Текст книги "Герокинезиология. Наука об активном долголетии"

4.2. Оздоровительная концепция физической активности H-RF как теоретическая основа разработки программ для пожилых людей

При разработке и реализации программ физической активности, ориентированных на потребности пожилых людей, инструктор должен прежде всего опираться на достижения науки, в частности, теоретические положения современной теории физической активности. Только обладая всесторонними, современными знаниями в этой области, можно создать реалистичную и обоснованную программу поддержки и укрепления здоровья пожилых людей с помощью специально подобранных физических упражнений, с учетом как потребностей, так и возможностей конкретного человека, определенных соответствующим комплексом диагностических и оценочных процедур. В соответствии с праксиологическим подходом, эффективная реализация такой программы требует ее четкого планирования в определенной временной перспективе, прогнозирования ожидаемых результатов, а также детального выбора адекватных форм, методов и средств ее осуществления. Хроническая болезнь, внезапный физический дефект или явные симптомы преждевременной старости имеют свой физический, психологический и социальный контексты и могут нарушать естественный процесс старения, направляя его по крайне неблагоприятному сценарию [125].

Поэтому, прежде чем начинать обследовать пожилого человека методами фитнес-тестирования, необходима медицинская диагностика его физического состояния, подробная информация о его заболеваниях и опыте прошлой и настоящей физической активности. В некоторых случаях может иметь место непереносимость физической активности, связанная с одышкой, болью в груди, общей слабостью, легкой усталостью, болью в спине и т. д. При оценке текущего состояния здоровья потенциального участника программы важно учитывать как всевозможные ограничения его активности, так и имеющиеся нарушения и медицинские проблемы, связанные с заболеваниями дыхательно-легочной и сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, нервной и других систем организма. Желательно также иметь сведения о принимаемых лекарствах и их воздействии (включая побочные эффекты) на состояние пожилого человека, а также учитывать возможные риски сочетания приема данных лекарств с повышенной физической активностью.

В последние годы, наряду с изменениями во взглядах на цели осуществления физической активности, эволюционировало как само понятие физической подготовленности, так и программы, направленные на ее формирование, в т. ч. их контрольно-оценочная составляющая. К первоначальной оценке моторных достижений M-FP (англ.– motor-fitness performans) участников программ была добавлена диагностика уровня их физической подготовленности, позволяющая получить необходимую информацию о деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, компонентах строения и состава тела, а также силе мышц. Эти изменения в своей основе соответствовали новым тенденциям и подходам к физической активности, которые впоследствии оформились в оздоровительную концепцию H-RF – фитнес, связанный со здоровьем (англ.– health-related Fitness). По мнению Bouchard и Shephard [31], данная концепция включает те компоненты физической подготовленности, которые являются результатом положительного или отрицательного воздействия физической активности на самочувствие занимающихся и связаны с изменением состояния их здоровья. Данные компоненты они предложили определять посредством: а) способности человека к осуществлению бодрой и энергичной повседневной активности; б) показателей его физической подготовленности, которые указывают на низкий риск преждевременного развития заболеваний и уменьшения сил вследствие недостаточной активности. Такой подход в свое время вызвал волну дискуссий о надежности методологической основы тестов физической подготовленности, их интерпретации и обоснованности самой концепции как таковой.

Однако в конечном итоге научным сообществом и практиками было принято, что главной целью физической активности в рамках концепции H-RF рассматривается укрепление здоровья и забота о хорошем физическом состоянии и самочувствии (англ.– well-being). Это касается как отдельных людей, так и популяции в целом.

Одной из задач концепции являлось обоснование инструментов для диагностики и оценки тех аспектов физической подготовленности, которые связаны со здоровьем и помогают человеку полностью использовать свой потенциал (хорошее самочувствие). В этой связи Kemper и Van Mechelen [118] предостерегали от слишком поверхностной интерпретации результатов обследований и указывали на риск использования неустановленных данных о воздействии двигательных достижений и изменений в поведении на физиологические функции организма и, в конечном счете – на общее состояние здоровья человека. В настоящее время, после многочисленных исследований и появления новых научных фактов в этой области, ключевыми в оценке оптимального здоровья принято считать нормативные показатели успешного функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также возрастные нормы компонентов тела (главным образом, содержания жира в организме). В фитнес-диагностику включают также измерение силы, мышечной выносливости, гибкости и некоторые другие данные физической подготовленности. В частности, сюда входят и тесты моторных достижений (M-FP), которые ориентированы на оценку динамичной силы, телесной и ручной ловкости, координации и быстроты. Основные компоненты физической подготовленности представлены в таблице 4.1.

Таблица 4.1

Типичная классификация отдельных компонентов физической подготовленности ([266; 216])

Данный тест можно считать результативным, если он отвечает требованиям надежности, объективности и измеряет именно те свойства, для оценки которых предназначен. Docherty [54] сформулировал общие условия, которым должен соответствовать тест на физическую подготовленность, с учетом особенностей программ, ориентированных на пожилых людей.

С 80-х годов прошлого века среди ученых и практиков физического воспитания ведутся серьезные дискуссии по вопросам создания адекватной модели диагностики и оценивания физической подготовленности, адаптированной к положениям и принципам оздоровительной концепции H-RF, и разработке новой шкалы физической подготовленности, основанной на четко определенных критериях. В прошлом наиболее распространенным методом оценки было сравнение показателей физической подготовленности конкретного человека с их средне-нормативными значениями в популяции или данной возрастной группе. Между тем, пожилые люди одного календарного возраста могут различаться по биологическому возрасту на 10, 15 и более лет [214]. Поэтому кто-то из потенциальных участников программы может почувствовать, что принятые стандарты выходят за рамки его возможностей и, как следствие, отказаться от участия в занятиях физическими упражнениями. Понятно, что для людей с явной инвалидностью данная проблема стоит еще более остро. Из-за дисфункции органов, например, движения или зрения конкретные тесты они могут выполнять значительно хуже, чем здоровые люди, но не столько по причине худшей физической подготовленности, сколько в силу испытываемых трудностей в действиях. Тем самым популяционные нормы для них могут быть совершенно неадекватными.

Новый метод основан на выделении соответствующих специфических критериев фитнес-диагностики, связанных со стандартами состояния здоровья, воспринимаемыми в качестве ценностно-нормативных (англ.-criterion-referenced standards [54]; criterion values [174]; criterion health status [102]) обследуемыми участниками программы, которые стремятся их достичь. Стандарты предназначены для определения предполагаемого уровня достижений, который соответствует оптимальному уровню здоровья для данного конкретного человека. То есть каждый участник прежде всего должен знать, достигает ли он желаемого (с точки зрения здоровья) стандарта подготовленности, а уже затем – на каком месте по данному показателю он находится в популяции. Акцент, другими словами, должен делаться на практических целях, а не на статистических нормах. Вопрос определения соответствующих критериев и прогнозных ориентиров чрезвычайно сложен. В любом случае, реализация программ физической активности для пожилых людей требует от инструктора глубоких знаний, опыта, рассудительности и ответственности, а также строго индивидуального подхода к постановке целей занятий и ожидаемых результатов. В этом плане следует особо подчеркнуть связь между диагностикой, оценкой, образом жизни, физической активностью и терапией.

4.3. Особенности H-RF-диагностики отдельных аспектов физической подготовленности пожилых людей

Исходя из оздоровительной направленности концепции H-RF, особенно в случае ее реализации в программах, предназначенных для пожилых людей, исключительное значение приобретает проблема отбора элементов физической подготовленности для тестовой диагностики. Bouchard и Shephard [31], основываясь на концептуальных положениях о взаимосвязи физической активности и физической подготовленности, а также об их позитивном значении для здоровья, в качестве основных аспектов исследования уровня физической подготовленности, включающих определенные совокупности элементов, выделили:

а) морфологический;

б) скелетно-мышечный;

в) моторный;

г) сердечно-сосудистый и дыхательный;

д) метаболический.

В литературе предлагается также классификация элементов физической подготовленности по их функциональной направленности с выделением трех основных групп:

а) группы аэробных функций;

б) группы мышечно-скелетных функций;

в) группы элементов тела [216].

К сожалению, информации, касающейся научного обоснования уровня того или иного элемента физической подготовленности, отвечающего оптимальному здоровью, весьма немного. Некоторые проблемы, связанные со значением основных элементов подготовленности, а также реализацией H-RF-программ физической активности, ориентированных на потребности пожилых людей, освещаются ниже.

1. Морфологический аспект. Исследования показывают, что неадекватный уровень некоторых морфологических элементов связан не только с более высокой заболеваемостью, но и с повышенными показателями смертности. Самым простым и наиболее популярным показателем при оценке телосложения как элемента физической подготовленности является ИМТ (индекс массы тела), который определяется как отношение массы тела (в килограммах) к квадрату роста (в метрах). Общепринято, что для взрослых как слишком высокие (выше 25), так и слишком низкие (ниже 18,5) значения показателя ИМТ связаны с повышенным уровнем заболеваемости и смертности, а также риском возможной инвалидности [214]. В то же время установлено, что пожилые люди с небольшим избыточным весом, то есть ИМТ = 25,0-29,9 кг/м², имеют самую низкую смертность в данной возрастной группе. В других исследованиях, напротив, рекомендуется поддерживать ИМТ между 25,0 и 27,0, учитывая, что в этом случае можно лучше защититься от остеопороза [23]. Однако в целом высокое значение индекса массы тела (>30) связано с нарушениями толерантности к глюкозе, а также с гиперлипидемией, гиперинсулинемией, гипертонией и сердечно-сосудистыми заболеваниями [30].

После 30 лет как женщины, так и мужчины начинают прибавлять в весе. В среднем мужчины достигают максимальной массы тела в возрасте около 50, а женщины – 60 лет. После чего и у тех, и у других, как правило, в течение нескольких лет наступает стабилизация, а затем – постепенное снижение массы тела. Однако это, как правило, является результатом не столько уменьшения жировой, сколько потери активной массы тела, то есть мышечной и костной массы.

Важным морфологическим элементом является также распределение жира в организме. Многие исследования указывают на то, что распределение жира может быть даже более важным показателем риска сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений обмена веществ, чем общий размер ожирения [51]. Bouchard и Shephard [31] отмечают, в частности, крайне негативное значение кожно-жировой складки на туловище и животе (висцеральное ожирение), высокие уровни которого были связаны с инсулинорезистентностью, гиперинсулинемией, липидным профилем и повышенным артериальным давлением. Избыток жира в верхней части тела увеличивает угрозу преждевременной смертности у обоих полов.

Очередным фактором риска является минеральная плотность кости. Феномен прогрессирующего снижения этого показателя с возрастом хорошо известен. Особенно остро эта проблема проявляется у женщин в постменопаузе, о чем свидетельствует развитие остеопороза и резкий рост количества переломов костей. Исследования показывают, что переломы шейки бедра увеличивают смертность на 12–20 % в первые 4–8 мес. После менопаузы количество случаев различных заболеваний продолжает увеличиваться. Риск развития остеопороза зависит также от наследственных факторов, низкого уровня эстрогена в организме женщины, недостатка кальция в пище и прогрессирующей в этом возрасте гиподинамии.

2. Мышечно-скелетный аспект. Buskirk и Segal [37] обратили внимание на высокую достоверную взаимосвязь между снижением силы у пожилых людей и ограничением их повседневной жизненной активности. Связь между тренировкой скелетных мышц, полной самостоятельностью и общей физической подготовленностью наблюдается до весьма преклонного возраста. Мышечная сила является важным элементом, указывающим на уровень способности выполнять множество задач, особенно людьми старше 50 лет. После этого возраста сила, как правило, уменьшается в среднем примерно на 15–20 % за десятилетие жизни [214]. Таким образом, тестирование силы позволяет выявить значительную мышечную слабость и снижение на этой основе функциональных возможностей во время таких действий, как подъем по лестнице, вставание со стула или выход из ванны после ее принятия. Результаты широкомасштабных репрезентативных исследований, в которых участвовало более 6000 чел. старше 70 лет, показали, что 26 % опрошенных испытывали затруднения при подъеме по лестнице даже на несколько ступеней, у 31 % были проблемы с поднятием веса в 10 фунтов (4,54 кг), а у 36 % респондентов возникали трудности при ходьбе пешком уже на несколько сотен метров [239]. В целом выраженное ослабление силы в нижних конечностях является показателем повышенного риска инвалидности в пожилом возрасте.

Поддержание в пожилом возрасте мышечной силы и мышечных функций на соответствующем уровне важно и для снижения риска падений и связанной с этим угрозы получения травм. Сохранение адекватной мышечной силы предотвращает ослабление костей, влияет на улучшение утилизации глюкозы, способствует поддержанию оптимального уровня мышечной ткани, коррелирует с устойчивостью организма к заболеваниям и предотвращает ожирение [91].

Существует множество методов оценки мышечной силы, таких как: выполнение определенного количества повторений с соответствующей нагрузкой, измерение силы давления в изокинетических или изометрических условиях, расчет физической работы, которую способен выполнить человек, или мощности, которой он может достичь. Тренировки с умеренной сопротивляемостью часто являются основным элементом в программах реабилитации. Frymoyer и Cats-Baril [78] показали, что уровень мышечной силы туловища является хорошим фактором снижения риска болей в пояснице. В ходе перекрестных исследований изотонического и изометрического сокращения мышц спины (как мышц-сгибателей, так и мышц-разгибателей), они обосновали значение мышечной силы и выносливости для предупреждения возможного возникновения боли в спине [213]. Однако на основании результатов этих исследований трудно сказать, является ли боль в спине причиной или следствием низкого уровня мышечной силы. Эти исследования позволили, тем не менее, выдвинуть ряд интересных гипотез относительно механизмов этого явления.

Гибкость также обычно включается в H-RF тесты. Уменьшенный диапазон подвижности в суставах может ухудшать основные функции, которые обеспечивают необходимую мобильность и выполнение элементарных действий в повседневной жизни (таких как сгибание, наклоны, дотягивание до предметов, ходьба или подъем по лестнице, одевание и другие действия по самообслуживанию). H. Riihimaki [195] заметил, что ограниченная подвижность позвоночника обычно сочетается с риском возникновения болей в пояснице, а у пожилых людей – и с ростом вероятности падений. С этой точки зрения им исследовалось значение возрастных и гендерных факторов, а также влияние тренировок гибкости на возникновение болей в различных отделах позвоночника. При этом использовались разные методы измерения [31].

В целом, однако, информации, подтверждающей значение гибкости для здоровья и физической работоспособности пожилых людей, пока явно недостаточно. В ряде исследований поставлена под сомнение сама полезность измерения гибкости для оценки вероятности возникновения боли в нижнем отделе позвоночника (в пояснице) [54]. При этом утверждается, что наиболее часто используемое измерение гибкости посредством наклона вперед в седе (англ.– reach) оценивает не гибкость, а лишь один из ее аспектов. В связи с этим высказываются предположения, что при такого типа измерениях вообще невозможно разделить, в какой мере структура костей и суставов, мышечная сила и растягиваемость мышц, а также мотивация определяют устойчивость к боли. Утверждается, что для людей с нервно-мышечной инвалидностью, рубцеванием тканей в области суставов, спастичностью и другими проблемами мышечно-скелетной системы всегда лучше оценивать диапазон подвижности с помощью гониометрических методов.

3. Моторный аспект. Данный аспект включает в себя такие качества, как ловкость, равновесие, быстрота движений и координация. Общепризнано, что значение этих качеств с точки зрения потребностей повседневной жизни и здоровья пожилого человека особенно велико. Ведь речь идет о сохранении двигательных возможностей человека во время таких необходимых действий, как посадка в автобус, успешный переход улицы, быстрая реакция на звонок телефона, вход в ванну или обычная домашняя работа. Эти качества обусловливают и возможность полноценного участия в рекреационных играх и занятиях спортом. Исследования, однако, показывают, что ловкость, равновесие, скоростные способности и координация движений снижаются с возрастом в разном темпе, как и кондиционные качества, и что физические упражнения являются важным элементом, позволяющим поддерживать их на должном уровне в течение длительного времени. В некоторых случаях инвалидность и сопутствующие хронические заболевания ограничивают возможности участия в организованных формах программ физической активности. Тем не менее, R. Sattin [211], к примеру, обосновал важность физических упражнений по поддержанию равновесия тела и успешности ходьбы для женщин, имеющих довольно распространенный постменопаузальный остеопороз. Низкий моторный потенциал является серьезным фактором риска, который предрасполагает к падениям и частым осложненным переломам костей.

В диагностике моторных качеств успешно можно использовать дополнительно оценку времени реакции и координации глаз-рука, а также комплексный анализ способности к локомоции. Bouchard и Shephard [31] среди моторных факторов H-RF-диагностики выделили также контроль положения тела. Этот компонент был описан как сочетание равновесия, координации, психической устойчивости и нервно-мышечной скорости. Отмечено, что у людей с болями в нижнем и верхнем отделе позвоночника отмечается нарушение контроля осанки тела. Точно так же низкий уровень некоторых двигательных умений может способствовать появлению болей в спине [254].

4. Сердечно-сосудистый и дыхательный аспекты. В целом данные аспекты в концепции H-RF считаются наиболее важными. Способность к субмаксимальным усилиям (англ.– submaximal exercise capacity) и выносливость рассматриваются как толерантность к усилиям малой мощности, проявляемым в течение длительного периода времени, и зависят от системы снабжения организма кислородом, утилизации периферического кислорода и ресинтеза АТФ, эффективности терморегуляторных процессов, а также других физиологических и метаболических факторов. Человек с низкой адаптивностью к проявлению субмаксимальных физических нагрузок быстрее устает и может столкнуться с проблемами при обычной повседневной деятельности [31; 244].

Важным показателем, используемым в диагностике пожилых людей, хронически больных и инвалидов, является уровень максимального потребления кислорода VO₂max. У многих таких людей VO₂max ниже уровня, необходимого для удовлетворения их повседневных потребностей и обеспечения индивидуальной независимости. В результате у них наблюдается значительное снижение качества жизни. Определено, что уровень VO₂max, необходимый для поддержания относительной жизнеспособности, составляет около 15–18 мл/кг~7 мин [174].

Многочисленными исследованиями установлено, что аэробные усилия и нормальное функционирование сосудов и органов дыхания оказывают положительное влияние на всю сердечно-сосудистую систему [244]. Кроме того, доказана связь низкого уровня сердечно-легочной работоспособности и выносливости со склонностью к гипертонии, инсулинонезависимому диабету, ожирению и некоторым формам рака [30]. У людей старше 30 лет значение максимального потребления кислорода (VO₂max) уменьшается примерно на 5-10 % за каждое десятилетие [31]. В результате к 70-му году жизни аэробная работоспособность снижается в среднем на 50 %, а низкий уровень VO₂max прямо связан с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Также выявлено, что систематическая физическая активность оказывает положительное влияние как на слишком высокое, так и на слишком низкое артериальное давление [214].

5. Метаболический аспект. Данный аспект учитывает характеристики обменных процессов в организме, в частности, показатели уровня гормонов, особенно инсулина, метаболизма углеводов в крови и тканях и метаболизма липидов. H. Kohl и др. [123], исследовавшие зависимость риска преждевременной смерти от роста уровня глюкозы, рекомендуют специальные низкоинтенсивные и долгосрочные программы упражнений, которые могут снизить содержание уровня глюкозы в крови, особенно у тех, кто имеет слабый механизм контроля. Доказано, что регулярная физическая активность влияет также на метаболизм липидов, снижая общее количество холестерина, фракции LDL и триглицеридов, а также повышает уровень фракции HDL [262]. Тем самым уменьшается риск атеросклероза и ишемической болезни сердца. При этом положительные изменения в липидном обмене наблюдались даже тогда, когда усилия человека были настолько низкими, что это не влияло на увеличение VO₂max [244]. Информативным показателем метаболической эффективности является также отношение липидов к окисленным углеводам, что важно как во время отдыха, так и при субмаксимальных усилиях. Предполагается, что более сильное окисление липидов может быть желательным с точки зрения поддержания физической подготовленности, спортивных результатов, а также контроля веса [30].