Текст книги "Психотерапия шизофрении"

Формализация диагностики состояния больного

Создание формализованных диагностических инструментов связано с недостаточностью информации, даваемой традиционной психопатологической диагностикой, для решения исследовательских задач. Долгое время в развитии подходов к диагностике шизофрении преобладали тенденции к редукции гетерогенности симптоматических проявлений и вариантов прогноза в надежде на то, что унифицированные их варианты будут способствовать обнаружению биологических коррелятов шизофрении, поиски которых до сих пор не сопровождались заметными результатами. Однако, если представления о симптоматическом плеотропизме и этиологической гетерогенности (принципиальная возможность проявления единой этиологии в полиморфной симптоматике, а этиологической гетерогенности в унитарных симптоматологических картинах) справедливы относительно шизофрении, то для выделения этиологически гомогенных подтипов расстройства, по-видимому, целесообразнее использовать комплекс более широких параметров. Наряду с предположительными биологическими маркерами, вариантами нейрофизиологических расстройств и данными о чувствительности к психофармакологическим агентам, они должны включать также и диагностическую информацию уровня психосоциальных нарушений {780}, привлечение которой означает выход за привычные рамки нозологической и синдромальной диагностик.

Клинический анализ психических заболеваний не может ограничиваться анализом оторванных от личности нарушенных психических процессов. Он должен строиться на основе системного многофакторного изучения соотношения взаимодействия всех основных аспектов личности {781}. Это имеет прежде всего практическое значение – от учета черт личности больного зависит успешность лечебно-восстановительных мероприятий {782-783}, опирающихся прежде всего на информацию о психосоциальном функционировании больного. В то время как клинико-нозологический уровень диагноза является, в основном, выражением биологических закономерностей болезни, его психосоциальный уровень выражает преимущественно последствия болезни для коммуникативного поведения пациента, включая вторичные психогенные образования с учетом их возможной пато– и саногенной роли {784}. Информация о коммуникативных дефектах в особенности важна при шизофрении: в разработанном штаб-квартирой ВОЗ инструменте для отбора больных она считается одним из существенных диагностических критериев шизофрении {785}.

Признавая недостаточность нозологического диагноза как индикатора социального поведения, мы хотели бы отметить, что он никогда и не предназначался для этой цели. Его происхождение – из модели заболевания, в которой влияние межличностных отношений на течение болезни не предполагалось. Экспериментально показано, что феномены интерперсональных нарушений точнее предсказывают характер последующей психофармакотерапии, чем диагностические обозначения классификаций DSM {786}, первая и вторая оси которых неадекватны не только для построения психотерапевтических программ, но даже и для планирования фармакотерапии. Не включают они и такой важной для психотерапии информации, как сведения о дезадаптивной психологической защите больных. Показано, что факторы, характеризующие примитивность или, наоборот, зрелость психологической защиты, не имеют корреляции с диагностическими обозначениями DSM {787}, в связи с чем есть высказывания о необходимости дополнения структуры классификаций шестой осью, в которой были бы заложены данные об интрапсихической конфликтной проблематике, характере межличностных отношений и т. д. {788}. Соответствующие предложения о вариантах психологических защит внесены разработчиками версии DSM-IV. В отечественной литературе также высказывают мнения о том, что развернутая постановка диагноза предполагает уточнение уровня психической и социальной адаптации и типа психологической защиты {789}.

Однако построение типологии надиндивидуальных категорий психодинамического диагноза наталкивается на серьезные трудности, обусловленные принципиальным различием исходных задач психопатологической и психодинамической диагностики. В то время как психопатологический диагноз имеет целью ставить индивидуальный диагноз на основе классов, сформированных по сходству изучавшихся состояний, психодинамический диагноз ориентирован на диагностический поиск индивидуальных отличий биографии и социального функционирования от других больных {790}. Отсюда – огромное богатство индивидуально-типических вариантов и сочетаний, трудно сводимых в классы категорий. Субъективный характер многих психодинамических феноменов, не проявляющихся в поведении больного, в свою очередь, затрудняет их верификацию. Данные самоотчета больных – ненадежный источник диагностической информации: установлено их существенное несовпадение с данными клинической эксплорации в силу наличия неосознаваемых больными компонентов переживаний {791}.

Все эти трудности объясняют отсутствие на настоящий момент шестой оси в DSM или общепринятого инструмента диагностики на психосоциальном уровне информации. Существующие варианты конструируются разными авторами, исходя из собственных постановок исследовательских задач, и затрагивают различные избирательные секторы диагностики, не претендуя на всю полноту освещения данных психосоциального уровня. Наиболее типичные узлы диагностики при этом: влияние социальных стрессоров и формирование психологической защиты {792}, операционализация стиля руководства больным в детстве {793}, варианты интерперсональных нарушений {794} и интрапсихических конфликтов {795}, диагностика когнитивных ресурсов больного {796}.

Не решен также удовлетворительным образом и вопрос количественной оценки интенсивности и выраженности нарушений в отдельных параметрах психосоциального функционирования, придающий многомерному, мультиаксиальному диагнозу функциональное измерение. Создание функциональной диагностики в психиатрии предполагает унификацию существенных для адаптации психосоциальных параметров в единой диагностической структуре и оснащение ее специально сконструированными тестами, задачей которых являлась бы количественная оценка выраженности нарушений в отдельных параметрах. И то и другое является пока делом будущего. И хотя простая констатация фактов, характеризующих психосоциальную недостаточность больного и ее динамику, еще не исчерпывает всей диагностической информации, мы полагаем, что постановке задач по конструированию квалифицирующих тестов должен предшествовать этап клинической систематизации значимых психосоциальных параметров и их количественной и качественной оценки на дескриптивном уровне.

Исходя из этого, нами был разработан диагностический инструмент – карта функционального диагноза, которая приведена в заключительном разделе книги. Работа над картой проводилась в рамках международного сотрудничества Научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева и психиатрической клиники Лейпцигского университета, сотрудники которой принимали участие в создании карты.

Предложенный нами на основании анализа литературы и собственного клинического опыта набор существенных параметров многоуровневого диагноза прошел экспертизу, в которой участвовал 21 сотрудник психиатрической клиники Лейпцигского университета (психиатры и психологи, имеющие опыт психокоррекционной работы с больными шизофренией). Целью экспертизы было установление согласованности оценок понимания значения диагностического параметра, частоты его обнаружения в клинической практике и информативности. В ходе экспертизы 74 % признаков оказались достаточно согласованными, остальные были отсеяны. Оставшиеся признаки прошли анализ в группе из 6 экспертов высокого академического уровня и клинического опыта, что привело к окончательному отбору, уточнению формулировок или отвержению малозначимых признаков.

Карта функционального диагноза показала достаточно высокую воспроизводимость оценок, сделанных разными экспертами, в том числе и транскультуральную. Она успешно использовалась в исследовательских целях в психиатрической клинике Лейпцигского университета {797}. Успешность использования этого инструмента предполагает, однако, определенную предварительную подготовку эксперта, в ходе которой им должно быть подтверждено знание используемых в карте диагностических обозначений и достаточный навык обнаружения соответствующих параметров в клинических условиях.

Карта содержит 313 признаков, в которых могут быть обнаружены нарушения; большинство их них представлено в виде развертки вариантов их качественной представленности или ступеней градуировки количественной выраженности, что в сумме дает 572 единицы информации.

В карте представлены некоторые существенные признаки психопатологического уровня диагностики: острота, актуальность психопатологических проявлений, их связь с функциональной недостаточностью, данные об этапе заболевания, форме его течения и прогредиентности. Далее следуют феноменологически основные разделы карты, отражающие диагностическую информацию патопсихологического и социального уровней. Специальные пункты (пп. 134, 167, 213, 255, 281) служат более четкому разграничению психопатологической и психологической обусловленности наблюдаемых нарушений.

При исследовании остроты психопатологического нарушения оценивают оформление и разнообразие синдромальных проявлений при выраженной динамике синдрома, частичную ремиссию при наличии синдромальной динамики и остаточную симптоматику без динамики синдрома.

Критерием актуальности психопатологически обусловленных переживаний является степень их влияния на поведение больного.

При регистрации связи функциональной недостаточности с психическим состоянием фиксируют исключительно морбогенные факторы, накладывающиеся на состояния преморбидной недостаточности, и исключительно психосоциальные факторы, проявляющиеся в ходе обратного развития эндогенных структур.

Этапы процесса разграничивают следующим образом: продромальные проявления, предшествующие манифестации первого приступа, развернутые психопатологические синдромы, полное обратное развитие синдрома, его экзацербация после предшествовавшей ремиссии, состояние частичной ремиссии с еще не ясным прогнозом и терапевтически резистентные адинамические клинические картины исхода заболевания.

Основные типы течения представлены в рубрике 2.1.5.

В рубрике прогредиентности оценка проводится исходя не из выраженности структурных проявлений, а из продолжительности заболевания. В качестве выраженной прогредиентности кодируют случаи постоянного прогрессирования болезни или рецидивов чаще 1 раза в год с наличием частичных ремиссий, в качестве незначительной прогредиентности – случаи рецидивов реже 1 раза в год с частичными ремиссиями или более частые рецидивы, но с полной ремиссией. Отсутствие прогредиентности – случаи рецидивов заболевания реже 1 раза в год с полными ремиссиями или отсутствие рецидивов при частичной или полной ремиссии.

Признаки 26-78 патопсихологического раздела диагностики характеризуют внутреннюю картину болезни и лечения. Существенным при этом является принципиальное разграничение сознания болезни (знание о факте наличия заболевания) и инсайта на заболевание (правильный взгляд на природу заболевания, роль личностных и социальных факторов в формировании отдельных картин и течении). Инсайт является производным от сознания болезни и может устанавливаться лишь при наличии последнего.

Признаки представления о болезни отражают объем чисто медицинских сведений, которые пациенту удалось получить о своей болезни, и качество их усвоения. Реакция на этикетирование – одна из важнейших причин искажения внутренней картины болезни – отражает культурально обусловленные предрассудки больного, проявляющиеся в социальном отвержении психической патологии, в представлениях о ее предосудительности, правомерности дистанцированного отношения к душевнобольным и, соответственно, неприятию психотических проявлений у себя со страхом негативных социальных последствий психиатрической стигматизации.

Под бредовой уверенностью понимают некорригируемое (не обязательно психопатологически обусловленное), ложное представление больного о наличии у него иного, по сравнению с имеющимся, заболевания.

Признаки 38-45 отражают наиболее часто встречающиеся элементарные феномены психологической защиты, то есть личностных приемов нейтрализации действия конфликтогенных интернальных и социальных стрессоров. Эти приемы используют и за пределами внутренней картины болезни, в других секторах патопсихологического уровня диагностики.

При идеализировании происходит компенсаторно искаженное восприятие больным конфликтогенных или несовместимых отношений, установок, ожиданий, проявлений действительности, при котором устраняются субъективно отрицательные и гиперболизируются положительные качества воспринимаемых объектов и таким образом происходит подмена картины объективной реальности иррациональными мнимыми представлениями.

Рационализирование – истолкование окружающей действительности, мотивов и чувств, за внешним правдоподобием которого скрывается неполный учет всей информации о действительности с избирательным невосприятием конфликтогенной ее части.

Психологизирование характеризует стремление больного психологически понятным образом объяснить метапсихологические (например, психопатологически обусловленные) феномены, недоступные психологическому объяснению.

Соматизирование сопровождает повышенную фиксацию больного на восприятии болезненных соматических ощущений с тенденцией интерпретировать их как причину социальной дезадаптации при одновременном игнорировании психосоциальных отношений, являющихся истинной причиной этой дезадаптации.

Вытеснение – наиболее частый прием элементарной психологической защиты, характеризуется удалением из сознания и последующим недопущением туда конфликтогенной информации, как правило, потенциально угрожающей самооценке, чувству собственной ценности.

При вычленении удаляется какой-то компонент из общего комплекса осознаваемого содержания переживаний.

При проекции болезненные для восприятия собственные мотивы, установки, качества и т. д. больные переносят вовне, воспринимая как принадлежащие другим лицам или ситуациям, что позволяет сохранить субъективную приемлемость самооценки.

Анозогнозия в случаях, когда не является психопатологически обусловленной, представляет собой вариант отрицания болезненной для восприятия действительности, в данном случае – заболевания.

Для диссимиляции может быть характерна тенденция к сокрытию от окружающих не только собственно симптоматики, но и психологически девиантных переживаний и установок. Наличие диссимуляции представляет собой показатель известной степени осознания имеющихся конфликтов, поскольку является сознательным сопротивлением их обнаружению.

Под функцией болезни понимают в разной степени осознаваемое стремление к использованию собственного страдания для извлечения каких-либо материальных или психологических (поддержка, эмоциональное внимание) выгод от окружающих. Такой способ социальной адаптации больные предпочитают субъективно менее приемлемому кардинальному разрешению психосоциальных конфликтов, затрудняющих автономное продуктивное поведение и являющихся причиной дезадаптации и страдания. В ряде случаев наличие болезни облегчает установление содержательно редуцированного общения в узком кругу собратьев по несчастью.

Фиксация в роли больного может парализовать выполнение других продуктивных социальных ролей, в результате чего больной занимает зависимые, краевые позиции в семье и близком социальном окружении. Основные признаки занятия роли больного: снятие с себя привычных обязательств в семейной и профессиональной жизни, освобождение от ответственности перед собой за собственное стремление к выздоровлению с возложением ее на врача и окружающих; часто – возложение на врача и других лиц ответственности за соблюдение им самим лечебных назначений.

Случаи утраты активного стремления к выздоровлению, отхода от борьбы за свое здоровье без параллельной прямой или косвенной стимуляции окружающих к поддержке и ответственности за исход лечения рассматривают в качестве пассивной нозофилии.

Следует подчеркнуть принципиальное отличие осознания необходимости лечения, которое может строиться у больного на пассивной уступке настояниям родных или слепом доверии к авторитету врача, от инсайта на необходимость лечения, в основе которого лежит правильное представление о возможностях отдельных вмешательств в общем комплексе терапии, а также о реальных последствиях несоблюдения лечебных рекомендаций.

При селективном поведении в процессе лечения больной может выполнять или не выполнять лечебные назначения в зависимости от того, разделяет ли он с врачом представление о необходимости их выполнения; амбивалентное поведение характеризуется внешним следованием указаниям врача при внутреннем неприятии их, что приводит к формальному участию больного в лечебном процессе.

В рубрике 2.2.2.1 регистрируют все дезадаптирующие интрапсихические конфликты вне зависимости от формы их разрешения и уровня осознания. Мы намеренно отказались от детализированной типологии отдельных вариантов интрапсихической конфликтной проблематики в связи с отсутствием общепринятой категоризации сущности и механизмов конфликтов. В карте фиксируют основные варианты содержаний и зоны проявления конфликтов в значимых для социальной адаптации отношениях больного.

Ролевая неуверенность в данном случае – проявление социальной атаксии поведения, вызванной невозможностью правильного выбора социальной роли, снижением мотивации, утратой или изначальным отсутствием социальных навыков. Признак 81 отражает классическое расхождение между притязаниями больного и возможностями их реализации. В пп. 82-84 фиксируют лишь интрапсихическое представительство конфликтов, связанных с неудовлетворенностью своим статусом в значимых сферах отношений; их внешние проявления (если они есть) кодируются в пп. 88-90.

Адекватный инсайт на имеющиеся интрапсихические конфликты предполагает не только осознание их наличия, но и правильное представление об их подлинных причинах и о том, как именно они реализуют свою патогенную роль в общей картине дезадаптации.

Признаки 97-104 соответствуют элементарным приемам психологической защиты, затрудняющим инсайт на интрапсихические конфликты. Сопротивление отражает разнообразные по форме защитные приемы противодействия больного диагностической эксплорации конфликтов. Селективное восприятие представляет собой избирательную фильтрацию информации с отсечением нежелательной, болезненной для восприятия больным ее части.

Признаки 109-213 отражают интрапсихические предпосылки для реализации социальной компетенции, то есть комплекса интрапсихических условий для эффективного взаимодействия с социальным окружением. Эти условия предполагают адекватное восприятие информации о себе и окружающих, ее переработку, дающую возможность правильного планирования поведения, то есть выбора оптимальных его альтернатив на основе реалистичного прогнозирования результатов социального взаимодействия и, наконец, эффективное осуществление поведения, предполагающего ролевую гибкость и достаточное владение навыками социального взаимодействия. В психологии основные блоки параметров, характеризующих социальную компетенцию, определяют как социальную перцепцию, самооценку и уровень притязаний; они и составляют подрубрики этого раздела карты.

Параметры активности и эффективности когнитивной коммуникации отражают направленность коммуникативного поведения на прием информации из социального окружения и качество последующей ее переработки. Дальнейшие параметры социальной перцепции: смысловое соответствие содержания высказываний сопровождающему их невербальному поведению; выбор адекватного ролевого рисунка, успешных приемов общения; адекватная окружающей действительности расшифровка социального контекста; возможность постоянной коррекции своего поведения использованием реакции на него со стороны окружающих, выбором существенной для своего поведения информации, содержавшейся в этих реакциях; переоценка положительного или отрицательного предполагаемого отношения к себе окружающих по сравнению с истинным. Ряд более тонких параметров коммуникативного поведения фиксируют в пп. 126-133. Среди них мы хотели бы выделить наиболее значимый – антиципацию, предвосхищение будущего, чья полнота и зрелость является наиболее тонким индикатором многих свойств личности, в том числе и мотивационных {798-800}.

При регистрации самооценки целесообразно раздельно фиксировать истинную и подаваемую больным, демонстрируемую вовне самооценку. При положительном расхождении само– и взаимооценки собственные представления о себе оказываются более позитивными, чем предполагаемое мнение о себе окружающих. Это соотношение оказывается обратным при отрицательном расхождении. В соотношениях самооценки и идеала более типичным является отрицательное расхождение, когда представление о собственном идеале оказывается более позитивным, чем актуальная оценка себя. В пп. 161-165 регистрируют психологические приемы защиты от субъективно неприемлемой информации о собственной личности.

В разделе уровня притязаний отражена диагностическая информация не только о представлениях больного относительно желаемого ориентированного на статус социального продвижения, но и поведенческие предпосылки, необходимые для реализации этих перспектив. При положительном расхождении притязаний и реальности, притязания больного превышают объективные возможности для их реализации, и наоборот, – при отрицательном расхождении. Вычурность, инакость включает как определенную иррациональность в постановке целей, часто оказывающуюся препятствием для осуществления более реалистичных задач, так и девиации в рисунке поиска намеченных целей. Основным критерием креативности деятельности, ее творческого потенциала, является способность к нахождению новых, оригинальных решений поставленных задач. Качественный уровень мотивационных структур характеризуется соответствием мотиваций зрелым потребностям индивида, адекватным социальным нормативам; количественный уровень – широтой реализации потребностей в социальном поле деятельности; параметр силы определяет уровень энергетической отдачи в ходе поведения, направленного на удовлетворение потребности.

Если в признаках социальной компетенции отражались внутренние психологические предпосылки продуктивного поведения, то их реализации в обыденной жизни посвящены признаки 214-329, дающие более детальную картину объективной адаптации больного в четырех важнейших социальных сферах деятельности – отношениях в семье, на производстве, в сфере свободного времени и сексуальном поведении. Рубрика 2.2.4.1 отражает лишь информацию о поведении самого больного в семье его проживания (влияние на него атмосферы семьи фиксируют в дальнейших разделах); на не состоящих в браке и живущих отдельно от родителей заполняют лишь пп. 244-255, в которых отражается информация об отношениях в детстве или при эпизодических контактах позднее. Признаки 214-222 отражают ролевое поведение больного и его ожидания от ролевого поведения окружающих. Социальную роль понимают как поведение, характерное для человека, занимающего определенный статус в структуре данной социальной группы. Социальная роль представляет собой нормативную программу, определяемую социокультуральными традициями. Нормативное выполнение социальной роли является важной предпосылкой для правильного структурирования социальной группы и развития межличностных отношений ее членов.

В интактных семьях существуют условия для сохранения индивидуальных интересов, установок, жизненных целей каждым отдельным членом. Ожидания полного совпадения этих параметров в рамках всей семьи ведут к потере индивидуальности отдельными ее членами и являются одним из признаков так называемой псевдовзаимности.

Формирование коалиций в собственной семье характеризуют тенденции больного к привлечению к себе одного из детей с одновременным стремлением выработки у него дистанцирующего или враждебного отношения к супружескому партнеру больного, в расстроенных отношениях с которым ребенка таким образом используют как вспомогательное средство борьбы.

Для фрагментированного стиля коммуникации характерна хаотичность, непредсказуемость реакций, внутренняя противоречивость, тенденции к недоговариванию, умолчанию важных компонентов информации, частым обрывам контакта.

Аморфный стиль коммуникации характеризуется эмоциональной приглушенностью общения, общей скудностью и низкой интенсивностью коммуникации, низкой структурированностью межличностных отношений.

Феномен двойной связи (или двойных пут) характеризует элементы взаимодействия, при которых зависимое в общении лицо получает от доминирующего партнера внутренне противоречивую стимулирующую информацию, содержащую взаимоисключающие ожидания, требования и т. д., с одновременным запретом выхода на метакоммуникативный уровень для получения уточнений, обсуждения возможности соответствия предъявляемым ожиданиям.

В п. 246 регистрируют формирование коалиций в родительской семье больного лишь с его участием в них. Информацию по признакам 244-247 чрезвычайно важно получить даже при раздельном от родителей проживании больного и наличии у него собственной семьи. Пространственное удаление родителей не всегда означает прекращение патогенных отношений с ними, которые могут реализоваться по автоматизированным, часто неосознаваемым стереотипам и в отсутствие родителей через внутреннее их представительство в психологии больного. Данные, необходимые для учета актуального семейного положения больного, фиксируют в пп. 249-254.

В пп. 269-271 учитывается лишь активность больного в общении и участии в жизни производственного коллектива в целом. Характеристиками интегративного поведения в контакте с друзьями, знакомыми являются: наличие общих интересов и взаимно уважительное отношение к расходящимся интересам, обоюдная готовность идти на уступки в связи с этим.

Уровень содержательности отношений в сфере свободного времени следует соотносить с уровнем образования больного и социокультуральными нормами среды его происхождения. В п. 297 регистрируют контакты в потенциально криминогенных социальных группах. В п. 300 регистрируют случаи односторонних или завышенных ожиданий преклонения, восхищения собой со стороны значимых лиц окружения.

В рубрике 2.2.4.4 отражены данные о любых сексуальных контактах, включая гомосексуальные. Комплементарность контактов отражает согласованность или расхождение с ожиданиями партнера. Сексуальные устремления могут оказаться несовместимыми с другими психологическими установками: чувством долга, морально-этическими стандартами и т. п. При этом половой контакт может являться нарушением внутреннего морального запрета или, вследствие последнего, оказываться невозможным. Сексуальные тенденции могут сопровождаться страхом негативных последствий вне зависимости от их актуальной реализации. Невозможность установления сексуального контакта, обусловленная коммуникативными нарушениями, может находить у больного иные объяснения, щадящие его самооценку. Диссоциация между сексом и эросом часто является источником интрапсихических и межличностных конфликтов.

Индекс расхождения есть показатель отношения уровня образования, как выражения стремления к жизненным целям, к реально достигнутому социальному статусу. Высокий уровень расхождения свидетельствует о наличии функциональной недостаточности.

Вторичные ограничения являются следствием сложного взаимодействия резидуальных психопатологических проявлений и сопутствующих психологических и социальных реакций индивидуума и окружающих на заболевание.

Редукцию энергетического потенциала, часто обозначаемую как псевдоневрастенический синдром, характеризует утрата инициативы, побуждений, спонтанности в поведении, снижение производительности в труде, повышенная утомляемость.

Основной психосоциальной характеристикой аутизма является игнорирование социального окружения, внутренняя жизнь, не зависящая от эмоционального подкрепления окружающих.

Регрессивное поведение сопровождает порочные формы адаптации с использованием не соответствующих актуальному возрасту инфантильных приемов поведения, повышающих зависимость от родителей.

Инкапсулирование характеризуют полный отказ от социальных контактов, регрессивные и аутистические тенденции, «коконоподобная маска между реальностью и внутренним миром» (Gastager).

Бредовая фиксация – стабильное резидуальное состояние, в котором порочная адаптация достигается за счет предпочтения больным объективной действительности мира своих психопатологических переживаний.

Более или менее стабильный сплав психотических переживаний с миром до– и внепсихотических представлений и ценностных ориентаций характеризует случаи амальгамирования.

Сектор карты 2.3 содержит информацию о дезадаптирующем влиянии социальной среды на течение заболевания. Здесь представлены важнейшие зоны – источники социальных стрессоров: семья, производственная сфера, микросоциальное окружение и сексуальные партнеры.

При различиях в позициях отдельных членов семьи регистрируют их установки, являющиеся наиболее патогенными для больного. В ряде случаев заболевание ребенка может искусственно восстанавливать распадающиеся отношения между родителями. В некоторых случаях это может сопровождаться неосознаваемым пациентом навязыванием ему роли больного.

Наряду со сведениями о характере влияния на больного, карта содержит информацию о структуре и механизме взаимодействия семьи, чрезвычайно важную для понимания становления коммуникативных нарушений у больного. На эти данные следует обращать внимание и при раздельном проживании больного с родителями. Клинические и социально-психологические феномены структуры и взаимодействия семьи достаточно хорошо описаны в литературе {339}. Это позволяет нам ограничиться лишь краткими характеристиками важнейших из них. Развертка вариантов в карте позволяет фиксировать имеющиеся нарушения дифференцированно по каждому из значимых лиц семейного окружения (отец, мать, супруг).

Расщепленный брак характеризуют глубокие нарушения эмоциональных взаимоотношений, утрата контакта, взаимное недоверие, соперничество за привлечение на свою сторону ребенка, часто открытые конфликты.