когда Тимур учился на последнем курсе, он тоже принял участие в отборе, как и девушка, с которой он общался на тот момент. Отношения длились пару лет, юноша даже планировал брак в дальнейшем. Так вот, в этом отборочном конкурсе девушка всех победила и была номером один. За вторую путевку развернулась отчаянная борьба. У Тимура были хорошие шансы, он также прошел все отборочные туры. Но на одном из предварительных собеседований с иностранными специалистами он оговорился, что это его девушка, что у них отношения. На тот момент уже было известно, что она проходит, а за второе место еще шла борьба. В итоге Тимур все же получил эту заветную путевку.

Но по прибытии на учебу за границей отношения с девушкой прервались. Девушка легче справилась с разрывом, стала знакомиться с другими иностранными студентами. А Тимур остался в изоляции, в течение года ни с кем не общался, сосредоточившись на учебе. Появились навязчивые мысли. Эти мысли не позволяли усваивать материал, а программа очень сложная, все на английском языке. Кое-как Тимур до каникул доучился и обратился к психотерапевту. Причем сначала он не связывал разрыв отношений и симптоматику. Все выглядело так, что вот мысли просто появились, просто мешают, их надо убрать. До этих отношений у Тимура была еще одна связь, но он ее прервал по своей инициативе, и ничего подобного не было. Причем «источники, близкие к организаторам этой программы» уверяли Тимура, что иностранцам плевать даже на родственные связи, и что взяли его исключительно за его способности. Однако эта информация не разогнала «обсессивные тучи».

Тимур из полной семьи (семья проживает в провинциальном городе Башкиростана), отношения с родителями формальные. Мать работала в школе, мальчику приходилось учиться хорошо, чтобы ее не опозорить. С отцом более отдаленные отношения.

С ним было проведено 5 психотерапевтических сеансов с медикаментозным сопровождением флуоксетином в дозе 40 мг в сутки, который он принимал 2 месяца, покинув Россию. Эффект был краткосрочным: мысли или «пропали» или «почти пропали», но после подготовки к экзаменам симптоматика возобновилась.

Учитывая выраженность обсессивной симптоматики, был назначен кветиапин в дозе 50 мг в сутки и продолжена когнитивно-поведенческая психотерапия. Симптоматика сохранялась через месяц медикаментозного сопровождения.

Термин «обсессивно-компульсивный», согласно DSM-IV-TR, применяется по отношению к двум видам психических нарушений: обсессивно-компульсивное (невротическое) расстройство – ОКР; обсессивно-компульсивное личностное расстройство (ОКЛР). Обсессивно-компульсивное невротическое расстройство (ОКР) относится к группе тревожных расстройств и характеризуется вторжением в сознание нежелательных ego-дистонных мыслей, чувств; представлений о защитных действиях с возможной их реализацией. Вместе с тем терапия этого расстройства представляет сложности из-за трудностей отнесения данного расстройства к той или иной категории из-за наличия коморбидности c личностными расстройствами, что делает монотерапию антидепрессантами или нейролептиками неэффективной и приводит к прерыванию психотерапии из-за неправильной диагностики «симптомов-мишеней».

По мере знакомства с личностью Тимура вырисовывалось сопутствующее нарциссическое расстройство личности. Согласно DSM-5 (пересмотр – июнь 2011) для диагностики нарциссического личностного расстройства необходимо наличие следующих критериев (жирным шрифтом отмечено наличие этих симптомов у пациента):

А. Значительные нарушения функционирования личности.

1. Нарушения в функционировании Self (a или b):

а. Идентичность: выраженная тенденция к сравнению с другими для самоопределения и регуляции самооценки; самооценка может быть неадекватно завышенной или заниженной, или колебаться от полюса к полюсу; эмоциональная регуляция отражает колебания самооценки.

b. Направленность Я: постановка целей основана на получении одобрения других; личные стандарты неоправданно высоки, что дает возможность воспринимать себя как исключительного, или слишком мало основываются на собственных потребностях.

2. Нарушения в межличностном функционировании (a или b):

а. Эмпатия: нарушенная способность распознавать и сопереживать чувствам и потребностям других; чрезмерная ориентация на реакции других, но только если они воспринимаются как относящиеся к себе; пере– или недооценка собственного влияния на других.

b. Интимность: Отношения преимущественно неглубокие и используются для регуляции самооценки; взаимность ограничена слабым интересом к переживаниям других и приоритетом личной выгоды.

B. Патологические личностные черты в следующих сферах:

1. Антагонизм:

а. Грандиозность: потребность в признании, открытая или скрытая; центрированность на себе, основанная на убеждении, что кто-то лучше, чем другие; снисходительное отношение к другим.

b. Поиск внимания: настойчивые попытки быть в центре внимания других; поиск восхищения. Пациент обнаруживал и характерные для этого расстройства психологические защиты: идеализацию и обесценивание.

Структурные изменения при нарциссизме.

Они обладают, как правило, пограничной личностной организацией и диффузией идентичности. Вторично у них развивается патологическое грандиозное Я, фальшивое селф, состоящее из идеализированных самопрезентаций и представлений о значимых других, другими словами, содержанием всего того, чему они завидуют. Потребность быть счастливым они замещают потребностью в восхищении и признании.

Что касается семей таких пациентов, то дети часто испытывают неприязнь и зависть к родителям, при том, что дети в таких семьях часто являются источником восхищения, особенно если они способны и красивы. И сформировавшееся грандиозное Я отрицает и проецирует вовне любые неприемлемые аспекты себя, что, в конечном счете, приводит к переживанию пустоты и скуки, так как отношений с хорошими объектами не остается. СуперЭго же нормально не развивается, так как все требования к самоуважению уже инкорпорированы в грандиозное Я (хорошее само по себе, без всяких других, которые это оценивают). СуперЭго остаются только запреты. Поэтому запреты проецируются вовне и воспринимаются как досадные препятствия, которые можно нарушать.

Клинические проявления нарциссизма

Существуют класс застенчивых и тревожных нарциссов. У них наблюдается общее стыдливость, торможение, робость, сексуальное торможения. Но за этим часто скрываются фантазии о грандиозности и величии, и такое поведение служит защитой от ситуаций, когда такие фантазии не поддерживаются окружающими. Вторым проявлением является сексуальный промискуитет и неспособность к любви.

(отрывок из конспекта семинара доктора О. Кернберга, ноябрь 2016,составленный Л. Третьяком)

Это заставило пересмотреть применяемую психотерапию в пользу сочетания психодинамической и когнитивно-поведенческой психотерапии. В психодинамике пациента было несколько ситуаций, где страдало его самоуважение и зависело от внешних обстоятельств. Так в подростковом возрасте он должен был сдавать анализ мочи в центральной больнице своего города и каждые 3 месяца ездить в Уфу на консультацию, так как состоял на учете у нефролога.

«Сдавать анализ – это был самый настоящий СТРЕСС для меня. Я так перепугался за все время этих больниц и мочеиспускания розоватой жидкостью, что просто критически боялся, что будут плохие анализы и все повторится». В 3-м классе продолжал оставаться на продленку, так как успеваемость была низкая. Помнит дискомфорт, который был внутри, когда оставался там с первым и вторым классами – «я ощущал себя белой вороной. «Возможно, именно из-за моей посредственности вскоре я стал человеком «ни туда, ни сюда». Я стал замечать это потихоньку, но окончательно понял, когда они перестали звать меня с собой (всегда обычно вечером я ждал их дома, пока они зайдут и позовут меня). Это было тяжело тогда для меня. Через какое-то время контакт с ними полностью пропал – как-то на самотеке все так выстроилось, что я сидел и ждал, пока они позовут, и трактовал это как исчезнувшее ко мне уважение».

В дальнейшем каждый его экзамен, встреча с начальником напоминала сдачу анализа, его самоуважение зависело от внешней оценки. Осознание связи симптома и личности возникло у него во время командировки в Сибирь, где он на равных работал на скважине.

«Думаю, что я рассмотрел „эритроцит под микроскопом“ – и увидел, что они появляются в прямой зависимости от того, чем я занят, то есть буквально несколько дней назад мы добурили эту скважину, и пока ждем начала другой, все разъехались (я один сижу в вагончике всю ночь). Появилось много свободного времени – что, кажется, коррелируется с тем, что в эти дни я стал много думать о прошлом и вспоминать прошлый отборочный этап в компанию, учебу на мастере и т. д. Во время активной деятельности во время бурения, я не думал вообще, и даже намеков на обсессивные мысли у меня не было. А эти мысли, которые в эти дни, они очень-очень похожи на те мысли, которые были за границей».

В когнитивной сфере обнаруживались ригидные «когнитивные схемы»: установка катастрофизации: кошмар, ужас; установка предсказания негативного будущего: что, если; а вдруг; а ведь может быть; установка максимализма: только на отлично/на пятерку; установка персонализации: местоимения «я», «меня», «мною», «мне»; установка сверхобобщения: все, никто, ничто, всюду, нигде, никогда, всегда, постоянно; установка чтения мыслей: он (она/они) думает (ют). Угрюмый взгляд начальника в московском офисе был расценен как мысли, что его взяли напрасно или даже созревшее решение о его увольнении.

В сексуальном плане обнаруживал выраженное торможение. Обжегшись один раз на отвержении девушки, избегал тотально каких-либо интимных отношений. Как-то познакомился с француженкой, но на встрече с ней «умничал», в результате она сбежала от него. Психотерапия с пациентом продолжалась два года как сочетание психодинамической, когнитивно-поведенческой и экзистенциальной терапии.

Супервизия случая происходила несколько раз в течение 3 лет. Тщательная диагностика сопутствующего нарциссического расстройства личности и подбор адекватной психотерапии способствовали положительной динамике: обсессивная и тревожная симптоматика возникала редко в периоды стресса. Работает менеджером в зарубежной компании. На рис.2 и 3 показана внутренняя динамика самоотношения пациента. Так придя на терапию в возрасте 23 лет, он «выглядел стариком», а в результате её – «помолодел».

Рисунок 2 и 3. Фотоколлаж, сделанный пациентом в начале психотерапии и после её завершения

Строгое определение целей психотерапевтического воздействия способствует отбору содержания и построению процесса психотерапии, организации психотерапевтической помощи и, наконец, выбору конкретного метода.

Психотерапия может быть как терапией с открытыми сроками (ОС), так и ограниченной во времени (ОВ). Название «терапия с открытыми сроками» используется чаще, чем неограниченная по времени психотерапия», так оно в большей степени отражает временные аспекты психотерапии. Термин «терапия с открытыми сроками» означает, что окончание процесса терапии определяется участниками по ходу процесса лечения, в то время как термин «неограниченная» предполагает, что аспект времени вообще не рассматривается и ограничений не существует. ОВ обычно продолжается от 3 до 25 сессий, ОС – от нескольких месяцев до нескольких лет.

Традиционной ошибкой служит назначение ограниченной во времени (краткосрочной) психотерапии пациентам пограничного уровня.

Однобокое использование какой-либо модели вмешательства также может приводить к торможению, прерыванию психотерапии.

Клиническая иллюстрация №6

Пациент С., 34 лет, директор крупного предприятия, с паническими атаками и сопутствующей алкоголизацией прошел 8 сеансов когнитивно-поведенческой терапии в рамках частного психотерапевтического центра. Пациент сообщил, что эффект от терапии был очень краткосрочным, проявлял сопротивление терапии, и был представлен психотерапевтом на очную супервизию с согласия пациента.

В её ходе пациенту был задан вопрос: «В чём смысл его симптома?».

Вот развернутый ответ пациента: «Я думаю, что проблема в пустоте в отсутствии алкоголя. Так как с детства пустое место занял алкоголь и теперь, когда организм уже не тот, то последствия вчерашних интоксикаций тоже воздействуют негативно на нервную систему. это вызывает тревогу и расшатанность и страх. И теперь на выбор: или алкоголь и спокойствие, но на утро тревога от интоксикации и „вымывания“ нужных для организма веществ или незаполненная пустота в чем-то. Тут включается моя плохая переносимость неопределённости и – здравствуй, тревога. До кучи в этом процессе присутствует перфекционизм (как неправильный способ перенесения неопределённости), до кучи природная мнительность и басовые настройки личности из детства. Отсутствие опор и неуверенность по отношению к миру. А также элементы тщеславия в виде зависимости от оценки окружающих. Плюс разлад с совестью в какой-то период моей жизни. И теперь одно цепляет другое. Вот так мне видится. Надо мне учиться и переосмысливать все. Одно дело все понимать, другое принимать и исправлять. Я прямо чувствую эту пустоту, когда знаю, что сегодня не буду пить. И тут проблема возникает, я бы заполнил эту пустоту путешествиями и увлечениями, но привык бояться и прикрываться алкоголем в присутствии других людей и, находясь далеко от дома, как будто прячась при этом от того, что окружающие могут увидеть мою тревогу и моё сумасшествие, прячусь под алкоголем, наутро плохо. И замкнутый круг».

Как видно из этой реплики, пациент сам наводит на мысль, что нуждается не в схематическом подходе, проводимом психотерапевтом, а в исследовании его бытия (пациент достаточно четко обозначает экзистенциальные проблемы). Возможно у пациента сформировалось сопутствующее нарциссическое расстройство личности. Мы порекомендовали психотерапевту более тщательно собрать анамнез, исследовать психодинамику, присоединить к когнитивно-поведенческой психотерапии экзистенциальную психотерапию. В проведении экзистенциального подхода может помочь схема «штурвал экзистенции» (рис 4.), где многие экзистенциальные проблемы структурированы по секторам.

Рисунок 4. Штурвал экзистенции

Во многих зарубежных странах существует практика передачи пациента другому психотерапевту на время для осуществления необходимых интервенций, если пациенту требуется другой психотерапевтический подход.

Проиллюстрируем это клиническим случаем (с согласия авторов), представленном на V Санкт-Петербургском научно-практическом конгрессе практических психологов, психологов-консультантов и психотерапевтов (2015). Иваном Иличем (Сербия), Оливерой Маркович (Черногория).