Текст книги "Психотерапия шизофрении"

Психотерапия депрессивных синдромов

Особенности психотерапевтического ведения больных шизофренией с депрессивным синдромом заслуживают отдельного упоминания. Общеизвестно, что ни самому Фрейду, ни кому-либо из более поздних психодинамически ориентированных авторов так и не удалось показать, что гипотетический процесс обращения агрессии больного на себя является первичным или необходимым для последующего развития депрессивных проявлений {639}. Первоначально агрессия направлена в адрес эмоционально значимого объекта нарушенных отношений (как правило, какой-либо родительской фигуры, проявляющей недостаточную или, наоборот, чрезмерную теплоту и внимание, что сопровождается страхом утраты этих отношений).

Тем не менее, нельзя не признать, что, несмотря на неудачу попытки глобального психологического истолкования, интенсивная исследовательская психоаналитическая работа, несомненно, обогатила нас знанием ряда психодинамических механизмов. Они закономерно узнаваемы на широких контингентах больных, являются по большей части проявлением личностных защитных реакций и находятся в определенных взаимоотношениях с сопутствующими психопатологическими синдромами.

Эти психологические конструкции, служащие мишенями психоаналитической терапии, проявляются прежде всего в коммуникативной сфере и в самооценках, опосредованных значимыми отношениями с окружающими. Зачастую они являются действительно «глубокими» относительно времени своего формирования.

Так, удается проследить, как на актуальные отношения в современной жизни больной переносит некоторые ожидания, сформированные им в раннем детстве в отношениях с родителями (например, ожидание быть покинутым или ожидание полного подчинения другому). Причем понимание содержательной связи реакции с собственным прошлым опытом больной, как правило, утрачивает, перестает осознавать.

Прослеживается также связь между недостаточным получением в раннем детском возрасте эмоционального тепла, стимуляции общением или же чрезмерной эмоциональной заботой, формирующей невозможность субъективного дифференцированного восприятия пациентом межличностных отношений с последующим формированием неадекватной самооценки.

Именно в раннем детстве в соответствующих условиях воспитания закладываются завышенные идеальные представления будущих пациентов о принятии себя окружающими, обрекающие их на постоянную неудовлетворенность в силу неосознания нереалистичности непроизвольно предписываемых окружающим рисунков ролевого поведения. Характерным является двойственное восприятие больными значимых межличностных отношений: идеальное ожидание полного духовного единения с одновременным опасением быть непринятым, недостаточно высоко оцененным партнером и страх утраты себя, собственной идентичности в случае полного отождествления, подчинения эмоционально значимому лицу.

Отсюда – постоянные колебания между готовностью наслаждаться самопожертвованием и готовностью мучить. Причем в последнем случае агрессия направлена иногда вовне (как месть за недостаточное принятие себя) или на себя, когда обращение агрессии на значимое лицо пугает перспективой полной утраты отношений.

Сложность и проблематичность психотерапевтического воздействия на глубинные психологические механизмы, соучаствующие в формировании депрессивных проявлений и имеющие часто весьма длительную предысторию, привели к тому, что в последние годы большее внимание клиницистов привлекают не они, а более поверхностные (и более доступные коррекции) варианты психологической защиты, проявляющиеся в когнитивных и поведенческих реакциях пациентов.

Депрессивные больные часто приводят свою несостоятельность в обыденной жизни в качестве аргумента, «доказывающего» невозможность эффективно контролировать события также и в будущем, с сопутствующим ощущением тупика и бесперспективности. Это – один из типичных примеров когнитивных ошибок, свойственных данной группе больных, позволивший М. Seligman сформулировать гипотезу об «обученной беспомощности» {640}. Существенно, что эта когнитивная ошибка не только губительным образом выводит больного из состояния растерянности, «объясняя» ему причину его бесперспективности, но и связывает последнюю с предполагаемыми им кардинальными дефектами собственной личности, оказывая соответствующее влияние на чувство собственной ценности.

Экспериментально показано, что больные с депрессивным синдромом отличаются от здоровых людей большей частотой негативного отнесения к себе потенциально личностно значимых стимулов {641}, причем частота продуцирования негативных оценок при переработке информации нарастает по мере хронизации процесса {642}. Несомненно, что тенденция больных фокусироваться на негативной информации о себе способствует появлению вторичных аффективных реакций, усиливающих депрессивный синдром. Корригирующее вмешательство в этот самовоспроизводящийся когнитивный порочный круг становится одной из существенных мишеней работы с больными.

Парадоксальным является тот факт, что при склонности занижать свою самооценку без достаточных на то оснований, больные шизофренией с депрессивными проявлениями часто не осознают роль своего поведения в тех случаях, когда оно является действительно диссоциальным и провоцирует негативные реакции окружающих. Эта ролевая неуспешность в свою очередь может быть следствием ошибочных трактовок социального контекста, неумения соотносить их с действительностью {643}. Негативные реакции в ответ на просьбы о помощи, не учитывающие реальных возможностей окружающих оказать внимание, становятся подтверждением уже стереотипизировавшихся у больного депрессогенных пророчеств.

План терапии больных шизофренией с депрессивным синдромом должен ориентироваться на раскрытие особенностей их психологического функционирования для подключения к общему лечебному комплексу на соответствующих этапах психотерапии.

Это предполагает последовательное решение следующих задач:

1) переход от исключительного рассмотрения психопатологических симптомов (по мере снижения их интенсивности) к вопросу взаимосвязи жизненной ситуации, актуальной проблематики и аффективных реакций;

2) переход от щадящего, неограниченно опекающего, безгранично принимающего стиля врачебной беседы к активации, структурированию деятельности больного (от вопроса «как себя чувствуете?» к вопросу «чем вы хотели бы заняться?» {644});

3) формирование мотивации к участию больного в активном выявлении своего когнитивно-поведенческого дефицита и его устранении;

4) контролируемый врачом перенос социальной тренировки пациента из больничной обстановки в среду его реальной жизни.

Ведение больных с суицидными тенденциями

Особого внимания заслуживают больные шизофренией с риском суицидного поведения. Этот риск часто приходится на депрессивные участки процесса {645}, но и там он представлен неравномерно, имея следующие характеристики: более молодой возраст, хроническое рецидивирующее течение заболевания, высокий уровень социального приспособления в преморбидном периоде, высокий уровень притязаний, паническая реакция на болезнь, страх умственной дезинтеграции и безнадежное восприятие будущего.

В психотерапевтическом ведении этих больных позиции исключительного сочувствия больным следует предпочесть сочетание эмоциональной поддержки со стремлением к эмпатическому восприятию и последующей коррекции не всегда осознаваемых психологических установок и фантазий, способствующих реализации суицидного поведения. Наиболее часто встречаемые из них – представление о смерти как о наступлении долгожданного покоя, как о временном сне, из которого они проснутся освеженными и без проблем (отсюда – частые отравления снотворными). Характерно также восприятие суицида как продолжения диалога с референтными лицами, в ходе которого больной испытывает удовольствие от предвосхищаемой мести другим, фантазируется сцена у собственного гроба, когда больной наслаждается сожалением тех, кто не был достаточно хорош с «покойным» при его жизни.

После того, как врач убеждается в том, что режимные меры обеспечения профилактики суицида обеспечены наилучшим образом, принимают меры к созданию атмосферы для проведения психотерапии, в которой врач чувствовал бы себя свободным как от суицидного шантажа со стороны больного, так и от соответствующего давления со стороны родственников. Существенно, чтобы больной знал, что угрозы суицида не имеют власти над врачом, что врач будет огорчен, но не будет нести ответственности за суицид. Это явится базой для новых отношений больного с врачом, в отличие от установившихся в семье отношений суицидного шантажа.

Параметры психотерапевта

Самыми значимыми для успеха психотерапии являются параметры врача – его умение устанавливать терапевтический контакт с больным, неспецифические внемодельные характеристики его поведения и требования, предъявляемые к его личным качествам и профессиональной подготовке.

Исход психотерапии в конечном счете определяется судьбой контакта с врачом {646} и не может быть полностью предопределен самыми строгими критериями предварительного отбора больных {647}. Способность больного воспользоваться определенным типом отношений из предлагаемого ему репертуара важнее, чем широкий спектр технических методов, которыми владеет врач {648}. Существенным для успеха лечения является и срок установления контакта: если его удается установить сразу, то последующее выпадение из психотерапевтической группы составляет 24% при 60% в случаях, когда контакт сразу установить не удалось {649}.

Возможность установления терапевтического контакта зависит, разумеется, от параметров больного, его способности включиться в терапию {650}. Появлению устойчивого терапевтического контакта способствует высокий уровень субъективного дискомфорта вследствие проявлений болезни, синтонность испытываемых нарушений личности больного и достаточно высокий уровень самоутверждения {651}. В гораздо большей степени установление контакта определяется навыками межличностного общения и технической компетенцией врача {652-654}, в особенности при проявлении дезадаптивных шаблонов поведения больного в ситуациях общения с врачом {655, 656}.

Куративным фактором терапевтического контакта является эмоциональная удовлетворенность, испытываемая больным от принятия его врачом. Ощущение истинности, неискаженности, аутентичности отношений с врачом – очень вознаграждающее ощущение для больного, иногда получаемое им впервые в жизни. Нормирует отношения и придает им ощущение стабильности эмоциональный опыт больного – его агрессия, временами направляемая на врача, не вызывает в том ни страха, ни желания отомстить. Не менее важным является и то, что терапевтический контакт обеспечивает врачу постоянный доступ к личностным структурам, осуществляющим функции восприятия и оценки, сколь бы ни были ограничены иногда эти функции.

Качество терапевтического контакта определяет уровень участия больного в терапии. На низком уровне это может быть всего лишь соблюдение больным режимных предписаний, прием назначенных лекарств и т. п. Более высокому качеству контакта соответствует участие больного в психосоциальных мероприятиях. И, наконец, при оптимальном контакте больной вносит свой вклад в постановку целей, разработку программы терапии.

К формированию установок больных на лечение, содействующих терапевтическому контакту, следует привлекать всех членов бригады отделения {657}. Выработке терапевтического контакта содействуют: использование неизбежного недовольства больного своей ситуацией как рычага для включения его заинтересованности в успехе и, следовательно, приложения его собственных усилий; разъяснение того, чем угрожает пассивность больного ходу лечения; показ границ возможностей одностороннего участия врача в терапии; уточнение начального контракта взаимных обязательств врача и больного друг перед другом {658}; показ выгоды результатов лечения для больного в случаях, когда она перестает осознаваться.

Положительный эмоциональный полюс терапевтического контакта имеет свои границы. Продуктивная атмосфера доверия не должна превращаться в неконтролируемый поток поощрений, способствующий защитной инкапсуляции больного. С другой стороны, установлению терапевтического контакта не способствует постоянное значительное опережение больного в интерпретации его переживаний, в особенности, если они делаются с улыбкой превосходства.

Авторитарное поведение врача, в особенности не подкрепляемое четкой структурой инструкций больному, вызывает негативный терапевтический эффект. Современный психиатрический больной не настолько беспомощен, безответственен и непредвидим в поведении, не столь некритичен в своей позиции {659}, чтобы сделать оправданной паттерналистическую позицию психиатра, чрезмерное покровительство и опеку. В то же время переход на недирективный стиль отношения к больному сопряжен с известными психологическими трудностями для врача.

При директивной терапии поведение врача в значительной степени регламентировано, легко выявляются технические ошибки. При недирективном поведении сложнее выявить неточности эмпатического восприятия, чрезмерную пассивность и другие проявления ятрогении.

В принципе же противопоставление директивности и недирективности не является абсолютным: полюсами являются не авторитарное и демократичное поведение врача, а авторитарное и функциональное, то есть целесообразное для лечения. Авторитарность врача, совпадающая с функциональными задачами, не антитерапевтична. Точно так же не всякая демократичность поведения врача является функциональной.

Общая техническая активность психотерапевта в работе с больными шизофренией трудно поддается четкому регламентированию. Не подлежит сомнению, что чрезмерная активация ухудшает клиническое состояние больных {660}. В этом смысле главная задача в течение первого года после манифестного приступа продержаться без рецидива. Агрессивные, сопровождаемые завышенными ожиданиями попытки ресоциализации повышают риск рецидивирования. Психосоциальные воздействия не должны превышать постоянно меняющегося порога способности больных выдерживать разные уровни социально-трудовой активности, особенно с учетом затухающей волнообразности психопатологических проявлений.

Вместе с тем, установлено, что если эмоциональная поддержка и когнитивное реструктурирование имеют прямую связь с успехом терапии, то у эмоциональной стимуляции и функций организации управления эта зависимость криволинейна, то есть слишком низкий и слишком высокий уровни этой активности антитерапевтичны.

Недостаточная стимуляция обедняет общие результаты лечения, поэтому чрезмерная осторожность в психотерапевтической работе с психотиками, политика «руки прочь от больного» {661} не представляются клинически оправданными. Высказывают мнения, что с точки зрения качества жизни риск обострения – небольшая плата за реабилитационные попытки оптимизировать социальные функции больного {117}. Обострение, безусловно, достаточное зло, которого следует стремиться избежать любой ценой, однако проблему, на наш взгляд, вполне решает умение врача регулировать скорость психотерапевтического процесса. При необходимости снизить ее на чрезмерно напряженных этапах допустимо избирательное игнорирование высказываний больного или даже переход на обсуждение малозначимых тем.

Из всех неспецифических параметров поведения психотерапевта наименьшие проблемы обычно представляет принятие больного. Оно не означает, что врач одобряет все, что делает больной, во всем с ним согласен и свободен от оценок его поведения, поскольку в этом случае врач рискует погрешить в выполнении другого, более сложного параметра – аутентичности, то есть естественности, искренности, свободы от масочного ролевого поведения. Практически аутентичность представляет собой искреннюю, недефензивную спонтанную реакцию врача на поведение и высказывания больного.

Аутентичность не должна быть пассивной, врачу недостаточно быть просто аутентичным, надо иметь навык формирования у больного правильного восприятия этой аутентичности, умения в обход системы искажения восприятия больного создать у него реалистичное представление о враче. Кроме того, аутентичность в клинике имеет свои границы.

Тезис: «неважно, что ты делаешь, лишь бы ты был аутентичным» – пагубен. Все, что говорит врач, должно быть аутентичным, но не все аутентичное во враче должно неразборчиво высказываться в ходе психотерапии. Аутентичное поведение врача, уместное на одной стадии терапии или при одном составе группы, может оказаться неуместным в другой ситуации. Аутентичность не означает, что нужно говорить больному о личной жизни врача. Недопустимо также раскрытие негативных чувств к больным в ситуациях терапии «здесь и сейчас». Соблюдение аутентичности исключает также невыполнимые обещания больным в начале терапии.

Наибольшие трудности возникают при выполнении такой неспецифической характеристики поведения врача, как эмпатическое восприятие больного. Эмпатию следует дифференцировать от простого сочувствия больному, активного сопереживания его боли. Открытое выражение сочувствия может затруднить выявление причин нарушений у больного.

Эмпатия, наряду с эмоциональным, включает и интеллектуальный компонент – понимание когнитивной основы переживаний больного и способность взглянуть на них со стороны, чтобы поддержать объективность их восприятия.

Точность этого понимания вызывает наибольшие трудности в психотерапии. Внутреннее ощущение индивидуума, что он понимает другого и что другие понимают его, еще не является гарантией точности понимания {662}. Основной индикатор эмпатических ошибок – появление у больного чувства обиды, оскорбленности, непонятости, замешательства – также ненадежен, так как при наличии дезадаптивных психологических защит те же самые реакции могут сопровождать и эмпатически точные высказывания врача. Здесь таится опасность того, что, ориентируясь на реакции больного, врач может следовать за его психологической защитой, повторять ошибки его искаженного восприятия и суждений. Больной при этом может чувствовать себя понятым и утешенным, не зная, что это происходит за счет неуспеха терапии.

Другими типичными эмпатическими ошибками являются выбор малозначимых переживаний в многослойном, неравнозначном психодинамическом материале больного и неточная идентификация степени болезненности раскрывающих вмешательств врача.

В психоаналитической психотерапии личность врача определяет его профессиональную пригодность в гораздо большей степени, чем при других методах. Психотерапия больных шизофренией связана с чрезвычайно высокими эмоциональными нагрузками, что предполагает высокую мотивированность врача.

Такой зрелищно быстрый эффект, какого удается добиться с помощью лекарств или хирургического вмешательства, при суггестивной терапии эфемерен, а при инсайт-ориентированной и вовсе отсутствует. Здесь устойчивые сдвиги формируются лишь постепенно, в ходе длительной упорной работы, причинная связь которой с результатом лечения для больного далеко не всегда очевидна.

Сложные ситуации в психотерапевтической группе, в особенности при недостаточном опыте, вызывают страх, потребность в поддержке, что является одним из объяснений, почему молодые врачи так охотно прибегают к ко-терапии.

Мотивация врача должна быть достаточно высока, чтобы в течение длительного времени выдерживать отношение к себе негативистичных больных, недовольных родственников и скептически настроенных коллег, не занимающихся психотерапией. Совершенно очевидно, что эта работа должна соответствующим образом вознаграждаться, хотя это само по себе и не предотвращает наступления синдрома усталости или «перегорания» (burn-out syndrome), одним из первых психологических признаков которого является обесчеловечивание отношения к больному, восприятие его как предмет {663}.

Психотерапевтическое мышление должно стать личностной чертой, пронизывать весь стиль поведения врача, а не «одеваться как яркий галстук к парадному костюму психиатра» {664}. Для психотерапевта необходимы совершенное владение навыками общения, ролевая гибкость, эмоциональная стабильность, безупречный контроль эмоций. Последнее особенно необходимо в свете удачного выражения Н. Sullivan: «психотерапия – это ситуация, в которой встречаются два человека, один из которых менее тревожен».

Клинический опыт позволяет удовлетворительным образом повысить эмпатические возможности психотерапевта, но лишь в случае достаточно высокого природного потенциала. Эмпатия носит в раскрывающей психотерапии несколько особый характер, превосходя таковую в обычных межличностных отношениях, так как она предполагает способность не только к интуитивному угадыванию центральных осознаваемых переживаний, но и эмпатическому восприятию того, что сам больной в себе не может переносить, а также умение интегрировать на когнитивном и эмоциональном уровнях диссоциированные элементы его душевной жизни.

Эмоциональные нагрузки врача обусловлены прежде всего объективными сложностями психотерапевтического процесса, вызывающими у него боязнь противопоставить свое мнение мнению группы, чрезмерную боязнь «выпадений» из группы в связи с отказом больных от продолжения лечения, нежелание признавать свои технические ошибки, страх недостаточно быстрого терапевтического прогресса. Мощным фактором, вызывающим эмоциональное напряжение у врача, являются проявления сопротивления больных, содержание которого определяет форму эмоционального реагирования врача. Так, например, больные, защищающиеся от психоаналитической эксплорации, часто не могут себе позволить эмоциональную вовлеченность в раскрываемый материал. Они рассматривают психотерапию как процесс получения от врача какой-то информации, которая будет затем подвергнута больным собственной сознательной экспертизе и последующему принятию или отверганию в зависимости от соответствия своим априорным и не подлежащим коррекции концепциям. В этих условиях врачу легко потерять спонтанность и впасть в напряженный контроль своих высказываний вследствие опасений показаться недостаточно компетентным.

Удастся ли врачу справиться с такими внешними стрессовыми факторами, зависит от успешности функционирования его психологических механизмов. Вести эксплорацию переживаний больного, не реагируя при этом на всплывающие неприятные параллели своих собственных проблем и переживаний, в особенности в зонах проявлений агрессии извне, своей социальной и служебной зависимости, сексуальных отношений, о которых невольно напоминают проблемы больного, – это тип общения, на которое немногие оказываются способными без специальной подготовки.

Это предполагает, что врач должен иметь достаточный уровень удовлетворения и безопасности в своей внепрофессиональной жизни, чтобы избежать искушения использовать больного как компенсаторное средство получения для себя чувства удовлетворения и безопасности. Так, например, стремление к эмпатическому восприятию может незаметно для врача использоваться им не для нужд больного, а для удовлетворения собственных потребностей понравиться, испытать чувство своего всемогущества или избавиться от чувства одиночества {665}. В психоанализе это называется феноменом противопереноса.

Если врачу не удалось обеспечить себе получение желаемого удовлетворения в жизни, он должен знать о том, что это может отразиться на его клинической практике. Его отношение к источникам неудовлетворенности или несчастья в личной жизни должно быть объяснено и интегрировано таким образом, чтобы не вызывать эмоционального дисбаланса и постоянно восприниматься раздельно от исследуемых переживаний больного.

Главный признак противопереноса – утрата способности врача определять, воспринимает ли его больной реалистическим или нереалистическим образом. Противоперенос может сделать отношения врача с больным дефицитарными и, тем самым, стереть разницу в автоматизированных дезадаптивных отношениях больного в прошлом с сиюминутными отношениями с врачом. Это лишает больного возможности приобретения нового коррективного опыта отношений, более того – это оказывается для больного очередным субъективным подтверждением и подкреплением «истинности» его дезадаптивных установок.

Примером могут служить типичные реакции врача на проявления агрессии больных. Работа с больными шизофренией инфильтрирована примитивной агрессией больного, так как нейтрализация им чувства вины часто осуществляется приемом проекции агрессии вовне. Объектом для этого часто становится врач, что создает условия для активирования патологических черт личности последнего. Ответная агрессия врача может стать для больного субъективным подтверждением правильности такой экстрапроекции вины.

Эмоциональные реакции врача в особенности находятся в зависимости от его личностных характеристик в периоды отсутствия прогресса в терапии. Типичный пример проявления противопереноса здесь – участие врача вместе с другими членами группы в «избиении козла отпущения» за пассивность в терапии, не осознавая, что это на самом деле – средство снятия с себя вины за отсутствие успеха, и не только для врача, но и для остальных членов группы.

Несмотря на признание целесообразности постановки биопсихосоциальной модели во главу угла при подготовке психиатра {666}, вопрос об обучении психотерапевтических кадров в нашей стране еще далек от удовлетворительного решения. Признается, что существующая система подготовки психиатров в России не дает возможности заниматься квалифицированной психотерапией {3}. В развитых же странах обучение психотерапии является обязательным в процессе всех 4-5 лет специализации по психиатрии {667}; считается, что психиатр сегодня обязан быть компетентным как в психофармакологии, так и в психотерапии {668}.

Мечта 3. Фрейда (которую он сам считал несбыточной) о том, что подготовка психоаналитика, кроме обязательного знания психопатологии и глубинной психологии, должна включать введение в биологию, а также такие области, не связанные непосредственно с медициной, как историю и литературу, остается до настоящего времени нереализованной {669}.

Подготовка психиатров в университетах развитых стран включает три основных раздела: теоретические и практические семинары, самостоятельное проведение психотерапии под наблюдением более опытных коллег (супервизоров) и проводимый индивидуально или в группах курс самоэксплорации, целью которого является не исключить появление противопереноса, а научить психотерапевта вовремя замечать и нейтрализовать их. Самоэксплорацию чаще проводят в группах студентов, иногда же студентов первых лет обучения включают в группы с больными в роли пациентов {670, 671}.

В ФРГ уже не существует прежнего титула «врач-психиатр», теперь он официально именуется «врач-психиатр и психотерапевт», поскольку каждый психиатр обязан получить основательную подготовку в одной модели из двух, по выбору, – психоаналитической или поведенческой терапии (только эти две модели считают научно обоснованными и оплачиваются страховыми компаниями).

Все попытки использовать психологические тесты для отбора кандидатов в психиатры не увенчались успехом; в этом отношении принято полагаться на систему собеседований с комиссией экспертов и результаты учебного анализа, который оказывается главным инструментом для определения профессиональной пригодности будущего психиатра. Курс учебного анализа составляет 120-150 ч для психиатра и 250-300 ч для психоаналитика.

Высказывают мнение, что если высшее образование психиатра не включает обучения групповой психотерапии, то последняя будет обречена на жалкое существование, поскольку ею будут командовать некомпетентные администраторы {487}. Поэтому большое внимание уделяют практической подготовке обучаемых в ведении психотерапевтических групп, которая также занимает не менее 3-4 лет. Первые шаги в групповой терапии также проходят под постоянным наблюдением более опытных коллег, без чего первоначальные ошибки обучающихся могут закрепляться в силу простого повторения.

Предложены системы объективации хода обучения групповых психотерапевтов: после занятия данные самоотчета больных сопоставляются с оценками врача и параметрами нормативного хода терапии, заданного в фазах развития группы и фиксируемого соответствующими тестами {672}. На основе этих данных производится общая оценка терапевтической продуктивности ситуации в группе, используемая обучающимися в качестве обратной связи.

Типичными ошибками, устраняемыми в ходе группового тренинга, являются: неумение правильно определить существенные переживания в высказываниях больного, ориентация на восприятие проблемы вне связи с ее носителем, стремление к директивному устранению проблемы собственными силами, а не за счет возрастающей автономности больного {673}.

При преподавании психотерапии широко используют видеотехнику – студенты учатся взаимодействовать в соответствии с заранее расписанными ролями, после чего просматривают и обсуждают заснятый материал {674}. Предложены системы оценок навыков взаимодействия с больными по градуированной шкале на основе анализа видеозаписи {675}. При обучении психотерапии больных шизофренией большое значение придают освоению врачом навыков ведения больного как в стационаре, так и на амбулаторном этапе терапии {676}.

Подготовка специалиста по инсайт-ориентированной терапии требует длительного времени и сертификации на уровне стандартов, задаваемых Всемирной Психоаналитической Ассоциацией для обеспечения надлежащего качества лечения {677}.

В настоящей работе мы стремились прежде всего сформулировать типовые, устойчиво повторяющиеся параметры психотерапевтического процесса. Вследствие этого мы не приводим выдержек из историй болезни и протоколов бесед с больными, полагая, что они будут мало способствовать демонстрации типичного, сверхиндивидуального в наших наблюдениях. Нам хотелось бы привести лишь описание ведения одной из наших пациенток с тем, чтобы дать представление обо всем длиннике психотерапевтической процедуры.

Больная N., поступила в клинику института им. В. М. Бехтерева в возрасте 18 лет. Единственный ребенок в семье.

Отец по характеру мягкий, уступчивый. По образованию инженер, высокоэрудированный, разносторонне способный. Страдает алкоголизмом, на момент поступления больной – рабочий пивного завода. Раздельное проживание с семьей с 13-летнего возраста больной.

Мать по образованию инженер, по характеру активная, стеничная, вспыльчивая, неупорядоченная. Лечилась, когда больной было 16 лет, по поводу истерической афонии. Отношение к больной всегда характеризовалось подавляющей опекой с открытыми конфликтами.

Больная родилась 6-месячной, в грудном возрасте перенесла тяжелую пневмонию, несколько отставала в физическом развитии. В 3-летнем возрасте перенесла рахит в тяжелой форме, выраженную анемию. В 6 лет болела паротитом, в 15 лет – дизентерией. В 16 лет перенесла аппендэктомию. Часто и тяжело болела простудными заболеваниями, ангинами, страдала фурункулезом.

По характеру всегда была сенситивной, крайне чувствительной к принятию себя окружающими, замкнутой, всегда трудно сходилась со сверстниками. В конфликтных ситуациях с окружающими предпочитала уход, с матерью – эмансипаторную агрессию. Была недовольна своей внешностью, неловкой походкой, полнотой.

В школу пошла вовремя, училась хорошо, в особенности по гуманитарным предметам. Параллельно окончила музыкальную школу. В возрасте 14 лет в связи со сменой места жительства перешла в другую школу, не смогла найти общего языка с коллективом, подвергалась насмешкам одноклассников. По окончании 8-го класса поступила в музыкальное училище, мечтая о карьере солирующей скрипачки. Вследствие болезненной реакции на критические замечания педагога вскоре разочаровалась в специальности. Стала принимать активное участие в занятиях самодеятельного театра, запустила учебу, что вызвало резко негативную реакцию матери, которая запретила больной посещение театрального кружка. Через несколько дней был отмечен приступ, сопровождавшийся ознобом, тошнотой, повышением температуры тела, судорожными мелкими, затем крупными подергиваниями мышц конечностей без потери сознания, длившимися около 5 ч с последующей слабостью, полиурией. В течение 2 нед обследовалась в неврологической клинике, где была исключена органическая патология.

Через 4 мес после конфликта с матерью был отмечен повторный аналогичный приступ, повлекший за собой двухнедельное стационирование в неврологическое отделение, где больная лечилась гипнозом без существенного результата.

В последующем очерченные приступы не повторялись, но сохранялись периодические подергивания верхних конечностей, усиливавшиеся при разговорах с матерью и затруднявшие игру на скрипке. Мать упрекала больную в притворстве, имея в виду функциональный характер расстройств, на что больная остро реагировала.

Через месяц присоединились подергивания мышц ног, затруднявшие передвижения больной. Тогда же была стационирована в одну из городских психиатрических больниц, где находилась 3 мес. В ходе лечения судорожные подергивания редуцировались, сохранялся фон подавленности, апатии, чувства бесперспективности, нарушений сна, чувства тяжести в груди, не сопровождавшийся олигофазией и суточными колебаниями настроения. Чувствовала снижение яркости эмоционального восприятия, жаловалась на чувство отсутствия сопричастности к окружающему, блеклость цветовых ощущений; считала, что отгорожена от людей какой-то стеной.

Лечилась 2 мес в дневном стационаре по месту жительства, затем столько же повторно в той же больнице, принимала нейролептики, антидепрессанты. Появилась склонность к навязчивым раздумьям о религии, о сотворении мира. Отмечала какую-то измененность себя. Обращали на себя внимание врачей аморфность, расплывчатость мышления, склонность к резонерству. Выписалась с некоторым улучшением состояния, однако заниматься в училище не могла, жаловалась на снижение умственной продуктивности. Состояние оставалось неустойчивым, временами усиливалась тревога.

Через полгода после выписки в течение 2-3 дней развилось тревожное состояние, стало казаться, что окружающие на улице по особому смотрят на нее, казалось, что один из соучеников из враждебных целей телепатически посылает ей свои мысли. Пыталась покончить с собой, приняв упаковку малого транквилизатора, но сразу же сама обратилась в диспансер и вновь была направлена в ту же больницу, где на фоне терапии трифтазином и эглонилом появилась неполная критика к состоянию. С диагнозом шизофрении для дальнейшего лечения была переведена в клинику института им. В. М. Бехтерева.

При поступлении была полностью ориентирована, упорядочена в поведении, связно рассказывала о себе. Отмечала несколько сниженное настроение, апатию, общую слабость, эпизодические проявления психического автоматизма («сделанные» мысли в голове). Не отмечала особого отношения окружающих, но в отделении держалась обособленно, общения избегала. Включилась в занятия психотерапевтической группы, где поначалу вела себя преимущественно пассивно. В ходе лечения средними дозами эглонила и сонапакса отметила устойчивое исчезновение «сделанных» мыслей, тревоги, внутреннего напряжения. В последующем нормализовались настроение и сон, отметила общее повышение физической активности. Достигнутое улучшение симптоматического состояния устойчиво сохранялось вплоть до выписки.

В ходе психотерапии, при индивидуальной эксплорации больной выявились массивные нарушения на психосоциальном уровне диагностики. Сознание болезни было частичным, признавала болезненными лишь некоторые симптоматические проявления. Инсайт на заболевание отсутствовал, была склонна или к исключительно биологической концепции болезни, или к полной психологизации и селективному восприятию нарушений. Отмечались тенденции к фиксации в роли больной, частичный инсайт на необходимость лечения и позиция пассивного реципиента лечения, исключавшая собственные усилия. Не видела собственной роли в возникновении конфликтов с окружающими и затруднений в выборе профессионального пути, не была достаточно мотивирована к решению этих конфликтов. Демонстрировала выраженные нарушения само– и взаимооценки, идеальных представлений и ожиданий от окружающих. Предполагала в себе нереализованные положительные качества, которые затруднялась определить и масштаб которых нереалистически завышала, упрекая окружающих в неумении увидеть и оценить их. Не воспринимала реально имевшиеся у себя положительные качества, что существенно снижало общую самооценку; при этом не воспринимала и объективные дефекты коммуникативного поведения, возлагая исключительно на окружающих вину за отсутствие удовлетворяющих отношений с ними. Искаженно воспринимала контекст своего социального взаимодействия, расшифровывая его не в плане истинных установок и ожиданий окружающих, а в плане проецируемых на них собственных ожиданий и представлений. Отсутствовало самонаблюдение за своим поведением в общении и учет реакции окружающих на него, в связи с этим крайне неудовлетворительной была способность прогнозировать результаты социального взаимодействия.

В начале курса в ходе индивидуальных бесед проанализировали причины пассивного поведения больной на занятиях психотерапевтической группы. Была вскрыта установка пассивного ожидания руководства со стороны. После того, как удалось добиться понимания, что эта установка исключает получение ожидаемых результатов, активность больной на занятиях существенно возросла.

Психотерапевтическая коррекция была начата в сфере отношения к профессии, наибольшим образом определившей актуальную дезадаптацию больной. Больная категорически настаивала на том, чтобы бросить занятия в училище и поступать в театральный институт. Это резко ухудшало отношения с матерью, которая была против такого решения, и повышало внутреннее напряжение в связи с сомнениями относительно возможности поступления. Выявилась неадекватность подготовки больной к вступительным экзаменам, заведомо исключавшая успех; подготовка прекратилась сразу же, после того, как больная осознала эту неадекватность. В ходе дальнейшей эксплорации выявился масочный, защитный характер поведения в профессиональной сфере – стремление не к удовлетворению собственных зрелых потребностей, а к использованию театра и музыки для обеспечения принятия себя окружающими. Больная смогла осознать, что получала удовольствие в связи с музицированием лишь тогда, когда ее хвалили за исполнение, и никогда не получала, если играла, когда ее никто не слушал; что разочарование в музыке и усиление интереса к театру совпало с критическими отзывами преподавателей и осознанием того, что она не справляется с учебой; что отсутствие успехов в театральной студии не связано с запретами матери, как это ранее объяснялось больной, поскольку самостоятельная работа не появлялась и в отсутствие давления с ее стороны.

Появилось осознание функциональной природы отдельных симптоматических проявлений (усиление подергиваний мышц конечностей в ответ на упреки матери в недостаточном прилежании, защищавших ее от игры на скрипке). При анализе отношений с преподавателем в училище выявились проявления первичной психологической защиты (искажение восприятия окружающих и идеальных ожиданий, предъявляемых к ним), обусловленные неудовлетворенной потребностью ощущения собственной ценности с субъективной предпочтительной реализацией по типу гипертрофированного принятия окружающими. В результате у больной возникло осознание того, что театр ей не нужен как специальность. Нейтрализовалось негативное отношение к преподавательнице в училище, где она решила возобновить занятия, внутренне соглашаясь уже на перспективу менее блестящую, чем карьера виртуоза-солиста; занималась систематически, не испытывая прежнего негативного отношения к обучению.

После успешного решения проблем отношения к профессии психотерапия была направлена на оптимизацию поведения больной в общении со сверстниками. В ходе анализа серии ситуаций общения были выявлены характерные для больной дефекты стратегии и тактики социального поведения. Первоначальное вхождение в общение затруднялось скованностью или реакциями ухода больной, связанными со страхом своей недостаточно высокой оценки. В борьбе с этим страхом больная использовала масочное поведение, стремясь добиться искусственного эффекта интеллектуального превосходства над окружающими, что ей или не удавалось, сопровождаясь снижением самооценки, или требовало чрезмерного внутреннего напряжения, в обоих случаях завершаясь прекращением общения. Внемасочное общение с единственной подругой было также дисгармоничным – больная стремилась к деспотичному доминированию, оставаясь постоянно неудовлетворенной несоответствием поведения подруги своим ожиданиям.

Визуализация неосознававшегося ранее идеала своего поведения в общении привела к осознанию нереалистичности ожиданий от себя и окружающих, фальши своего масочного поведения. Больная смогла понять взаимосвязь проецируемых на партнеров завышенных ожиданий своего социального успеха и последующих катастрофических последствий нереализации этих ожиданий для ее самооценки – нереализации, которая перестала иметь мучительный оттенок несправедливости, незаслуженной обиды и, став реалистичной и предвидимой, смогла быть адекватно переработана и принята больной. Она осознала, что скованность является не причиной неудач в общении, как это представлялось раньше, а следствием собственных установок, прежде всего – проявлений первичной психологической защиты искаженного восприятия себя, окружающих и идеальных представлений. В анализе общения с подругой удалось увидеть невозможность для больной внутренне переместиться в ее позицию, увидеть себя ее глазами, познать ее ожидания, потребности. Предъявление к подруге чрезмерных требований преданности, идущих вразрез с собственными зрелыми интересами подруги, служили удовлетворению потребности больной в ощущении собственной ценности с реализацией как путем гипертрофированного принятия окружающими, так и путем гиперкомпенсаторного доминирования над ними. Больная смогла увидеть себя глазами подруги и осознать свои тенденции использования ее как средства самоутверждения, что значительно снизило напряженность в отношениях с ней.

В более широком кругу сверстников участились поиски контакта; анализ группой каждой попытки контакта способствовал устранению элементов масочности в поведении больной. Одновременно больная смогла осознать наличие у себя потребности сексуального удовлетворения, которая ранее ею не воспринималась.

Параллельно с оптимизацией общения со сверстниками эксплорации подверглась сфера конфликтных отношений с матерью. Анализ серии ситуаций возникновения конфликтов вскрыл стереотипность ролевых приемов, используемых больной и ее матерью. Возмущение проявлениями опеки со стороны матери сменялось эпизодами регрессивного, зависимого поведения, на которое больная шла охотно. Был вскрыт псевдоэмансипаторный характер реакций: имитация зрелого поведения (каким представлялись больной эпизоды агрессии к матери), используемая для собственного самоутверждения, позволяла снять болезненное восприятие своей зависимости и создать субъективную иллюзию удовлетворения потребности в зрелом, автономном поведении. После этого больная легко возвращалась в привычную регрессивную позицию с ее удобствами отсутствия ответственности за свою линию поведения и сниженных ожиданий собственной продуктивности.

Больная смогла осознать выгоды, приносимые защитными дефектами тактики социального поведения – выпадением метакоммуникативных приемов (не расспрашивать мать, не уточнять взаимные ожидания и обязанности, чтобы иметь возможность в дальнейшем не нести ответственность за возникновение и исход возникающих конфликтов). Прием смены ролей позволил больной понять, что она перенимает определенные шаблоны поведения матери, используя их в общении не только с ней, но и с другими (в переносимых на подругу шаблонах доминирования). Больная осознала неудовлетворенность потребности ощущения собственной ценности и инфантильный характер связанной с этим гипертрофированной зависимости самооценки от одобрения матери.

Наложение рисунка актуального поведения больной на нормативное зрелое поведение способствовало осознанию конфликта между двумя мотивационными установками: потребности в зрелом и регрессивном поведении. Больная поняла, что пытается извлечь выгоды одновременно из инфантильной и взрослой позиции, что ее взрослая позиция иллюзорна, так как не сопровождается истинным чувством ответственности и вследствие этого не может обеспечить удовлетворение зрелых потребностей. Она осознала, что предъявляет ожидания отношения к себе как к взрослой, сохраняя в действительности преимущественно детскую линию поведения, что приводит к неправомерной фрустрации при неудовлетворении окружающими этих ожиданий. Все это привело к изменению поведения больной в отношениях с матерью и появлению все более успешных поисков взрослой роли. Проработку проблем в сфере отношений с матерью не удалось довести до конца, однако конфликты здесь стали значительно реже, эмоциональная вовлеченность больной не была столь интенсивной и не сопровождалась появлением симптомов.

К выписке у больной сохранялись также некоторые признаки ролевой неуверенности, не была вполне разрешена проблематика собственной ценности и ценностных ориентаций. Все остальные нарушения на психосоциальном уровне диагностики были устранены. В ходе последующего 3-летнего наблюдения больная не госпитализировалась в психиатрические стационары. Периодические ситуативно обусловленные ухудшения состояния, сопровождавшиеся появлением тревоги, нарушений сна, снижением умственной продуктивности, удавалось медикаментозно купировать в амбулаторных условиях. У больной появился устойчивый круг общения, она закончила училище, постоянно работала по специальности, вышла замуж. Отношения с матерью оставались в целом неровными, но значительно менее напряженными, благодаря раздельному проживанию с ней.