Текст книги "Психотерапия шизофрении"

Инсайт – не самоцель, ни к чему не обязывающая интроспекция, а дистанцированный обзор и дифференцировка внутренних процессов, которые ведут к изменению стратегии поведения, когда на новом когнитивном уровне произойдет эмоциональная переоценка ее дефектов. Смысловые образования в принципе нечувствительны к вербальным воздействиям, несущим исключительно информативную нагрузку {587}. Они меняются лишь в ходе реорганизации деятельности, в том числе общения, поэтому инсайт-ориентированная терапия оказывается более эффективной, если сочетается с тренингом проблемно-решающего поведения {588}.

Терапевтический потенциал инсайта определяется основательностью его практической проработки в реальной жизни больного. Проработка (working through) является важнейшим инструментом эксплорационной терапии, принципиально отличающим ее от суггестивных методов. Интеллектуальный инсайт – это всего лишь гипотеза возможного объяснения механизма дезадаптации. Чтобы убедиться в ее истинности, больному надо проверить ее на нескольких десятках жизненных ситуаций в ходе анализа, в которых действует этот дезадаптивный механизм. Индикатором соответствия этой гипотезы реальности будет эмоциональная реакция, подтверждающая структурные изменения в психологии больного и динамика его поведения в сторону большей продуктивности.

Проработка представляет собой процесс применения полученного в ходе терапии инсайта к различным новым жизненным ситуациям – сначала в общении с врачом, затем – с окружающими. Здесь с помощью реакций врача происходит, по существу, процесс оперантного кондиционирования, цель которого – обучение больного более эффективному поведению и мышлению. То, что начинается как сознательное использование полученных знаний, со временем автоматизируется и становится предсознательным.

Проработка эмоционально опосредована, однако она не представляет собой катарсис. Скорее, это постоянный дозированный эмоциональный дренаж, обеспечивающий формирование устойчивых, контролируемых индивидуумом эмоциональных структур. И все же, главным и здесь остается когнитивный компонент. Решающим для радикальных перемен является значимость осознанного материала, его влияние на другие взаимосвязанные аспекты межличностных отношений. Вот почему достигнутое в каждом узле материала осознание должно вновь и вновь завоевываться в новых ситуациях отношений и новых межличностных связях. Тогда уже можно будет говорить не о простом осознании или понимании, а об истинном инсайте на весь автоматически воспроизводящийся механизм защитных психологических структур. Этот процесс, по существу, представляет собой перевоспитание человека. Отсутствие распространения во внетерапевтической среде полученных больным навыков ставит под сомнение целесообразность продолжения инсайт-ориентированной терапии.

Ретроспективное прослеживание происхождения деформаций в восприятии больным врача, введение генетического параметра реконструкции отношений проводят на более поздних этапах терапии, когда больной уже в состоянии несколько дистанцироваться от своих искажений восприятия, когда они не являются уже столь спаянными с его личностью и когда его представления о лицах значимого окружения становятся более реалистичными. До этого последние могут представлять собой не более чем ретропроекцию современных конфликтов со значимым окружением.

В отличие от психоанализа, генетические реконструкции в психоаналитической терапии носят «безвременный» характер, без стремления к их привязке к определенным временным отрезкам жизни больного. Экскурс в прошлое пациента не служит цели получения точных биографических данных. При работе с больными шизофренией, в отличие от невротиков, в интерпретации нуждаются не столько события, происходящие в прошлом, в ходе общения больного со значимым окружением, сколько эмоциональные реакции, сопровождавшие эти события и оказавшиеся условно-рефлекторно зафиксированными в современном его поведении. Ведется поиск не детских конфликтов, а характерных стереотипов переживаний и поведенческих актов с целью установления связи каких-то элементов прошлого с сегодняшним днем. Главное – не вскрыть и понять прошлое, а использовать его для понимания отношений больного с окружающими в настоящем. Чрезвычайно важным представляется нахождение правильного баланса между генетической реконструкцией, способствующей стабилизации личности, и акцентом на анализе межличностных отношений в сиюминутной ситуации. Избежание априорного предпочтения врачом каких-либо определенных трактовок, контроль эмпатического вчувствования предохраняет от чрезмерно поспешного выстраивания смысловых связей в клише, которые могли бы стоять на пути дальнейшей эксплорации.

Больного всячески следует стимулировать к самостоятельным объяснениям. Врач должен объяснять лишь в случаях, когда становится ясно, что больной не сможет это сделать сам, каждый раз раскрывая причины, по которым больному не удалось что-то объяснить. В противном случае повышается риск того, что интерпретация будет восприниматься больным не как результат объективного видения ситуации, а как внушенное магическое «знание».

Неспецифическая, базисная позиция врача по отношению к больному в психоаналитической терапии шизофрении существенно отличается от таковой в психоанализе. Общее прослеживается в известном сравнении Фрейда отношений врача и больного с тем, что происходит в купе поезда с двумя людьми, один из которых может смотреть в окно, но не знает, что это за местность (больной), другой же не может выглянуть в окно, но по описаниям первого догадывается, где они находятся (врач).

Однако классическое нейтральное, эмоционально дистанцированное отношение психоаналитика к больному шизофренией совершенно исключено. Врач есть постоянная эмоциональная опора больного. Его оптимальное эмпатическое внимание к больному принято обозначать термином «достаточно хорошая мать» (good enough mother) в ее отношении к своему грудному ребенку с той разницей, что врача отличает постоянно присущий ему отпечаток рациональности, когнитивности, некоторого аскетизма. Это отличие позволяет ему выполнить свою важную функцию «моста в реальность» {589}. Врач не стремится в принципе к полному эмоциональному замещению родителей больного. Самоутверждение усиливает не удовлетворение врачом «здесь и сейчас» эмоциональных нужд пациента, в чем тому было отказано родителями «там и тогда», а понимание больным связи его современных патологических реакций, психологической защиты с ранним неблагоприятным опытом отношений, существенно способствовавшим формированию и фиксации низкого самоутверждения. В то же время эмоциональная поддержка сообщает больному в общении с врачом чувство безопасности, отсутствия угрозы немедленной поведенческой ответственности за выражение своего конфликта или неудачные попытки его решения. Тем самым она предлагает ему своего рода лабораторную ситуацию, в которой ему легче опробовать новые формы поведения, распространяя их позднее на внетерапевтические ситуации.

Задача врача – создать атмосферу отношений, в которой больному не страшно было бы экспериментировать с ситуациями взросления, справиться с которыми ему ранее не удавалось, и в то же время хотелось экспериментировать и взрослеть, не довольствуясь приятной обстановкой сиюминутной безопасности.

И, наконец, врач служит для больного моделью человека, который может вникнуть в сложность чувств другого, не убегая и не отвергая. Это, как правило, очень непривычная для больного модель отношений и полная противоположность того, с чем он сталкивался в общении с родителями. Благодаря идентификации с человеческой моделью врача, больной усваивает одобряемые им формы поведения, конкретные суждения или представления. На более глубоком уровне усвоения эти содержания интернализуются больным {590}.

При лечении больных шизофренией, в отличие от неврозов, положение врача находится под большим влиянием сниженных возможностей больного. Больные, неспособные к рефлексии, вряд ли могут рассматриваться в качестве кандидатов для психоаналитической психотерапии {591}. Больной шизофренией с признаками когнитивного дефицита в состоянии запомнить лишь небольшой процент сообщаемой ему информации {592}, что определяет важность гибкого выбора существенной для сообщения информации. Без гибкой, динамичной адаптации параметров психотерапии к индивидуальным нуждам больного последний может иногда в результате лечения иметь больше проблем, чем до ее начала.

Другие отличия психоаналитической терапии шизофрении по сравнению с неврозами – противопоказана техника свободной ассоциации, гиперстимуляция больных, в особенности в начале терапии, этап конфронтации и напряжения в терапевтической группе, так как это может способствовать обострению психоза. Поведение врача характеризуется гораздо более высокой активностью, повышенным риском впасть в симбиотические отношения с больным, необходимостью переносить менее скрываемую враждебность больного и нейтрализовывать его саморазрушающее поведение {593}.

Такова, в общих чертах, стратегия психоаналитической психотерапии. Ее непосредственное проведение требует, разумеется, кроме сведений об общей ее концепции, еще и владения характерными для нее вмешательствами психотерапевта, представляющими собой техническую основу метода. Их изложению посвящен следующий раздел.

Типы вмешательств психотерапевта

Эмоциональная поддержка

Основная функция этого вмешательства – поддержание удовлетворительного терапевтического контакта. Это – высказывания, отражающие ободрение, сочувствие, сопереживание, готовность эмоционального принятия больного, помощи ему. Эмоциональная поддержка может использоваться не только как инструмент для установления контакта, но и как средство оперантного кондиционирования содержательной стороны поведения больного. Избирательное подкрепление определенных высказываний вызывает учащение их появления, что может способствовать, например, самораскрытию больного и т. д.

Коррекция дезадаптивной психологической защиты ставит перед эмоциональной поддержкой дополнительную задачу снижения неизбежно возникающего при этом сопротивления больного психотерапевтической коррекции. Этому в особенности способствуют следующие операциональные характеристики эмоциональной поддержки.

1. Сообщение о том, что все другие пациенты также встречаются с такими же трудностями в лечении. Эти трудности неизбежны и преодоление их необходимо для избавления от страдания, решения жизненных проблем, реализации желаемых перспектив.

2. Проявление уверенности в том, что врач не считает больного виновным в появлении проблем и конфликтов.

3. Подчеркивание повсеместности, общечеловеческого характера обнаруживаемой у больного дезадаптивной психологической защиты.

4. Готовность врача принять проявления сопротивления больного психотерапевтической коррекции, убеждение больного в том, что оно не снижает общего положительного отношения врача к нему, оценки его личности в целом и готовности помочь. Сопротивление непредосудительно, так как носит закономерный, общечеловеческий характер.

5. Смягчение несогласия с позицией больного и возникающего в связи с этим напряжения юмором, облечением вмешательств в менее конфронтативную форму частичного согласия типа «да, но…» и т. д.

Стимуляция

Стимуляция – это побуждение к размышлениям в каком-то определенном направлении, поиску решения определенных задач и высказываниям различного функционального значения, включая сообщение проблемного материала. Основная цель – максимальная мобилизация самостоятельной когнитивной деятельности больного, его самораскрытия, активного соучастия в решении проблем. В работе с больными шизофренией, в отличие от неврозов, стимуляция более интенсивна. В то же время она не должна восприниматься больным как что-то угрожающее, в особенности относительно раскрытия значимых переживаний, сопровождаемых страхом негативной оценки окружающих. Стимуляцию следует также соразмерять со сниженными энергетическими и когнитивными возможностями больных.

Стимуляция чаще (но не всегда) строится в форме вопроса. В структуре стимулирующего высказывания может программироваться не только функциональное значение ответа, но и его конкретное содержание. Если психотерапию проводят в группе, то существенную роль играют те непрямые стимуляции, которые обеспечивают работу над индивидуальной проблематикой больного в желательном для врача направлении усилиями других членов группы.

Совет

Совет – прямое руководство, предложение конкретного варианта поведения, конкретное указание в директивной форме. Самый простой, хотя и далеко не самый действенный вариант вмешательства {594}. На этапе коррекции дезадаптивной психологической защиты совет используют редко; в рамках инсайт-ориентированной модели применение его вообще нежелательно в силу принципиальной возможности усиления регрессивных тенденций больных.

Однако этот прием совершенно необходим в рамках суппортивной модели после коррекции дезадаптивной защиты, на этапе совершенствования проблемно-решающего поведения, когда вмешательства носят преимущественно неаналитический, тренировочный, психопедагогический характер.

Среди решаемых здесь задач – манипуляции в социальной среде: рекомендации по оптимальному быто– и трудоустройству, помощь в нахождении «социальной ниши», обеспечивающей защиту больного от социальных стрессоров, поиск внепрофессиональной занятости, облегчающей установление социальных связей и получение внутренней удовлетворенности. Сюда относят также нахождение остаточных резервов в сохранных социальных навыках, обучение коммуникативным приемам, которыми больной ранее не владел. Чрезвычайно важным является обучение больного своевременному распознаванию приближающегося рецидива, а также игнорированию отдельных психопатологических проявлений, затрудняющих социальную адаптацию, или даже симуляции здорового поведения в ряде внетерапевтических ситуаций.

Внутренняя структура дидактических приемов имеет разную степень сложности и предусматривает разные уровни сотрудничества больного с врачом. Гибкое использование отдельных приводимых далее вариантов с учетом возможностей больного позволяет добиться большего терапевтического эффекта.

1. Простой совет – указание на то, что надо сделать, без разъяснений, как именно это сделать.

2. Подробная инструкция по выполнению сложных образцов поведения, операционализированная относительно последовательности выполнения отдельных этапов, конкретных ролевых приемов, привязанных к возможным вариантам ситуации.

3. Предложение больному нескольких альтернативных вариантов поведения, один из которых он может выбрать самостоятельно.

4. Обучение больного типовым проблемно-решающим алгоритмам {595}, выводящим на многофункциональные формы поведения, пригодные для решения других сходных задач.

Разъяснение, уточнение

Основная цель – повышение точности понимания сути получаемого от больного эксплорационного материала, исключение возможных параллельных истолкований смысла, устранение недостаточной смысловой взаимоувязанности внутренней структуры сообщаемой информации. При этом возможны также: насыщение суждений, сделанных ранее в более общей форме, конкретными деталями (примерами, иллюстрациями), резюмирование (сжатое воспроизведение того, что ранее было изложено более пространно или менее последовательно).

Область применения уточнений ограничена сугубо осознаваемыми компонентами эксплорационного материала, которые не искажаются защитными психологическими процессами, но и не представляются больному еще достаточно определенными, ясными и интегрированными в общий жизненный контекст.

В этом смысле наиболее употребительным вариантом уточнения является так называемое фокусирование – фиксация внимания больного на еще не вербализованных компонентах содержания проблемных переживаний с целью их последующей вербализации, то есть когнитивное структурирование имплицитных значений бессознательного материала. По существу, фокусирование представляет собой осторожное нащупывание границ, за которыми попытки коррекции наталкиваются на сопротивление больного и требуют уже использования других инструментов: конфронтации, объективации, интерпретации.

В отличие от психоанализа, в психоаналитической терапии шизофрении разъяснение используют значительно шире, чем интерпретацию. Только при полной информации относительно когнитивных возможностей больного можно выделить те зоны непонимания, которые являются следствием не дефицита информации, а действия психологической защиты и, следовательно, мишенями аналитических вмешательств.

Конфронтация

Конфронтация – это выявление противоречивых, неконсистентных элементов в контексте повседневного социального взаимодействия, демонстрация больному признаков наличия интрапсихических конфликтов и связанной с ними психологической защиты, искажающей восприятие реальности. Главная цель – возвращение в сознание больного информации, подвергшейся избирательной фильтрации дезадаптивными защитными процессами вследствие того, что она противоречит субъективной картине мира, диктуемой стратегией защиты.

В конфронтации важно не столько само по себе значение затрагиваемой информации, сколько связанное с ней существенное для больного переживание, в противном случае она плохо интегрируется в сознании. Используя конфронтацию, врач не должен жалеть усилий, чтобы убедить больного шизофренией, что сообщение ему информации, с которой он, как правило, не согласен, ни в коей мере не означает враждебности к нему врача, сообщающего эту информацию. При использовании этого приема врач чутко оценивает степень внутреннего неприятия больным сообщаемой ему информации, ее болезненность для него, его готовность с ней согласиться.

Конфронтация в принципе эффективна в повышении способности больного к объективной оценке реальности, однако если разъяснение и тактичная конфронтация обнаруживают утрату больным правильной оценки реальности, эти попытки следует прекратить, одновременно усилив эмпатический контакт с пациентом. К использованию конфронтаций можно вернуться лишь при восстановлении больным способности правильно воспринимать окружающую действительность.

Вводимый в сознание материал должен быть не слишком чуждым для больного. Конфронтация не должна переходить ту грань, за которой больной перестает воспринимать предлагаемую ему информацию.

При анализе получаемого от больного эксплорационного материала чаще всего используют следующие варианты конфронтации.

1. Выявление внутренней противоречивости высказываний больных, их несоответствия реальности, несовпадения его действительной линии поведения с той, которая декларируется им самим.

2. Выявление связи дезадаптивного поведения, внутреннего дискомфорта, симптомов (по времени их появления, исчезновения, изменения интенсивности) с определенными стрессовыми ситуациями с целью демонстрации психосоциальной обусловленности патологических проявлений.

3. Выявление неосознаваемых конфликтных отношений по чрезмерности или заниженности адекватной по содержанию реакции на ситуацию сравнительно с нормативной реакцией.

4. При отрицании больным психодинамической обусловленности дезадаптации и неадекватном приписывании ее психопатологическим факторам – демонстрация дефектов проблемно-решающего поведения вне симптомов (в том числе в преморбидном периоде).

5. Обнаружение безосновательного недовольства, внутреннего дискомфорта вне стрессовых ситуаций; обнаружение выпадения из репертуара больного поведения, направленного на получение удовлетворения без видимых к тому препятствий (маркеры неосознаваемых интрапсихических конфликтов).

Материалом для конфронтации является прежде всего непосредственное поведение больного в ходе психотерапии. Мы приводили его при описании манифестных проявлений сопротивления, все варианты которого обычно не осознаются или искаженно воспринимаются больным.

Объективация

Успех коррекции дезадаптивной психологической защиты зависит от полноты выявления ведущих неосознаваемых компонентов переживаний и поведения, их конкретизации, вербализации и увязывания с контекстом объективной действительности. Это – основная цель приемов объективации или проверки реальности (reality testing). Объективация представляет собой «конвенционализацию индивидуальной картины мира больного путем согласования определяемых ею особенностей его поведения и предполагаемых способов взаимоотношений и взаимодействия между людьми с требованиями социальной жизни, отвечающими необходимости их сотрудничества, сосуществования и взаимопонимания» {2}.

Приемы объективации можно разделить на 3 основные группы.

I. Приемы трансперсональной проекции.

Общим для приемов этой группы является перенесение субъективных представлений больного на аналогичные представления врача или членов психотерапевтической группы с целью их последующего сравнения между собой и выявления расхождений.

Оценки, представления врача (членов психотерапевтической группы) могут сопоставляться с:

1) представлениями больного о себе, его самооценкой;

2) оценкой больным степени реалистичности идеальных представлений о себе и окружающих;

3) видением больным его реальной жизненной ситуации;

4) видением больным значимых лиц своего социального окружения;

5) взаимооценкой больного, его субъективным представлением о том, каким его видят значимые лица социального окружения.

II. Приемы моделирования.

Общим для этой группы приемов является манипулирование содержательными компонентами переживаний и поведения больного (сопоставление их друг с другом и аналогичным эксплорационным материалом других больных, гипотезы относительно того, как бы они выглядели при определенных изменениях внешней ситуации) с целью обнаружения действия дезадаптивной психологической защиты.

Используют следующие приемы:

1) выделение из актуальных ситуаций обыденной жизни больного группы эпизодов, в которых можно предположить влияние на поведение больного разного рода феноменов дезадаптивной психологической защиты;

2) выделение из ситуаций обыденной жизни больного, в которых предполагается действие дезадаптивной психологической защиты, группы эпизодов, в которых действует единый стержневой механизм психологической защиты;

3) моделирование в психотерапевтической ситуации «здесь и сейчас» реального поведения больного в ходе его конфликтного или потенциально конфликтного общения со значимыми лицами социального окружения «там и тогда». Часто для этого используют прием психодраматического импровизированного взаимодействия в заданных условиях (например, с так называемой сменой ролей, когда больному предлагают самому показать, как ведут себя окружающие);

4) сопоставление феноменов дезадаптивной психологической защиты, выявляемых у других членов психотерапевтической группы и легче распознаваемых больным со стороны, с аналогичными неосознаваемыми проявлениями в тех же ситуациях у него самого;

5) видоизменение параметров дезадаптации (пользуясь дальнейшим развитием внутренней «логики» установок больного, перенесением на другие ситуации и т. д.) с целью сделать более зримой абсурдность его психологической защиты. Прием особенно эффективен для демонстрации дефектов внутренней картины болезни, нереалистичности идеальных представлений;

6) при субъективной невозможности для больного самому сформулировать неясные для него компоненты значимых установок и переживаний – предъявление ему серии предположительных вербализованных вариантов. Опознанные больным варианты составят более точную общую картину его субъективных представлений (принцип фоторобота). Таким образом можно проводить эксплорацию следующих, обычно в разной степени не осознаваемых структур:

а) прогнозирование, предвосхищение больным дальнейшего развития событий;

б) несостоятельные субъективные обоснования, оправдывающие дезадаптивное поведение больного в собственных глазах и примиряющие его с действительностью;

в) субъективные представления об угрозе извне, предположительных стрессорах, характере и ожидаемых последствиях их действия;

г) идеальные представления. Визуализация идеала по эмоционально созвучным для больного ситуациям может использоваться при поиске неосознаваемых потребностей;

7) предложение больному самому смоделировать ситуации, в которых его осознаваемые потребности, притязания оказались бы удовлетворенными. Самостоятельное перемещение внутреннего взгляда больного в создаваемые им гипотетические ситуации, в которых его идеальные представления оказались бы реализованными. Отсутствие или появление соответствующего эмоционального отклика и его интенсивность могут определить соответствие или несоответствие идеала истинным потребностям больного;

8) при экстернализации причин дезадаптации – гипотетическое устранение мнимого стрессора, препятствия. Визуализация поведения больного в этой ситуации позволяет продемонстрировать несостоятельность экстернализации как защиты, а также выявить истинные причины дезадаптации, срабатывающие и в отсутствие тех, на которые ссылался больной;

9) визуализация поведения больного при гипотетическом перемещении его в ранее избегавшуюся им ситуацию. Прием позволяет больному увидеть отрицавшиеся им дефекты социального функционирования и защитный характер избегания потенциально опасных ситуаций;

10) при отрицании больным ненормативности его ситуативной реакции – предлагаемое врачом видоизменение ситуации, при котором сохраняются те параметры стресса, которые больной неправомерно считает причиной реакции, но удаляются те, которые в действительности обусловливали ненормативность реагирования. Субъективное изменение эмоционального восприятия ситуации позволяет больному опознать ненормативность прежней реакции и, следовательно, существование дезадаптивной психологической защиты. Прием становится еще более действенным, когда после его проведения, в ситуациях с нормативным реагированием специфическое видоизменение обстановки врачом включает действие защиты и вызывает ненормативность эмоциональной реакции, уже опознаваемую больным;

11) при недостаточности эксплорационного материала для выявления действия дезадаптивной психологической защиты подбирают определенным образом смоделированные гипотетические ситуации, в которых действуют предположительные стрессоры. Импровизированное «поведение» в них больного или его предположения о том, как в них будут себя вести некоторые другие лица, позволяют выявить скрытые дефекты проблемно-решающего поведения больного;

12) в случаях, когда одна из существенных потребностей больным не осознается и он приписывает имеющуюся дезадаптацию другой, осознаваемой, моделируют гипотетическую ситуацию, при которой оказывалась бы удовлетворенной лишь осознаваемая потребность. Воображаемое перемещение в нее больного позволяет ему ощутить сохраняющийся эмоциональный дискомфорт, выдающий наличие неосознававшейся потребности;

13) при наличии конфронтирующих потребностей, одна из которых больным не осознается, моделируют гипотетическую ситуацию, при которой удовлетворенной оказывалась бы лишь неосознаваемая потребность. Воображаемое перемещение больного в эту ситуацию может вызвать отсутствовавший ранее положительный эмоциональный отклик, позволяющий больному убедиться в наличии неосознававшейся потребности;

14) в ходе терапии больному периодически предлагают вновь вообразить себя в обстоятельствах, аналогичных тем, которые вызвали состояние актуальной дезадаптации. Уровень адаптивности «поведения» в них больного позволяет оценить прогресс, достигнутый им в ходе лечения и успешность коррекции отдельных мишеней психотерапии.

III. Приемы сопоставления с социокультуральными нормами:

1) сопоставление представлений больного с данными о нормативном функционировании психики человека, возможностях адаптивной психологической защиты;

2) сопоставление представлений больного с информацией о нормах межличностных отношений;

3) сопоставление представлений больного с нормативным разграничением инфантильного и зрелого поведения здорового человека в конкретных обстоятельствах;

4) сопоставление представлений больного с нормативной атрибуцией чувства вины и ответственности;

5) сопоставление рисунка актуального поведения больного с гипотетическим нормативным поведением социально хорошо адаптированного человека для демонстрации резервных возможностей проблемно-решающего поведения.