Текст книги "Психотерапия шизофрении"

Структурный вариант нарушений, при котором один из супругов доминирует, подавляя другого и подчиняя его своей воле, обозначают как перекошенный брак.

Наряду с этим, встречаются и другие варианты фиксированных ролевых структур. Псевдовзаимность (синонимы – псевдогармония, псевдосолидарность) характеризует стремление к сокрытию несогласованности, расхождений в установках, оценках, ожиданиях, потребностях между отдельными членами семьи с демонстрацией окружающим мнимого единства всей семьи по этим вопросам.

Гибкое дистанцирование окружающих, ограждающее семью от обнаружения иллюзорности демонстрируемой ею вовне гармонии, обозначают как феномен «резинового забора». Если это дистанцирование является полным и постоянным, мы имеем дело с так называемой изолированной семьей. Отсутствие дистанцирующего отношения к социальному окружению может сопровождаться низким внутренним побуждением семьи к контактам вовне.

Основу псевдовзаимности часто составляют семейные мифы, являющиеся концептуальной идеологией семьи и представляющие собой, как правило, иррациональные, далекие от реальности, представления, обладающие особым значением для данной семьи и не подвергаемые сомнениям.

Подчиненное отношение к своим родителям может основываться не только на финансовой, но и на психологической зависимости от них, сопровождающейся привычным следованием неправомерным ожиданиям, предписаниям, давлению родителей.

Оценку уровня духовных социальных и материальных целей проводят в контексте социального статуса семьи и индивидуальных предпосылок отдельных ее членов. Примерами нарушений здесь могут быть религиозное или политическое мессианство, ориентация на объективно недостижимые цели.

Маятникообразное воспитание характеризует частая смена эмоционального отношения к больному, поощрений и наказаний за одни и те же поступки в зависимости не от поведения больного, а от состояния родителя. В рамках нарушенных супружеских отношений одним из родителей к ребенку могут предъявляться ожидания, предписания отличные, а иногда и несовместимые с таковыми другого родителя.

При нарушениях границы между поколениями ребенок используется родителями в качестве замещающего партнера, на него могут возлагать неадекватные его возрасту обязанности поддержки родителя и т. д.

Диагностическая ценность информации о социальных стрессорах зависит от возможности ее объективировать, поскольку доверительность ее изложения больным в большинстве случаев оказывается недостаточной. Трудности объективации менее выражены при эксплорации сферы семьи, которую обычно удается привлечь к обследованию. В изучении производственной сферы, неформальных контактов и сексуальных партнеров больных чрезвычайную важность приобретают данные объективного социального обследования.

Карта дает возможность установить качественную структуру имеющихся нарушений по их наличию или отсутствию, если параметр представлен лишь в одном качественном варианте или по выбору одного из нескольких предусмотренных вариантов. Она также дает возможность количественной оценки выраженности нарушений. Мы хотели бы подчеркнуть, что рассматриваем разработанный диагностический инструмент как клиническую, а не экспериментально-психологическую методику, и количественное градуирование вносится не тестовыми данными, а описательными характеристиками выраженности отдельных качественно однородных параметров. Выделены лишь те ступени градуировки, которые могут достаточно надежно распознаваться в клинических условиях. При этом, проигрывая в точности определения абсолютного уровня нарушения, мы выигрываем в степени воспроизводимости получаемых результатов.

Мы не представляем себе возможности установления точного и постоянного для всех больных удельного веса каждого параметра или отдельных его качественных вариантов в формировании социальной дезадаптации больного. Один и тот же параметр у разных больных, вне зависимости от степени своей выраженности, может вызывать различные нарушения функций, являющихся конечным результатом сложного взаимодействия отдельных параметров между собой в общей структуре дезадаптации. Поэтому мы считаем возможным при суммарной оценке нарушений условно приравнять дисфункциональное воздействие отдельных параметров между собой: таким образом, общий подъем представленности нарушенных качественных параметров явится количественным выражением дезадаптации данного больного. Точность оценки можно повысить, использовав количественную градуировку внутри отдельных параметров. В этом случае количественная выраженность нарушений по данному параметру будет равна цифре от нуля (отсутствие нарушений) до порядкового номера ступени максимальной выраженности нарушения. Появляющаяся при этом формальная разница в удельном весе отдельных параметров, не отражающая, разумеется, истинного их взаимоотношения, делается относительной при постановке задачи сопоставления общего уровня дезадаптации разных больных между собой, поскольку эта разница будет для каждого больного величиной постоянной.

С помощью этого приема возможно проводить сравнительную квантификацию дезадаптивных нарушений как между разными группами больных, так и между отдельными больными; и то и другое можно делать как в статике, так и для изучения динамики общего уровня дезадаптации или отдельных ее подсистем в ходе восстановительной терапии.

Методика предусматривает также возможность получения единых суммарных оценок отдельных сегментов психосоциального уровня по системе, делающей возможным их количественное сопоставление между собой; при этом различия в удельном весе отдельных параметров условно приводятся к общему знаменателю следующим образом. Оценки делают в четырех степенях выраженности нарушений (баллы 0-3), четко различаемых между собой благодаря тому, что в описании степеней заложены 3 кардинальных признака нарушений, различные комбинации представленности которых делают различение между степенями выраженности нарушений достаточно надежным. Эти признаки: а) стабильность психосоциального нарушения/ограничения; б) интенсивность нарушения/ограничения; в) влияние нарушений в данном классе признаков на другие.

В соответствии с этим определение градаций выраженности выглядит следующим образом: 0 – отсутствие видимых проявлений психосоциальной дезадаптации; 1 – легкие, слабовыраженные нарушения, не влияющие на адаптацию в других сферах отношений; 2 – нарушения интенсивные, но не стабильные и не оказывающие усугубляющего влияния на адаптацию в других сферах отношений; 3 – интенсивные, относительно стабильные нарушения, влияющие на адаптацию в других сферах отношений.

Таким образом производится оценка функционирования в важнейших жизненных сферах: производственная деятельность и образование, межличностные отношения, брак и воспитание детей, отношения с родителями, сексуальные и партнерские отношения, активность свободного времени, организация обыденной жизни. Эти рубрики приведены в самом начале карты функционального диагноза. Кроме того, возможность общей количественной оценки предусмотрена также для следующих разделов функционального диагноза: сознание болезни, инсайт на заболевание, факторы нарушения внутренней картины болезни, отношение к лечению, дезадаптирующие интрапсихические конфликты, инсайт на них, мотивация к их решению, социальная перцепция, самооценка, уровень притязаний, реализация социальной компетенции в семье, на производстве, в сфере свободного времени, сексуальной сфере; преморбидные и вторичные ограничения, отношение семьи к болезни и лечению, влияние взаимодействия в семье, производственной сфере, микросоциального окружения, сексуальных партнеров.

Для получения данных об уровне психопатологической симптоматики использовалась модификация шкалы Malamud – Sands, включенная в разработанную в отделении восстановительной терапии психически больных Санкт-Петербургского психоневрологического научно-исследовательского института им. В. М. Бехтерева формализованную историю болезни, откуда брали также сведения о лекарственной терапии больных.

Данные эмпирических исследований

С помощью описанных выше методик нами были изучены 102 больных шизофренией, проходивших лечение в отделении восстановительной терапии психически больных Санкт-Петербургского психоневрологического научно-исследовательского института им. В. М. Бехтерева.

Исследованные больные характеризовались достаточно высоким уровнем выраженности психопатологических проявлений. 86,3% больных находились в остром и подостром состоянии, определявшем поведение у двух третей больных. 85,2% больных имели развернутую симптоматику начала или рецидива психоза. При достаточно большом разнообразии синдромальной представленности наиболее характерными синдромами были неврозо– и психопатоподобные и синдромы из группы параноидных и аффективных.

Высокий уровень выраженности психопатологических проявлений коррелировал со значительным снижением социальной адаптации, причем выраженные трудности приспособления на производстве у больных значительно перекрывались затруднениями в межличностных отношениях больных, о чем свидетельствовало открыто конфликтное поведение большинства из них в важнейших сферах общения.

Успешное социальное поведение больных оказывалось невозможным в силу наличия выраженных нарушений социальной перцепции, самооценки, ролевого поведения, наличия интрапсихических конфликтов. Эти нарушения по ряду параметров оказывались тотально представленными во всей группе. Все эти нарушения являлись показаниями для подключения психотерапии к общему комплексу лечебных и реабилитационных воздействий. Следует отметить, что существенным препятствием для психосоциальной коррекции явился низкий уровень осознания заболевания и необходимости лечения, а также готовности к разрешению своей конфликтной проблематики.

17 больных не удалось вовлечь в групповую психотерапию, и работа с ними велась индивидуально. 85 больных получали как индивидуальную, так и групповую психотерапию. В случае отказа больного от дальнейшего участия в группе с ним вплоть до выписки продолжалась индивидуальная работа. Таких больных оказалось 34.

51 больной активно участвовал в занятиях психотерапевтических групп вплоть до момента выписки. 302 таких занятия были записаны на магнитофонную пленку; содержание занятий перенесено в дословные письменные протоколы. 49 063 терапевтически значимых высказывания, содержавшиеся в протоколах занятий групповой психотерапии, были закодированы относительно сфер отношений, в которых проводилась проработка проблемного материала, психотерапевтических мишеней (мотивационные структуры, варианты первичной и вторичной психологической защиты, параметры внутренней картины болезни, стратегии и тактики поведения больных и проявления их сопротивления психотерапевтической коррекции) и типов психотерапевтических вмешательств.

При этом также фиксировались такие непсиходинамически опосредованные типы высказываний, как описание конфликтной ситуации, поиск осознаваемого социального стрессора, коррекция проблемно-решающего поведения, оценка уровня дезадаптации, комментирование внутригрупповых отношений. Кодировался также уровень глубины проработки проблемного материала. Раздельно учитывались собственно психотерапевтические вмешательства (проработка проблемного материала) и стимуляция врача к ним.

В процессе психотерапии на всех этапах, посвященных анализу проблематики данного больного, относительно каждого из них собирали сводные материалы, содержащие кодировочные обозначения всех проведенных вмешательств, психодинамических мишеней, на коррекцию которых они были направлены, и сфер конфликтных отношений, в которых велась проработка каждой мишени. При появлении в высказываниях больных признаков сопротивления фиксировали типы сопротивления и мишени, при проработке которых оно возникало. Регистрировали «связки» высказываний врача и больного, позволявшие установить смысловую зависимость между высказываниями врача и последовавшей за ними вербальной реакцией больного.

Суммарный эффект восстановительной терапии больных шизофренией складывается по результатам трех основных осей, в которых принято измерять улучшение состояния больных. Это – ось симптоматического улучшения, отражающая динамику психопатологических проявлений; ось психосоциальной адаптации, отражающая восстановление социального функционирования больного в важнейших сферах жизни; ось интрапсихического восстановления, отражающая разрешение личностной конфликтной проблематики и нормализацию функционирования психодинамических процессов. С целью получения дифференцированной оценки эффект восстановительной терапии оценивали раздельно по каждому из этих аспектов.

В качестве критерия динамики симптоматических проявлений был использован суммарный показатель выраженности психопатологической симптоматики, заложенный в формализованной истории болезни. В соответствии с медианой этого показателя при выписке все исследованные больные были поделены на группы «успеха» и «неуспеха» терапии.

Для оценки психосоциального и психодинамического эффектов были выделены два комплекса разных параметров карты функционального диагноза, наиболее характерным образом отражающих эти аспекты состояния больных. Структура карты позволила дать суммарную количественную оценку выраженности нарушений по каждому из аспектов. В этом случае наличие или отсутствие признака расценивалось в 1 условный балл выраженности нарушений; если же признак имел градуировку выраженности, то, соответственно, каждая ее ступень принималась за 1 балл выраженности нарушений в данном параметре.

Такой принцип подсчета делает исследуемые параметры неравновесными, однако соответствует задаче определения общего объема нарушений без соотнесения между собой относительной значимости вклада каждого параметра в объективируемое состояние больного и не требует, таким образом, специального установления их удельных весов в картине дезадаптации. Достаточно широкая представленность параметров в комплексе суммарной оценки осевой характеристики состояния придает ей достаточную объективность, исключая ошибки, которые были бы возможны при однозначной интуитивной оценке врачом успеха или неуспеха терапии на психосоциальном и психодинамическом уровнях диагностики.

Таким же образом, как и в оси психопатологических проявлений, все больные были разделены на подгруппы «успеха» и «неуспеха» лечения по медиане суммарной величины комплекса из 27 наиболее информативных признаков психосоциальной и 52 признаков – психодинамической оси. Показатель первой отражает внешние проявления социальной адаптации больного в разных жизненных сферах, показатель второй – интрапсихические, психодинамические предпосылки для последующей реализации своей социальной компетенции.

Дифференцированно оценивались не только структура, но и динамика терапевтического эффекта. Оценивались как относительная динамика (разница между показателями выраженности нарушений при поступлении и при выписке), так и абсолютная величина остаточной симптоматики при выписке. Данные относительной результативности представляют собой информацию об объеме устранения имевшихся нарушений в ходе лечения, об интенсивности терапевтического прогресса вне зависимости от уровня остаточных нарушений; абсолютная же результативность представляет собой данные об остаточной симптоматике к моменту выписки вне зависимости от начального уровня нарушений.

Взятые изолированно, эти два показателя не дают достаточно объективной оценки результативности терапии. Низкий уровень остаточных проявлений может быть следствием как высокой, так и низкой относительной результативности (например, при низкой изначальной выраженности нарушений). Высокая относительная результативность может иметь следствием как высокий, так и низкий уровни абсолютных остаточных проявлений. Достаточно убедительная объективация результата лечения достигается лишь при комбинированном использовании абсолютного и относительного показателей. Абсолютный показатель определялся баллом выраженности нарушений по данному параметру при выписке, относительный – по разнице между баллами выраженности нарушений при поступлении и при выписке.

Каждый параметр использованных нами инструментов (шкалы Malamud – Sands, карты функционального диагноза и методики содержательного анализа психотерапевтического процесса) оценивали в 6 вариантах значений его терапевтической динамики: в трех вариантах, соответствующих симптоматическому, психосоциальному и психодинамическому уровням относительной результативности лечения, и в тех же трех вариантах абсолютной результативности. Однозначными по трем критериям улучшения суммарные показатели были у 58 больных (30 – «успешных», 28 – «неуспешных»); у 44 пациентов знаки суммарного показателя по разным уровням не совпадали друг с другом, свидетельствуя о качественных различиях характеристик симптоматического, психосоциального и психодинамического уровней.

Все эти данные позволили сравнить частотные характеристики представленности отдельных параметров психотерапевтического процесса у больных с хорошим лечебным эффектом и отсутствием такового. Исследовали также наличие взаимосвязи между параметрами разных подсистем процесса относительно конечного результата терапии. Для этого составляли таблицы, в которых из общего материала выводили частотные характеристики представленности у успешно и неуспешно леченных больных каждого из вариантов какой-то подсистемы относительно какого-то варианта другой. Например: были ли различия в интенсивности проработки каких-то психотерапевтических мишеней между «успешными» и «неуспешными» больными в данной сфере отношений, были ли у успешно и неуспешно леченных больных различия в частоте использования каких-то типов вмешательств относительно данной психотерапевтической мишени и т. д.

Каждый вариант каждой подсистемы сопоставляли последовательно с каждым из вариантов другой подсистемы и каждая из четырех подсистем сравнивалась таким образом со всеми другими: зоны отношений, психотерапевтические мишени, типы сопротивления, вмешательства. Различия в частотных распределениях вычисляли на ЭВМ по разнице представленности процентов отдельных параметров в группах успешно и неуспешно леченных больных. При обработке этой информации использован критерий Стьюдента. Далее мы приводим сведения лишь о результатах, имеющих достаточно высокий уровень статистической достоверности (р = 0,05 и ниже).

Информация о состоянии больных на момент поступления содержит данные о внетерапевтических предикторах успеха лечения, то есть о параметрах, относительно независимых от собственно психотерапевтического процесса. Учет их представляется чрезвычайно важным, поскольку они, наряду с параметрами психотерапевтического процесса, соопределяют результат лечения, а также в связи с необходимостью дифференцированной оценки вклада параметров процесса в конечный результат терапии.

Наличие в структуре состояния депрессивно-параноидного синдрома, рекуррентный тип течения и начальная стадия заболевания – благоприятные признаки дальнейшего исхода. В целом это согласуется с общеизвестными клиническими фактами о благоприятной роли аффективных компонентов в синдромальной структуре относительно последующего социального восстановления, а также о целесообразности включения больных в психотерапевтические программы на возможно более ранних этапах заболевания.

На уровне отдельных симптомов данные о наличии предикторов крайне скудны, что соответствует отсутствию различий при поступлении по суммарному индексу симптоматических нарушений между группами успешно и неуспешно леченных больных. Тем не менее, имеющиеся данные позволяют говорить об отрицательной прогностической роли проявлений негативизма и ипохондрической симптоматики. Более высокий уровень проявлений деперсонализации в группе «успеха» не был связан с динамикой симптоматического уровня и, скорее всего, свидетельствует не о курабельности этой симптоматики, а о большей наклонности этих пациентов к интроспекции, предрасполагающей к положительной психотерапевтической динамике на психодинамическом уровне.

Больные групп «успеха» и «неуспеха» не различались между собой при поступлении ни в уровне сознания болезни, ни инсайта на необходимость лечения. Однако в целом внутренняя картина заболевания у успешно леченных больных представляется изначально более доброкачественной: лучше инсайт на заболевание и представление о болезни, более сотрудничающее поведение в лечебном процессе. Существенно и то, что в структуре внутренней картины болезни группы «успеха» были представлены разными качественными вариантами психологических защит. Защиты более высокого уровня (психологизирование и рационализирование) оказались предикторами более высокого уровня психосоциального восстановления. Примитивные варианты психологической защиты – соматизация, использование болезни как средства коммуникации и тенденции к фиксации в роли больного – обнаруживали связь с исходом терапии лишь на симптоматическом уровне.

Некоторой неожиданностью явилось обнаружение более высокого уровня конфликтной проблематики в сфере семьи, неадекватного поведения в контакте с детьми у больных группы «успеха» при поступлении. В сочетании с более сильной эмоциональной вовлеченностью во внутрисемейные отношения, эти проявления могут создавать предпосылки для мотивирования больных к работе над разрешением имеющихся конфликтов, что, в сочетании с изначально более высоким уровнем инсайта на имеющуюся конфликтную проблематику, оказывает благоприятное воздействие на последующие результаты терапии.

Отсутствие мотивации к решению интрапсихических конфликтов и сопротивление попыткам их разрешения явились отчетливым предвестником низких результатов терапии. При этом зрелые варианты психологической защиты (рационализирование, психологизирование) также являлись положительными предикторами. Сферы социальной перцепции, самооценки и уровня притязаний, по имеющимся данным, малоинформативны относительно предикторов исхода. Больных группы «успеха» изначально отличала лишь несколько более высокая эффективность когнитивной коммуникации, акцент на рациональность в управлении поведением, готовность к принятию социальных норм и преобладание зрелых форм психологической защиты. Негативными предикторами результатов лечения являлись низкое качество мотивационных основ продуктивного поведения, преимущественно эгоцентрическая направленность деятельности и примитивные варианты психологической защиты. В сферах реализации социальной компетенции больных группы «неуспеха» характеризует изначально более низкий уровень социальной адаптации: слабая эмоциональная вовлеченность во внутрисемейные отношения, несогласованность результатов труда с ожиданиями, узкий круг друзей и знакомых, низкая содержательность контактов, ожидание не согласованности интересов, а принятия себя партнером, подкрепляемое эгоцентрической ориентированностью на контакт. Для этих больных характерны также более высокий уровень нарушений по отдельным параметрам сферы сексуальных отношений, заниженные ожидания социального успеха в преморбидном периоде.

На все это накладывается негативное воздействие известных уже из литературы внешних факторов дезадаптации, связанных с семьей больного. Родителей больных группы «неуспеха» характеризуют изначально более низкий уровень инсайта на заболевание, неадекватное отношение к прогнозу, непродуктивная позиция в лечебном процессе, аномалии структуры семейных отношений (феномен псевдовзаимности) и нарушения стиля руководства детьми (дивергентные ожидания от детей, табуирование сексуальной темы).

Но, несмотря на различия в некоторых показателях, свидетельствующих об изначально менее выраженных нарушениях в группе «успеха», в целом эту разницу нельзя признать безусловной. С учетом того, что в исследованную когорту не включали больных со злокачественной прогредиентностью заболевания, можно утверждать, что результат психотерапии не определялся общей выраженностью симптоматических проявлений при поступлении (с чем согласуется отсутствие существенных различий в интенсивности проводимой медикаментозной терапии и что позволяет говорить об отсутствии каких-либо психофармакологически резистентных симптоматических проявлений, которые оказывались бы специфическим барьером на пути к общему успеху психотерапии).

В группе «неуспеха» не отмечено также изначального преобладания каких-либо преморбидных типов личности, а также таких отдельных симптомов, как снижение речевой активности, общительности, памяти, проявлений аутизма и атаксии мышления, которые, казалось бы, в первую очередь должны были затруднить прохождение больными психотерапевтического курса. Больные не различались между собой и по изначальному уровню социальной адаптации в основных жизненных сферах. Успех психотерапии не зависел от несомненно имеющихся у всех больных в целом изначальных нарушений ролевого поведения в основных сферах отношений, стиля коммуникации на производстве, интегративности общения и избегания контактов. На него не оказывали решающего влияния такие существенные параметры психодинамического функционирования, как сознание болезни, отношение к врачу, проблематика собственной ценности, восприятие социального контекста и межличностных ожиданий, прогнозирование социальных отношений, самооценка и поведение при реализации притязаний.

Нет оснований утверждать, что психотерапия помогает в основном тем больным, которые (при исключении злокачественных вариантов течения) изначально симптоматически более здоровы, лучше адаптированы психосоциально и эффективнее функционируют психодинамически. Более того, более высокий уровень выраженности психосоциальных нарушений, как, например, в сфере семейных отношений, может предвещать не отрицательный, а, наоборот, положительный результат психотерапии – в случае, если он подкреплен отсутствием мотивационного дефицита и более высоким уровнем инсайта на имеющуюся конфликтную проблематику.

Решающими оказываются два комплекса предикторов, которые массивно представлены во всех критериях оценки динамики состояния и хорошо взаимоувязаны по своему содержанию.

К первому комплексу относятся проявления негативизма, низкое качество мотивационных структур всего продуктивного поведения в целом, низкая мотивация к разрешению имеющихся личностных конфликтов, противодействие попыткам их психотерапевтической коррекции и слабая эмоциональная вовлеченность в семейные отношения.

Ко второму комплексу относятся преимущественно эгоцентрическая направленность деятельности и отсутствие готовности к принятию социальных норм. Эта группа факторов, которую в целом можно обозначить как низкий уровень мотивации на фоне асоциальных установок, наиболее убедительным и решающим образом разграничивает между собой больных при поступлении, оказываясь предиктором последующего результата психотерапии.

Первоначальный дефицит мотивации у психотерапевтически резистентных больных вряд ли фундирован психопатологически, он не представляет собой обусловленное большей выраженностью негативной симптоматики следствие общего снижения побуждений. Тогда это, несомненно, отразилось бы на эффективности социального функционирования и дало бы соответствующую разницу в уровне адаптации больных при поступлении, которая не была отмечена в исследовании.

То обстоятельство, что изначальный мотивационный дефицит представляет собой не психопатологический и, следовательно, недоступный психофармакологической коррекции феномен, делает его в первую очередь мишенью психотерапии. Его влияние на последующий результат определяют важность стимуляции побуждений и формирование социоцентрических установок больных как одной из важнейших задач психотерапии больных шизофренией.

Данные о состоянии больных при выписке свидетельствуют о благоприятной терапевтической динамике группы «успеха» в целом. Параметр – тип ремиссии, – независимый от использования критериев отнесения больных к «успешным» или «неуспешным», демонстрирует отчетливое преобладание ремиссий А и В в группе «успеха» и, соответственно, типов С и D – в группе отсутствия успеха. Этому суммарному показателю соответствует положительная динамика практически по всему спектру симптоматического раздела формализованной истории болезни. К выписке достоверно повышается уровень социальной адаптации по суммарным ее показателям в большинстве сфер деятельности, а также по таким показателям формализованной истории болезни, как отсутствие инвалидности, возвращение к прежней работе или учебе с сохранением квалификации.

В большинстве признаков, выделенных для комплексной оценки по осям психосоциального и психодинамического восстановления, отмечена положительная динамика. Улучшение затрагивает такие значимые параметры, как представление о болезни и инсайт на заболевание и необходимость лечения, отношение к врачу и поведение в терапевтическом процессе, инсайт на имеющиеся личностные конфликты, массивный комплекс параметров социальной перцепции, самооценки и уровня притязаний. Все они являлись мишенями проводившейся психотерапии.

Данные о достигнутом терапевтическом прогрессе оказываются еще более убедительными при их сопоставлении с параметрами, не включавшимися в комплексы пунктов для разделения больных на «успешных» и «неуспешных» и являвшимися, таким образом, независимыми показателями динамики состояния. Так, положительная динамика зарегистрирована в коррекции некоторых примитивных, неблагоприятных вариантов психологической защиты (проекция, фиксация в роли больного, регрессивное поведение), интрапсихической конфликтной проблематики (ролевая неуверенность, проблематика собственной ценности, несовместимость личностных конфликтов), показателей социальной компетенции (способность к принятию решений, уход от социальных контактов).

Для уточнения взаимосвязи направленности психотерапевтической коррекции и достигаемого ею успеха информативными являются данные о параметрах, в которых не обнаружена терапевтическая динамика. Отсутствует убедительный терапевтический прогресс в суммарных показателях адаптации в сферах отношений с родителями и сексуальных отношений. Эти параметры были включены в общий комплекс оценки динамики состояния по оси психосоциальных нарушений, и динамика в них могла ожидаться; отсутствие ее свидетельствует в пользу доверительности использованного метода объективации критериев динамики.