Текст книги "Психотерапия шизофрении"

Искажения восприятия важнейших мотивационных структур

Мотив и потребность – не совсем одно и то же. Мотивы – осознанный компонент потребности {559}, или объект, в котором опредмечивается потребность {541}. Поэтому следует учитывать, что мотивы в защитных целях могут подмениваться и таким образом не совпадать по содержанию с истинными потребностями. Сфера мотивационных структур – наиболее глубокая из зон, в которых проводится психотерапевтическая коррекция. Из всего разнообразия потребностей, с защитными искажениями которых приходится иметь дело в клинической практике, мы приводим варианты, наиболее существенные для формирования дезадаптивного социального функционирования больных шизофренией.

1. Потребность сексуального удовлетворения.

При отсутствии несовместимости сосуществующих мотивов защитные искажения восприятия отдельных потребностей обычно связаны с затруднениями в их удовлетворении. Такая потребность подвергается эмоциональному обесцениванию, дистанцированию, ее восприятие снижается вплоть до полного неосознания, как это часто происходит с потребностью сексуального удовлетворения. Снижение уровня притязаний и здесь может выполнять функцию защиты от неуспеха {560}. Иногда это происходит за счет гиперкомпенсаторного завышения субъективной значимости какой-либо другой потребности, на удовлетворение которой переключается сознание больного.

2. Потребность ощущения собственной социальной ценности с субъективной предпочтительной реализацией по типу:

– гипертрофированного принятия окружающими;

– гиперкомпенсаторного доминирования над окружающими.

Неудовлетворенность своей социальной ценностью – мощный импульс к психологической защите, поскольку при этом происходят значительные деформации самооценки. Ее снижение может вызвать компенсаторные ожидания принятия, поддержки, теплоты со стороны окружающих. При этом продолжается фильтрация информации об истинных причинах чувства собственной неполноценности, помогающая избежать болезненных попыток реального самоутверждения, а также информации о соответствующих социальных нормах межличностных отношений, регулирующих представления о достаточности поддержки со стороны. Все это приводит к постоянной невозможности реалистического восприятия социального контекста и делает ненасыщаемой потребность принятия окружающими, приносящего временное снижение болезненного чувства неполноценности.

Защита от снижения самооценки иногда идет совершенно иным путем – через гиперкомпенсаторное ее завышение с отсечением всей противоречащей этому информации. При этом пассивная позиция ожидания поддержки со стороны сменяется активными попытками лидерства, доминирования над окружающими, субъективно подтверждающими правомерность завышенной самооценки. Вследствие фильтрации соответствующей информации, доминирование над окружающими также приносит лишь временное снятие болезненности, уровень власти над ними воспринимается недостаточным, а ожидания подчинения себе – неудовлетворимыми.

В обоих случаях истинные мотивы поведения остаются скрытыми для больного. В первом он считает, что не предъявляет к окружающим императивные ожидания безграничного внимания к себе, а, напротив, подвергается несправедливо холодному обращению с их стороны. Во втором случае – что не удовлетворяет собственные потребности доминирования, а, идя навстречу ожиданиям окружающих, благодетельствует их своим руководством. Иногда эти два приема поддержания чувства социальной ценности комбинируются: ожидания поддержки обращены к социально более сильным фигурам, в качестве же ведомых выбираются социально более слабые.

3. Потребность в незрелом, регрессивном поведении.

Регрессивное поведение сопровождает (при невозможности справиться с соответствующими возрасту задачами зрелого поведения) отход на формы социального поведения, свойственные более ранним этапам индивидуального психического развития, с помощью которых удавалось поддерживать приемлемый уровень адаптации.

Часто регрессивное поведение больного является компонентом симбиотических отношений с родителями, обычно – с матерью. Симбиотические отношения являются нормой для определенного этапа индивидуального развития, и потребность в их сохранении сопровождает дефекты воспитания, следствием которых является неподготовленность к автономному, зрелому функционированию.

Регрессивное поведение может проявляться и в отсутствие реальных родителей, представительство которых оказывается символически интегрированным в соответствующих структурах личности больного. Основная цель защиты в этом случае – не получение чувства собственной ценности, отсутствие которого в таких случаях больного мало беспокоит, а избавление от трудностей самостоятельного решения жизненных проблем и болезненно переносимой личной ответственности за успешность своего поведения.

4. Искажения восприятия, связанные с наличием несовместимых конфликтогенных мотивов.

Как правило, потребности выступают в тесном взаимодействии друг с другом, их структура представляет собой ту сложную основу, на которой строится все проблемно-решающее поведение больного, с формирующимися внутри нее феноменами первичных и вторичных психологических защит. Появление последних во многом связано с взаимоотношениями отдельных мотивов поведения между собой, так как их несовместимость генерирует интрапсихические личностные конфликты.

Классическими примерами таких ситуаций являются: а) конфликт между удовлетворением зрелой потребности и инфантильным страхом неудач или конфронтирующей с этой потребностью морально-этической установкой (часто в виде интернализованного и уже неосознаваемого родительского запрета); б) конфликт между завышенными идеальными ожиданиями и отсутствием социальных возможностей их удовлетворения. Большую роль при этом играет часто формирующееся у больных шизофренией в раннем детстве так называемое черно-белое восприятие значимых лиц окружения без видения полутонов с демонстрацией или полностью положительного, или исключительно отрицательного к ним отношения. Это является основой последующего развития конфликтных взаимоотношений в более широком общении.

Конфликт зависимости и эмансипации может быть и в отношениях больного не только с родителями, но и с партнерами. При низком уровне самоутверждения партнер может использоваться больным для повышения самооценки в глазах окружающих. В то же время зависимость от партнера, противореча зрелым потребностям, ведет к обесцениванию субъекта в собственных глазах {561}. Основной целью развиваемой при этом психологической защиты является устранение когнитивного диссонанса, сопровождающего конфликтную несовместимость мотивов, достигаемое с помощью индивидуальной в каждом случае комбинации элементарных вариантов психологической защиты.

Варианты первичной психологической защиты

1. Искажение восприятия себя.

2. Искажение восприятия окружающих.

На практике мы обычно имеем дело с тесным переплетением отдельных типов первичных психологических защит. Центральным звеном этого является нарушение восприятия себя и окружающих, основная цель которого – оградить сознание от болезненного для самооценки восприятия уровня своей реальной продуктивности, своих личностных качеств и коммуникативных дефектов.

Экспериментально установлено, что сочетание завышенной самооценки больного и отсутствия инсайта на болезнь является фактором риска для последующего нарушения комплайенса {562}. Сохранение переносимой самооценки сопровождается минимизацией негативной и гипертрофированной подачей потенциально положительной информации о себе. Соответственно этому у больного формируется и восприятие окружающих, их предполагаемых ожиданий к себе, оценок себя. Так, чтобы оправдать в собственных глазах свою агрессию к врачу, больной может приписывать ей ответный характер «справедливой» реакции на мнимую агрессию врача, искаженно воспринимаемого в этот момент.

3. Искажения идеальных представлений.

Нереалистичное восприятие себя и окружающих часто диктуется искаженными идеальными представлениями больного о себе и идеальными ожиданиями отношения к себе окружающих. Нереалистично завышенные идеальные ожидания к собственной личности и своему социальному успеху, как правило, приводят к заниженной самооценке, которая далее может обрастать вторичными защитными образованиями гиперкомпенсаторно завышенной ее подачи.

4. Инфантильные проекции.

Искажения идеала и социоперцептивных процессов часто характеризуют социальную незрелость личности, имеющую отчетливо инфантильные черты. Эта очевидная несовременность реакций, не соответствующих возрасту больного, также становится предметом защиты от осознания больным собственной незрелости. Следует отметить, что эти варианты защиты отличны от регрессивного поведения и часто не сочетаются с ним.

Чаще всего у больных шизофренией мы наблюдаем противоречивость оценок и поведения с отрицанием ими как самой противоречивости, так и своей ответственности за то, чтобы разбираться в этих противоречиях, за соответствие своих суждений реальности. При этом утрачивается восприятие сходства реакций в данный момент с прошлыми реакциями, сформированными и автоматизированными в процессе общения со значимыми лицами близкого окружения, обычно – родителями.

В отношениях с окружающими, в том числе с врачом, у больного могут непроизвольно возникать элементы поведения, сформированные в раннем детстве и ставшие привычными защитными реакциями в общении с родителями. Их происхождение во взрослом возрасте остается для больного неизвестным (так называемые проективные идентификации).

В ответ на субъективные искажения восприятия и соответствующее поведение больного следуют негативные реакции окружающих, являющиеся в глазах больного подтверждением истинности своих искаженных оценок, что обеспечивает их самоподкрепляемость.

Некоторые ценностные ориентации и поведенческие нормы, императивно заданные в детстве родителями, могут со временем оказаться чуждыми собственным зрелым потребностям и интересам больного и, тем не менее, продолжать определять его поведение в настоящем. В представлении больного сближение положительных и отрицательных (любимых и ненавидимых) аспектов восприятия себя и окружающего может вести к утрате хороших отношений с идеализируемыми лицами.

Это вызывает у больного тревогу и интенсивную психологическую защиту, обозначаемую как расщепление или сплиттинг (splitting), выражающуюся в субъективной невозможности совмещения этих аспектов, что позволило бы увидеть полутона человеческих отношений. Это приводит иногда к резким скачкам (от идеализирования к ненависти) в отношениях больного с одним и тем же человеком, иногда на протяжении одной беседы с ним, в зависимости от того, какие аспекты отношений и связанных с ними ассоциаций всплывают в беседе. Так, реальный родитель может иметь в сознании больного два представительства: сильный, защищающий, любимый и деспотичный, подавляющий, ненавидимый.

Аналогичные повороты беседы могут реактивировать эти привычные реакции и в отношениях больного с врачом, который будет восприниматься больным таким же образом. Борьба при этом в действительности идет не против родителей или проецированных на врача суррогатов родителей, а против своих личностных структур, в которых у больного интегрированы деформированные отношения с родителями. Эта постоянная борьба с самим собой сопровождается непроизвольным подчинением интернализованным родительским фигурам и столь же непроизвольным бунтом против них. В литературе такое двойственное представительство обозначается как диэгофрения {563}. При этом невосприятие того, что мотивы действий больному на самом деле чужды, привычно спасает инфантильные компоненты его незрелой личности от чувства вины перед родителями и страха родительского наказания (в актуальной ситуации часто уже лишь символических) и, одновременно, зрелые структуры личности от угрозы ощущения собственной неполноценности.

Варианты вторичной психологической защиты

1. Невосприятие собственной роли в формировании дезадаптации.

Невосприятие своей психологической защиты, резерва своих адаптивных возможностей, отсутствия мотивации к продуктивному поведению – это центральный прием вторичной психологической защиты. Обычно используемый в сочетании с приемами экстернализации причин дезадаптации, он предотвращает трудно переносимое больным чувство вины и собственной неполноценности, несоответствие идеальным представлениям о себе.

2. Невосприятие истинного уровня дезадаптации.

Восприятие истинного уровня дезадаптации обычно у больных искажается в сторону его снижения, что уменьшает страх перед будущим и способствует фиксации защит типа пассивной ориентировки на благоприятный спонтанный ход событий. Иногда уровень дезадаптации в восприятии завышается, стоящие перед больным трудности гиперболизируются, фигурируя в качестве субъективного подтверждения невозможности их преодоления. Таким образом, в обоих случаях пассивная позиция больного, спасающая его от трудностей решения проблем, остается субъективно аргументированной. Искаженно могут восприниматься объем негативных последствий действия стрессора, потенциальные возможности адаптивных факторов, механизм дезадаптации и реалистический прогноз событий.

3. Невосприятие субъективных выгод дезадаптивной защиты.

Субъективные выгоды порочной дезадаптации не нуждаются в сокрытии от сознания, если она согласуется с морально-этическими нормами больного как, например, в случае рентных установок. Если же субъективная нужда в симптоме оказывается несовместимой с системой ценностных ориентаций больного, его идеальными представлениями о себе, то она подвергается избирательной фильтрации и отсекается тем тщательнее, чем больше несовместимость, чем сильнее угроза удара по самолюбию и чем менее желательно для больного предположение окружающих о намеренном использовании больным этих приемов. Необходима особая осторожность при выведении этого материала в сознание больного, так как сопутствующая этому динамика самооценки воспринимается им крайне болезненно.

4. Манипулятивный уход от психосоциального стрессора.

Данный вариант поведения представляет собой использование больными средств избавления от ответственности перед собой и другими за успешность своего продуктивного поведения, от трудностей, вызванных социальной и профессиональной некомпетентностью, от страха отрицательной самооценки и предполагаемого мнения о себе окружающих. При этом больными может использоваться чрезвычайно широкий набор приемов. Наиболее часто встречаются: ссылки на побочные завышаемые действия лекарств, псевдоаргументация избегания существенных для адаптации ситуаций, придание искусственной расплывчатости жизненным целям и идеалам, искусственное поддержание их недостижимости или их эмоциональное обесценивание, тенденции к саморазрушающему поведению как средству ухода.

5. Приемы косвенного контроля окружающих. Тенденции к саморазрушающему поведению, наряду с симптомами, могут также использоваться больными и с иной целью – опосредованного руководства поведением окружающих. Здесь часто также используется предъявляемая мнимая беспомощность, которая в ряде случаев может служить не менее эффективным средством контроля окружения, чем деспотичная опека.

Феномены нарушения внутренней картины болезни

Эти нарушения представляют собой, по существу, приемы вторичной психологической защиты. Мы рассматриваем их отдельно вследствие того, что они играют ключевую роль в установлении контакта с врачом. Эти нарушения могут выступать на любом уровне сложной структуры отношения к болезни, касаясь осознания существования болезни, понимания природы симптомов, предположений об этиологии, представлений о пусковых факторах рецидивов и ценности лечения {564}. От их коррекции зависит, удастся ли вообще вовлечь больного в психотерапию.

Все они в разной степени имеют целью игнорирование больным патогенетически значимых психосоциальных факторов, прежде всего, параметров собственной личности, в формировании социальной адаптации, а также в снятии личной ответственности за успех выздоровления. Субъективного удовлетворения пациент достигает за счет иллюзорного улучшения самооценки и устранения необходимости самостоятельного формирования продуктивной линии поведения, включающего часто мучительные для больного поиск и принятие решений, настойчивость и самодисциплину, активное участие в процессе лечения. В клинической практике наиболее часто встречаются следующие варианты.

1. Экстернализация причин дезадаптации и самой болезни с возложением больным вины на:

– других лиц социального окружения;

– вмешательство психиатров, психиатрическую стигматизацию;

– свой неблагоприятный характер, врожденную слабость нервной системы;

– неблагоприятную социальную ситуацию.

Экстернализация причин дезадаптации крайне редко проводится без всяких к тому внешних оснований. Как правило, больные ссылаются на реальные факты и обстоятельства, свидетельствующие об объективно неблагоприятном воздействии социальных стрессоров. Однако при этом их дезадаптирующая роль воспринимается больным преувеличенной, стрессорам могут приписываться функции и следствия, им не свойственные, а собственные возможности противодействия им полностью игнорируются. Часто причины дезадаптации иллюзорны, как, например, при обвинении окружающих в недостаточно чутком к себе отношении – настаивание на том, что тот, кто действительно любит, обязан знать невысказанные желания другого. Экстернализация – групповой феномен, он проявляется в тенденции объяснять успехи группы внутригрупповыми, а неудачи – внешними по отношению к группе факторами {565}. Отнесение причин дезадаптации к, казалось бы, интернальным параметрам (особенности характера, нервной системы) имеет, по существу, также экстрапроективный характер, так как увязывается с приобретенным извне генетическим дефектом или изъянами воспитания, представляя собой в обоих случаях завуалированное обвинение родителей.

2. Односторонне биологическая модель болезни и лечения.

Эта модель близка к таковой при инфекционных заболеваниях (сугубо внешнее происхождение, ориентировка на исключительное использование специфических биологических средств терапии). Для этого типа защиты вообще характерна тенденция к соматизации психологических переживаний. Позитивный компонент данного защитного приема (признание больным необходимости биологической терапии) весьма относителен. Когда успешная медикация выводит больного на уровень самостоятельного решения социальных задач, к чему он еще не готов, обычно включаются вторичные защитные механизмы, имеющие целью блокировать лекарственную терапию («лекарства нужны, но эти не действуют или дают непереносимые побочные эффекты»).

3. Пассивная ориентировка на благоприятный спонтанный ход событий.

Пассивная ориентировка больного на благоприятный ход событий (самопроизвольное исцеление и т. д.), как правило, действует в обрамлении других приемов вторичной защиты. Они делают внутреннюю картину болезни неопределенной, размытой и исключают опору на какие-то ориентиры, благодаря которым можно было бы делать суждения о принципиальной целесообразности лечения, его допустимых сроках, степени вероятности наступления благоприятного хода событий и его предположительного механизма. Часто эти установки основываются на полностью или частично неосознаваемой инфантильной убежденности в том, что императивно ожидаемая и абстрактно представляемая больным «всеобщая справедливость» обязана реализоваться именно в случае данного больного и в виде желаемых им последствий.

4. Ожидание руководства, помощи со стороны с отказом от приложения собственных усилий.

Ожидание руководства и помощи со стороны часто бывает имплицитным и открыто больными не высказывается. Поддержка принимается охотно; часто этот прием защиты открывает путь к установлению симбиотических отношений с опекающими пациента лицами и разного рода порочным паразитическим формам социальной адаптации. Поддержка принимается больным избирательно – те ее приемы, которые могут привести к формированию самостоятельного продуктивного поведения, часто отвергаются с помощью появляющихся соответствующих приемов вторичной психологической защиты.

5. Ориентировка на парамедицинские способы лечения.

Данный вариант имеет разнообразные формы проявления: обращение больного к знахарям и разного рода целителям, акцентуированным формам диеты, так называемому «здоровому образу жизни» (значительно реже – спорту), разного рода сублимирующей деятельности, хобби, обращение к религиям, самовнушению. Для всех этих приемов характерна социальная интравертированность, хобби не предполагают общения. Если защита и облекается в социальные формы, то это, как правило, разного рода секты, где общение носит преимущественно вертикально (с лидером), а не горизонтально (с другими членами) направленный характер. Концептуализация защит с использованием элементов, недоступных объективации (например, религия), делает их трудноустранимыми. Внешне больной часто выглядит активно и интенсивно включенным в какую-то деятельность, которая, с его точки зрения, должна принести исцеление, однако при этом никогда не ставит целью исследование механизма дезадаптации и поиск дефектов в своем социальном поведении. При неудовлетворительных отношениях с врачом участие больного в психотерапии может принимать парамедицинский характер. Здесь в ущерб объективации проблем возникает склонность больного к непродуктивному самостоятельному «аутоанализу», сопровождаемая гордостью его собственными мнимыми успехами и снисходительным отношением к врачу.

6. Фаталистически неблагоприятный субъективный прогноз.

Фаталистическое отношение к прогнозу представляет собой обычно психотерапевтически резистентную форму дезадаптивной защиты. Здесь неблагоприятный прогноз воспринимается больным как некая данность, не нуждающаяся в проверке или доказательствах и исключающая собственные усилия и помощь со стороны.

7. Анозогнозия.

В тех случаях, когда анозогнозия не является психопатологически обусловленным феноменом, она представляет собой вариант защитного приема отрицания реальной действительности. Диссимулятивное поведение больных всегда сопровождается разной степенью выраженности анозогнозии {566}.