Текст книги "Психотерапия шизофрении"

Отсутствие достоверного улучшения отмечается прежде всего в параметрах, которые не были мишенью психотерапии, как, например, специальная коррекция внутрисемейных нарушений, сексуальных нарушений, конфликтов в сфере ценностных ориентаций, проработка которых у больных шизофренией требует более длительных сроков психотерапии. По ряду параметров положительная динамика не могла быть получена в связи с изначально низкой выраженностью нарушений в них у всей исследованной когорты (сознание болезни, конгруэнтность вербальной и невербальной экспрессии). Некоторые параметры оказались малоинформативными или трудноуловимыми (креативность). В трех случаях отсутствовала динамика в параметрах, относившихся к психотерапевтическим мишеням. Эти параметры представляли собой неблагоприятные примитивные варианты психологической защиты (соматизация, использование болезни как средства коммуникации), оказавшиеся резистентными относительно использовавшихся глубины и длительности проработки конфликтного материала. Таким образом, наблюдавшаяся терапевтическая динамика не является недифференцированной, глобальной относительно всего пространства психосоциальных параметров, она преимущественно совпадает с направленностью психотерапевтических вмешательств.

Изучению подверглось соотношение вклада коррекции психопатологических феноменов, являющихся мишенями психофармакотерапии, с одной стороны, и психодинамических проявлений, представляющих собой психотерапевтические мишени, с другой, в уровень психосоциального восстановления, определяющий качество и устойчивость внебольничного функционирования пациентов.

Как для уровня симптоматического, так и психосоциального, и психодинамического восстановления наиболее характерна ситуация, когда значимо более высокий уровень результативности достигается одновременно по всем трем критериям динамики состояния. Это относится как к суммарным показателям адаптации по сферам деятельности, так и к большинству отдельных параметров.

Это свидетельствует о том, что устранение нарушений как симптоматического, так и психодинамического уровня является необходимым условием психосоциальной адаптации. Однако более детальный анализ динамики по отдельным параметрам показывает, что это правило не является абсолютным и позволяет говорить о качественном своеобразии участия психопатологического и психодинамического факторов в социальном восстановлении.

По отдельным параметрам для достижения достоверного повышения уровня психосоциального функционирования не всегда необходимо одновременное сопутствующее повышение по критериям симптоматического и психодинамического уровней. Наиболее мощной, как и следовало ожидать, является взаимосвязь действия психопатологического фактора с последующей психосоциальной адаптацией в сфере симптоматического восстановления.

Устранение симптома всегда благоприятно отражается на психосоциальной адаптации, причем в некоторых случаях это происходит без участия психодинамического фактора, то есть без сопутствующего улучшения состояния по этому критерию. Это симптомы: снижение внимания к внешнему виду, снижение сексуальной активности, снижение настроения, возбудимость и аутизм.

В сферах же психосоциального и психодинамического восстановления однозначность влияния психопатологического фактора прослеживается лишь в разделе социальной перцепции. По всем отдельным параметрам положительная динамика всегда находит свое отражение в трех критериях выздоровления и в разделе внутренней картины заболевания. В двух вариантах психологической защиты, проекции и фиксации в роли больного – единственных из всего многообразия рассматриваемых параметров психосоциального и психодинамического функционирования – повышению социальной адаптации сопутствует лишь симптоматическое улучшение, не сопровождаясь подъемом по психодинамическому критерию выздоровления.

Возможное в данном случае предположение о специфической тропности данных феноменов психологической защиты психопатологическому измерению нуждается в специальной проверке, поскольку, по данным относительной результативности, достоверное улучшение психодинамического показателя у пациентов имеется. Так или иначе, неблагоприятные примитивные варианты психологической защиты, свойственные больным шизофренией, отличаются между собой не только разницей в терапевтической резистентности вообще, но и преимущественной связью своей терапевтической динамики с психопатологическим или же с психодинамическим уровнем выздоровления. Для устранения одних вариантов защиты в связи с этим может быть более показано психофармакологическое, для других же – в большей мере психотерапевтическое вмешательство.

Во всех остальных разделах функционального диагноза – интрапсихические конфликты, самооценка, уровень притязаний и реализация социальной компетенции в основных сферах деятельности – выявлены параметры, положительная динамика которых в ходе терапии сопровождается связью восстановления социальной адаптации не с симптоматическим, а с психодинамическим критерием.

Такими параметрами являются: ролевая неуверенность, проблематика собственной ценности, переоценка эффективности собственного поведения, отражение своих притязаний, подчиняемое поведение при реализации притязаний, соотношение притязаний с реальностью, вычурный рисунок коммуникативного поведения, количественные основы мотивации к продуктивному поведению, чрезмерная эмоциональная вовлеченность во внутрисемейные отношения, дистанцированность в общении с окружающими, ролевая позиция на производстве, неадекватная активность на производстве, стиль коммуникации с сослуживцами, интегративность общения в кругу близких знакомых, активность в установлении сексуальных контактов.

Все это характеристики структуры социальной компетенции, оказывающие весьма существенное влияние на успешность функционирования больных в основных сферах деятельности. Становится, таким образом, очевидным, что они являются мишенями преимущественно психотерапевтического вмешательства в результате малой своей доступности воздействию психофармакологических средств.

Устранение симптома всегда благоприятно отражается на социальном восстановлении, но психосоциальная адаптация по устранении психопатологической симптоматики достигается, по-видимому, в основном за счет остаточных психодинамически сохранных резервов личности больного. Само по себе устранение психопатологических симптомов не ведет к повышению социальной адаптации при наличии дезорганизованных психодинамических структур: в тех зонах психосоциального функционирования, которые не являются мишенями психотерапии, не обнаружены параметры, по которым улучшение социальной адаптации связано лишь с положительной динамикой психопатологического уровня.

В целом, несомненно, способствуя консолидации сохранных личностных структур, ответственных за успешное социальное функционирование, изолированное симптоматическое улучшение составляет в структуре психосоциальных параметров «западения», часто не обнаруживаемые при поверхностной оценке состояния больного при выписке, которые под действием стрессоров обыденной жизни могут способствовать возникновению рецидива заболевания. Как показывают результаты исследования, эти параметры, восстановление которых психофармакотерапия не в состоянии обеспечить в отсутствие психотерапии, в принципе доступны коррекции сочетанным использованием обоих подходов. Для положительной динамики в некоторых из них более существенным оказывается применение психотерапии. Именно здесь, по-видимому, и находится тот терапевтический потенциал, использование которого позволяет получить те 25-30% снижения рецидивирования больных шизофренией при присоединении психотерапевтических подходов к традиционным методам биологической терапии.

Об относительной автономности функционирования психопатологического и психодинамического уровней друг от друга свидетельствует также упомянутый выше результат исследования: успех психотерапии предсказывается в большей мере не психофармакологической резистентностью изначальных симптоматических проявлений, а психодинамическим параметром – состоянием мотивационных структур. Об этом свидетельствуют также тенденции к преимущественной связи показателей результативности по критерию социальной адаптации при выписке не с достигнутым уровнем симптоматического улучшения, а с показателями психодинамической оси. Косвенным показателем этого является и отсутствие достоверных взаимосвязей между такими фундаментальными характеристиками психопатологических структур, с одной стороны, и психодинамических – с другой, как вариантами синдромов и сопутствующими им типами нарушений внутренней картины болезни. Эти две системы параметров были выделены из общего набора психопатологических и психодинамических характеристик для сопоставления, исходя из того, что появление между ними взаимосвязей было весьма вероятным.

Наиболее убедительными в этом отношении являются результаты изучения взаимовлияния психопатологического и психодинамического уровней динамики состояния относительно суммарных показателей социального функционирования в отдельных сферах отношений. Об относительной недостаточности симптоматического улучшения для восстановления психодинамических показателей свидетельствует то, что среди больных с успешной симптоматической динамикой состояния случаи с низким уровнем нарушений в сфере межличностных отношений – наиболее существенной для достижения психосоциальной адаптации в целом – достоверно преобладали среди тех, кто имел успешную динамику по критерию психодинамического выздоровления. Этот результат подтверждается и на случаях, в которых психотерапия проводилась другими врачами: расширение материала за счет привлечения дополнительной группы больных повышает доверительность полученного результата.

Стержневым показателем психодинамического улучшения и одним из главных результатов психоаналитической психотерапии является инсайт на имеющиеся личностные конфликты. Этот показатель во многом определяет достижение хорошего уровня психосоциального восстановления: среди пациентов с более высоким уровнем адаптации в двух важнейших сферах деятельности – производственной и межличностных отношений – преобладают лица с достоверно лучшим качеством осознания своей конфликтной проблематики. Нам также представлялось важным подтвердить эти данные путем расширения клинического материала с привлечением пациентов, прошедших психотерапию у других врачей. В целом, если врач считает проведенную им психотерапию эффективной, то успешной психосоциальной адаптации по основным ее показателям (адаптация в отношениях с родными, сексуальных и производственных отношениях, улучшение коммуникативных навыков и снижение психологической зависимости от окружающих) удается достичь преимущественно у тех больных, которые имеют высокие показатели психодинамического улучшения по параметрам социальной перцепции и навыков проблемно-решающего поведения.

Не обнаружено влияния взаимосвязей типов вмешательств и вариантов сопротивления на исход терапии. Таким образом, нет оснований говорить о том, что отдельные типы вмешательств различаются между собой по субъективной болезненности их восприятия больными (находящей объективное отражение в расположении реакций больных в общей структуре вариантов сопротивления). Вмешательство может определить собственно появление сопротивления, но не его тип.

Точно так же субъективная болезненность (структура сопротивления) не зависит от глубины эксплорации проблемного материала больного – не выявлены устойчивые взаимосвязи между типами сопротивления и иерархическими уровнями мишеней. При углублении проработки конфликтного материала сопротивление в целом не становится более неблагоприятным по своему качеству.

Однако отдельные варианты мишеней или сфер деятельности обнаруживают избирательные взаимосвязи с отдельными типами сопротивления, причем направленность их влияния на последующий результат лечения всегда согласуется со степенью доброкачественности данного варианта сопротивления. Неучет этих взаимосвязей также в принципе может привести к снижению результативности используемых тактических схем.

Оптимизации тактики психотерапии способствует и учет правильности выбора между проведением собственно вмешательства и стимуляцией к его выполнению другими членами группы. В полученном материале не обнаружены случаи антагонистической связи собственно вмешательств и стимуляций к ним с успехом терапии. Однако в ряде случаев различия в связи с успехом в зависимости от того, проведено ли вмешательство или стимуляция к нему, несомненны. По всем основным вариантам вмешательств не обнаружено достоверных различий частотных характеристик их и стимуляций к ним при распределении по группам «успеха» и «неуспеха». Однако интерпретации и конфронтации оказываются связанными с успешным исходом преимущественно тогда, когда они проводятся самим врачом, в то время как некоторые варианты объективации и непсиходинамически опосредованных вмешательств, менее сложные для выполнения, зачастую эффективнее, если врач стимулирует к их выполнению других больных.

Сложность построения оптимальной тактики психотерапии может, по-видимому, определяться и некоторыми другими обстоятельствами. В соответствии с направленностью вмешательств на психодинамические параметры они обнаруживают, как и следовало ожидать, массивные связи преимущественно с психосоциальным и психодинамическим критериями выздоровления. Однако в ряде случаев выявляются достоверные связи исключительно с симптоматическим критерием динамики состояния, учет которых существенен, в особенности при их негативном влиянии на результат лечения.

Такие данные получены, например, относительно проработки мотивационных структур в сфере супружеских и партнерских отношений. Это скорее всего свидетельствует о несвоевременности вмешательств в данном контексте процесса и подтверждает хорошо известный факт возможности негативного влияния психотерапевтического вмешательства на симптоматическое состояние психотического больного.

Весьма интересной является находка преобладания стимуляций к коррекции проблемно-решающего поведения в сфере отношения к болезни в группе «успеха» по критериям психопатологического улучшения состояния и одновременного преобладания вмешательств относительно этой мишени в той же сфере в группе «неуспеха» по психосоциальному и психодинамическому критериям. Иными словами, определенное вмешательство в определенной сфере отношений может сопровождаться различными эффектами на психопатологической и психосоциальной осях диагностики состояния. Это подтверждает известное положение о том, что фактор, компенсирующий в одном отношении, может декомпенсировать в другом. Наличие таких, казалось бы, антагонистических взаимозависимостей ставит перед врачом задачу более четкого контроля своевременности проработки тех или иных мишеней. В данном и аналогичных случаях очевидно, что использование некоторых вмешательств на этапе нестабильности симптоматической картины может проводиться таким щадящим и содействующим снижению симптоматики образом, который исключает значимый прогресс в психодинамическом и психосоциальном уровнях, достижение которого потребовало бы более энергичных (и более опасных для психопатологического уровня) вмешательств.

Данные о множественных взаимосвязях технологии психотерапии, ее инструментальных аспектов, с результатами лечения позволяют установить, насколько теоретические предположения относительно связи технологии психотерапии с ее успехом соответствуют реальному положению дел. Исходя из концептуальных положений модели, можно было предположить, что успешно и неуспешно леченных больных не должна различать интенсивность проработки нарушений в какой-либо сфере отношений, поскольку разница в удельном весе нарушений адаптации между этими сферами не предполагалась. Относительно психотерапевтических мишеней можно было предположить, что успешно леченные больные будут отличаться большей глубиной проникновения в их проблемный материал, в силу чего у них будет преобладать проработка более глубоких иерархических уровней мишеней. Относительно типов вмешательств предполагалось, что все они достаточно эффективны и их распределение должно быть в целом равномерным относительно исхода терапии, сфер отношений и мишеней коррекции. Предполагалось также, что больных с худшим результатом терапии будет отличать преобладание неблагоприятных вариантов сопротивления психотерапевтической коррекции.

Результаты исследования эмпирически подтверждают априорные теоретические предположения относительно подсистем мишеней и сопротивления. Успешно леченных больных характеризует преимущественное преобладание проработки мотивационных структур и вариантов первичной психологической защиты. Случаи коррекции вариантов вторичной психологической защиты и внутренней картины болезни скапливаются преимущественно среди больных с отсутствием терапевтического успеха. В целом, для больных группы «успеха» более характерны относительно благоприятные варианты сопротивления (избирательная аргументация, тенденции к уклонению), тогда как в группе «неуспеха» преобладали более злокачественные типы (произвольные истолкования реальных фактов, осознаваемые искажения действительности, отказ от рассказа о себе, защитная агрессия).

Относительно подсистемы сфер отношений первоначальная гипотеза не подтвердилась. У неуспешно леченных больных достоверно чаще проводилась коррекция мишеней в сферах отношений с друзьями и отношения к болезни.

Обнаружено абсолютное преобладание определенных типов вмешательств из набора непсиходинамически опосредованных вариантов, причем отдельные из них чаще использовались у успешно леченных больных (описание конфликтной ситуации, стимуляция к коррекции проблемно-решающего поведения, комментарий внутригрупповых отношений), другие – в группе «неуспеха» (стимуляция к поиску стрессора, оценка уровня дезадаптации).

Психодинамически опосредованные варианты вмешательств в целом с одинаковой частотой были использованы у успешно и неуспешно леченных больных, однако при взаимодействии с определенными параметрами других подсистем психотерапевтического процесса они отклонились от равномерности частотного распределения, достоверно связывая их с положительным или отрицательным исходом терапии, что не согласуется с первоначальными ожиданиями. Иными словами, все типы вмешательств психотерапевта в принципе способны приносить лечебный эффект – подтверждена достоверная связь с положительным результатом при систематическом использовании каждого из них в той или иной ситуации психотерапии. Однако выявлены также ситуации, в которых систематическое использование тех же самых вмешательств не просто не подтверждает достижения лечебного эффекта, но оказывается достоверно связанным с неудачей терапии.

Эти находки нуждаются в объяснении. Взаимосвязь отдельных компонентов подсистемы сфер деятельности с исходом терапии не может быть целиком обусловлена изначально большей выраженностью нарушений в данной сфере у неуспешно леченных больных. Несмотря на первоначальные различия по некоторым параметрам, больные, которые потом оказались в группе «успеха» или «неуспеха», при поступлении значимо не отличались друг от друга по суммарным показателям адаптации в данной сфере отношений. В рамках настоящего исследования нет достаточных данных для ответа на вопрос о влиянии относительной резистентности отдельных мишеней на появление таких отличий.

Специальное изучение вероятно могло бы установить, имеют ли одни и те же психотерапевтические мишени разную резистентность к коррекции в зависимости от сферы отношений личности больного, в которой эти нарушения себя проявляют. Ответ на этот вопрос позволил бы оптимизировать построение тактики при коррекции таких мишеней. Меньшая их представленность в группе «успеха» свидетельствует о том, что более интенсивная психотерапевтическая проработка таких феноменов не помешала им скопиться среди неуспешно леченных больных. Остается открытым вопрос, были ли в этих случаях усилия врача полностью безрезультатными (и была упущена возможность использовать какую-то другую тактическую схему, которая оказалась бы более эффективной), или они все же предотвратили «сползание» больного на еще более низкий уровень дезадаптации.

Полученные данные относительно зависимости взаимосвязей отдельных подсистем психотерапевтического процесса с последующим результатом терапии позволяют говорить о различиях в успешности тактических вариантов вмешательств. Существенным оказывается то, что один и тот же тип вмешательства может иметь связь с успехом или, наоборот, с неуспехом лечения в зависимости от того, в каком контексте психотерапевтического процесса его систематически используют. Такие связи выявляют в подсистеме сфер отношений. Так, поиск осознаваемых стрессоров в целом связан с неуспехом лечения, однако, если он проводится в сфере отношений с родителями, то оказывается достоверно связанным с успешным исходом. Эмоциональная поддержка в целом за весь курс терапии равномерно использовалась в группах «успеха» и «неуспеха», однако при анализе отношений с родителями она оказалась использованной достоверно чаще у тех, кто к выписке оказался среди успешно леченных, при анализе же отношения к болезни, наоборот, у тех, кто к выписке попал в группу неуспешно лечившихся больных. Оказалось, что прямую конфронтацию (выявление внутренней противоречивости высказываний больных, их несоответствия реальности) при анализе отношений с родителями и в профессиональной сфере чаще применяли у неуспешно леченных больных, но при коррекции отношений с друзьями – в группе «успеха». При коррекции внутренней картины болезни большинство типов вмешательств чаще использовалось у неуспешно леченных больных, кроме конфронтаций и стимуляций к коррекции проблемно-решающего поведения, которые оказались более часто использованными у больных с хорошим исходом терапии. Объективация с помощью трансперсональной проекции связана с успехом, если проводится при коррекции нарушений в отношениях с супружескими партнерами, и с неуспехом, если проводится в сфере отношения к болезни и т. д.

Обнаружены аналогичные взаимосвязи типов вмешательств с подсистемой психотерапевтических мишеней. Так, при коррекции проблемно-решающего поведения объективация путем сопоставления с транскультуральными нормами оказывается успешной, в то время как моделирование, в особенности некоторые его варианты, неуспешными. Коррекция нарушений восприятия окружающих (вариант первичной защиты) оказывается связанной с последующим успехом, если при этом используют вариант объективации – моделирование, при котором больному предъявляют предположительные вербализованные варианты с целью выявления его умения прогнозировать, предвосхищать дальнейшее развитие событий. Коррекция этой же мишени оказывается, наоборот, связанной с неуспехом лечения, если систематически используют другой прием моделирования, при котором вводимое видоизменение ситуации нейтрализует действие психологической защиты и делает заметной для больного ненормативность его реагирования в этой ситуации.

Наконец, сложность построения тактики психотерапии определяется еще и тем, что достоверность связи с исходом терапии может возникнуть при взаимодействии определенных вариантов не двух, а трех подсистем процесса – типа вмешательства, сферы отношений и психотерапевтической мишени. Вмешательство, в принципе никак не связанное с данной сферой отношений, может стать терапевтически действенным, если направлено в ней относительно какого-то определенного варианта мишени. Более того, если сфера отношений и вариант мишени связаны с неуспехом лечения, может найтись какой-то тип вмешательства, который, связав эти две подсистемы, определит последующий положительный результат терапии.

Мы не занимались специально изучением структуры психотерапевтического процесса на таком уровне, однако имеющийся материал дает нам возможность убедиться в том, что такие множественные взаимосвязи подсистем, влияющие на результативность лечения, существуют. Так, проработка нарушений восприятия окружающих (вариант первичной защиты) в сфере отношений с супружеским партнером в принципе связана с отрицательным результатом терапии. Но если в этой сфере относительно данной мишени проводится прием объективации – моделирование путем сопоставления оценки врача с взаимооценкой больного – сам по себе значимо не связанный ни с данной мишенью, ни со сферой отношений, то случаи, когда это делалось, относятся к группе успеха терапии.

Обнаруженные в настоящем исследовании структурные особенности механизма психотерапевтического процесса, естественно, не претендуют на исчерпывающую полноту. Обнаруженные различия между вмешательствами в зависимости от особенностей контекста психотерапевтического процесса нуждаются в более глубоком изучении, направленном на установление общих закономерностей психотерапевтического взаимодействия, не зависящих от возможного влияния индивидуальности психотерапевта, и прежде всего на идентификацию систематических связей технологии процесса с отрицательным результатом терапии. В особенно тщательной верификации, с учетом этапа проведения лечения, нуждаются варианты контекста психотерапии, заключающие потенциальную угрозу ухудшения состояния на уровне психопатологической симптоматики. В то же время интересным представляется дальнейшее раскрытие приемов, с помощью которых оказывается возможным потенцировать улучшение на уровне психопатологических проявлений.

Природа взаимосвязей между подсистемами процесса и механизм их влияния на исход терапии также нуждаются в более глубоком изучении. Различия в частотном распределении вариантов отдельных подсистем между успешно и неуспешно леченными больными не могут объясняться особенностями теоретической концепции модели, так как в ряде случаев они из нее никак не вытекают или даже ей явно противоречат. Модель предписывает разницу в стратегических подходах, но не в интенсивности использования отдельных типов вмешательств в зависимости от сопротивления больных или резистентности нарушений.

Этот феномен не может быть также объяснен различиями в распределении отдельных типов вмешательств в зависимости от контекста терапии, различиями, отражающими индивидуальный опыт общения врача с больными разного терапевтического потенциала и привносимыми им в технологию процесса интуитивно, не вполне осознанно. Этому противоречат равномерность распределения отдельных вмешательств в целом между успешно и неуспешно леченными больными, а также чрезвычайная множественность и неоднозначность установленных взаимосвязей между подсистемами, терапевтическое значение большинства из которых не очевидно самому врачу и ускользает от его непосредственного восприятия в ходе психотерапии. Более вероятным является то, что эти взаимосвязи отражают устойчивые точки повышенной (положительной или отрицательной) куративности в общем пространстве механизмов психотерапевтического процесса.

При том, что одни и те же вмешательства по-разному срабатывают в разных условиях, эффективность психотерапевтической модели в целом будет определяться правильным выбором вмешательства относительно других подсистем процесса. Использованный нами подход к объективации психотерапевтической процедуры дает возможность верифицировать правильный выбор вмешательств не интуитивным перебором возможных вариантов, а эмпирическим путем.

Как показывают данные исследования, учет иерархических взаимоотношений психодинамических структур также имеет чрезвычайно важное значение для успеха психотерапии. Установлена связь последовательности проработки отдельных уровней психологической защиты с исходом лечения. При этом следует иметь в виду диалектику взаимоотношения иерархии уровней защит и индивидуальной вариативности психодинамических структур отдельного больного.

Для каждого конкретного больного характерен свой, сугубо индивидуальный рисунок динамики в психотерапевтическом процессе. Больные могут отличаться содержанием и количеством существующих проблем и конфликтов, они демонстрируют разную резистентность конфликтов по отношению к психотерапевтическим усилиям и разный набор используемых ими на различных этапах вариантов сопротивления. Но в принципе, по связи сопротивления с проработкой мишеней можно судить о том, на каких уровнях психодинамических структур инсайт уже достигнут, а на каких еще нет.

Это позволяет уже в ходе терапии, не дожидаясь этапных экспериментально-психологических замеров, проводимых, как правило, не чаще трех раз за время лечения, определить, насколько поставленные психотерапией задачи в каждый данный момент далеки от решения и, соответственно, соизмерить свою тактику с остающимся сроком пребывания больных в клинике.

Видоизменение структуры сопротивления, появление более благоприятных его вариантов позволяют предположить формирование последующего уровня инсайта, который они предваряют; стереотипизация сопротивления или смена на менее благоприятные его варианты свидетельствуют об отсутствии прогресса в психотерапии. В этом случае содержательный анализ фонограммы занятия позволяет уточнить резистентность защиты, исключить установочность поведения больного или дефекты тактики психотерапевта. Тогда же можно ответить на вопрос о достаточности лечения.

Существенной находкой является то, что коррекция проблемно-решающего поведения лишь на сознательном уровне сама по себе значимо не отражается на динамике состояния больного. Стимуляция к этому, по-видимому, в какой-то мере содействует стабилизации психопатологической симптоматики. Однако одних только непсиходинамически опосредованных вмешательств оказывается недостаточно для обеспечения подъема на психосоциальном и психодинамическом уровнях. Последнее возможно лишь при использовании вмешательств, специфически адресованных коррекции неосознаваемых компонентов переживаний больных.

В пользу этого свидетельствуют массивность психодинамических нарушений при поступлении и роли психодинамического восстановления в повышении социальной адаптации; наличие сопротивления психотерапевтической коррекции, более благоприятного в случаях успеха терапии и свидетельствующего о проникновении в область неосознаваемых переживаний больных, а также более значительная по сравнению с неуспешно леченными больными глубина проработки проблемного материала.