Текст книги "Психотерапия шизофрении"

Интеграция методов психотерапии

Проблема интеграции моделей в лечении больных шизофренией чрезвычайно актуальна прежде всего потому, что в практике психоаналитической психотерапии происходит постоянное комбинирование использования эксплорационных и суппортивных приемов. Чрезмерно активное стремление врача к эксплорации угрожает дестабилизацией состояния больного, преимущественная суппортивность подхода поощряет зависимость, подавляет автономность и блокирует процесс реконструкции личности. При соблюдении же правильного баланса эти психотерапевтические модели являются скорее взаимодополняющими. Соблюдение баланса во многом определяет успех лечения, так как при некотором общем сходстве (высокая активность врача, решение вопросов лекарственной терапии, необходимость достижения терапевтического альянса с больным и пр.) – это все же принципиально разные подходы.

Цели эксплорационной модели направлены прежде всего не на поддержку больного. В этом случае избирательно мобилизуют негативные эмоции, анализируют страх, подавленность, неуверенность в себе, проблемы собственной идентичности; использование этих эмоций помогает обеспечить мотивацию больного к дальнейшей самоэксплорации.

Оптимальные показания для суппортивной терапии – состояния на выходе из кратковременного острого психотического эпизода без доминирования социального стрессора в картине; для эксплорационной терапии – состояния неполной ремиссии, затяжные, резистентные к медикаментозной терапии моносимптоматические синдромы на фоне личностной патологии. Ограничивают показания к эксплорационной психотерапии отсутствие возможности контроля алкогольного, наркотического и суицидного поведения, а также низкий уровень интеллекта больного, исключающий вербализацию когнитивных структур (хотя в последнем каждый раз следует практически убедиться).

Следует вообще отметить относительность применения каких-то моделей в так называемом «чистом» виде, поскольку все они содержат в себе куративные факторы, присущие другим моделям, а при отсутствии таковых вынуждают врача на каких-то этапах терапии заимствовать куративные свойства других моделей. Несовместимые с виду техники имеют на самом деле гораздо более близкое фундаментальное сродство, чем это признается возможным догматичными теоретиками. Так, например, принятая в модели трансактного анализа концепция трехуровневой системы социального функционирования больного (соответствующая инфантильным, зрелым потребностям и интернализованным родительским установкам {678}) в принципе соответствует структурным основам всякой психодинамической психотерапии {679}.

Разные психотерапевтические техники могут преследовать сходные цели. Так, когнитивная терапия фокусируется на мышлении больного, коммуникативно-активирующая – на межличностных отношениях, психодинамическая – на интрапсихических конфликтах в их соотнесении с прошлым. Но на практике анализ дисфункциональных схем в когнитивной терапии близок к анализу дезадаптивных психологических установок в психодинамической психотерапии, поскольку дисфункциональные схемы сформированы под влиянием неосознаваемых искажений прошлого, а эти искажения воспроизводятся за счет автоматизировавшихся когнитивных нарушений. В то же время на практике внутри данной модели варианты действительного поведения врача различаются между собой не меньше чем теоретические ориентации разных школ. При одинаковой зоне конфликта разница может быть в технике в зависимости от того, ставится ли акцент на коррекции дефицита навыков общения, на искаженных когнициях или интрапсихическом конфликте.

Развитие отдельных моделей характеризуется все меньшей нетерпимостью к существованию альтернативных подходов и растущими тенденциями их взаимопроникновения и взаимообогащения. На смену первоначальному положению С. Rogers о равномерности эмпатического внимания к больному, не обеспечивавшей достаточных возможностей в преодолении его сопротивления {680}, пришло активное предложение больному условий для самоэксплорации и избирательное подкрепление. Это, по существу, означает введение принципов поведенческой терапии в модель С. Rogers: оперантное кондиционирование обучения самоэксплорации в добавление к обратному кондиционированию тревоги за счет десенситизации положительным принятием больного врачом. Рекомендованное введение в эту модель таких инструментов, как разъяснение, конфронтация, анализ отношений врача и больного, означает включение в нее приемов из арсенала реконструктивных моделей.

Примеры взаимопроникновения можно привести и относительно других моделей. Так, получены эмпирические подтверждения отсутствия антиномии между семейной и психоаналитической терапиями {681} тому, что суппортивный и эксплорационный подходы «как камень и раствор не могут обойтись друг без друга» {682}. Акцент поведенческих техник ставят на оптимизации проблемно-решающего поведения и переучивании, в то время как эксплорационные техники фокусируют на поиске в прошлом причин сегодняшней дезадаптации. Но оба подхода правомерны в работе с больными шизофренией, так как конфликты прошлого обусловливают дезадаптивное обучение, а вскрытие их облегчает адаптивное переучивание{683}.

Куративные факторы и потенциальные опасности для больного содержит каждая психотерапевтическая модель. Использование их определяется не принципиальным предпочтением той или иной методики, а тем, в какой ситуации и на каком этапе процесса применение какой-то из них окажется более выигрышным. Отсюда высказываемые многими авторами требования мультимодальности, необходимости комбинирования различных методов {684}. Больного не следует втискивать в «прокрустово ложе» какой-либо одной техники, которая не в состоянии соответствовать всему разнообразию его специфических нужд. Будущее будет определяться умением гибко реализовать возможности, предоставляемые комбинированием различных подходов в сочетании с растущими знаниями о психофизиологии и психофармакологии ЦНС.

Стратегия психотерапии шизофрении

Анализ использования психотерапевтических подходов позволяет нам сформулировать типовые схемы стратегии психотерапии больных шизофренией. Психотерапевтический подход должен быть сугубо индивидуализированным, с учетом диагностической информации о психопатологических и психосоциальных нарушениях, реабилитационных резервах больного. Вместе с тем, существуют общие стратегические закономерности подхода, адаптация к которым индивидуальных вариантов тактики позволяет добиться наибольшего успеха в лечении. Стержневые моменты стратегии психотерапии приведены на схеме 2.

Знакомство с больным начинается с его общеклинического изучения, психологического и социального обследования, основная задача которых – дать заключение о принципиальной целесообразности проведения психотерапии в данном случае. При положительном заключении начинают непосредственную работу с больным. Минимальные условия, при выполнении которых она на данном этапе может считаться успешной, – готовность больного к сотрудничеству с врачом, достижение контакта с ним и совместного представления, хотя бы в самых общих чертах, о том, в устранении каких трудностей, решении каких проблем психотерапия могла бы оказаться полезной. При невозможности заключения с больным такого терапевтического контракта, его ведут далее в рамках суппортивно-кустодиальных форм обслуживания, включающих, наряду с медикаментозной, трудотерапию и различные формы терапии средой и занятостью.

При наличии же принципиальной возможности провести психотерапевтическую работу с больным ее целесообразно начать с использования непсиходинамически опосредованных психопедагогических и коммуникативноактивирующих приемов, которых иногда оказывается достаточно, чтобы обеспечить приемлемый для больного уровень социальной адаптации.

Схема 2. Общая схема стратегии психотерапии шизофрении.

Успеху при этом, как правило, препятствуют проявления дезадаптивной психологической защиты, наличие которой диктует необходимость перехода к более сложным и трудоемким психоаналитическим подходам. Существенным условием для успеха этой работы является соблюдение правильной последовательности решения психотерапевтических задач. Попытки «перескочить» через какую-то ступень чреваты в лучшем случае бесплодным топтанием на месте; не исключен риск ухудшить состояние больного.

Работа на каждом уровне мишеней также имеет свою оптимальную последовательность: сначала проводят эксплорацию проявлений психологической защиты в поведении, дающую предпосылки для выявления неосознаваемых компонентов защит, работы по их осознанию больным и интеграции этого знания в его поведении. Коррекция дезадаптивных защит имеет также свою оптимальную последовательность:

1) выбрать сферу отношений, исходя из актуальности имеющихся там нарушений для общей социальной адаптации;

2) в данной сфере отношений, исходя из имеющегося у больного уровня инсайта на проблематику, выбрать иерархический уровень мишеней;

3) на этом уровне идентифицировать мишени, наиболее подходящие для проработки, исходя из их влияния на уровень адаптации и связи с возможным сопротивлением больного;

4) относительно каждой из мишеней – выбрать наиболее целесообразные вмешательства.

При невозможности проработки какой-либо мишени проводят попытки коррекции других, более доступных мишеней в других сферах отношений. Успешная проработка мишеней данного иерархического уровня, в свою очередь, завершается повторной попыткой перехода к непсиходинамически опосредованным приемам.

Если и эта попытка не увенчается успехом, то это означает необходимость устранения нарушений на следующем, более глубоком уровне психотерапевтических задач, где описанную процедуру вмешательства повторяют снова в той же последовательности – и так на каждом этапе. Трудности проработки мишеней заставляют иногда возвращаться назад – для более тщательного изучения жизненного материала больного, поиска и уточнения неосознаваемых компонентов переживаний или даже к переоценке общей картины дезадаптации. При невозможности решить задачи данного уровня и таким образом пройти дальше, психотерапию приходится прекращать, направляя больного для ведения в рамках суппортивно-кустодиальных форм обслуживания.

Границы возможностей терапевтического продвижения в каждом случае шизофрении будут различными, но каждый раз они, несомненно, будут давать о себе знать. Маловероятно, что больной шизофренией сможет когда-либо полностью контролировать свои побуждения и эмоции, стать эмпатичным, адекватно экстравертированным, проявлять ролевую гибкость и быть эмоционально значимой поддержкой для других лиц. Вряд ли он сможет освоить весь требуемый для социальной успешности набор навыков поведения. Скорее всего, он будет в какой-то мере оставаться зависимым и требовать поддержки со стороны больше, чем его здоровые сверстники. Он не сможет успешно решать проблемы в сложных ситуациях или функционировать независимо от социальных групп, на которые привык опираться. Но тем не менее, все это может не помешать ему, при правильном медицинском обслуживании, устойчиво адаптироваться в своих привычных социальных группах на приемлемом для себя и окружающих уровне.

Объективация психотерапевтического процесса

Дальнейшее совершенствование психотерапевтических методов во многом зависит от успеха эмпирических исследований психотерапевтического процесса.

Задача объективации функциональных элементов содержания психотерапевтического процесса поставлена не необходимостью подтверждения эффективности психотерапии (соответствующие данные приводились выше), а стремлением изучить механизмы, определяющие эту эффективность. Поставленный в общей форме вопрос «эффективна ли психотерапия?» столь же фундаментален и одновременно беспредметен, как и вопрос «эффективна ли хирургия?», если звучит в отрыве от клинического контекста. Такой вопрос слишком упрощен и неспецифичен, чтобы обеспечить ответ, адекватный клинической реальности {685-687}. Ответ на него предполагает предварительную дефиницию существенных параметров психотерапевтического процесса. Здесь имеются значительные трудности.

Существует всего три приема изучения эффективности какой-то модальности лечения: 1) сравнение лечения с его отсутствием; 2) сравнение данной модальности с какой-либо другой и 3) сравнение различных наборов компонентов лечения между собой {688}.

В исследовании эффективности психотерапии трудно сравнить применение лечения с его отсутствием. В отличие от лекарственной терапии, при психотерапии так называемая нулевая дозировка не существует, так как с больным в любом случае как-то разговаривают {689}. Разнородность сущности делает затруднительным сравнение эффективности психотерапии с другими видами лечения. Например, можно считать, что нейролептик помогает, блокируя допамин у постсинаптической мембраны, а семейная терапия – корригируя патогенные варианты взаимоотношений членов семьи. Но успешность действия нейролептиков невозможно объяснить в терминах семейных отношений, а успех семейной терапии – в терминах переноса допамина, вследствие чего отсутствует общая основа для сравнительной оценки того, какой подход является оптимальным для данного больного и должны ли разные подходы использоваться раздельно или в комбинации {690}.

Трудно использовать симптоматическое улучшение в качестве критерия эффективности психотерапии, так как в большинстве случаев симптомы при шизофрении не имеют функционального происхождения. Если же они функциональны, то, как правило, невозможно установить, производным каких именно психодинамических структур является данный симптом; наконец, функциональные симп-томы могут оказаться самоподкрепляемыми, в результате чего устранение первоначальной их причины не повлечет за собой их снятия. В фармакологических исследованиях известны химическая структура лекарства и уровень абсорбции препарата. В психотерапии установление аналоговых показателей проблематично: много вмешательств не означает – много успешных вмешательств, да и нет возможности установить «проглотил ли больной интерпретацию, или все еще держит ее за щекой» {691}.

В отличие от психофармакологии, где назначение лекарства преследует обычно какую-то определенную цель, в психотерапии имеется последовательность целей воздействия; кроме того, то, что рассматривают как успех в одной психотерапевтической модели, в рамках другой может интерпретироваться совершенно иначе. Различия в ожиданиях действия лекарств и психотерапии иногда приобретают забавный оттенок: снижение лечебного эффекта после прекращения лечения рассматривают как свидетельство его эффективности при фармакотерапии и неэффективности – при психотерапии {692}.

Крайне сложна объективная оценка невербальных компонентов поведения больного в ходе психотерапии вследствие зашумливающего действия индивидуально-специфических отношений между аффектом и его экспрессией, а также диссоциацией вербального и невербального поведения у больных шизофренией {693}. К тому же, отсутствие успеха не обязательно свидетельствует о технических ошибках врача – это может быть связано с неточным определением показаний, и тогда терапия не увенчалась бы успехом, как бы ее ни проводили {694}.

Все эти трудности приводят к тому, что при сопоставлении эффективности различных моделей прибегают к косвенным методам, то есть сравнение разных моделей производят не путем сопоставления данных о результативности, получаемых по каждой из них, а путем проверки, объяснимы ли одни и те же данные разными системами понятий, или путем лечения параллельно сформированных групп разными техниками с дифференцированными критериями успеха. Здесь возникает проблема спецификации содержательной структуры различных моделей для их сопоставления.

Некоторые авторы считают, что на данном этапе развития психотерапии сравнительные исследования эффективности вряд ли могут быть достоверными, так как эта наука переживает сейчас период терпеливого накопления фактов и апробации увеличивающегося числа приемов {695}. Завершение этой фазы позволит, по-видимому, подвести итоги затянувшегося спора о том, является ли психотерапия наукой или искусством. Эта дилемма никогда, впрочем, не исключала возможности объективно оценить успешность и результат психотерапии {696}.

Предположение о том, что психотерапия является искусством, основывается на том, что значительные зоны поведения врача остаются недоступными операционализации и объективной оценке. Вследствие недостаточной изученности психотерапия все еще во многом остается скорее интуитивной практикой, чем научно обоснованным вмешательством. Недостаточный уровень научной разработанности проблемы психотерапии, в некоторой степени восполняемый в практической деятельности интуитивным знанием (с чем и связано распространение тезиса «психотерапия – не наука, а искусство»), имеет, в частности, своим конкретным следствием то обстоятельство, что после проведения сеанса психотерапевт часто без особых затруднений может в целом оценить свою деятельность по пятибалльной системе, но при этом не в состоянии структурно обосновать эту оценку {697}.

В то же время все уже технически операционализированные элементы психотерапии первоначально принадлежали интуитивным и предсознательным процессам. Представление о недоступности интуитивных процессов объективации уже оставлено – например, в результате эмпирических исследований креативности. Об искусстве в психотерапии можно говорить только относительно эмпирически еще не операционализированной ее зоны. Точно так же тезис о том, что все больные в начале лечения скорее одинаковы, чем различны, и что врачи столь одинаковы в использовании психологических вмешательств, что все, что они делают, можно назвать психотерапией, вводит в заблуждение относительно сути процесса {698}.

Вследствие недостаточной изученности механизмов психотерапии, рыхлой остается связь между теоретическими концепциями модели и реальным поведением врача, проводящего психотерапию. Идеология врача на самом деле не определяет его актуального поведения – последнее нельзя предсказать, исходя из его школы; с исходом психотерапии коррелируют не теоретические концепции школы, а индивидуальный профиль поведения врача.

Если психотерапия претендует на положение респектабельной научной дисциплины, она должна уметь обосновать концепции своего действия и своих вмешательств. Это оказывается возможным лишь в случае, если во главу угла конкретных исследований будут поставлены не умозрительные конструкции, а принцип опосредования деятельностью.

Личностные параметры оптимальным образом объективируются по поведению в ходе общения больных, так как в условиях конкретной социальной группы личностные качества существуют в форме феноменов межличностных отношений. Непременное условие успеха объективации психотерапевтической процедуры – поведенческая привязка личностных параметров. Шизофренный дефицит должен выражаться не формальными критериями, а дифференцированной оценкой особенностей дефицитарного поведения {699}.

Индивидуальная формулировка психодинамических параметров достаточно громоздка, но окупается большей надежностью и воспроизводимостью результатов, что нашло уже экспериментальное подтверждение {700}. Вот почему в эмпирических исследованиях психотерапии раздается все больше требований дифференцированной объективации подсистем пациента {701-703}, терапевта {704-706} и уровней процесса {707}. Последнее признается особенно важным, так как чистые пре-пост замеры, то есть исследования параметров больного до и после лечения так же, как и любые одномерные исследования параметров врача и больного, устарели. Без данных о процессе психотерапии они неточны и не в состоянии уловить специфику модели {708}. Вот почему разные типы психотерапии по данным пре-пост замеров могут дать сходные результаты {709}.

Переход от пре-пост замеров к диагностике психотерапевтического процесса на «молекулярном» уровне – точной спецификации психотерапевтической процедуры, изучению отдельных вмешательств врача и ответов на них больного – рассматривают в качестве крупного достижения оценочных исследований {710,711}. Благотворным следствием этого подхода является растущая унификация используемого в исследованиях семантического аппарата. По данным литературы, можно видеть тенденции к консенсусу относительно наблюдаемых личностных параметров и приемов, используемых для их коррекции {712}.

Изменился и характер учебных пособий – в соответствии с новой парадигмой они все более приобретают характер так называемых мануалов, представляющих существенные преимущества для подготовки врачей, контроля психотерапии и проведения эмпирических исследований {713}. Основная задача мануалов – описание вмешательства врача с тем, чтобы возможно было удостовериться в соответствии проводившейся психотерапии ее теоретическим обоснованиям. Унификация структурных элементов психотерапевтического процесса имеет неожиданным следствием появление компьютерных программ, в которых психотерапию осуществляют в виде диалога больного с ЭВМ. Эти программы ориентированы пока на относительно примитивные виды психотерапии: поведенческая терапия фобий {714, 715}, сексуальных нарушений {716, 717}, когнитивная терапия депрессий {718}.

Спецификация процедуры существенно способствует также объективации механизма и сложных психотерапевтических подходов. Достоверно показана связь глубины квалифицированной психодинамической эксплорации больных шизофренией с последующим положительным результатом, включая уровень остаточной дефицитарной симптоматики {719}. Эти данные очень важны, так как негативная симптоматика у больных относительно резистентна к психофармакотерапии.

Объективация процесса делает возможной надежную идентификацию и разграничение отдельных моделей. В эксперименте суппортивную, эксплорационную, когнитивную, поведенческую терапию и консультирование по вопросам лекарственного лечения оказалось возможным отличить друг от друга при прослушивании 15-минутных отрезков фонограммы обученными экспертами. Их оценки совпадали при этом в 80% случаев{720}.

Установлено также, что суппортивный и эксплорационный методы терапии достоверно дают разные типы исходов, адресуясь к разным аспектам нарушений. Такая связь между процессом и результатом подчеркивает важность проведения более «микроскопических» исследований процесса и его результата в случаях разочаровывающего исхода терапии, так как невозможность показать успех психотерапии часто обусловлена дефектами исследовательских методов {721}. Существующие методы оценки исхода по изолированным параметрам ненадежны в силу многофакторности исхода, что выдвигает задачу создания новых инструментов {722}.

Объективация психотерапевтического процесса имеет безусловное значение для диагностики психосоциального уровня. Так, изучение процесса позволяет многое узнать о преморбидном функционировании больного {723}. Данные обследования обычно дают лишь общие сведения об уровне адаптации пациента, и мы, как правило, не узнаем, как именно он вел себя в общении и за счет отсутствия каких навыков с ним не справлялся. Вся эта информация может быть получена в ходе психотерапевтической процедуры. Но наибольшее значение объективация процесса имеет для установления характера связи вмешательств врача с исходом терапии. Куративное влияние вмешательств наиболее действенно в ходе психотерапии, а не в катамнестическом периоде: при отрицательном результате шестимесячный катамнез никогда не свидетельствует о спонтанных улучшениях состояния {523}.

Достоверность связи отдельных элементов процесса с его результатом многократно подтверждена эмпирическими исследованиями {724, 725}. По данным объективированной эксплорации, в ходе психотерапии ее результат оказалось возможным предсказать в 88% случаев для группы больных с хорошим и в 96% с посредственным и плохим исходом лечения {726}. Факторы процесса (включая данные о сопротивлении больного) – более значимые предикторы результата психотерапии, чем параметры больного до терапии. Это подтверждено многими исследованиями {727, 728}. С положительным результатом психотерапии достоверно связана проработка проблем во взаимоотношениях больного с врачом и их связи с психологической защитой {729}, число вскрытых и проработанных конфликтов во взаимоотношениях с родителями, проработка конфликтных тем и характер разрешения личностных конфликтов {730}, быстрота реакции больного на интерпретацию врача {731} и общая интенсивность психотерапии {732, 733}. С отрицательным исходом психотерапии достоверно связано число обнаруженных у врача противопереносов в отношениях с больным {734}.

Мы считаем целесообразным привести здесь резюме конструкций известных методик исследования психотерапевтического процесса.

1. Шкала анализа процесса интеракции R. Bales {735}. В структуре методики – 12 категорий проблемно-решающего поведения больного с подрубриками, регистрирующими количество и тип ответов больного. Ответы вписывают от руки в специальный бланк. Надежность согласования экспертных оценок r = 0,75-0,95.

2. Шкала SYMLOG – усовершенствованный вариант методики R. Bales {736}. Более дифференцированная оценка высказываний с уточнением: кто, к кому обращался, осознанные/неосознанные содержания. Предложен 131 вариант сюжетов разговора и поведения участников с обозначением положительного или отрицательного отношения к собеседнику, локализацией общей темы разговора (о себе, о группе, индивидуальные фантазии и т. д.). Данные могут фиксироваться как в ходе участвующего наблюдения, так и при анализе видеозаписи терапии. Методика требует относительно длительного обучения экспертов. Надежность совпадения оценок r = 0,73.

3. Шкала исследования группового процесса A. Auerbach, L. Luborsky {737}. 24 субшкалы фиксируют вмешательства (совет, дидактические высказывания, ободрение, исследование неосознаваемых мыслей и чувств, фокусировка на настоящем/прошлом, эмпатия, ролевая гибкость и т. д.). По 15 субшкалам фиксируют параметры статуса больного (сосредоточенность на проблемах, активность, тревожность, депрессия, враждебность, чувство вины, четкость высказываний, проявления психоза, рефлексивность, инсайт). Все субшкалы градуированы по 5 ступеням выраженности признака.

4. Инструмент для квантификации психоаналитического процесса R. Papenhausen {738}. Фиксируют параметры больного: мотивацию, способность исследовать свои чувства, конструктивно реагировать на высказывания терапевта, поддерживать контакт с ним. Также фиксируют параметры врача: навык психодинамической диагностики, понятность для больного, распознавание сопротивления, умение поставить его в правильную связь с психодинамикой больного, правильно вести проработку. Все признаки имеют 5-балльную градуировку выраженности, заполняются по памяти наблюдателем после сеанса психотерапии.

5. Система квантификации поведения Е. Borgatta {739}. Квантифицируют те же структуры поведения, что и в методике R. Bales, с акцентом на самоутверждающее и коммуникативное поведение. Включены 5 дополнительных субшкал, описывающих природу поведения (в том числе смех, напряжение). Кодируют все высказывания по фонограмме взаимодействия с больным. Не предназначена для работы с лечебными группами.

6. Шкала группового процесса С. Cooper {740}. Фиксируют 5 факторов группового процесса: ориентацию процесса, социальную атмосферу, вовлеченность ведущего, интенсивность взаимодействия между лидером и остальными членами группы, эмоциональную сплоченность. Эти факторы разделены по 21 параметру. По фонограмме группового занятия подсчитывают все высказывания, исчисляют процент времени, занимаемого каждой из категорий. Надежность совпадения оценок экспертов r = 0,75-0,81. Не предназначена для работы с лечебными группами.

7. Хронограмма группового взаимодействия М. Сох {741}. Конструкция теста представляет собой сложную социограмму, где больной изображается кружком, взаимодействия – разными вариантами стрелок, обозначающих типы эмоций, проекции, переносы. Возможно получить количественные оценки фаз развития группы, взаимодействия отдельных членов ее между собой.

8. Шкала квантификации группового процесса U. Gruess {742}. С помощью семантического дифференциала при специальных постановках вопросов больной и наблюдатели дают количественные оценки основным параметрам поведения врача: аутентичности, эмпатии, вербализации.

9. Матрица взаимодействия Hill {743}. Конструкция шкалы: 20-клеточная матрица типов и содержания взаимодействия. Из дословного протокола фонограммы берут пробы в начале, середине, конце или отрезок в 3-7 мин на каждый час терапии. Подготовка экспертов занимает 20-30 ч. Надежность совпадения экспертных оценок r = 0,70.

10. Шкала измерения техник психотерапии О. Kern-berg {744}. Цель методики – идентификация инструментов вмешательства психотерапевта. Шкала фиксирует 20 типов вмешательств, важнейшие из них развернуты в несколько вариантов относительно зоны эксплорации. Данные получают по аудио– или видеозаписи психотерапевтических сеансов. Подготовка эксперта занимает 1 мес. Надежность совпадения экспертных оценок r = 0,60-0,80.

11. Метод классификации группового взаимодействия М. Ohlsen, R. Pearson {745}. Методика квантифицирует ролевое поведение врача и реакции на него членов группы. В конструкции теста 28 вариантов цели взаимодействия, ответы на которые кодируют в 4 категориях движения: к, от, в сторону и против врача. Кодируется каждое высказывание по данным видеозаписи сеанса. Требуется длительная подготовка эксперта. Надежность совпадения оценок r = 0,72-0,93 для высказываний врача и r = 0,76-0,87 для высказываний больных.

12. Шкала оценки группового взаимодействия W. Wackwitz {746}. Оценивают лишь типы взаимодействия между членами группы: принятие, сочувствие, сопереживание, доверие, вовлеченность. Все признаки снабжены градуировкой выраженности в 10 баллов.

13. Анализ переработки социальной информации Е. Fisher {747}. Квантифицируют 4 параметра взаимодействия: источник информации, ориентировка во времени, правила сбора информации, снижение многозначности. Конструкция теста ориентирована на теорию информации, а не на групповую динамику. Каждое высказывание кодируют по всем 4 параметрам. Подготовка эксперта-наблюдателя занимает 1 мес. Надежность совпадения экспертных оценок r = 0,70-0,80.

14. Квантификационная система анализа процесса G. Gibbard, J. Hartman {748}. В конструкции теста – 18 типов содержания взаимодействия членов группы между собой и с врачом. Каждое взаимодействие снабжают маркировками в сферах состояний враждебности, эмоционального принятия, ранговых отношений и статусов личности. Не предназначена для работы с лечебными группами.