Текст книги "Судебная медицина. Шпаргалка"

49. Судебно-медицинская экспертиза при спорных половых состояниях. Экспертиза истинного пола

Установление истинного пола, половой способности, бывшей или протекающей беременности, бывших родов является предметом экспертизы половых состояний. Она проводится с участием гинекологов, урологов, эндокринологов.

Наличие у одного человека признаков мужского и женского пола называют гермафродитизмом. Различают истинный и ложный гермафродитизм. Наличие у субъекта и мужских, и женских половых желез является доказательством истинного гермафродитизма. Он встречается очень редко. При ложном мужском гермафродитизме наличие двух яичек у субъекта может сопровождаться недоразвитием полового члена, расщеплением мошонки с имитацией половых губ и влагалища. Мужской ложный гермафродитизм характеризуется наличием половых желез мужского типа, а вторичных признаков при этом – женского типа.

У ложных женских гермафродитов увеличенный клитор напоминает иногда мужской половой член, а недоразвитые половые губы – мошонку, в то время как у этих лиц имеются яичники и матка.

Истинный (генетический) пол устанавливают путем исследования ядер некоторых клеток организма (лейкоцитов, эпителия слизистой рта) с определением в них У– и Х-хроматина.

Судебно-медицинская экспертная комиссия одновременно с определением истинного пола устанавливает возможность полового сношения и оплодотворения у ложного мужского гермафродита и зачатия у ложного женского гермафродита.

Установление половой зрелости. Под половой зрелостью понимают такую степень развития организма, при которой половая жизнь является физиологически нормальной функцией, не вызывает расстройства здоровья и не наносит ущерба дальнейшему развитию организма.

К 15–18 годам мужчины и женщины, как правило, являются зрелыми в половом отношении.

Понятие «половая зрелость» как критерий при половых преступлениях (ст. 119 старого уголовного кодекса) законодатель исключил, заменив его возрастным критерием (ст. 134 УК РФ).

Определение производительной способности. Определение производительной способности производится по уголовным (изнасилование) и гражданским делам (алиментный иск). Обычно экспертизе подвергаются мужчины.

Мужчина может быть способен к половому сношению и не способен к оплодотворению и наоборот. Поэтому обе эти функции исследуются и оцениваются отдельно. Наличие даже одного нормального подвижного сперматозоида в семенной жидкости уже не дает оснований для утверждения о полной неспособности субъекта к оплодотворению.

При исследовании производительной способности у женщины выявляют ее способность к половому сношению, зачатию, беременности и родам. Подобные экспертизы часто проводят в бракоразводных делах.

50. Экспертиза беременности, бывших родов и аборта. Незаконный аборт и его распознавание

Необходимость решить вопрос о наличии беременности ранних и поздних сроков часто возникает как в уголовном, так и в гражданском процессе. Такая экспертиза беременности производится в делах об изнасиловании и развратных действиях, в результате которых наступило зачатие, при рассмотрении дел о спорном отцовстве, при определении степени тяжести телесных повреждений, а также при симуляции беременности для получения льгот, положенных беременным. Устанавливается ряд признаков беременности: увеличение размеров матки, прекращение менструации, увеличение молочных желез. Лабораторные методы диагностики, которые основаны на том, что с момента зачатия в организме женщины начинает вырабатываться гормон беременности, который и можно определить соответствующими методами диагностики, применяют для определения ранних сроков беременности. В случаях судебно-медицинского исследования трупа установить беременность легче. Наличие плода в полости матки и желтого тела в яичнике является бесспорным доказательством беременности.

Назначение экспертизы по установлению бывших родов необходимо при расследовании детоубийства, похищения или подмены ребенка, симуляции беременности и родов и др.

Выявление факта бывших родов производится на основании состояния матки, родовых путей, характера выделений из половых органов, состояния молочных желез, причем чем меньший срок прошел с момента родов, тем легче установить истинную дату бывших родов.

Абортом называется прерывание беременности в срок до 7 лунных месяцев (1 лунный месяц равен 28 дням). Позже 7 лунных месяцев – преждевременные роды.

Различают самопроизвольный и искусственный аборт. Искусственный больничный аборт в нашей стране разрешен с 1955 г. Аборт в настоящее время производится по желанию женщины в срок от 6 до 12 недель беременности, по социальным показаниям – при сроке беременности до 22 недель, а по медицинским показаниям – независимо от срока беременности с согласия женщины.

Статья 123 УК РФ предусматривает ответственность за производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля (ч. 1).

Особо квалифицируется незаконное производство аборта, совершенное лицом, ранее судимым за незаконное производство аборта (ч. 2), или незаконное производство аборта, повлекшее за собой смерть или причинение тяжкого вреда здоровью потерпевшей по неосторожности (ч. 3).

Все способы криминального аборта опасны для здоровья и жизни женщины. Причины смерти при криминальном аборте различны. Среди них чаще всего встречаются воздушная эмболия, шок, кровопотеря, отравление и гнойные осложнения.

51. Судебно-медицинская экспертиза при расследовании преступлений против половой неприкосновенности

В случаях расследования преступлений, определяемых ст. 131 УК РФ как изнасилование, судебно-медицинская экспертиза обязана установить факт имевшегося полового сношения и установить следы телесных повреждений, которые могут быть расценены как показатель физического насилия.

Поскольку в сперме (как и в других секретах и экскретах) мужчины содержатся те же антигены изосерологической системы АВО, что и в крови, т. е. групповая принадлежность их совпадает, для доказательства полового сношения с конкретным мужчиной очень важно установить групповую принадлежность спермы во влагалище женщины (а также в пятнах на ее одежде и теле).

Сперматозоиды могут быть обнаружены в прямой кишке при извращенных формах полового сношения (при сношении через заднепроходное отверстие) или в содержимом ротовой полости.

Свежий разрыв девственной плевы и механические повреждения в области половых органов считаются признаками бывшего полового сношения.

Нарушение целости девственной плевы может быть вызвано развратными действиями или неосторожными медицинскими манипуляциями. Иногда при заведомо совершенном половом сношении дефлорации не происходит вследствие особенностей строения плевы.

Судебно-медицинский эксперт фиксирует и описывает кровоподтеки, ссадины, раны с указанием их локализации (на шее, на внутренней поверхности бедер). Наблюдаются переломы костей носа и трубчатых костей конечностей, сотрясение головного мозга и т. д.

Особо тяжкими последствиями изнасилования является смерть потерпевшей, причинение тяжкого вреда здоровью, заражение ВИЧ-инфекцией или иные тяжкие последствия (ч. 3 ст. 131 УК РФ).

Насильственные действия сексуального характера (ст. 132 УК РФ). Выявление следов мужеложества у активного и пассивного партнеров, а также знаков физического насилия и сопротивления является задачей судебно-медицинской экспертизы. При систематических половых сношениях через задний проход в области последнего могут развиться характерные изменения, а именно: воронкообразная втянутость, сглаженность складок кожи и слизистой прямой кишки, расслабление сфинктеров.

Действия, производимые при участии или в присутствии несовершеннолетнего лица мужского или женского пола (прикосновение руками к половым органам, совершение полового акта или онанизм в присутствии несовершеннолетнего, обучение половым извращениям, ознакомление с порнографической литературой и другое) относятся к развратным действиям (ст. 135 УК РФ).

Судебно-медицинскому эксперту необходимо определить наличие на теле потерпевшего физических знаков развратных действий, механических повреждений, воспалительных изменений.

52. Судебно-медицинская экспертиза вещественных доказательств. Обнаружение и фиксирование следов крови

Объектами судебно-медицинской экспертизы являются кровь, слюна, сперма, волосы, мышцы, кости, кожа и др.

Судебно-биологическое исследование вещественных доказательств производится на основании постановления следователя или определения суда и т. д.

При расследовании преступлений против жизни и здоровья, убийств, причинений телесных повреждений, изнасилования и другого проводится исследование крови (жидкой и в пятнах). Следы крови могут являться важными вещественными доказательством и по другим категориям уголовных дел (дорожно-транспортные происшествия, хищения и пр.).

В протоколе осмотра необходимо подробно зафиксировать следующее: местоположение следов крови, площадь распространения, форму, размеры, количество, цвет и иные особенности.

Существуют разные формы образования следов крови: лужи, потеки, капли, брызги (и пятна от них), а также вторичные следы крови.

При изучении форм и особенностей следов крови возможно решить ряд вопросов, касающихся конкретных обстоятельств происшествия: установить позу потерпевшего, взаимоположение его и нападавшего в момент нанесения повреждений, направление, последовательность, силу удара и др.

Необходимо принять все меры предосторожности для сохранности и доставки эксперту следов, похожих на кровь, только в том виде, в каком они были обнаружены.

Соскоб (чистым ножом, бритвой) делают осторожно, чтобы не повредить предмет и не растереть соскабливаемые частицы.

Если предметы с пятнами крови находятся во влажном состоянии, их перед направлением на исследование нужно обязательно высушить, так как кровь на влажных вещах быстро загнивает, что затрудняет или делает невозможным исследование. Высушивание влажных предметов должно производиться только при комнатной температуре.

Все предметы, направляемые следователем в судебно-медицинскую лабораторию, должны быть соответствующим образом упакованы, чтобы обеспечить сохранность следов при транспортировке и в то же время предотвратить возможность потери или подмены вещественных доказательств.

Следователь в своем постановлении ставит перед экспертом определенный круг вопросов, среди которых основными являются следующие:

1) содержится ли в пятнах на предмете, присланном на экспертизу, кровь (установление наличия крови);

2) если кровь имеется, то кому она принадлежит: человеку или животному; если животному, то какому (установление вида крови);

3) если в пятнах имеется кровь человека, то кому она может принадлежать: подозреваемому, обвиняемому, потерпевшему или иному лицу (установление группы крови).

53. Установление наличия крови на вещественных доказательствах. Судебно-медицинское исследование крови

Установление наличия крови. Пробы на кровь делятся на две большие группы: предварительные (ориентировочные) и достоверные (доказательные).

Предварительных проб существует большое количество. Например, проба с перекисью водорода, бензидиновая проба и др. Некоторые из них применяются следователем при осмотре места происшествия (техника их проведения рассматривается в курсе криминалистики) и практически совсем не используются в практике работы судебно-медицинских экспертов. Объясняется это тем, что все предварительные пробы неспецифичны (они не доказывают присутствия крови в пятнах).

Достоверные пробы, бесспорно доказывающие присутствие крови, основаны на обнаружении гемоглобина. Второй способ использует спектральное исследование, основанное на обнаружении спектров поглощения, присущих гемоглобину и его производным.

Установление видовой принадлежности крови производится с помощью биологической реакции между водными вытяжками из исследуемых кровяных пятен и специально приготовленными так называемыми преципитирующими сыворотками (реакция преципитации Чистовича—Уленгута).

На теории и реакциях иммунитета основан принцип определения групповой (как и видовой) принадлежности крови.

Разделение людей по иммунологическим свойствам обусловлено обнаружением в крови особых веществ – антигенов (агглютининогенов) и антител (агглютининов). Антигены (обозначаемые А, В, О) содержатся в эритроцитах, антитела (обозначаемые б и в) находятся в сыворотке крови. В крови одного и того же человека не могут содержаться одноименные антигены и антитела. Наряду с антигенами АВО в эритроцитах большинства людей со II, III, IV группой крови содержится антиген Н, сходный по своим свойствам с антигеном О.

На практике эксперты ограничиваются определением групповой принадлежности в пределах системы АВО (4 основные группы крови).

Впоследствии были выделены качественно новые изосерологические системы: Резус, Келли, Льюис, Даффи, Кидд и др. Большинство из них не нашли конкретного применения в судебно-медицинских лабораториях либо используются лишь в некоторых случаях. В то же время особое место заняла изосерологическая система MNS_S, независимая от АВО и других систем и обозначаемая как «типы крови» (тип М, тип N и тип MN).

Успешно проводятся исследования по вопросу определения половой принадлежности крови. Определение основывается на выявлении в ядрах полового хроматина, основного признака генетического пола. Известно, что в женских тканях 20–70 % клеточных ядер содержат Х-хроматин, а в мужских 60—100 % – Y-хроматин.

54. Исследование спермы, слюны, мочи, волос. Вопросы, разрешаемые судебно-медицинской экспертизой

Исследование спермы. При расследовании половых преступлений объектом судебно-биологической экспертизы являются пятна спермы (мужской семенной жидкости). Предметы, на которых подозревается наличие спермы, желательно осматривать под ультрафиолетовыми лучами, поскольку сперма светится беловато-голубым цветом. Следы описывают в протоколе осмотра вещественного доказательства, места происшествия и сохраняют.

При исследовании ставятся два вопроса: имеется ли сперма на вещественных доказательствах (одежде, мазках из влагалища потерпевшей и т. д.), и если сперма обнаружена, то какова ее групповая принадлежность.

Определение принадлежности спермы (как и определение групп крови) производится путем обнаружения антигенов изосерологической системы АВО.

Исследование слюны и других выделений организма. На экспертизу должна быть представлена кровь, слюна предполагаемых участников происшествия для определения их групповой принадлежности. Слюна в качестве образца может быть представлена в жидком виде в пробирке, высушенной в виде пятна на проверенной марле и на окурке.

Экспертиза обычно должна ответить на два вопроса: имеется ли на объекте слюна, и если да, то какова ее групповая принадлежность.

Для установления наличия слюны в пятнах используется реакция на фермент амилазу (птиалин). Учитывается степень «выделительства» при определении групповой принадлежности (как и при экспертизе спермы) у лиц, проходящих по делу, после чего эксперт приступает к исследованию пятен на вещественных доказательствах.

Так же могут быть исследованы влагалищный секрет, пятна пота, носовой слизи и другие выделения.

Иногда на экспертизу доставляются части трупа, настолько измельченные или видоизмененные, что определение их видовой принадлежности анатомически или гистологически уже не представляется возможным (расследование дел об убийствах с расчленением, автотранспортных происшествиях, производственных травмах, о кражах с убоем скота, кражах мяса, мясных изделий и др.)

Кости, мышцы, части органов, биологические жидкости и секреты служат объектами лабораторного исследования. Для определения видовой принадлежности всех этих объектов применяется в подавляющем большинстве случаев реакция Чистовича—Уленгута.

Исследование волос. По делам об убийствах, изнасилованиях, нанесении телесных повреждений, кражах, хищениях животных, мехов и так далее могут фигурировать в качестве вещественных доказательств волосы. Медицинским экспертом или иным лицом конверты с волосами заклеиваются, прошиваются ниткой (так, чтобы не повредить волос), опечатываются сургучной печатью и направляются в лабораторию для исследования.

55. Судебно-медицинская экспертиза по делам о нарушении медицинским персоналом должностных обязанностей

Ошибки и упущения, возникающие в деятельности врача, связанные с несовершенством медицинских знаний, методов диагностики и лечения, приводят к жалобам больных или их родственников. Многие дела, возбужденные по жалобам, после предварительного расследования прекращаются, поскольку в действиях врачей не усматривается состава преступления.

Все нарушения и дефекты в профессиональной деятельности медицинских работников можно разделить на следующие группы:

1) юридически необоснованные дела;

2) врачебные ошибки;

3) уголовно наказуемые неосторожные действия;

4) умышленные преступления.

Медицинские работники привлекаются к уголовной ответственности при совершении умышленных преступлений или при неосторожных действиях, когда эти действия нанесли существенный вред государственным и общественным интересам или причинили вред здоровью граждан.

К делам, не обоснованным юридически, относят несчастные случаи в медицинской практике. Таким образом, неблагоприятный исход лечения, ставший результатом случайного стечения обстоятельств, который невозможно было предусмотреть при самом добросовестном отношении врача к служебным обязанностям, называют несчастным случаем.

Врачебные ошибки. К ним относится добросовестное заблуждение врача.

По причине объективных трудностей условий трудовой деятельности врача, несовершенства методов диагностики или несовершенства медицинских знаний врач невольно причиняет вред здоровью больного. Среди врачебных ошибок следует выделить диагностические ошибки, тактические ошибки, технические ошибки.

Неосторожные действия медицинских работников. Неосторожные действия чаще всего характеризуются как должностное преступление, сутью которого является невыполнение или ненадлежащее выполнение медицинскими работниками своих обязанностей, повлекшее за собой тяжкий или средней тяжести вред здоровью (ст. 118 УК РФ – причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью); смерть (ст. 109 УК РФ – причинение смерти по неосторожности).

Между действиями или бездействием и неблагоприятным исходом лечения должна быть доказана причинная связь, для того чтобы признать медицинского работника виновным.

Летальный исход лечения нередко бывает обусловлен различными причинами: тяжестью, опасностью и скоротечностью заболевания, поздней обращаемостью за медицинской помощью. Так как следствие не устанавливает прямой причинной связи между действиями врача и плохим результатом лечения, большинство врачебных дел, касающихся неосторожных действий врача, прекращается на стадии предварительного расследования.

56. Уголовные преступления медицинских работников. Судебно-медицинская экспертиза расследования преступлений

К уголовным преступлениям медицинских работников, предусмотренных российским законодательством, относятся:

1) стерилизация женщин и мужчин без медицинских показаний, рассматриваемая как умышленное причинение тяжкого вреда здоровью (ст. 111 УК РФ);

2) принуждение к изъятию органов и тканей человека для трансплантации (ст. 120 УК РФ);

3) заражение ВИЧ-инфекцией (ст. 122 УК РФ, п. 4 – вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих обязанностей);

4) незаконное производство аборта (ст. 123 УК РФ);

5) неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ);

6) оставление в опасности (ст. 125 УК РФ);

7) подмена ребенка (ст. 153 УК РФ);

8) незаконное врачевание (ст. 235 УК РФ);

9) нарушение правил, установленных в целях борьбы с эпидемиями (ст. 236 УК РФ);

10) сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей (ст. 237 УК РФ);

11) изготовление или сбыт наркотических и психотропных средств (ст. 228 УК РФ);

12) незаконная выдача либо подделка рецептов либо других документов на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 233 УК РФ);

13) незаконный оборот сильнодействующих либо ядовитых веществ в целях сбыта (ст. 234 УК РФ);

14) нарушение правил безопасности с микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами (ст. 248 УК РФ).

К особенностям судебно-медицинской экспертизы при расследовании дел по обвинению медицинского персонала в связи с их профессиональной деятельностью зачастую относят злоупотребление их должностными полномочиями и служебный подлог, относящиеся к преступлениям, предусмотренным ст. 285, 292 УК РФ. В большинстве случаев напрямую рассматриваемые преступления не относятся к медицинским работникам. Но в некоторых случаях медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности по вышеперечисленным статьям.

Для привлечения к уголовной ответственности врачей за профессионально-должностное преступление соответственно назначается комиссионная экспертиза. Обычно экспертную комиссию возглавляет начальник бюро судебно-медицинской экспертизы. Определяет комиссионный характер экспертизы следователь либо руководитель экспертного учреждения, которому поручено производство судебной экспертизы. Составляется единое заключение при условии, что по результатам проведенных исследований мнения экспертов совпадают. Если же их мнения не совпадают, возникают разногласия, то каждый из экспертов, участвовавших в производстве судебной экспертизы, дает свое отдельное заключение по вопросам, вызвавшим разногласие.