Текст книги "Психотерапия шизофрении"

Агрессивное поведение при проективной идентификации обычно сохраняется в вербальных рамках, не достигая уровня поведенческого отреагирования.

При обращении против себя негативные импульсы поведенчески никогда не направляются вовне.

Тактика коррекции. Поведенческое отреагирование не является мишенью терапии само по себе. Выявление защитной природы реакций по сопоставлению рисунка поведения с пусковыми ситуативными факторами дает ценную информацию для идентификации основного психодинамического конфликта, выведения его в сознание и проработки. Наблюдаемое снижение уровня интенсивности защитных поведенческих реакций является объективным показателем успешности разрешения конфликта.

Проективная идентификация (projective identification)

Определение. Отождествление актуального объекта с интроецированным в личности индивидуума образом значимого в прошлом объекта (self-object).

Функция. Защита от воображаемой внешней агрессии, приписываемой актуальному объекту в результате его олицетворения со значимым объектом прошлого, во взаимоотношениях с которым имелся длительный опыт защиты от реальной агрессии. Символическое удовлетворение потребности незрелой личности в продолжении незавершенной борьбы с авторитарной фигурой прошлого, в оставшемся безуспешным отстаивании своих прав на самодостаточное и автономное существование. Оправдание собственной агрессии в адрес объекта, которая начинает восприниматься как ответная.

Внешние проявления. Пусковыми факторами для включения механизма защиты могут стать элементы реального взаимодействия с актуальным объектом. В ответ на межличностные раздражители возникают болезненные воспоминания о психотравмирующих ситуациях взаимодействия в прошлом и их последствиях. Главный стержень этих воспоминаний – ощущение бессилия, невозможности противостоять давящей, стесняющей свободу власти. Они реактивируют автоматизированные стереотипы отношений с какой-либо значимой авторитарной фигурой из жизни индивидуума, воображаемым слепком с которой становится объект. Этот тип защиты является следствием неразрешенного симбиоза с родителями, гиперопекающего стиля воспитания.

Субъект начинает распознавать значение поведения объекта, его намерений и установок в свой адрес не исходя из видения реального существования объекта, а привязывая его к агрессивному, угрожающему, ограничивающему образу из прошлого. Становится видна неадекватность оценок субъекта, расхождение между реальным объектом и замещающим его воображаемым образом. Внешне это может напоминать параноидную настроенность. Субъект без достаточных оснований «догадывается» об отрицательном отношении объекта, дурных намерениях, придает соответствующее значение малозначащим элементам его поведения, неадекватно остро обижаясь на самые тривиальные «проступки». Попытки объекта разуверить, оправдаться категорически отвергаются, лишь усугубляя неадекватно болезненную реакцию субъекта или завершаясь саркастическим «признанием» своей неправоты.

Негативное восприятие объекта сопровождается реактивацией сформированного у индивидуума в прошлом стереотипа сопротивления авторитарному давлению. Он вступает в борьбу с реальным объектом, считая свое поведение закономерной ответной реакцией, отрицая свою роль генератора конфликта и не замечая, что на самом деле взаимодействует с воображаемым образом из прошлой жизни. Ситуация может осложняться тем, что псевдозащитные действия субъекта могут провоцировать реальное ответное поведение объекта, которое замыкает порочный круг и становится уже реальным подтверждением первоначально иллюзорных установок субъекта.

Дифференциальная диагностика. Для проекции характерно отождествление объекта не с целой реальной личностью из биографического опыта индивидуума, а с какими-то отдельными чертами, качествами, наличие в себе которых он не может признать и принять. Отрицательная оценка объекта в отличие от проективной идентификации распространяется не на всю его личность, а на избранный личностный параметр. При проекции, кроме того, индивидуум не чувствует себя жертвой обращения с собой объекта и в стереотипизированное взаимодействие с ним не вступает.

Псевдозащитные выпады против объекта при проективной идентификации обычно не выходят за пределы вербального уровня. При появлении поведенческих эквивалентов (бросание, ломание вещей и т. п.) возникает внешнее сходство с поведенческим отреагированием. При последнем, однако, конфликтная связь с объектом на первый взгляд не очевидна и поведенческая реакция выглядит случайной, ей не предшествует достаточно длительная история открытого систематизированного конфликтного взаимодействия.

При негативной оценке объекта в рамках обесценивания отсутствует присущая проективной идентификации борьба с объектом, по отношению к которому использующий обесценивание индивидуум испытывает скорее пренебрежение свысока, чем бессильную злобу жертвы.

Тактика коррекции. Выявление значимых для индивидуума авторитарных фигур прошлого, с которыми были неразрешенные конфликтные отношения. Сопоставление рисунка и эмоционального сопровождения поведения индивидуума в множественных ситуациях конфликтного взаимодействия прошлого с настоящим. Осознание защитной природы поведения в настоящем. Разделение восприятия актуального объекта и идентифицируемого с ним образа прошлого. Проработка основного конфликта, формирование зрелого, адаптивного поведения.

Проекция (projection)

Определение. Приписывание другим своих неприемлемых для себя чувств, желаний, намерений, мыслей с отрицанием их у себя.

Функция. Нейтрализация болезненных для себя аспектов собственной личности, в особенности связанных с чувствами стыда, унижения, страха. Фиксация вовне, на окружающих, вызывает искусственное ощущение непринадлежности этих переживаний себе, делая их переносимыми.

Внешние проявления. В быту это называется «искать виновных в собственных промахах». Проецироваться может все, что порицается, не нравится или угрожает. Проецируются предубеждения, связанные с предрассудками, а также излишнее внимание к сексуальным интересам и соответствующему поведению окружающих. Проекция обычно нарушает контакт с окружающими вследствие излишней подозрительности, коллекционирования причиненных ими несправедливостей, восприятия их как внешней угрозы. Вместо прямого ответа на какой-нибудь вопрос субъект начинает интересоваться, почему его об этом спросили. Часты подозрительные вопросы о причинах действий других людей. Идентифицированный с помощью проекции объект подвергается саркастическим комментариям, замечаниям об «истинных» неприглядных мотивах его поступков, всевозможным обвинениям. Необходимость защиты от осознания принадлежности себе проецируемого содержания фиксирует субъект на отношениях с объектом, вынуждает его постоянно заниматься им, обвинять и защищаться. Аргументация дурных намерений объектов всегда неопределенна и малоубедительна, попытки поставить их под сомнение, верифицировать объективность проецируемых предположений в реальном поведении объекта вызывают у субъекта крайнее раздражение. Объективное наблюдение в широком плане может выявить в поведении индивидуума именно те черты, которые он подвергает отрицательной оценке, проецируя их на окружающих.

Дифференциальная диагностика. При рационализации индивидуум может неверным, но удобным для себя образом объяснять поведение объекта, защищаясь от осознания какого-то побуждения. Это очень близко к проекции, но здесь не делается решающего для проекции шага – приписывания объекту этого побуждения в качестве постоянной характеристики, системно определяющей негативное к нему отношение.

Дифференцировка с проективной идентификацией, обесцениванием, перемещением, интеллектуализацией (см. выше).

Тактика коррекции. Коррекция механизмов вторичной защиты и когнитивных дисфункциональных схем, искажающих восприятие окружающих и тестирование реальности. Выявление стержневых зон социальной дезадаптации и дефицита самооценки. Осознание защитной природы проекции. Поиск адаптивных способов самоутверждения, коррекция самооценки.

Расщепление (splitting)

Определение. Переменное обесценивание или идеализация индивидуумом себя или одного и того же объекта с невозможностью воспринимать человеческий образ во всей его сложности и игнорированием несоответствия реальности такого контрастного восприятия.

Функция. Защита от сложности восприятия образа себя и окружающих, все многообразие которого незрелая личность охватить не в состоянии. Упрощение восприятия снижает страх обнаружения в себе негативных черт и коллапса самооценки, а также страх потенциально дурного отношения к себе окружающих. Страх негативной оценки себя со стороны нейтрализуется тем, что соответствующий объект сразу же девальвируется, что делает его оценку недействительной и постоянно сохраняет положительную самооценку индивидуума вне зависимости от мнения о нем окружающих. У незрелой личности с несформированными коммуникативными навыками ослабляется тревожное восприятие неопределенности отношений, повышается иллюзорная уверенность в себе.

Внешние проявления. Объект воспринимается индивидом как целиком положительный или отрицательный не в соотнесении с реальностью, а в зависимости от того, связывается ли с объектом удовлетворение или фрустрация какой-то потребности в каждый данный момент. Рассказывая о других людях или о себе, индивид упоминает лишь их положительные или отрицательные черты, категорически отрицая возможность сочетания каких-то противоположных характеристик. Любая оценка может смениться на полярно противоположную и обратно. Не опознавая противоречивость своих оценок, субъект игнорирует или отрицает ее.

Люди быстро сортируются на «хороших» и «плохих», то есть друзей и врагов, не в зависимости от того, каковы они на самом деле, а от того, какими индивидуум хочет их видеть. Он не умеет правильно распознавать значение поведения окружающих по отношению к себе и не приемлет информацию о другом человеке, если она противоречит уже составленному монополярному представлению о нем. Это предопределяет хрупкость и нестабильность отношений, противоречивость поведения с окружающими, мешает индивидууму приобретать зрелые навыки общения, видеть все многообразие мира. Кроме того, несрабатывание этой защиты чревато тем, что рухнувшая самооценка может оставить субъекта во власти саморазрушающих тенденций.

Дифференциальная диагностика. Расщеплению часто сопутствует проективная идентификация. В «плохой» объект удобнее проецировать негативный импульс. Различить эти типы защит помогает то, что при отсутствии проективной идентификации подвергшийся расщеплению объект не выполняет для субъекта каких-либо функций, тогда как при идентификации он служит контейнером проецированных побуждений субъекта. В отсутствии расщепления субъект, использующий проективную идентификацию, в состоянии воспринимать какую-то противоречивость объекта, чего при расщеплении не происходит.

Негативное отношение к объекту при расщеплении и обесценивании внешне может выглядеть сходно, однако при расщеплении «плохой» объект продолжает быть нужным субъекту, защищая его от падения самооценки, в то время как обесцененный объект, выполнив свою задачу иллюзорного повышения самооценки, перестает интересовать субъекта.

Дифференциальная диагностика с аннулированием (см. выше).

Тактика коррекции. Использование расщепления – признак незрелой, инфантильной личности. Ее коррекция возможна при длительной работе с индивидуумом, в ходе которой он приобретает опыт стабильности отношений вне зависимости от смен эмоций, которого у него никогда ранее не было. Когда индивидуум убеждается, что психотерапевт постоянно принимает его как личность несмотря на периодические выбросы агрессии, при этом реалистически оценивая как отрицательные, так и положительные его качества, снижается страх потерять психотерапевта как эмоционально значимую фигуру. Это создает атмосферу взаимодействия, в которой интерпретации механизмов расщепления ведут к формированию более зрелого, целостного, интегративного восприятия себя и окружающих со всеми противоречиями, свойственными человеку.

Рационализация (rationalization)

Определение. Объяснение субъектом своих поступков или поступков других людей удобным для себя, успокаивающим, но не соответствующим действительности образом.

Функция. Защита от осознания внутренних конфликтов и внешних стрессоров путем подмены своих недопустимых побуждений социально более приемлемыми и повышающими уровень собственного самоутверждения.

Внешние проявления. Объяснения, даваемые субъектом происходящему, правдоподобны, созвучны моральным нормам и внешне логичны, однако сопоставление их делает наблюдателю очевидным то, что за ними стоит другой, скрытый, эгоистический интерес, в наличии которого субъекту было бы неприятно признаться в случае его осознания.

Эти объяснения тонко не учитывают весь контекст происходящего, упуская именно те его детали, которые могли бы указывать на несоответствие предлагаемой версии всей действительности в целом. Привлекается общепринятый, так называемый здравый смысл для оправдания иррационального поведения, установок, представлений. Формулируются версии, которые могли бы объяснить какой-то другой, сходный случай, но не этот, некоторые обстоятельства которого, не будучи игнорируемы субъектом, придали бы ситуации совсем иной, нежелательный для него смысл. При этом обоснования поступков преподносятся излишне подробно и настойчиво, делая очевидным желание избежать возможной критики.

Снимая с себя ответственность за совершенную или возможную ошибку, субъект ссылается на внешние обстоятельства, которые что-то могут объяснять или извинять, но не являются решающими. Чувство вины при этом существенной роли не играет. Собственные усилия по извлечению выгоды для себя начинают субъективно восприниматься как личный вклад в общечеловеческое альтруистическое движение – стремиться общими силами к общему благу, в бескорыстности своего участия в котором субъект искренне убежден. При этом если манифестное поведение субъекта внешне и не свидетельствует об извлечении какой-либо непосредственной выгоды для себя, о ней все же можно догадаться по его косвенным аффективным реакциям.

Ложь, не будучи психодинамической защитной реакцией, отличается от рационализации лишь более высоким уровнем осознания. Это – вполне осознаваемый акт, который часто сопровождает рационализацию, вплетается в нее и трудно различим. Разные уровни осознания делают ложь и рационализацию полюсами одного и того же континуума. Принципиальное различие заключается в том, что ложь ориентирована вовне прямо, тогда как рационализация – косвенно, представляя собой неосознаваемую попытку солгать самому себе с тем, чтобы выглядеть искренним в глазах окружающих.

Дифференциальная диагностика. Интеллектуализация отличается от рационализации тем, что не искажает фактического положения дел и истинных мотивов поведения. Она обезболивает аффект не подменой смысла, а его отщеплением и изменением качества при переводе на абстрактный уровень восприятия, когда чувство превращается в понимание. Интеллектуализация лишь количественно снижает возможность эмпатического вчувствования в правильно идентифицируемое состояние индивидуума, в то время как внешне правдоподобные, но неверные объяснения при рационализации имеют целью увести собеседника от распознавания качества скрываемой субъектом эмоции.

Дифференцировка с проекцией (см. выше).

Тактика коррекции. Сравнительный анализ множественных ситуаций, позволяющий выйти на стержневые побуждения, скрываемые рационализацией. Смена ракурсов видения реальности (взаимооценка, нормативные данные, свой взгляд на себя со стороны), позволяющая увидеть разницу между объективной и искаженной рационализацией действительностью. Осознание защитной природы рационализации. Осознание скрываемых побуждений. Поиск альтернативных способов самоутверждения.

Соматизация, ипохондризация (somatization)

Определение. Фиксация на симптомах субъективно воспринимаемого и объективно отсутствующего или аггравируемого соматического расстройства при одновременном отклонении предлагаемой помощи окружающих и выражении недовольства ее недостаточностью.

Функция. Соматические симптомы, формирующиеся в результате бессознательной конверсии психических производных, манипулятивно используются для косвенного контроля над окружающими, без открытого выражения своих желаний, с целью обеспечения поддержки и наказания за ее недостаточность, для избежания проблем, снятия ответственности и чувства вины.

Внешние проявления. Механизм конверсионной соматизации психических процессов сложен и не вполне изучен, однако интерперсональный его компонент, рисунок микросоциального использования симптомов субъектом вполне узнаваем как самостоятельный тип психологической защиты. Его образованию предшествует длительный опыт раннего детства, для которого характерно родительское эмоциональное обращение к ребенку преимущественно в ответ на его жалобы соматического характера, а не на высказываемые им желания.

Предъявляемые субъектом жалобы не ограничиваются сугубо соматическими характеристиками страдания. За ними видны безутешность, отчаяние и сетования на отсутствие понимания окружающих. Рассказ о самочувствии представляет собой перескакивание с одного симптома на другой с постоянным уходом от попыток связать клиническую картину в единое целое, проанализировать роль внешних факторов.

Постоянные предсказания серьезных проблем, которые должны возникнуть вследствие соматического неблагополучия и вероятность которых весьма неопределенна, сопровождаются настаиванием на безвыходности ситуации и систематическим отказом от попыток как-то приблизиться к решению этих проблем. Уход от поиска пути решения сопровождается постоянными жалобами на отсутствие помощи окружающих или даже ухудшение состояния в результате их вмешательства, несмотря на то, что объективное поведение субъекта свидетельствует об обратном.

Дифференциальная диагностика. При пассивной агрессии потребность субъекта в зависимости и упреки в неоказании поддержки прямо не озвучиваются.

Соматические жалобы могут возникать и при диссоциации, если отщепленное от сознания побуждение окажется направленным в соматическую сферу. Но смысл потребности здесь остается субъекту неизвестным, в то время как при соматизации желание помощи и поддержки окружающих субъектом вполне осознается. Поэтому субъективное восприятие соматического страдания при ипохондризации является гораздо более острым, чем при диссоциации.

Упреки окружающим при соматизации могут иметь внешнее сходство с обесцениванием, но при соматизации они имеют внешнюю цель – теснее привязать к себе объект, чтобы лучше его контролировать, тогда как обесценивание имеет скорее внутреннюю цель – профилактику разочарования в предчувствии неудовлетворения ожиданий.

Тактика коррекции. Попытки конфронтации с психологической природой соматического страдания контрпродуктивны и ведут лишь к усилению сопротивления. Более эффективны модели семейной терапии с использованием когнитивно-поведенческих приемов, ориентированных на ограничение ненасыщаемости ипохондрических требований поддержки. Более долгосрочные модели индивидуальной аналитической психотерапии имеют целью осознание инфантильного характера защиты и формирование зрелых форм самоутверждающего поведения.

Умаление (bagatellizing)

Определение. Снижение значения, масштаба переживаний негативных эмоций, поведенческих реакций, намерений (в прошлом или настоящем).

Функция. Преуменьшение серьезности и возможных последствий реальной ситуативной угрозы или неприемлемого побуждения позволяет индивидууму дистанцироваться от них, снижая остроту сопровождающих болезненных переживаний.

Внешние проявления. Индивидуум преуменьшает серьезность угрозы, вызывающей отрицательные эмоции, признавая ее существование и негативный в целом характер, но значительно снижая возможные последствия. В описании тревожащей ситуации он опускает настораживающие характеристики, внешне нейтрализуя свою эмоциональную вовлеченность в нее. Несколько пренебрежительное, дистанцированное отношение к реальной угрозе, частое использование слов «слегка», «немножко», «чуть-чуть» контрастирует с тем эмоциональным сопровождением, которое было бы адекватно серьезности положения.

Этот тип защиты является до известной степени адаптивным в ситуациях острого стресса, когда позволяет избежать паники и мобилизоваться для принятия адекватных решений. Он становится дезадаптивным, когда затяжное его использование становится неосознаваемым способом ухода от решения важных жизненных проблем.

Дифференциальная диагностика. Интеллектуализация по своему действию очень близка к умалению. Она так же, как и умаление, оставляет опасное представление в сознании, обеспечивая охрану от сопровождающего негативного аффекта. Но она обращается с аффектом принципиально иначе, выхолащивая его чрезмерным использованием абстрактного мышления, в то время как умаление просто присваивает ему заниженную ударную силу.

При обесценивании происходит не защита от реальной угрозы, а искусственное повышение собственного самоутверждения. Своими объяснениями субъект не снижает уровень адекватного по смыслу аффекта, а подменяет характеристики окружающих объектов.

При отрицании реальность угрозы вообще не допускается в сознание. При умалении она осознается, бледнея в своем чувственном отражении.

Рационализация прячет от индивидуума истинные мотивы происходящего, в то время как при умалении они остаются ему известными, теряя свою актуальность.

Тактика коррекции. Осознание истинного уровня социальной дезадаптации. Смена ракурсов оценки причин дезадаптации (свой взгляд со стороны, оценка окружающих, нормативные данные). Осознание разницы между объективной оценкой дезадаптации/угрозы и оценкой, искаженной умалением. Осознание собственной роли в дезадаптации и иллюзорной выгоды умаления. Поиск дополнительных ресурсов защиты, обеспечение удовлетворения от адекватной защищенности.

Формирование реакций (reaction formation)

Определение. Замена агрессивных мыслей, чувств, поведенческих стратегий или личностных черт на стабильно противоположные.

Функция. Контроль агрессивных побуждений к себе или окружающим за счет выражения их в форме антитезы. Защита от падения самооценки или возможного неприятия себя объектом, чувства недостойности, вины перед ним. Удовлетворение желания ощущать свое моральное превосходство перед окружающими.

Внешние проявления. Защита включается на каком-то биографическом этапе формирования личности, когда первоначальные ее черты признаются неприемлемыми и замещаются на воспринимаемые с эмоциональной противоположностью. Индивидуум при этом не осознает факт замены, он воспринимает лишь результат.

Возможна вовлеченность в какую-либо деятельность, которой субъект обычно опасался, с преувеличенным энтузиазмом и игнорированием ее теневых сторон. От склонности к неряшеству субъект может защищаться повышенной чистоплотностью, от безалаберности – чрезмерным педантизмом, от упрямства – покорным послушанием, от алчности увлечением благотворительностью. Дезадаптивность защиты проявляется в преувеличенности и ригидности личностных черт, снижающих гибкость и эффективность социального функционирования, или в эпизодических прорывах первоначальных побуждений, от которых субъект защищается. Она может проявляться как в отдельных поведенческих стереотипах, так и в формировании целого типа личности.

В ходе межличностного взаимодействия защита становится заметной при систематическом повторении поведенческих стереотипов и эмоциональных реакций, которые воспринимаются окружающими как отклоняющиеся от нормативного реагирования в противоположную сторону. Например, забота и участие там, где у большинства можно было ожидать раздражение и дистанцирование, или же самоуверенность и высокомерие там, где большинство считали бы правильным проявить дружелюбие и приветливость. Часто наблюдаются заведомое подчинение своих интересов и мнений таковым окружающих или же постоянное упрямство и настаивание на собственной правоте. Позитивные отношения могут становиться неравновесными, субъект может вкладывать в отношения неоправданно больше, чем получает, не видя этого или находя вполне правомерным. Каждое оскорбление, полученное от объекта, привязывает индивидуума к нему еще больше.

Дифференциальная диагностика. При аннулировании побуждение, от которого защищается субъект, достаточно хорошо видно. Его непосредственные проявления альтернируют с отменяющим его действием защиты. При формировании реакций неприемлемый мотив надежно спрятан, его зримые прорывы редки и узнать о нем наблюдатель может лишь по косвенным признакам.

Изъявление положительного отношения к объекту может вызвать внешнее сходство формирования реакций с идеализированием, разницу позволяет уловить отличие целей этих механизмов – идеализирование компенсирует ущемленную самооценку, тогда как формирование реакций представляет собой защиту от направленной вовне неприемлемой для субъекта агрессии.

Дифференциальный диагноз с типами фантазии всемогущества, диссоциации, обращения против себя, отрицание (см. выше).

Тактика коррекции. Глубинная эксплорация агрессивных побуждений, социально приемлемая разрядка которых обычно оказывается заблокированной на ранних этапах формирования личности. Осознание связи агрессивных побуждений в прошлом и настоящем. Осознание защитного характера формирования реакций. Поиск способов социально приемлемого сброса застойной агрессии.

Типы защит приведены в алфавитном порядке, поскольку их ранжирование друг относительно друга по степени зрелости эмпирически убедительно не подтверждено. Тем не менее, принято считать, что наиболее примитивными являются защиты органно-двигательного уровня (соматизация, обращение против себя, пассивная агрессия, поведенческое отреагирование). Далее, по степени нарастания зрелости располагаются защиты пограничные (расщепление, проективная идентификация), отрицающие реальность (умаление, рационализация, проекция, отрицание), нарциссические (обесценивание, идеализирование, фантазии всемогущества) и, наконец, более зрелые защиты невротического уровня (перемещение, формирование реакций, диссоциация, вытеснение, аннулирование, интеллектуализирование, изоляция).

Эмпирически подтверждено, что расположение защит по иерархии их зрелости коррелирует с достигаемым уровнем психологической адаптации, то есть более зрелым защитным приемам соответствует более высокий уровень адаптации {557, 558}.