Текст книги "Психотерапия шизофрении"

Еще одним принципиальным отличием предлагаемой модели от уже существующих является то, что здесь терапия средой проводится не автономно и изолированно от других компонентов лечебно-реабилитационной программы. Она является интегративной составной частью терапевтической системы клиники, все компоненты которой функционируют в теснейшей взаимосвязи. Это – ключ к пониманию механизма данного метода. Для больных это означает, что они полностью воспринимают клинику как свой собственный дом с той существенной разницей, что атмосфера в ней, как правило, в значительно большей степени благоприятствует личностному росту пациента, чем эмоциональный климат его собственной семьи. Постепенное распознавание этих отличий приводит в действие и стимулирует процесс саногенеза, способствует интеграции структуры рассогласованных личностных механизмов, что в особенности важно в случае психозов и расстройств личности.

Арттерапия (терапия живописью). Принципиальным отличием данной модели от уже существующих является во-первых то, что она не ставит во главу угла эстетические аспекты изобразительного искусства. Вот почему средства изображения могут быть самыми простыми (цветные карандаши, акварель). Во-вторых, она проводится в условиях интенсивного группового взаимодействия, направленного на коррекцию нарушений идентичности.

Оптимальная величина арттерапевтической группы 10-12 человек, занятия продолжительностью 60-90 минут проводятся 2 раза в неделю. Занятия проводит специалист по арттерапии, владеющий навыками групповой терапии. Необходимы базисные навыки рисования на любительском уровне, профессиональное образование не является обязательным. Пациент перед включением в группу должен четко понимать, что основная задача терапии не научиться рисовать, а попытаться с помощью рисунка показать то, что зачастую трудно выразить словами – свои чувства, желания, мечты и проблемы. Рисунок должен затем стать предметом обсуждения всей группы, направляемой арттерапевтом. От больного ожидается также активное участие в обсуждении рисунков других пациентов. Здесь задача – соприкоснуться с внутренним миром других людей, сравнить его с собственным миром, почувствовать как общность с окружающими, так и свою уникальную индивидуальность. Укреплению идентичности содействует понимание больным того, что создание рисунка есть свободное творческое самовыражение своей неповторимой личности, в силу чего результат в любом случае имеет самостоятельную ценность.

В работе используются два технических приема. Больной может рисовать что-то на индивидуально выбранную им тему. Тема может и не быть сформулирована, рисунок может носить совершенно абстрактный характер, но в любом случае больной ставит задачу передать другим пациентам что-то для него важное и узнать, удалось ли им это почувствовать. Он узнает также, что другие члены группы одобряют в рисунке, а что нет. Это помогает ему более дифференцированно увидеть себя и почувствовать отношение к себе окружающих. Тема может также выбираться всей группой в ходе обсуждения, которое должно показать ее индивидуальную или общечеловеческую значимость. В последующей дискуссии особенно ценно выявление индивидуальных вариантов решения поставленной задачи в аспекте диагностики нарушений идентичности и их коррекции. Обсуждению подвергаются все рисунки, сделанные каждым из пациентов. Главный момент обсуждения – не художественные аспекты рисунка, а то, что он говорит о больном – его силе и слабости, о том, как он видит себя и окружающих, к чему стремится и как решает свои проблемы. По рисунку многое можно узнать о том, как возникли эти проблемы, в том числе в семейном окружении. Важная задача арттерапевта здесь – стимулировать эмоциональную поддержку группы и поддерживать конструктивный и доброжелательный характер критики.

Поскольку в рисунке часто выражаются неосознаваемые проблемы больного, арттерапевт имеет возможность помочь больному увидеть и осознать их. В сознание могут выводиться и подавляемые эмоции, которые проявляются в рисунках. Характер рисунка может также отражать сопротивление больного терапевтическому процессу, когда он устойчиво диссонирует с переживаниями больного, проявляющимися в его поведении. Для преодоления сопротивления используется стандартная психоаналитическая техника. Здесь, как и в других терапевтических подходах, чрезвычайно важно, чтобы арттерапевт, как член бригады, знал все, что происходит с больным за пределами арттерапевтической группы.

Рисунки сохраняются в течение всего времени пребывания больного в клинике для анализа терапевтической динамики как на клинических разборах, так и в группе. Каждая картина рассматривается не изолированно, а как звено в цепи развития личности. Критерием успешной динамики является то, насколько свободным и творческим становится нахождение изобразительных решений, насколько в них видна реалистичность и конструктивность. Позитивная динамика рисунка, отражая развитие личности, реализуется и в поведении больного за пределами группы. Чем больше пациент может визуально выразить свои возможности и творческие силы, тем лучше он реализует их в своей жизни.

Музыкотерапия. Принципиальное отличие предлагаемой модели от традиционных форм музыкотерапии заключается в том, что больные не являются пассивными реципиентами профессионально исполняемого музыкального произведения. Музыка используется как средство активного самовыражения и внутригрупповой коммуникации.

Занятия продолжительностью в 60-90 минут проводятся 2 раза в неделю в группах, включающих 7-10 пациентов. Занятия проводятся специалистом, имеющим подготовку по групповой психотерапии. Знание элементарных основ теории музыки и владение каким-либо инструментом на любительском уровне желательны, но не обязательны. Участие в группе для пациента является исключительно добровольным, но обычно больные легко вовлекаются в занятия музыкотерапией.

Перед включением в группу пациент должен знать, что основная цель психотерапии – не получение каких-то навыков владения музыкальными инструментами, а средство выражения своих чувств, проблем и невербального общения с другими больными. Поскольку практическое владение инструментом на достаточном уровне предполагается не у всех больных, а эстетическая плоскость музицирования не стоит на первом плане, используются преимущественно перкуссионные инструменты (барабан, бубен, тарелки, литавры, колокольчики, кастаньеты, ксилофон, латиноамериканские перкуссионные инструменты и пр.). Может использоваться голос, хлопанье в ладоши. Инструмент пациент выбирает сам.

При наличии у больного навыков игры на мелодических инструментах (обычно это гитара, фортепиано, блок-флейта, губная гармоника), они используются для сольного или ансамблевого выступления, обычно под ударный аккомпанемент других членов группы. Психотерапевт должен следить за тем, чтобы такие больные не занимали в группе лидирующую позицию, поскольку это может вызывать у других пациентов пассивное отношение или способствовать их уходу. Если исполняется неимпровизированная мелодия, обсуждается, какое личностное значение она имеет для больного, какие ассоциации вызывает с его прошлым или значимыми проблемами настоящего. Акцент, делаемый больным, владеющим инструментом, на технической стороне исполнения в ущерб коммуникативной, может быть проявлением его сопротивления, тенденцией скрыть свои переживания за формализованным фасадом игры.

Вначале выступают один или несколько исполнителей, а затем к ним присоединяется вся группа. Сольные выступления подкрепляются аплодисментами группы. Выступления носят преимущественно импровизационный характер. Они используются психотерапевтом как материал для комментариев и обсуждения группы, главного компонента занятия. Индивидуально импровизированный ритм, очень тонкое средство самовыражения, он позволяет выявить аспекты идентичности, недоступные больному на вербальном уровне. Включение его в ансамблевую ритмику позволяет определить коммуникативные стороны идентичности – умение быть вместе с другими или конструктивно отграничиться. Деструктивные и дефицитарные нарушения идентичности становятся здесь заметными гораздо быстрее, чем при использовании вербальных подходов. В импровизированной музыке легко проявляется агрессия и это – наглядный материал для превращения деструктивных побуждений в конструктивные. Эмоциональный контакт также устанавливается через музыку быстрее, чем при простом неформальном общении. Помимо решения главной задачи (коррекции нарушений идентичности) музыкотерапия дает побочный катарсический эффект, высвобождая переживания, которые больному трудно выразить словами.

В ходе обсуждения своего сольного выступления больной узнает, удалось ли ему передать окружающим оттенки своих переживаний, что в их впечатлении оказалось для него неожиданным. Участники ансамблевой игры узнают, насколько каждый может добиться слаженности, проявить чувство локтя, понять друг друга без слов и в то же время внести свою ноту, выделяющую его на общем фоне и не звучащую диссонансом. Выступления дуэтом используются для тренировки умения вести диалог на эмоциональном уровне. Каждая импровизация воспринимается как в ее субъективном значении, так и в аспекте группового взаимодействия. Знание психотерапевта о происходящем с больным вне группы позволяет связать материал, полученный на музыкотерапии, с общей динамикой его состояния.

Театртерапия. Занятия проводятся в группе до 20 человек продолжительностью в среднем 2 часа один раз в неделю, перед спектаклем – чаще. Занятия проводят психиатр и психолог, прошедшие подготовку по групповой психотерапии.

Содержанием занятий является подготовка и представление какого-либо произведения театральной драматургии. На этом внешнее сходство с любительским спектаклем заканчивается, потому что театртерапия – это не драмкружок, а лечебный процесс. Существенной особенностью метода является то, что пациенты сами выбирают пьесу и роли, являясь одновременно артистами, режиссерами, зрителями и критиками.

Выбор пьесы и роли, как правило, не бывает случайным, он предопределяется конфликтной проблематикой пациентов, часто неосознаваемой. Как непрофессионалы, пациенты, несмотря на заданную роль, играют самих себя, делая прозрачными нарушения идентичности, которые иногда трудно обнаружить в психотерапевтической беседе. Диагностические возможности расширяет смена выполняемых ролей, предлагаемая пациенту в ходе репетиционного процесса. Это способствует осознанию больным своих конфликтов и отреагированию их. Роль позволяет больному отреагировать свои конфликты и сделать их осознаваемыми, что открывает путь к их разрешению. Роль также помогает удовлетворить скрытые желания, осознание которых углубляет и дифференцирует самовосприятие, облегчая коррекцию идентичности. Играя роль, больной активно входит в такие формы взаимодействия, на которые он в реальной жизни зачастую никогда бы не решился. Но он легко делает это, так как его защищает роль – он не ожидает нежелательного поворота событий, приобретая при этом социальный опыт на эмоциональном уровне. Поведение лишь внешне формализуется текстом пьесы. За фасадом текста – многообразный рисунок взаимодействия с партнерами, в которых визуализируются нарушения идентичности, также часто не осознаваемые больными.

Ведущую терапевтическую роль играет не спектакль, а репетиция, на которой большая часть времени отводится не сценическому действию, а его обсуждению. Актер рассказывает о своих ощущениях в процессе игры и в комментариях других участников видит себя со стороны их глазами. Это помогает гармонизовать внутренний мир с объективным рисунком поведения, а также увидеть не осознававшиеся ранее нарушения идентичности. Важным эффектом является устранение диффузности идентичности. В ходе репетиционного процесса пациент начинает более четко определять, какие аспекты роли созвучны его личности, а от каких он может однозначно дистанцироваться. Аплодисменты, эмоциональная поддержка группы способствуют преодолению скованности и страха перед общением. Результатом является повышение самооценки и адаптивности поведения в целом. Здесь театртерапия оказывает побочный катарсический эффект.

В задачи психотерапевта осуществление режиссерских функций не входит. Он регулирует постановочный процесс лишь при возникновении кризисных ситуаций, поскольку провал спектакля категорически исключен. Его задача – интерпретировать нарушения идентичности, которые выявляются как на сцене, так и в ходе группового взаимодействия за ее пределами. Полученные находки используются для того, чтобы, отходя от постановочного процесса, связать их с поведением больного в клинике, в других группах, а также для восстановления истории возникновения нарушений идентичности в раннем возрасте. Трудности освоения роли могут быть проявлением сопротивления больного коррекции идентичности. Преодоление сопротивления должно проводиться с привлечением соответствующего материала из других терапевтических групп.

По завершении подготовки спектакль представляется в клинике. Публикой являются все пациенты и все сотрудники. Спектакль является важным заключительным аккордом, позволяющим участнику постановки прочувствовать свою причастность к группе и свой вклад в достижение общего успеха. Успешное проведение роли способствует укреплению идентичности – пациент осознает, что был индивидуален не как персонаж, а как личность. Спектакль позволяет также всем членам терапевтической бригады увидеть те аспекты личности пациентов, которые могли бы остаться для них скрытыми.

При отсутствии финансовых возможностей для проведения театртерапии реквизита не требуется. Сцена, декорации и костюмы могут быть воображаемыми. Однако все это в принципе не так сложно сделать, для чего могут быть привлечены проекты милье-групп клиники.

Танцтерапия. Занятия продолжительностью 60-90 минут проводятся 1-2 раза в неделю. Состав группы 8-10 человек. Занятия проводят психиатр и психолог, прошедшие специализацию по групповой психотерапии.

Нарушения идентичности на соматическом уровне проявляются в том, что человек не в ладу со своим телом. В общении он скован, неловок. Подтверждаемое объективно со стороны недовольство своим телом и пластикой движений вносит свой вклад в общую низкую самооценку больного. Задача танцтерапии – помочь больному обрести психологическое единство со своим телом и принять себя на телесном уровне.

В качестве звукового фона используется полиритмичная классическая музыка. Использование современной танцевальной музыки с жестким ритмом грозит превращением танцтерапии из метода лечения в дискотеку. Музыкальное произведение приносит сам пациент или заранее выбирает его из набора, предлагаемого психотерапевтом. Вместо мелодической музыки могут использоваться перкуссионные инструменты или ритмичное хлопанье в ладоши участников группы. Пациенты рассаживаются в круг, внутри которого выполняется танец каждым из больных поочередно. Задача танцующего – в свободной импровизации перевести на язык своей индивидуальной пластики то настроение и чувства, которые навевает музыка. Больной должен знать, что от него ожидается не выполнение каких-то балетных па, а свободная, непроизвольная двигательная непринужденность в единении с музыкой, в которую он погружен всей душой и телом. Первым, в качестве образца, может выступить психотерапевт. Продолжительность танца не регламентируется.

Каждое выступление завершается его обсуждением всеми членами группы и психотерапевтом. Главная задача – эмоциональная поддержка выступавшего. Критические замечания нежелательны. Больной должен узнать, насколько ему удалось быть свободным и непринужденным, насколько движения были разнообразны и согласованы с музыкой в ритмическом и содержательном отношении. Существенным элементом эмоциональной поддержки является сообщение о том, насколько передалось окружающим эмоциональное оживление, испытываемое больным в ходе выступления. Важной характеристикой является то, насколько пластика движений оказалась созвучной участникам группы, а что здесь было неожиданным, присущим индивидуальности выступавшего. Сам пациент сообщает о своих ощущениях в ходе танца и после него: что ему удалось выразить пластикой, какие ассоциации при этом возникли, снизилось ли напряжение, насколько внутренне свободным и уверенным он себя почувствовал, повысилось ли настроение, удалось ли отреагировать какие-то эмоции, не находившие вербального выражения. Больной должен также узнать о положительной динамике в перечисленных параметрах от выступления к выступлению. Динамика может также проявляться в изменении выбора больным используемых музыкальных произведений. Важная задача психотерапевта – связать эту положительную динамику с меняющимся рисунком моторики больного в общении вне танцтерапии.

Стационарная психотерапия в российской психиатрии представляет собой особую проблему. Включение психотерапии в лечение здесь, к сожалению, не является чем-то само собой разумеющимся. Напротив, в сфере стационарного обслуживания имеются нарастающие тенденции редуцировать стационарное лечение до исключительно лекарственной терапии и резко сократить сроки пребывания в стационаре. Возможности вовлечения психотерапевтических аспектов в лечение становятся все уже, а продуктивность деятельности психотерапевтов в стационаре более спорной. Следствием такой терапевтической идеологии является то, что отсутствует достаточное количество ставок психотерапевтов в большой психиатрии, а временные рамки работы психотерапевтов зависят от сроков пребывания больных в стационаре, регламентированных медикаментозной терапией и не соответствующих современным возможностям достижения терапевтического эффекта в лечении психических заболеваний.

Требования к снижению затрат на лечение являются устойчивой тенденцией, которая будет прослеживаться и в будущем. Она, скорее всего, будет даже ужесточаться, поскольку стоимость лечения в психиатрическом обслуживании постоянно возрастает в силу того, что новые поколения психофармакологических препаратов оказываются дороже предыдущих. Это вынуждает психиатров в целях сокращения стационарного этапа терапии ограничиваться устранением продуктивной симптоматики, вынося решение остальных задач в сферу менее дорогостоящей амбулаторной терапии.

Смещение акцентов лечения в амбулаторное пространство обслуживания также является устойчивой тенденцией, которая будет прослеживаться в отдаленной перспективе. Однако здесь есть своя диалектика, суть которой уже показал в свое время крах итальянского эксперимента антипсихиатрической деинституционализации.

Стало ясно, что больной может находиться вне стационара только если он там адаптирован в обычных или защищенных условиях. Это дало толчок к расширению сети полустационарных учреждений и психиатрических общежитий. Дешевизна общежитий определяется тем, что они обслуживаются главным образом средним медицинским персоналом.

Теперь очевидно, что время больших традиционных психиатрических больниц навсегда кануло в прошлое и никогда не вернется. Но очевидно также и то, что существующая система внебольничного обслуживания уже не соответствует современным концепциям лечения и будет претерпевать трансформацию в долгосрочной перспективе. Стимулом к этому будет все большее внимание страховых компаний к показателям терапевтического эффекта, сформулированным относительно недавно и значение которых будет в дальнейшем несомненно возрастать. Это – субъективная удовлетворенность лечением, качество жизни, уровень достигнутого социального приспособления, качество совладания с проблемными ситуациями, лекарственный комплайенс и притормаживание пресловутой «вращающейся двери» в психиатрии. Оценка эффективности лечения приобретает все более качественный характер. Лишенный лекарствами продуктивных симптомов, но неприспособленный к реальной жизни больной в «золотой клетке» психиатрического общежития перестает быть стандартом современного обслуживания.

Здесь требования к экономичности приходят в противоречие с необходимостью достижения качественных показателей эффективности, требующей соответствующих затрат и неосуществимой без применения психотерапии.

На этом пути будущее психотерапии сталкивается с двумя препятствиями.

Одним является сохраняющаяся необходимость повышения экономичности психотерапии. Появление принципиально новых моделей психотерапии в будущем, разумеется, не исключено, но более вероятным представляется создание интегративных подходов, позволяющее интенсивно использовать эффекты разных моделей, гибко адаптированных к индивидуальным нуждам больного и этапам заболевания. Интеграция методов предполагает повышение эффективности каждой модели на основе углубленного изучения и объективации психотерапевтического процесса в рамках доказательной медицины.

Следует ожидать появления «золотых стандартов» психотерапии для стационарного и амбулаторного этапов, отвечающих современным требованиям к эффективности лечения и ориентированных на такие параметры, как продолжительность курса, пакет вмешательств (адаптированных к индивидуальным нуждам и нозологическим характеристикам больных), использование оптимальных комбинаций с непсихотерапевтическими подходами, качественные характеристики эффекта и его инструментальная объективация на всех уровнях. Такие тенденции развития в психиатрии неизбежны потому, что в этом отношении она уже отстает от происходящего в соматической медицине.

Это предполагает и кардинальную реорганизацию подготовки специалистов, повышение их квалификации. Психотерапевт будущего непредставим в качестве специалиста, узко замкнутого в рамки какой-то одной модели.

Экономичность психотерапии напрямую зависит от длительности курса ее проведения. Очевидно, что будущее за краткосрочными моделями с четко фокусированной постановкой задач. Для стационарной психотерапии это представляет особую важность, поскольку здесь закладывается фундамент того, что будет в дальнейшем осуществляться на амбулаторном этапе. Это – формирование терапевтического альянса, который должен стать долгосрочным, мотивации к лечению, коррекция внутренней картины болезни, то есть задачи, решение которых без психотерапии невозможно. Используемые психотерапевтические подходы на стационарном и внебольничном этапах скорее всего принципиально не будут отличаться, но их интенсивность и содержательная сторона получат свое своеобразие. Так, на амбулаторном этапе будет в большей степени подключаться социальная составляющая, включая семейную терапию.

Курсы продолжительностью в несколько сот сеансов и сейчас редки, а в будущем будут получать все меньшее распространение, сохраняясь преимущественно в рамках подготовки специалистов-психоаналитиков. Однако гибко структурированная поддерживающая психотерапия наряду с фармакотерапией, включая эпизодическую интенсификацию в стационарных условиях во время возможных рецидивов, будет, несомненно, все более востребована в будущем, ибо она в целом повышает экономичность ведения больного за счет сокращения количества рецидивов и их продолжительности. Здесь очень важно обеспечить скользящий переход между амбулаторной, полустационарной и стационарной психотерапевтической помощью. Эти звенья должны быть связаны преемственностью единой концепции психотерапии так же, как и в случае медикаментозной терапии.

Интересной возможностью развития в будущем может стать нозологическое профилирование стационарного и амбулаторного обслуживания, более дифференцированного, чем привычное противопоставление так называемой большой и малой психиатрии. Ростки этих тенденций в виде специализированных клиник уже появились в последние годы. Лечение в таких клиниках должно стать более экономичным, целенаправленным и эффективным. В будущем можно ожидать появления и развития специализации в лечении таких патологий, как тяжелые расстройства личности, расстройства пищевого поведения, тревожные и депрессивные расстройства, злоупотребление психоактивными веществами и электронная зависимость, а также психосоматические нарушения, лечение которых в соматических стационарах в настоящее время не представляется достаточным.

Другим и более серьезным препятствием является суженное представление о лечении психических заболеваний, по-прежнему доминирующее в среде российских психиатров.

Многие до сих пор не понимают, что недостаточно или деструктивно развитая структура личности, приобретенные неадекватные установки, низкий уровень социальной компетенции соучаствуют в патогенезе психозов, и проблемы эти лекарственного решения не имеют. Одностороннее соматобиологическое понимание психозов легитимирует игнорирование их психологической и социальной составляющих, создавая представление, что использование психофармакотерапии является исчерпывающим. Это приводит к тому, что медикаментозная терапия, лишенная помощи психотерапии, не выходит за рамки своих ограниченных возможностей и патологический процесс хронизируется.

Кардинальным решением здесь является концепция биопсихосоциального подхода, сформулированного в конце XX века, несмотря на то, что предпосылки для его возникновения возникли еще в конце XIX века. Для XXI века такой подход станет стержневым направлением в психиатрии. Он постулирует взаимосвязь и взаимозависимость биологической, психологической и социальной составляющих в едином патогенезе психического заболевания. Это предполагает не только использование терапевтических вмешательств, адекватных для каждого уровня, но и видение каждого из них в аспекте происходящего на других уровнях.