Текст книги "Судебная медицина. Шпаргалка"

41. Отравление этиловым спиртом и окисью углерода. Условия возникновения, диагностика

Наличие алкоголя в трупе и его количество определяется не только при прямых указаниях на отравление алкоголем. У внезапно умерших, погибших при автомобильных происшествиях, самоубийствах, убийствах, при производственной травме, утоплениях и при других обстоятельствах и причинах смерти также определяется наличие алкоголя.

Необходимо выяснить, какое количество алкоголя было принято; как давно был принят алкоголь; какое значение имеет действие алкоголя в развитии смертельного исхода; мог ли потерпевший при таком содержании алкоголя совершать какие-либо действия; в каком периоде отравления наступила смерть (всасывания – резорбции или выделения – элиминации); имело ли место смертельное отравление алкоголем, или смерть наступила от другой причины.

Для человека, ранее не принимавшего алкоголь, смертельной дозой являются 200–300 мл чистого алкоголя. Смерть может наступить в первый час после его приема, через несколько часов, иногда на следующий день или через день. При тяжелой степени опьянения часто развивается воспаление и отек легких, острая сердечно-сосудистая недостаточность и др. В крови, моче и внутренних органах трупа проводится количественное определение алкоголя.

Алкогольная интоксикация протекает в две стадии: фаза резорбции (всасывания) и фаза элиминации (выделения).

Следует учитывать, что если содержание алкоголя в крови выше, чем в моче, взятой из мочевого пузыря трупа, это может быть и фаза резорбции, и фаза элиминации, поскольку в пузыре могла находиться моча, образовавшаяся значительно раньше, так называемая остаточная моча. Если содержание алкоголя в крови ниже, чем в моче, содержащейся в мочевом пузыре, то во всех случаях эта фаза элиминации.

Наиболее часто производится экспертиза факта и степени опьянения у живых лиц в связи с различными нарушениями, в особенности на транспорте. По количеству смертельных отравлений на втором месте после отравления алкоголем стоит отравление окисью углерода (угарным газом). При неполном сгорании органических веществ образуется угарный газ, а также выделяются и другие ядовитые газы.

Мгновенная потеря сознания наблюдается при вдыхании больших концентраций окиси углерода (молниеносная форма). Исчезают рефлексы, и наступает смерть от паралича дыхания. Распознавание отравления или подозрение на него возможно уже при наружном осмотре трупа. При отравлении наблюдается розовато-красная окраска трупных пятен, кожа и слизистые оболочки имеют розовый оттенок. Лабораторное исследование крови трупа определяет высокие концентрации карбоксигемоглобина, который является стойким веществом и обнаруживается даже в гниющих органах трупа.

42. Смерть организма. Типы смерти, стадии умирания. Процессуальные основы осмотра трупа на месте происшествия

Динамический процесс разной продолжительности, имеющий функциональные (т. е. клинические), биохимические и морфологические проявления, называется смертью. Различают два типа смерти: медленный, с продолжительным терминальным состоянием, сменяющимся агонией, и быстрый, называемый острой смертью.

Медленный тип смерти имеет несколько стадий. Предагональное состояние характеризуется развитием процессов торможения в ЦНС, что приводит к потере сознания. Длительность составляет несколько часов.

Терминальная пауза характеризуется глубоким торможением коры головного мозга при сохранении активности подкорковых центров. Продолжается 1–2 мин.

Агония включает судорожное дыхание. В этой фазе восстанавливается слабая сердечная деятельность, человек может прийти в сознание. Агония заканчивается терминальным дыханием, прекращением сердцебиения.

Клиническая смерть. При клинической смерти биохимические изменения в организме не достигают критической черты, и при искусственном восстановлении газообмена функции всех тканей, органов и систем могут быть восстановлены в полном объеме. При длительном умирании у человека происходит перераспределение крови с концентрацией ее в области сердца и головного мозга. Смерть наступает при проявлении необратимого истощения всех функций, благодаря чему оживление оказывается практически невозможным даже спустя несколько секунд после наступления клинической смерти. Такой тип умирания называют еще соматическим.

Быстрая смерть наблюдается при остром прекращении функций одной из важнейших систем, как правило, сердечно-сосудистой, что наблюдается при заболеваниях сердца, травмах или других воздействиях факторов внешней среды. При этом организм далеко не исчерпывает своих компенсаторных возможностей. Дистрофические изменения в органах не успевают значительно развиться. Все это создает реальные возможности к оживлению организма. При втором типе умирания различают два этапа: клиническую и биологическую смерть.

Судебно-медицинский эксперт может быть привлечен к участию в ряде следственных действий, таких как:

1) наружный осмотр трупа на месте его обнаружения;

2) судебно-медицинское исследование трупа (вскрытие) как первичное, так и повторное;

3) эксгумация.

Осмотр места происшествия является одним из первых весьма важных следственных действий. Не только судебно-медицинский эксперт, но и следователь должны четко представлять свои обязанности и возможности судебно-медицинской науки, чтобы оказать максимальную помощь ведению следствия.

Во время проведения осмотра в соответствии с УПК РФ (ст. 166, 167, 180) составляется протокол осмотра места происшествия.

43. Порядок следственных действий при осмотре трупа на месте его обнаружения и описание их в протоколе

При общем осмотре трупа:

1) предварительно определяют пол, возраст умершего – по документам и по внешнему виду;

2) отмечают положение трупа по отношению к окружающей обстановке или сторонам света; измеряют расстояние нахождения трупа от окружающих предметов, постоянных ориентиров, найденных следов и т. п.;

3) фиксируют в протоколе позу трупа: сидячее, лежачее или иное положение, лежит ли труп на спине, на боку, на животе, согнуто или вытянуто тело, как расположены конечности, указывают углы, под которыми согнуты суставы;

4) при общем осмотре трупа необходимо выявить предметы, имеющие вероятное отношение к происшествию (кляп во рту, петля на шее, пистолет в руке и т. п.).

Осмотр и описание одежды включает все предметы, описание ее состояния, порядок расположения. Беспорядок в одежде с учетом позы трупа дает возможность заподозрить характер преступления, например в случаях изнасилования.

Осмотр тела начинают с установления первоначальных признаков смерти, среди которых: пассивное, неподвижное положение тела, бледность кожных покровов, отсутствие дыхания, пульса, сердцебиения, отсутствие чувствительности на болевые, термические и обонятельные раздражители, отсутствие рефлексов со стороны роговицы и зрачков.

Мнимой смертью или минимальной жизнью называется такое состояние, когда признаки жизнедеятельности организма настолько слабо выражены, что живого человека можно принять за мертвого. Поскольку врач не может знать, сколько времени прошло с момента остановки дыхания и сердцебиения, он обязан при отсутствии абсолютных признаков смерти (трупных пятен, окоченения и других трупных явлений) и несовместимых с жизнью повреждений принять все меры для оказания помощи пострадавшему. Важным признаком наступившей смерти является признак Белоглазова (феномен кошачьего зрачка).

Ранние и поздние трупные явления (изменения) относятся к достоверным признакам смерти.

При осмотре трупов неизвестных лиц в соответствующих местах протокола отмечаются следующие точные данные: рост, продольный диаметр головы, большой поперечный диаметр, наибольшая окружность головы, окружность шеи, груди, живота, длина ступней.

Следует обратить особое внимание на состояние зубов: их отсутствие, дефекты и признаки их лечения, искусственные зубы и вид зубных протезов, особенности формы зубов.

Обязательно отмечаются индивидуальные особенности (особые приметы): уродства, родимые пятна, татуировки, рубцы и другие следы повреждений и болезней. Необходимо описать содержание татуировок.

С пальцев рук трупа неизвестного лица должны быть сняты дактилоскопические отпечатки.

44. Ранние трупные изменения. Механизмы возникновения. Судебно-медицинское значение

Охлаждение тела, трупные пятна, трупное окоченение, высыхание тканей относятся к ранним трупным явлениям.

При охлаждении трупа обычно на протяжении первых десятков минут после наступления смерти температура тела остается на одном уровне. Иногда под воздействием микробов она может повышаться более 40 °C.

К охлаждению трупа приводит прекращение обмена веществ и выработки тепла. Через 45–60 мин температура тела снижается равномерно на 1 °C в час. На быстроту посмертного падения температуры влияют температура окружающей среды, место расположения трупа, наличие одежды, сила ветра, вес и объем тела, причина смерти и др.

Трупные пятна. После прекращения кровообращения кровь и другие жидкости организма перемещаются в соответствии с физическими законами: под действием силы тяжести они постепенно спускаются в нижележащие отделы.

Кровь просачивается за пределы сосудов и скапливается в тканях, придавая им и кожным покровам грязно-лиловый цвет с преобладанием различных оттенков, зависящих от многих причин, в том числе и от причины смерти.

При отравлении угарным газом трупные пятна имеют ярко-красную окраску (гемоглобин крови переходит в карбоксигемоглобин), при отравлении цианистыми соединениями они имеют своеобразный вишневый цвет.

На холоде цвет трупных пятен ярко-розовый (за счет окисления гемоглобина кислородом воздуха, проникающим через микротрещины в коже, которые образуются при замерзании жидкостей организма).

При повешении, если труп долго не извлекали из петли, трупные пятна преимущественно располагаются на предплечьях, голенях, стопах.

Стадии образования трупных пятен:

1) стадия гипостаза продолжается в течение 12 ч после смерти. Жидкая часть крови находится в сосудах, и при надавливании на пятна кровь выдавливается из сосудов, а после прекращения давления вновь быстро их заполняет;

2) стадия стаза (диффузии) наблюдается после 12 ч с момента смерти и длится до 24 ч. Трупные пятна бледнеют, но не исчезают при надавливании;

3) стадия имбибиции развивается на вторые сутки после смерти. Трупные пятна хорошо фиксированы, не перемещаются, при надавливании не бледнеют, так как мягкие ткани пропитываются кровью.

Судебно-медицинское значение трупных пятен:

1) являются наиболее ранним признаком смерти;

2) отражают положение тела и возможные его изменения после смерти – ориентировочно позволяют определить время смерти;

3) степень выраженности отражает быстроту наступления смерти;

4) диагностическим признаком служит цвет трупных пятен при некоторых отравлениях или он указывает на условия, в которых находился труп;

5) дают возможность судить о характере предметов, на которых находился труп.

45. Поздние трупные изменения. Причины возникновения. Судебно-медицинское значение

К поздним трупным явлениям относят жировоск, гниение, мумификацию, торфяное дубление, консервацию. Труп может подвергаться разрушению или консервации в результате развития поздних изменений.

Процессы гниения относят к разрушающей форме. Гниение заключается в разложении органических субстанций под воздействием различных микроорганизмов, прежде всего белков. Гниение быстро развивается на воздухе, медленнее – в воде и еще медленнее – в почве. Вскоре после наступления смерти в трупе начинают развиваться гнилостные процессы. Гниение начинается в толстом кишечнике и выражается в образовании гнилостных газов (сероводорода, аммиака, метана). Образовавшийся сероводород проникает через кишечную стенку, соединяется с гемоглобином крови сосудов брюшной стенки, и образуется сульфгемоглобин, имеющий зеленый цвет. Первые признаки гниения, появляющиеся в обычных комнатных условиях на второй или третий день, – трупная зелень.

Гнилостные газы пропитывают подкожную жировую клетчатку и раздувают ее, образуя трупную эмфизему. Тело трупа увеличивается в размерах. Под влиянием гнилостных газов веки набухают, что резко затрудняет осмотр глаз, губы выворачиваются, в отверстие рта выступает раздутый язык. Для определения давности наступления смерти ориентирующее значение имеет динамика развития процесса гниения. Через 24–36 ч трупная зелень появляется в нижних отделах живота, через 3–5 дней вся кожа живота окрашивается в зеленоватый цвет, а на 8—12 день кожные покровы всего трупа становятся грязно-зеленоватыми. Выраженное гнилостное разложение трупа не является препятствием для выявления различных повреждений (например, следов выстрела на коже).

Сухая среда может привести к полному высыханию – естественной мумификации; влажная среда, без доступа воздуха, способствует образованию жировоска; специфический состав водной среды приводит к консервации трупа, например возникает так называемое торфяное дубление; при температуре ниже 4 °C происходит замерзание трупа.

Жировоском, или омылением трупа, называют состояние, развивающееся в условиях повышенной влажности без доступа воздуха и приводящее к расщеплению жиров. В состоянии жировоска возможно обнаружить странгуляционные борозды, следы различных повреждений. По степени выраженности жировоска можно ориентировочно судить о давности смерти.

Мумификацией является полное высыхание трупа и его частей. Оно развивается в условиях низкой влажности воздуха и достаточной вентиляции. Мумификация трупа взрослого человека при благоприятных условиях сохраняется в течение длительного времени.

46. Судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровью. Классификация телесных повреждений

По постановлению следователя или по определению суда проводится судебно-медицинская экспертиза живых лиц.

Поводы для проведения судебно-медицинской экспертизы живых лиц могут быть различными:

1) установление характера и степени тяжести вреда здоровью телесных повреждений;

2) спорное половое состояние и установление пола (гермафродитизм);

3) определение производительной способности;

4) установление беременности, бывших родов, аборта;

5) половые преступления;

6) определение имевшего место полового сношения и связанных с ним повреждений (изнасилование);

7) установление развратных действий;

8) установление мужеложества;

9) установление заражения венерической болезнью;

10) установление утраты трудоспособности (вследствие умышленных телесных повреждений);

11) симуляция – воспроизводство несуществующей болезни;

12) аггравация – преувеличение, утяжеление проявлений имеющейся болезни или травмы;

13) членовредительство.

В случаях нанесения телесных повреждений назначение экспертизы обязательно согласно ст. 196 УПК РФ.

Судебно-медицинская экспертиза в случаях нанесения телесных повреждений должна ответить на следующие вопросы:

1) имеются ли на теле потерпевшего повреждения, каков их характер;

2) каким предметом нанесены повреждения;

3) какова давность нанесения повреждений;

4) каков механизм травмы;

5) какова степень тяжести вреда, причиненного здоровью потерпевшего.

СМЭ может проводиться по делам частного обвинения. К частным обвинениям относят умышленное причинение легкого вреда здоровью (ст. 115 УК РФ). По делам частного обвинения суд-мед экспертиза проводится по направлению органов дознания (милиции) или народного суда.

Юридическая классификация степени тяжести вреда здоровью:

1) ст. 111 УК РФ квалифицирует тяжкий вред как умышленное причинение тяжкого вреда здоровью;

2) ст. 112 УК РФ квалифицирует средней тяжести вред как умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью;

3) ст. 115 УК РФ рассматривает умышленное причинение легкого вреда здоровью.

Все критерии определения степени тяжести вреда здоровью являются медицинскими. В дополнение к указанным статьям УК РФ действуют «Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью», утвержденные 10.12.1996 г. Министерством Здравоохранения РФ (Приказ № 407) и согласованные с Генеральной прокуратурой, Верховным судом и МВД РФ. В них изложены критерии оценки причиненного здоровью вреда разных степеней тяжести.

47. Критерии тяжкого вреда здоровью

Вред здоровью, вызывающий состояние, угрожающее жизни, которое может закончиться смертью, является опасным для жизни.

Опасными для жизни повреждениями называют:

1) повреждения, которые создают угрозу для жизни потерпевшего и могут привести к его смерти;

2) повреждения, которые вызывают развитие угрожающего жизни состояния, возникновение которого не имеет случайного характера.

Сюда относят проникающие ранения черепа, открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, ушиб головного мозга тяжелой степени и средней степени при наличии симптомов поражения стволового спинного мозга; переломы-вывихи и переломы тел или двухсторонние переломы дуг шейных позвонков, а также односторонние переломы дуг I и II шейных позвонков и т. д.

Угрожающими жизни состояниями называются шок, кома, значительная кровопотеря, острая сердечная или сосудистая недостаточность, коллапс, нарушения мозгового кровообращения, острая почечная или печеночная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, гнойно-септические состояния и др.

Вред здоровью, не опасный для жизни и являющийся тяжким по последствиям.

1. Вред здоровью, приводящий к потере зрения, под которой понимают полную стойкую слепоту на оба глаза или такое состояние, когда имеется понижение зрения до остроты зрения 0,04.

Потеря зрения на один глаз представляет собой утрату органом его функций и относится к тяжкому вреду здоровью.

1. Вред здоровью, приводящий к потере речи, под которой понимают потерю способности выражать свои мысли членораздельными звуками, понятными окружающим, либо в результате потери голоса.

2. Вред здоровью, приводящий к потере слуха, под которой понимают полную глухоту или такое необратимое состояние, когда потерпевший не слышит разговорной речи на расстоянии 3–5 см от ушной раковины.

3. Потеря руки, ноги, потеря кисти или стопы влечет за собой стойкую утрату трудоспособности более чем на одну треть и по этому признаку относится к тяжкому вреду здоровью. Повреждения половых органов, сопровождающиеся потерей производительной способности, под которой понимают потерю способности к совокуплению либо потерю способности к оплодотворению, зачатию, вынашиванию и деторождению; потеря одного яичка, являющаяся потерей органа.

4. Прерывание беременности независимо от ее срока является тяжким вредом здоровью, если оно находится в прямой причинной связи с внешним воздействием, а не обусловлено индивидуальными особенностями организма или заболеваниями.

Оценка тяжести вреда здоровью, повлекшего за собой психическое расстройство, наркоманию, токсикоманию, производится судебно-медицинским экспертом с участием психиатра, нарколога, токсиколога.

48. Критерии вреда здоровью средней и легкой тяжести. Побои, мучения, истязания

Здоровье человека, как физическое, так и психическое, является объектом охраны государства с момента рождения ребенка и на протяжении всей жизни человека. Здоровье в общем смысле – естественное состояние организма, характеризующееся отсутствием каких-либо болезненных изменений.

Не опасный для жизни человека и не повлекший последствий, указанных в ст. 111 Уголовного кодекса Российской Федерации, но вызвавший длительное расстройство здоровья или значительную стойкую утрату общей трудоспособности менее чем на одну треть вред здоровью определяется как вред средней тяжести.

Непосредственно связанные с повреждением последствия продолжительностью свыше трех недель (более двадцати одного дня) характеризуются как длительное расстройство здоровья. Длительность расстройства здоровья не следует смешивать с продолжительностью временной нетрудоспособности и длительностью курса лечения. Эксперт учитывает все предусмотренные сроки, но длительность расстройства здоровья имеет все-таки решающее значение при определении степени тяжести повреждения.

Утрата трудоспособности менее чем на одну треть относится к значительной стойкой утрате. К ней относят утрату трудоспособности от 10 до 30 % включительно, и степень тяжести определяют медицинские работники по специальной таблице.

Критерием легкого вреда здоровью является легкий вред, причиненный здоровью, вызвавший кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату общей трудоспособности.

Расстройство здоровья, продолжающееся менее трех недель (менее двадцати одного дня), считают кратковременным расстройством здоровья.

Утрата трудоспособности в размере 5 % называется незначительной стойкой утратой общей трудоспособности.

Причинение побоев, мучений, истязаний. Нанесение многократных ударов потерпевшему в законодательстве характеризуется как побои. Повреждения, которые остаются на теле потерпевшего, оценивают по степени тяжести, исходя из обычных признаков. Эксперт в составленном заключении отмечает жалобы потерпевшего, если побои не оставляют следов, указывает, что объективных признаков повреждений не обнаружено, и не определяет степень тяжести телесных повреждений. Установление факта побоев в таких случаях относится к компетенции судебно-следственных органов.

Эксперт не квалифицирует повреждения как мучения и истязания. Эта квалификация является компетенцией органов следствия и суда. Эксперт устанавливает только наличие и характер повреждений, различия в давности их нанесения (дате, времени), а также орудие и способ причинения повреждений пострадавшему по медицинским данным.