Текст книги "Психотерапия шизофрении"

Интерпретация

Интерпретация представляет собой важнейшее заключительное и связующее звено в работе с неосознаваемыми компонентами переживаний больного, делающее возможной реализацию достигнутой психологической коррекции в новом, адаптивном рисунке поведения больного. В широком смысле слова интерпретация – это разъяснение значения поведения или переживаний больного, однако такое определение не дает полного представления о всей глубине значений этого приема.

Конфронтация, восстанавливая объективное видение реальности, отвечает на вопрос, чем отличается реальная действительность от субъективных представлений больного о ней. Объективация убеждает больного в достоверности полученной картины действительности. И, наконец, интерпретация призвана ответить на вопрос, почему это происходит. Без ответа на него невозможно в дальнейшем предотвратить имевшиеся искажения переработки информации и на этой основе успешно контролировать продуктивное поведение.

Конфронтация дает осознаваемой больным информации о реальности соприкоснуться с ранее неосознававшейся, а интерпретация приводит этот совмещенный когнитивный комплекс во взаимосвязь с бессознательными установками и мотивами, действовавшими в актуальной жизненной ситуации. Это – путь перевода мнимой (из-за действия дезадаптивной психологической защиты) логики субъективного видения мира через конфронтативную фазу когнитивного диссонанса, сопровождающего разрушение прежнего восприятия реальности, в объективную логику полного ее отражения.

Интерпретация исследует причину конфликтной диссоциации информации о реальности и цели, преследуемые при этом дезадаптивной психологической защитой. Она успешна лишь в том случае, когда гипотезы врача о причинах дезадаптации окажутся полностью подтвержденными процессом объективации.

Внешняя форма интерпретации, как правило, является функциональной производной той или иной теоретической концепции, исповедуемой врачом. Спор о сравнительных достоинствах этих концепций (скорее всего, бесплодный) можно обойти, сосредоточив внимание на их действенности. Критерием ее в конце концов является одно и то же – освобождение больного от автоматизированных искажений восприятия и переработки информации с тем, чтобы дать ему возможность на основе объективного видения реальности уложить содержание его внутренней и социальной жизни во взаимосвязанную, понятным образом функционирующую и предсказуемую систему.

Тревожное состояние человека, поведение которого диктуется непонятными ему мотивами, сменяет при этом ощущение уверенности, сопровождающей самостоятельный контроль ситуации. Если интерпретация дает чувство устойчивого контроля, то она правильна вне зависимости от того, как она называется в данной школе психотерапии.

Интерпретация должна иметь оптимальную глубину. Под этим имеют в виду, что степень расхождения между гипотезами объяснения самого больного и врача не должна быть чрезмерной. Она должна быть своевременной, то есть обеспеченной готовностью больного принять и интроецировать ее. Последнее определяется успешностью психотерапевтической работы с сопротивлением больного. Чрезмерно глубокие и чрезмерно поспешные интерпретации ведут к усилению и без того имеющегося у больного когнитивного диссонанса.

Принятие интерпретации зависит от взаимоотношений с врачом. Одну и ту же интерпретацию больной может не принять от врача и принять от другого больного. Интерпретация может сработать позднее, когда во внетерапевтической ситуации появилась подкрепляющая информация или когда отношения с врачом примут характер большей доверительности. И, наконец, чтобы быть воспринятой больным, интерпретация должна быть созвучной жизненному опыту и культуральным особенностям среды происхождения больного и не превышать его возможностей когнитивного усвоения.

Психотерапия больных шизофренией не может ограничиваться рамками какого-либо одного, пусть вполне адекватного подхода. Успех здесь обеспечивает владение некоторыми параметрами, выходящими за рамки отдельной модели. Их мы рассматриваем в следующем разделе, где также коснемся проблемы интеграции методов психотерапии и ее общей стратегии в лечении больных шизофренией.

Неспецифические параметры психотерапии. Интеграция методов и общая стратегия психотерапии шизофрении

К неспецифическим параметрам психотерапии, не обусловленным рамками какой-либо модели, можно отнести условия ее проведения (индивидуальная, групповая, семейная; стационарная, амбулаторная), особенности ее проведения в связи с длительностью курса, синдромальными характеристиками больных, а также общие, не зависящие от метода, требования к поведению врача в связи с задачей установления психотерапевтического контакта.

Групповая психотерапия

Хотя впервые групповая психотерапия с больными шизофренией была проведена Lazell в вашингтонском госпитале Св. Елизаветы еще в 1921 г., широкое распространение в психиатрических учреждениях западных стран она получила лишь в начале 70-х годов, когда ее без всяких указаний врачей стали делать медсестры, подметившие, что групповые беседы с больными оказывают некоторый седативный эффект и улучшают социальный климат в палатах.

Характерно, впрочем, что это относилось прежде всего к персоналу частных лечебниц, стремившихся по возможности снизить число случаев физического ограничения возбужденных больных. У персонала же государственных учреждений, перед которыми эта задача не стояла столь остро, групповая терапия долгое время была не в фаворе, поскольку требовала существенной отдачи душевных сил, и введение ее зачастую вызывало необходимость преодоления негативного отношения к ней персонала {596, 597}.

В условиях реабилитационных отделений принято проводить вообще всю терапию средой и занятостью, включая элементы самоуправления, преимущественно в групповых формах, поскольку это дает благоприятные возможности для социализации больных. Однако отношения между людьми определяются не формой совместной деятельности, которая сама по себе не влияет на содержательные характеристики восприятия, а характером общения {598}. Это – одна из причин, по которой взаимодействие пациентов в группе еще не является групповой терапией. Точно также недостаточно для этого и так называемой сплоченности больных в группе (поведения или высказываний больных, свидетельствующих о привлекательности для них группы и удовлетворенности от нахождения в ней), поскольку она представляет собой лишь предпосылку для эффективной терапии, а не куративный фактор. Психотерапевтические группы принципиально отличаются от средовых тем, что в основе взаимодействия лежат описанные выше специфические методы психотерапии.

В работе с больными шизофренией, как правило, не используют модели психотерапии, целью которых является проработка исключительно глобальных, общегрупповых феноменов. При этом следует стремиться к максимальной индивидуализации задач относительно каждого члена группы. Индивидуальная беседа с каждым членом группы по материалу прошедшего занятия желательна после каждого сеанса групповой психотерапии. Это не исключает использования общегрупповых феноменов в случаях, когда это диктуется нуждами отдельного больного или касается проблем, сходных для ряда больных. Подобное сочетание индивидуального и группового подходов является оптимальным, так как позволяет сочетать глубокое проникновение в интимные проблемы биографического характера (в индивидуальных беседах с врачом) с уникальными возможностями диагностики коммуникативных нарушений и коррекции межличностных конфликтов, предоставляемыми взаимодействием в группе.

Психотерапевтическая группа создает благоприятную, защищенную обстановку, в которой больной может учиться говорить о том, что его беспокоит, вместо того, чтобы держать это в себе, выражать свои чувства, узнавать от других, как он выглядит, какое впечатление производит на окружающих, какую меру ответственности он должен нести за свою собственную жизнь вне зависимости от получаемой от окружающих поддержки. Динамика поведения больного в группе является наглядным индикатором повышения адаптивности социального поведения {599}.

Но самое существенное заключается в том, что в ходе группового взаимодействия больные неизбежно начинают воспроизводить привычные для них образцы дезадаптивного поведения, давая врачу ценнейший материал о наличии психологических установок, коррекция которых, наряду с отработкой адаптивного поведения, также оптимальным образом может быть проведена лишь в психотерапевтической группе.

Задача группы не в том, чтобы углубляться в биографическое прошлое проблемного больного шизофренией. Группа постоянно живет в ситуации «здесь и сейчас», однако она дает возможность постоянно вглядываться со стороны в то, что происходит, а повторяемость определенных рисунков поведения может придать историческое измерение материалу, обсуждаемому затем с больным индивидуально вне группы.

В начале ведения группы целью врача является создание коммуникативной системы, в которой проявляется действие куративных факторов, становятся ясными мишени, создается основа для индивидуального обращения к отдельным больным. Обычная последовательность обсуждаемых группой тем: вопросы взаимного доверия между членами группы, зависимость от авторитарности родителей, конфликты в отношениях со сверстниками {600}.

Работа других членов группы над проблемой данного больного должна составлять основное содержание терапии, так как часто суждения других больных оказываются для больных более убедительными, чем аналогичные высказывания врача. В этом отношении группа представляет весьма ценные возможности для снижения завышенного уровня притязаний больных, в особенности в профессиональной сфере {601}. Чрезвычайно ценным также может стать направляемое врачом обсуждение, когда вся группа делится опытом, как наилучшим образом вести себя при появлении симптома {602}.

Мы не придерживаемся точки зрения о нозологической неспецифичности психосоциальных нарушений {603} и не поддерживаем рекомендаций в связи с этим смешивать в психотерапевтических группах больных шизофренией с другими контингентами пациентов – с неврозами, алкоголизмом {604}. Мы согласны с теми, кто считает нозологически гомогенные группы более эффективными в связи с выраженностью различий в нозологической специфике больных {605}.

Специфика отличий групповой психотерапии шизофрении от таковой при неврозах в принципе та же, что и в индивидуальной терапии. По сравнении с невротиками, в группах больных шизофренией сплоченность низка и достигается с трудом {606}. Для больных характерен низкий уровень толерантности к стрессу {607}, что требует от врача большего внимания к защите больных от вербальной агрессии других пациентов. Для групп с больными шизофренией характерны также меньшие возможности подражания предлагаемым моделям положительного социального поведения.

Поведение врача в этих случаях характеризуется более высокой активностью и более высоким уровнем четкости и конкретности при проведении занятий. Целесообразно использовать план занятий и резюмировать выполнение каждого его пункта, прежде чем переходить к следующему {608}. Полностью недирективное поведение врача в группе больных шизофренией недопустимо {609}. Врач должен активно задавать вопросы, его вмешательства должны быть частыми, но краткими и фокусированными. Все должно сопровождаться постоянной стимуляцией ответственности группы за содержание занятий.

Психотерапию чаще проводят в так называемых открытых группах, с постоянной выпиской и поступлением в группу новых больных {523}. Создание групп закрытого типа целесообразно там, где есть предпосылки для долговременной стабильности состава, например, в стационарах для хронических больных или в амбулаторных группах поддерживающей терапии, или, наоборот, когда больных берут в группу циклами на одинаковый, жестко фиксированный срок. Эпизоды застоя групповой динамики, отсутствия терапевтического прогресса являются благоприятными периодами для введения в группу новых членов.

Хотя в литературе есть казуистические упоминания о проведении аналитической терапии в больших группах {610}, считают, что оптимальный состав группы – 7-8 больных. Большие группы, включающие обычно всех пациентов отделения или клиники, чрезвычайно эффективны для решения задач социальной активации и создания оптимальной терапевтической атмосферы в стационаре.

В задачу врача, помимо всего, входит поддержание технических условий для работы группы, регулирование влияния как вне-, так и внутригрупповых факторов. Для этого приходится иногда противиться требованиям администрации включать в группу непригодных для продуктивной работы больных или слишком большое их количество, противиться преждевременной выписке не готовых к этому пациентов, не допускать проведения занятий в не приспособленных специально для этого помещениях.

Если больной перед групповым занятием спал, в обязанности персонала входит будить его не позднее, чем за 10-15 мин до начала занятия. Нельзя допускать в группу опоздавших больных; больные, как правило, не должны покидать группу во время занятия или сидеть «за кругом».

Больных с отсутствием мотивации к активному участию в групповой психотерапии часто оставляют в группе для пассивного пребывания в надежде, что они все же извлекут из этого какую-то пользу. Наш опыт не подтверждает этих ожиданий. Самому больному это видимой пользы не приносит, а другим отчетливо вредит. Больной с высокой вероятностью «выпадения» из группы не должен включаться в нее, как бы на этом ни настаивали направляющие в группу коллеги или родственники больного. Лучше не принять его сразу, чем подвергнуть дискомфорту последующего выведения из группы. При отсутствии достаточного числа мотивированных больных группу целесообразнее вести с недобором.

Само по себе участие в психотерапии, как известно, еще не означает ее получения {611}, что делает оправданными любые усилия, направленные на снижение числа «выпадающих» из группы больных. В среднем их – 30-35% {612}; при проведении предварительного отбора по критерию качества мотивации это число удается снизить до 10%.

Как скрининговая процедура, на нашем опыте хорошо себя зарекомендовал тест мнимого присутствия на занятиях психотерапевтической группы, когда больному предлагают прослушать вместе с врачом фоно/видеограмму одного из занятий группы, в которую ему предстоит войти. Останавливая запись в соответствующих местах, больной получает возможность комментировать происходящее, предлагать свои варианты высказываний, получать от врача разъяснения по не ясным для себя вопросам механизма функционирования группы на конкретных примерах. Несколько таких занятий позволяют или добиться у пациента правильного понимания общих принципов терапии и желания участвовать в ней, или же убедиться в невозможности мотивировать больного к активному участию.

Трудности привлечения больных шизофренией к активному участию в психотерапевтической группе общеизвестны и значительно превышают таковые при работе с больными неврозами. Сопротивление больные часто внешне определенным образом концептуализируют. Его иногда удается предотвратить перед включением в группу в ходе более глубокого индивидуального ознакомления больных с принципами групповой психотерапии. Ниже приводятся наиболее типичные версии таких защитных концептуализаций с соответствующими корригирующими разъяснениями, которые целесообразно доводить до сведения больных в доступной для них форме перед их включением в группу.

1. «Я ничего не понимаю».

С трудностями понимания происходящего в равной степени сталкиваются все участники лечебного процесса, включая психотерапевта. Обсуждаемые проблемы часто чрезвычайно сложны, мысли пациенты не всегда излагают достаточно четко, а самочувствие и побочные действия лекарств не всегда позволяют им легко воспринимать смысл на большой скорости обсуждения. Все это, безусловно, затрудняет участие больных в дискуссии, но не исключает его.

Главное средство преодоления этой трудности – обращение к окружающим с просьбой о разъяснении и уточнении происходящего. Ссылки на опасения замедлить своими расспросами проводимую в группе работу несостоятельны. Замедление темпа в таких случаях способствует углублению понимания обсуждаемых проблем всеми участниками, в то время как выключение кого-то из обсуждения вследствие непонимания грубо искажает атмосферу отношений в группе, привнося в нее отчужденность и пессимизм.

2. «Мне не дали вставить слово».

Оживленность дискуссии не может стать оправданием неучастия в ней. Всегда можно найти возможность сказать то, что считаешь нужным, так как в обстановке общей заинтересованности в результате работы иногда перебить собеседника не может считаться проявлением дурного тона.

3. «Мне ничего не приходит в голову».

Это, самое частое из объяснений пассивности пациента, обычно является следствием реакции на разрыв между объективной сложностью проблем и желанием решить их как можно скорее. Часто в оправдание больные приводят действительное или мнимое превосходство других членов группы («они давят на меня, не могу при них говорить», «у меня все равно не получится, как у них»).

Это объяснение опасно тем, что является попыткой представить проводимую работу как своего рода состязание в гимнастике ума, что совершенно не соответствует ни нормам групповой атмосферы, ни задачам терапии. Отсутствие готовых гипотез, решений как раз и является главным поводом для приглашения к общему обсуждению возникшей трудности с сопутствующими вопросами, углубляющими понимание проблемного материала и, в конце концов, приводящими к общему нахождению решения. Фраза: «мне сейчас трудно, а как вам?», обращенная ко всей группе, чрезвычайно полезна, так как вносит в групповую атмосферу целительный элемент взаимного доверия, открытости и деловой заинтересованности.

4. «А вдруг я скажу что-нибудь не то?».

Если вспомнить, что нормы групповой атмосферы исключают интеллектуальное соперничество, а в ее задачи не входит вынесение оценочных суждений о добродетелях и пороках, положительных и отрицательных качествах участников, становится ясным, что так называемое «неправильное» высказывание больного может оказаться терапевтически полезным, давая возможность увидеть скрывающуюся за ним психологическую ошибку. В доброжелательной атмосфере группы такая ошибка будет воспринята и использована в исключительно рабочем плане, без перенесения на отношение к человеку в целом и на оценку его как личности. Говорить «не то» выгодно всем, так как все пришли в группу учиться на ошибках – своих и чужих.

5. «Я лучше посмотрю, как они это делают».

Внешне вполне резонное решение пассивно наблюдать за тем, как другие решают проблемы, с тем, чтобы со временем сделать для себя соответствующие выводы, которые повысят продуктивность своего поведения, является пагубным, если оно становится постоянной стратегией участника группы. Дело в том, что любое количество полученной таким образом информации не делает человека автоматически способным применять эту информацию на самом себе в реальной жизненной обстановке. Можно научиться очень хорошо выявлять ошибки у других и все же по-прежнему продолжать не замечать их у себя. Превратить полученную информацию в средство изменения поведения можно лишь в ходе самого поведения, в том числе, в групповой дискуссии.

6. «У других не такие проблемы, как у меня».

Это действительно так, и в каких-то нюансах проблемы людей различаются между собой так же, как отпечатки их пальцев. Суть же работы группы – в выявлении общечеловеческих психологических механизмов, на которых строится стратегия и тактика решения жизненных проблем. А элементы этой стратегии и тактики и закрадывающиеся в них ошибки как раз довольно типичны и у разных людей повторяются одинаковым образом.

Специальную проблему в группе может представить «алекситимия» (термин предложен Sifneos в 1973 г. {613}), характеризующаяся трудностью правильной идентификации и вербализации собственных чувств, когнитивным обеднением, частыми сопутствующими соматизациями. Преодолеть трудности, связанные с алекситимией, помогает иногда предварительное ознакомление больного с тематическим планом предстоящего занятия, вручаемым ему в письменном виде {614}. Стимулирует мотивацию к работе в группе также предварительная договоренность с больным о жесткой фиксации сроков его пребывания в ней. Групповая форма проведения обходов в отделении также снижает у больных страх перед групповой психотерапией и способствует вовлечению {615}.